ԵՊԲՀ. Պոլիոմիելիտի համաճարակաբանական հսկողության և իմունականխարգելման նոր մոտեցումները՝ հետհամավարակային շրջանում

Պոլիոմիելիտը բարձր հպավարակելիությամբ, առավելապես ֆեկալ-օրալ մեխանիզմով փոխանցվող էնտերովիրուսային վարակ է: Այն ախտահարում է հիմնականում մինչև 5 տարեկան երեխաներին: Չնայած պոլիոմիելիտը մեծ մասամբ դրսևորվում է անախտանշանային (72%) և թեթև (24%) ձևերով, սակայն որոշ դեպքերում ընթանում է ասեպտիկ մենինգիտի (4%) և  պարալիտիկ պոլիոմիելիտի դրսևորումներով <1%: Վերջինս հանգեցնում է նյարդային համակարգի լուրջ ախտահարումների՝ վերջույթների սուր թորշոմած կաթվածահարություն (ՍԹԿ), հաշմանդամության կամ մահվան ելքով: Նույնիսկ լավացման դեպքում որոշ մարդկանց մոտ 15-40 տարի անց զարգանում է հետպոլիոմիելիտային համախտանիշ՝ մկանային նոր ցավ և թուլություն։

Հաշվի առնելով պոլիոմիելիտի բեռն աշխարհում` 1988թ. ԱՀԿ-ն որդեգրեց պոլիոմիելիտի վերացման քաղաքականությունը: Այն ներառում էր որակյալ համաճարակաբանական հսկողության և պատվաստումների բավարար ընդգրկվածության ապահովումը, որի արդյունավետ իրականացումը նպաստեց վայրի պոլիովիրուսի (ՎՊՎ) դեպքերի նվազեցմանը ավելի քան 99%-ով` 350000 դեպքից մինչև 6 դեպք՝ 2021թ.: ՎՊՎ-ի 3 տեսակներից 2-րդի վերջին դեպքը հաղորդվել է 1999թ. Հնդկաստանում, իսկ 3-րդ տեսակինը՝ 2012թ. Նիգերիայում: Ընդ որում՝ 2021թ. հաղորդված  ՎՊՎ 1-ին տեսակի 6 դեպքը եղել են միայն 2 էնդեմիկ երկրներում՝ Աֆղանստան և Պակիստան:

Չնայած այս ձեռքբերումներին՝ աշխարհում սկսեց շրջանառել պատվաստումային ծագման 2-րդ տեսակի պոլիովիրուսը (ՊԾՊ2, VDPV2-serotype 2 vaccine-derived poliovirus), որը դարձավ պոլիոմիելիտի արմատական վերացման սպառնալիքը: 2010թ.-ից ի վեր այն առաջացրել է խոշոր բռնկումներ տարբեր երկրներում: Հարկ է նշել, որ վերջինս կենդանի պատվաստանյութի սկզբնական շտամի գենետիկորեն փոփոխված տեսակն է՝ պայմանավորված հիմնականում 2-րդ տեսակով, ինչը ձևավորվում է պոլիոմիելիտի ցածր անընկալություն ունեցող պոպուլյացիայում: Սա հիմք հանդիսացավ պոլիոմիելիտի պատվաստանյութի փոփոխությանը՝ եռավալետ ՕՊՊ-ն փոխարինվեց երկվալենտ ՕՊՊ-ով:

COVID-19 համավարակը նոր մարտահրավերներ առաջացրեց պոլիոմիելիտի արմատական վերացման առաջընթացում՝ համաճարակաբանական հսկողության և իմունականխարգելման խափանումների պատճառով: Ներկայում ՎՊՎ-ի I տեսակը պահպանվում է երկու էնդեմիկ երկրներում՝ Աֆղանստանում և Պակիստանում՝ զուգահեռ շրջանառելով ՊԾՊ-ը: Ըստ ԱՀԿ-ի հրապարակումների՝ 2019թ.-ից հետո ՊԾՊ-ը հանգեցրել է բռնկումների վայրի պոլիովիրուսը վերացրած երկրներում՝ ԱՀԿ-ի 6 տարածաշրջաններից 5-ում 2020թ. հողորդվել է ընդհանուր պատվաստումային ծագման պոլիովիորուսի 1113 և վայրի պոլիովիրուսի 140 դեպք, իսկ 2021թ.՝ պատվաստումային ծագման պոլիովիրուսի 691 և  վայրի պոլիովիորւսի 6 դեպք: Հատկապես վիճակը ահազանգող է Պակիստանում, որտեղ 2024թ. արդեն արձանագրվել է վայրի պոլիովիորւսի 33 դեպք` 5.5 անգամ ավելի քան 2023թ.` 6 դեպք:

Հաշվի առնելով պոլիոմիելիտի հետհամաճարակային ակտիվացումը՝ ԱՀԿ-ն մշակեց պոլիոմիելիտի վերացման նոր ռազմավարություն 2022–2026թթ. համար, ինչը ներառում է պոլիոմիելիտի հսկողության նոր մետեցումները: Հսկողության հիմնական ուղղությունը ՍԹԿ դեպքերի հայտնաբերումն է՝ որպես պոլիոմիելիտի կասկածելի դեպք: Այն ներառում է նաև շրջակա միջավայրի հսկողությունը պոլիովիրուսների հայտնաբերման համար և առաջնային իմունանբավարարությամբ անձանց շրջանում հսկողությունը:

Հարկավոր է ընդգծել, որ սուր թորշոմած կաթվածահարության (ՍԹԿ) դեպքերի հայտնաբերումը համարվում է պոլիոմիելիտի հսկողության որակի գնահատման ցուցանիշ:  Այն սուր թորշոմած կաթվածահարության ցանկացած դեպքն է, որը զարգանում է 1-3 օրվա ընթացքում (այդ թվում Գույլեյն-Բարրեի ախտանիշը) մինչև 15 տարեկան երեխայի մոտ, և չկան դրա առաջացման համար այլ նկատելի պատճառներ (ինչպես օրինակ վնասվածք): ԱՀԿ-ի կողմից մշակված նպատակային մակարդակն է՝ ազգային և ենթազգային մակարդակներում տարեկան ≥2/100000 ոչ պոլիոմիելիտային ՍԹԿ դեպքի հայտաբերումը մինչև 15 տարեկան ազգաբնակչության շրջանում: Նշված ցուցանիշից ցածր մակարդակը համարվում է թույլ զգայունության հսկողական համակարգ, որի պայմաններում կարող են բաց թողնվել պոլիոմիելիտի իրական դրական դեպքերը:

Իմունականխարգելումը պոլիոմիելիտի կանխարգելման հիմնական ուղղությունն է: Աշխարհում կիրառվում են ինակտիվացված (ԻՊՊ) և ատենուացված (ՕՊՊ) պատվաստանյութերը: Պոլիոմիելիտից ազատ ցածր ռիսկի երկրներում կիրառվում է ԻՊՊ պատվաստանյութը, իսկ էնդեմիկ, կամ բարձր ռիսկի երկներում՝ նաև բիվալենտ ՕՊՊ: Վերջին տարիներին ԱՀԿ-ի կողմից նախաորակավորվեց նաև նոր մոնովալենտ ՕՊՊ պատվաստանյութը՝ արտակարգ իրավիճակներում կիրառելու համար:

Հայաստանի Հանրապետությունում 1995թ.-ից պոլիոմիելիտի դեպք չի արձանագրվել, որը նախկինում տարեկան առնվազն 2-3 երեխայի կայուն հաշմանդամության պատճառ էր դառնում: 2002թ. Հայաստանը, ի թիվս եվրոպական տարածաշրջանի երկրների, հռչակվել է «պոլիոմիելիտից ազատ» երկիր և առ այսօր պահպանում է այդ կարգավիճակը:

Պոլիոմիելիտի համաճարակաբանական հսկողության որակի գնահատման ցուցանիշների ուսումնասիրությունից պարզվեց, որ Հայաստանում 2010-2023թթ. ժամանակահատվածում ՍԹԿ դեպքերի հայտնաբերման զգայունությունը նվազել է: Նշված ժամանակահատվածում ընդհանուր հաղորդվել է ՍԹԿ-ի 220 դեպք մինչև 15 տարեկանների շրջանում: ՍԹԿ դեպքերի նպատակային ցուցանիշի բարձր մակարդակներ ապահովվել են 2012թ.՝ 5.1, 2014թ.՝ 4,  2013թ՝ 3.84: Այն չի ապահովվել 2017թ.՝ 1.8, և  2020-2022թթ. ընթացքում՝ նվազելով մինչև 1.5-0.7  (նկար 1):  ՍԹԿ դեպքերի ցուցանիշների միջինը համավարակից առաջ  (2010-2019թթ.)՝  և հետո (2020-2023թթ.)՝ կազմել է 3.2 և 1.4, p<0.01, որը փաստում է համավարակի ազդեցությունը պոլիոմիելիտի հսկողության համակարգի զգայունության բավականին թուլացումը: Վերջինս ահազանգող է, քանզի կասկածելի դեպքերի հայտաբերման զգայունության թուլացման պայմաններում կարող են բաց թողնվել իրական դրական դեպքերը: 2023թ. դեպքերի հայտնաբերման մակարդակը որոշակի բարձրացել է (ազգային մակարդակում)՝ ՍԹԿ դեպքերի ցուցանիշը՝ հասնելով մինչև 2.5:

Հայաստանում պոլիոմիելիտի պատվաստումներն իրականացվում էին եռավալենտ ՕՊՊ պատվաստանյութով, ընդ որում՝  2016թ.-ից հետո այն փոխարինվեց երկվալենտ ՕՊՊ և ԻՊՊ պատվաստանյութերով, իսկ  սկսած 2020թ.-ից՝  միայն ԻՊՊ-ով: Ներկայում այն տրվում է համակցված ԱԿԴՓ/ՎՀԲ/ՀԻԲ/ԻՊՊ պատվաստանյութով մինչև 1 տարեկան երեխաներին՝ 3 դեղաչափով: Հաջորդ դեղաչափերն իրականացվում է  ԱԿԴՓ/ԻՊՊ պատվաստանյութով՝ 18 ամսականում և 6 տարեկանում:  Նպատակային մակարդակ է համարվում առնվազն 95% ընդգրկվածությունը պոլիոմիելիտի  երեք դեղաչափ պատվաստումներում: Ազգային մակարդակում այն ապահովվել է մինչ 2016թ., որից հետո ընդգրկվածությունը սկսել է նվազել, ինչն ավելի արտահայտվել է համավարակի տարիներին (2020-2022թթ.)՝ հասնելով 91.7%-92.9% (նկար 2): Հետհամավարակային փուլում նկատվել է որոշակի վերականգնում, սակայն դեռևս չի ապահովվում նպատակային մակարդակը որոշ ՀՀ մարզերում, հատկապես՝ Երևանում (նկար 3):

Հաշվի առնելով աշխարհում պոլիոմիելիտի ահազանգող համաճարակային իրավիճակը և ներկայացված հետազոտության արդյունքները՝ հետհամավարակային փուլում կա որոշակի ռիսկ պոլիոմիելիտի տարածման համար: Ուստի «պոլիոմիելիտից ազատ» կարգավիճակը պահպանելու համար առաջարկվում է՝

   

• Բարձրացնել պոլիոմիելիտի հոսկողության համակարգի զգայունությունը՝ ազգային և ենթազգային մակարդակներում:
• Իրականացնել իրազեկման աշխատանքներ բուժաշխատողների և բնակչության շրջանում՝ ՍԹԿ դեպքերի հայտնաբերման ցուցանիշը բարձրացնելու համար:
• Իրականացնել արտաքին միջավայրի հսկողություն՝ կոյուղաջրերի նմուշներում պոլիովիրուսների հայտնաբերման և մոնիթորինգի համար:
• Բարձրացնել պոլիոմիելիտի պատվաստումների ընդգրկվածությունը և մշտապես պահպանել 95% և բարձր մակարդակը՝ կատարելով տեղեկատվական արշավներ՝ հատկապես Երևանում:

Նկար 1. Հայաստանում ՍԹԿ դեպքի ցուցանիշների շարժընթացը 2010-2023թթ. ժամանակահատվածում մինչև 15 տարեկանների շրջանում/100 000

Նկար 2. Հայաստանում պոլիոմիելիտի 3 դեղաչափ պատվաստումներում մինչև 1 տարեկան երեխաների ընդգրկվածության ցուցանիշները (%) 2010-2023թթ. ժամանակահատվածում

Նկար 3. Պոլիոմիելիտի 3 դեղաչափ պատվաստումներում մինչև 1 տարեկան երեխաների ընդգրկվածության ցուցանիշները (%) 2023թ. ընթացքում՝ ըստ ՀՀ մարզերի

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ