ԵՊԲՀ. Կեսարյան հատման համաճարակ. վիճակագրություն, ռիսկեր և լուծման մոտեցումներ

Մի քանի տարի առաջ միջազգային «International Cesarean Awareness Network» կազմակերպությունն ապրիլ ամիսը հռչակեց կեսարյան հատման (ԿՀ) իրազեկման ամիս։

ԿՀ-ը մանկաբարձական վիրաբուժական միջամտություն է, որի ընթացքում պտուղը և ընկերքը հեռացվում են արգանդից՝ արգանդի պատի վրա արհեստականորեն ստեղծված կտրվածքի միջոցով։ Այն հաճախ իրականացվում է այն դեպքերում, երբ հեշտոցային (բնական) ծննդաբերությունը կարող է վտանգ ներկայացնել մոր կամ նորածնի առողջության և կյանքի համար:

ԿՀ մասին առաջին պատմական հիշատակումները հանդիպում են Հին Եգիպտոսի, Չինաստանի և Հնդկաստանի բժշկական տեքստերում, որտեղ այս միջամտությունն իրականացվում էր մահացած մայրերի արգանդից պտղի փրկության նպատակով։ Հին հունական դիցաբանության մեջ ԿՀ-ը նկարագրվում է Ասկլեպիոսի՝ բժշկության աստծո ծննդի մասին առասպելում, երբ Ապոլլոնը դուրս է բերում նրան Կորոնիդեի արգանդից։

Վիրահատության անվանումը ծագում է լատիներեն «caesarea section»  արտահայտությունից, որը թարգմանվում է որպես «կայսերական հատում»։ Ըստ առասպելի՝ Գայոս Հուլիոս Կեսարը ծնվել է այս եղանակով, իսկ հետագայում հրամայել փրկել նորածիններին, եթե մայրը մահացել է ծննդաբերության ընթացքում՝ նպատակ ունենալով ապահովել կայսրության  ժողովրդագրական կայունությունը։

Ըստ որոշ աղբյուրների՝ առաջին փաստագրված ԿՀ-ը, որի ընթացքում մայրը փրկվել է, տեղի է ունեցել 1337 թվականին Պրահայում՝ Չեխիայի թագուհի Բեատրիս դե Բուրբոնի՝ թագավոր Յոհան Լյուքսեմբուրգցու կնոջ մոտ։

1876 թվականին ԿՀ-ից հետո բժշկական պրակտիկայում ներդրվեց հիստերէկտոմիայի կիրառումը, որն զգալիորեն նվազեցրեց մայրական մահացության ցուցանիշները։ Սակայն այս մոտեցումը բացառեց հետագա վերարտադրողական ֆունկցիայի պահպանումը։ 1882 թվականին գերմանացի բժիշկ Մ. Զենգերը առաջարկեց ԿՀ-ից հետո արգանդի կարումը իրականացնել արծաթե թելով, ինչը բարձրացրեց վիրահատության հաջող ելքերի տոկոսը մինչև 85%։

Անտիսեպտիկայի զարգացման և հակաբիոտիկների հայտնագործման շնորհիվ ԿՀ-ը զգալիորեն ավելի անվտանգ դարձավ։ 20-րդ դարում այն լիարժեք ներառվեց կլինիկական պրակտիկայում, իսկ դարի վերջում դարձավ լայնորեն կիրառվող մեթոդ՝ ինչպես պլանային, այնպես էլ շտապ բժշկական ցուցումներով։

Անհետաձգելի ԿՀ-ն բժշկական ցուցումներ՝

   

• հղիության ընթացքում չհայտնաբերված նեղ կոնք
• ծննդաբերական ակտիվության առկայություն՝ պտղի գլխի առաջընթացի բացակայության պայմաններում
• ընկերքի վաղաժամ շերտազատում
• արգանդի պատռվածքի վտանգ
• պորտալարի արտաթափում
• պտղաջրերի արտահոսք՝ ծննդաբերության ակտիվ փուլին բնորոշ ունակությունների բացակայությամբ, այդ թվում՝ նույնիսկ դեղորայքային խթանման (ինդուկցիայի) պայմաններում
• ծննդկանի արյան ճնշման կտրուկ բարձրացում
• պտղի սուր հիպօքսիայի զարգացում
• մոր մոտ երիկամների աշխատանքի խանգարում՝ ուղեկցված այտուցներով, ցնցումներով (էկլամպսիա)
  
  Պլանային ԿՀ-ն բժշկական ցուցումներ՝
  
     
• նեղ կոնք՝ համակցված պտղի մեծ գլխի հետ
• առաջադիր ընկերք
• միոմա և փոքր կոնքի այլ նորագոյացություններ, որոնք կարող են խոչընդոտել նորածնի անցումը ծննդուղիներով
• արգանդի վրա առաջացած սպի՝ նախկին վիրահատություններից կամ վնասվածքներից հետո
• կնոջ մոտ սրտի, երիկամների հիվանդություններ, արգ անդի պարանոցի և հեշտոցի վարիկոզ լայնացում, որոնք բնական ծննդաբերության ժամանակ վտանգ են ներկայացնում մոր կյանքի համար
• կնոջ մոտ ցանցաթաղանթի շերտազատման վտանգ
• կնոջ մոտ կոնքի և ողնաշարի վնասվածքներ
• պտղի սխալ՝ թեք կամ լատերալ դիրք
• բազմապտուղ հղիություն, այդ թվում կոնքային առաջադրությունով պտղի առկայությամբ
• սեռական օրգանների հերպես՝ որը կարող է փոխանցվել նորածնին ծննդուղիներով անցնելու ժամանակ
• պտղի պորտալարի բազմակի փաթաթում։
  
  

Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) ներկայիս առաջարկությամբ՝ ԿՀ-ն օպտիմալ հաճախականությունը պետք է կազմի ծննդաբերությունների 10-15%-ը։ Այս սահմանաչափի պահպանումը կարող է զգալիորեն նպաստել մայրական և նորածնային մահացության ցուցանիշների նվազմանը՝ բացառելով անհարկի վիրահատական միջամտությունների հետ կապված ռիսկերը։ Այնուամենայնիվ, վերջին տասնամյակների ընթացքում ԿՀ-ի հաճախականությունը զգալիորեն աճել է։ Այս միջամտությունը սկսեցին կիրառել ոչ միայն բժշկական ցուցումներով, այլև հղի կնոջ ցանկությամբ։  Վիճակագրական տվյալների համաձայն՝ ամբողջ աշխարհում կեսարյան հատումների 1-10%-ը իրականացվում է մոր խնդրանքով:

Այսօր բազմաթիվ երկրներում ԱՀԿ-ի կողմից առաջարկվող «չափորոշիչները» գերազանցվում են երկու, երբեմն՝ երեք անգամ։ Օրինակ՝ ԱՄՆ-ում, Լատինական Ամերիկայի երկրներում, Գերմանիայում գրեթե յուրաքանչյուր երրորդ ծննդաբերություն կատարվում է ԿՀ-ն միջոցով։ ԿՀ-ն թվերով բացարձակ առաջատարը Թուրքիան է․ 2018 թվականին այնտեղ ամեն երկրորդ երեխան ծնվել է ԿՀ-ն միջոցով։ Իսկ ահա Իսրայելին և Նորվեգիային հաջողվել է արձանագրել այնպիսի ցուցանիշներ, որոնք ըստ ԱՀԿ-ի՝ մոտենում են օպտիմալ մակարդակին։

2018 թվականին իրականացված հետազոտության արդյունքների համաձայն՝ ԿՀ-ն գլոբալ ցուցանիշը կազմել է 21.1%, ինչը համարժեք է տարեկան 29.7 միլիոն վիրահատության՝ գրեթե կրկնակի ավել՝ համեմատած 2000 թվականի 12.1% ցուցանիշի (16 միլիոն դեպք) հետ: Կանխատեսվում է, որ կանխարգելիչ միջոցառումների բացակայության դեպքում, 2030 թվականին այս ցուցանիշը կհասնի 28.5%-ի (38.2 միլիոն դեպք):

Միևնույն ժամանակ, ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում ԿՀ-ն հասանելիությունը սահմանափակ է։ Օրինակ, Սահարայից հարավ ընկած Աֆրիկյան երկրներում ցուցանիշը կազմում է ընդամենը 5%, ինչը վկայում է չբավարարված կարիքի մասին։

Հայաստանում ԿՀ-ն մակարդակը կրկնում է գլոբալ աճի միտումները։ Ըստ ՀՀ Ազգային վիճակագրական ծառայության կողմից հավաքագրված տվյալների վերլուծության՝ 2000-2017 թթ․ ընթացքում ԿՀ-ի հաճախականությունը մեր երկրում աճել է 7.2%-ից մինչև 31.0%։ Այս ցուցանիշը գերազանցում է ԱՀԿ կողմից սահմանած շեմը և դասում է Հայաստանն այն երկրների շարքին, որտեղ արձանագրվում է ցուցանիշի կտրուկ աճ։

Բացի հղի կնոջ անձնական խնդրանքից, ԿՀ-ն ոչ բժշկական պատճառների շարքում առանձնանում են նաև ֆինանսական խթանները։ Օրինակ՝ Հայաստանում բժիշկները ԿՀ-ն համար ստանում են միջինում 11 անգամ ավելի բարձր վարձատրություն, քան հեշտոցային ծննդաբերության դեպքում, ինչը կարող է նպաստել վիրահատությունների չափազանցված կիրառմանը։

Կանանց բարձր կրթական մակարդակը և քաղաքային բնակավայրում բնակվելը նույնպես հանդիսանում են ԿՀ-ն թվի աճին նպաստող գործոններ՝ 1.5–2.0 անգամ մեծացնելով դրա հավանականությունը։

Ըստ ԱՀԿ-ի՝ եթե ԿՀ-ը կատարվում է 15%-ից ավելի հաճախ, ապա այն չի նպաստում մայրական և նորածնային մահացության նվազմանը, սակայն կարող է բարձրացնել ինչպես կանանց, այնպես էլ նորածինների առողջությանը սպառնացող կարճաժամկետ և երկարաժամկետ ռիսկերը։

ԿՀ-ն հնարավոր առողջական հետևանքները կնոջ համար.

   

• Կարճաժամկետ հետևանքներ՝ ինֆեկցիաներ (դիտվում են 3-5% դեպքերում), հետծննդաբերական արյունահոսություններ (ռիսկը աճում է 1․5 անգամ), թրոմբոէմբոլիաներ (ռիսկը աճում է 2 անգամ), ներքին օրգանների վնասվածքներ։
• Ցածր եկամուտ ունեցող երկրներում ավելի բարձր է վիրահատության և հետվիրահատական  մահացությունը։
• Կեսարյան հատման յուրաքանչյուր հաջորդ միջամտության հետ մայրական հիվանդացության ցուցանիշները աճում են՝ մեկ վիրահատությունից հետո կազմելով 8.6%, իսկ երեք կամ ավելի դեպքերում՝ հասնելով մինչև 27.8%։
• Երկարաժամկետ հետևանքներ՝ հաջորդ հղիությունների ժամանակ 1․7 անգամ բարձրանում է առաջադիր ընկերքի ռիսկը, 3 անգամ` ընկերքի սերտաճման ռիսկը, 0.5-1% դեպքերում ԿՀ-ից հետո վագինալ ծննդաբերության ժամանակ  կարող է առաջանալ արգանդի պատռվածքի վտանգ։
  
  

ԿՀ-ն հնարավոր առողջական հետևանքները երեխայի համար.

   

• Կարճաժամկետ հետևանքներ՝ շնչառական խանգարումներ, ներառյալ անցանկալի տախիպնոէ (հանդիպում է 6-10% նորածինների մոտ, քանի որ ծննդաբերության ժամանակ տեղի չի ունենում հեղուկների բնական հեռացում թոքերից)։
• Երկարաժամկետ՝  1․2 անգամ բարձրանում է ասթմայի և ճարպակալման ռիսկը։
  
  

Ազդեցությունն առողջապահական համակարգի վրա

ԿՀ-ի անհամաչափ բարձր հաճախականությունը հանգեցնում է առողջապահական ռեսուրսների չարդարացված ծախսերի, քանի որ ԿՀ-ը ֆինանսապես 2–3 անգամ ավելի ծախսատար է, քան հեշտոցային ծննդաբերությունը։

«Կեսարյան հատման համաճարակի» դեմ պայքարը պահանջում է համապարփակ մոտեցում։

   

• Պետք է ստանդարտացվեն ցուցումները և, որտեղ հնարավոր է, խթանվի բնական ծննդաբերությունը։ ԱՀԿ-ն ԿՀ ցուցանիշների մոնիթորինգի համար խորհուրդ է տալիս օգտագործել Ռոբսոնի դասակարգումը։ Այն օգնում է հասկանալ, թե որ խմբերում է հաճախ իրականացվում ԿՀ, և որտեղ է առկա չափազանց մեծ թվով ԿՀ-ի կիրառման միտում՝ բարելավելու ծննդօգնությունը և նվազեցնելու անհիմն վիրահատությունները։
• Պետք է բարձրացնել կանանց իրազեկվածություը ԿՀ իրական ռիսկերի և առավելությունների մասին, ինչը կօգնի համադրել նրանց նախընտրությունները բժշկական ցուցումների հետ։
• Նախորդ ԿՀ-ից հետո հեշտոցային ծննդաբերությունը կարող է նվազեցնել կրկնվող վիրահատություններով պայմանավորված ռիսկերն, սակայն անհրաժեշտ է մանրակրկիտ վերահսկում, հաշվի առնելով արգանդի պատռվածքի ռիսկը։
• Նախորդ ԿՀ-ից հետո հեշտոցային ծննդաբերությունը կարող է նվազեցնել կրկնվող վիրահատություններով պայմանավորված ռիսկերը, սակայն պահանջում է մանրակրկիտ վերահսկում, քանի որ կա արգանդի պատռվածքի ռիսկ։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ