Հեմոդիալիզ և պերիտոնեալ դիալիզ. հարցազրույց բաժանմունքի վարիչ Ռաֆայել Բաղդասարյանի հետ. armeniamedicalcenter.am

Ի՞նչ է դիալիզը:

Դիալիզը երիկամփոխարինող բուժական մեթոդ է, որի հիմքում կիսաթափանցիկ թաղանթի միջոցով արյան մեջ կուտակված նյութափոխանակության արգասիքների հեռացումն է։ Այն կիրառվում է սուր և քրոնիկ երիկամային անբավարարության տերմինալ փուլում, երբ երիկամներն այլևս չեն կատարում իրենց գործառույթը։ Հիվանդների մոտ տուժում են միզարտադրության, նյութափոխանակության արգասիքների հեռացման, արյան էլեկտոլիտային և թթվահիմնային հավասարակշռության կարգավորման գործառույթները, հաճախ արձանագրվում է անմիզություն:

Երբ երիկամների ֆունկցիայի ընկճումը դառնում է կյանքի համար վտանգավոր, որպես երիկամփոխարինող բուժում իրականացվում է  դիալիզ, կամ երիկամի փոխպատվաստում:

Դիալիզի ի՞նչ տեսակներ կան:

Գոյություն ունի դիալիզի երկու տեսակ՝ հեմոդիալիզ (դիալիզ արյան միջոցով) և որովայնային դիալիզ (պերիտոնեալ): Հայաստանում հեմոդիալիզի մասնաբաժինը գերազանցում է 90 տոկոսը: Որովայնային դիալիզն իրականացվում է հիմնականում մանկաբուժական պրակտիկայում, որն ունի իր առավելությունները և թերությունները:

Ինչպե՞ս է իրականացվում որովայնային դիալիզը:

Որովայնային դիալիզի դեպքում, որպես կիսաթափանցիկ թաղանթ, ծառայում է պացիենտի որովայնամիզը։ Որովայնի առաջային պատին նախապես տեղադրված կաթետրի միջոցով հատուկ արտադրված դիալիզացնող հեղուկը ներմուծվում է որովայնի խոռոչ: Որոշ ժամանակ այնտեղ մնալու ընթացքում՝ դիֆուզիայի շնորհիվ, այդ հեղուկն իր մեջ է հավաքում հիվանդի մոտ կուտակված կրեատինինը, միզանյութը, ինչպես նաև, իրականանում է էլեկտրոլիտային և թթվա-հիմնային հավասարակշռության կարգավորում: Դիալիզացնող հեղուկն` իր բաղադրության շնորհիվ, առաջացրած օսմոտիկ ճնշման միջոցով հիվանդի օրգանիզմից իր մեջ է լուծում անմիզության հետևանքով կուտակված ավելորդ հեղուկի որոշակի քանակ։ Այդպիսով, ներմուծված հեղուկի ծավալը, ինչպես նաև քաշը, ավելանում են պացիենտից հեռացվող հեղուկի քանակի չափով։

Հայաստանում որովայնային դիալիզը հազվադեպ է կիրառվում: Սակայն մի շարք զարգացած երկրներում այն բավականին տարածված է։

Շատ դեպքերում, որոշակի հմտություններ ձեռք բերելուց հետո, հիվանդն ինքն է իրականացնում պերիտոնեալ դիալիզ` իր իսկ բնակարանում։ Այդ դեպքում չի պահանջվում բարձր որակավորման բուժանձնակազմի մշտական հսկողությունը։ Իսկ անհրաժեշտ դիալիզացնող հեղուկները պարբերաբար առաքվում են հիվանդի հասցեով։

Որոշ անոթային խնդիրների դեպքում որովայնային դիալիզը համարվում է այլընտրանքային։

Ինչպե՞ս է իրականացվում հեմոդիալիզը:

Հեմոդիալիզի դեպքում արյունը 200-400 մլ/րոպե  հոսքով անցնում է ֆիլտրի՝ դիալիզատորի միջով, որը բաղկացած է կիսաթափանցիկ թաղանթից: Այդ արագությունն ապահովելու համար կամ կենտրոնական որևէ անոթում տեղադրվում է հատուկ՝ մուտք ու ելք ունեցող կաթետր, կամ վերջույթի վրա իրականացվում է ֆիստուլավորման՝ զարկերակ-երակային բերանակցման վիրահատություն:

Հեմոդիալիզային բուժման ընթացքում՝ կախված հիվանդի ընդհանուր վիճակից, ուղեկցող հիվանդություններից, քաշից, կազմվում է անհատական գրաֆիկ, որն իր մեջ ներառում է համապատասխան դիալիզատորի (ֆիլտր) ընտրության, միջամտության տևողության, հաճախականության և այլ ցուցանիշների հաշվարկը:

Բուժման ընթացքում կարևոր է ֆիքսել հիվանդի «իդեալական քաշ»-ը: Դա մարմնի օպտիմալ քաշն է ՝ առանց երիկամների ջրազատման ֆունկցիայի նվազման պատճառով օրգանիզմում կուտակված ավելորդ հեղուկի կշռի. հիվանդի այն քաշն է, որքան նա կկշռեր, եթե նրա երիկամները գործեին: Հիվանդի քաշն ավելանում է միջդիալիզային օրերի ընթացքում օգտագործած հեղուկի հաշվին, քանի որ, ինչպես նշվեց, նրանց մոտ տուժում է երիկամների ջրային հավասարակշռության կարգավորման գործառույթը։
 
Դիալիզի միջամտությունից առաջ հիվանդը կշռվում է և գրանցվում է նրա հավելյալ քաշը, որը հեռացվում է հեմոդիալիզի կամ որովայնային դիալիզի ընթացքում: Եթե հեմոդիալիզի դեպքում դա իրականացվում է հատուկ սարքով, որը կոչվում է «արհեստական երիկամ», ապա որովայնային դիալիզի դեպքում դա հնարավոր է դիալիզացնող հեղուկի օսմոտիկ հատկության շնորհիվ։ Եթե հեռացված հեղուկի քանակը բավարար չէ՝ որովայնային դիալիզը կրկնվում է:
 
Գերակշիռ դեպքերում տերմինալ երիկամային անբավարարությամբ տառապող հիվանդները հեմոդիալիզ ստանում են շաբաթը երեք անգամ` 4-ական ժամ տևողությամբ:

Հեմոդիալիզը կենսակերպի ձև է։ Բուժառուներին բացատրվում է, որ բուժման համար պետք է շաբաթական տրամադրեն 12-14 ժամ:

Քրոնիկ երիկամային անբավարարությամբ հիվանդների ախտաբանությունը շատ բարդ է և, հավանաբար, կարիք է լինում նաև այլ միջամտությունների:

Հիվանդների մոտ լինում են նաև մետաբոլիկ փոփոխություններ, հորմոնալ տեղաշարժեր՝ ջրային, թթվա-հիմնային, էլեկտրոլիտների բալանսի խանգարումներ, երկրորդային սակավարյունություն: Դիալիզային բուժումը ներառում է պայքարն ուրեմիայի հետևանքների և վերը նշված խանգարումների դեմ, որպեսզի ապահովվի բուժառուի երկարակեցությունը և, ինչը շատ կարևոր է, բարձրացնի կյանքի որակը։

Արդյոք բոլո՞ր հիվանդները հնարավորություն ունեն հեմոդիալիզ ստանալու:

Մեր երկրում Հայաստանի քաղաքացիների բուժումն իրականացվում է պետպատվերով:

Բազմաթիվ հեմոդիալիզի բաժանմունքների հիվանդները` նեղ մասնագիտական միջամտություն և բուժում ստանալու նպատակով, հաճախ ուղեգրվում են բազմապրոֆիլային խոշոր կլինիկաներ, ինչպիսին մեր հիվանդանոցն է, որտեղ հեմոդիալիզային ծառայությունը դարձյալ իրականացվում է պետպատվերի շրջանակում:

Սակայն դեռևս առկա են սոցիալական խնդիրներ: Ցավոք, մեզ մոտ այն դեռ կարգավորված չէ, և բուժաշխատողները, հիվանդանոցները, որոնք ունեն այդ ծառայությունը, երբեմն ստիպված են լինում իրենց վրա վերցնել հիվանդի սոցիալական խնդիրները. օրինակ` հեմոդիալիզի անցկացման «հարմարեցումը» հիվանդին, թե ո՞ր ժամին նրանով  կարող են հարազատները զբաղվել՝ բերել հիվանդանոց և հետո տուն տանել և այլն: Դա, իհարկե, առաջացնում է բարդություններ, և սոցիալական խնդիրները վեր են ածվում առողջապահականի:

Որո՞նք են հեմոդիալիզի ցուցումները:

Հիմնական ցուցանիշը, որով բուժառուի մոտ ախտորոշվում է տերմինալ երիկամային անավարարություն՝ երիկամների կծիկային ֆիլտրացիայի արագությունն է: Յուրաքանչյուր անձ՝ կախված տարիքից, քաշից, մաշկի գույնից, սեռից, կարող է ունենալ իր անհատական երիկամային ֆիլտրացիան, ուստի հեմոդիալիզի ցուցումը հասկանալու համար այդ ամենը վերահաշվարկվում է միջինացված՝ 1,73 մետր քառակուսի մաշկի մակերես ունեցող մարդու համար:

Դիալիզային բուժման ցուցում է այդ ցուցանիշի 15-մլ/րոպեից կայուն ցածր լինելը, երբ դեղորայքային բուժումն անարդյունավետ է։ Սակայն  որոշ ախտաբանությունների դեպքում ցուցված է դիալիզային բուժման վաղաժամ անցկացումը, երբ կծիկային ֆիլտրացիան 18-20 մլ/րոպե 1,73մ2  է: Հայաստանում ընդունված է 12 մլ/րոպե 1,73 մ2 ցածրի դեպքում:

Տերմինալ երիկամային անբավարարությունը ֆունկցիոնալ ախտորոշում է, այսինքն, ցույց է տալիս, թե երիկամները  որքանով են կատարում իրենց աշխատանքը: Համացանցում հասանելի են տարբեր հավելվածներ, որոնցով ցանկացած անձ՝ ներմուծելով իր տվյալները (տարիք, սեռ, մաշկի գույն, կրեատինի ցուցանիշ),  կարող է հաշվել իր երիկամների կծիկային ֆիլտրացիայի արագությունը:

Կան հեմոդիալիզի այլ ցուցումներ ևս՝ արյան պլազմայի էլեկտրոլիտների խիստ  խանգարումները, օրինակ, կալիումի բարձր ցուցանիշը, նատրիումի բարձր կամ ցածր ցուցանիշը և այլն, սակայն դրանք ավելի շատ վերակենդանացման և սուր դիալիզին են վերաբերում:  

Կոնսերվատիվ միջոցառումների անարդյունավետության դեպքում՝ ցուցում է նաև այտուցային համախտանիշը, երբ անուրիայի կամ օլիգուրիայի պատճառով օրգանիզմում կուտակվում է մեծ քանակի հեղուկ, ինչը հանգեցնում է շնչառական անբավարարության:

Հեմոդիալիզը ցուցված է որոշ էկզոգեն թունավորումների դեպքում և կարող է կյանքեր փրկել: Մեր կլինիկայում, անհրաժեշտության դեպքում, տոքսիկոլոգիայի բաժանմունքի հետ համագործակցելով, արագ արձագանքում ենք և մասնակցում նման հիվանդների բուժմանը:

Տարիների ընթացքում դիտվո՞ւմ է հեմոդիալիզի արդյունավետության բարձրացում և ինչի՞ հաշվին:

Տարիների ընթացքում արդյունավետությունը բավականին բարձրացել է: Անհատական մոտեցումը դարձել է համատարած: Ինչպես ամեն դեղորայք՝ դիալիզը նույնպես ունի «դեղաչափ», ինչը հաշվարկվում է հատուկ բանաձևերով։ Ընտրելով համապատասխան դիալիզատոր, հաշվարկվում է արյան և դիալիզացնող հեղուկի արագությունը, միջամտության տևողությունը և այլ ցուցանիշներ:

Դիալիզի արդյունավետությունը ևս ունի ցուցանիշ՝ KT/V, որն ամբողջ աշխարհում ձգտում են բարձրացնել: Նախկինում այդ ցուցանիշը համարվում էր բավարար 1-1,2-ի  դեպքում: Հայաստանում այդ ցուցանիշն արդեն գտնվում է 1,2-1,4-ի տիրույթում, ոմանց մոտ` դրանից էլ բարձր, ինչը բերում է հավելյալ դեղորայքի հնարավորին կրճատման, նպաստում, որ հիվանդները չհյուծվեն, և, ամենակարևորը, ապահովում է բուժառուների երկարակեցությունը և բարձրացնում նրանց կյանքի որակը:

Ի՞նչ հակացուցումներ կան:

Հակացուցումներն են՝ արյունահոսությունը, հոգեկան խանգարման այն տեսակները, երբ հիվանդը վտանգավոր է շրջապատի համար, քրոնիկ ալկոհոլիզմը, նարկոմանիան, կենտրոնական նյարդային համակարգի, արյան շրջանառության խանգարումները՝ իշեմիկ, հեմոռագիկ կաթվածներ:

Սուր երիկամային անբավարարության և  թունավորումների ժամանակ հեմոդիալիզի հակացուցումները խիստ սահմանափակ են (ագոնալ և պրեագոնալ վիճակներ), ճնշման խիստ անկում, սրտի ռիթմի խանգարումներ, պրոֆուզ արյունահոսություն և այլն։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ