Նախադեպը չունեցող հիբրիդ-վիրահատություն «Արմենիա» ՀԲԿ-ում. armeniamedicalcenter.am

56 տարեկան տղամարդն ընդունվել է մարզային բժշկական կենտրոն` կորոնավիրուսային վարակի կապակցությամբ: Բուժման ընթացքում նրա մոտ ի հայտ են եկել ստորին վերջույթների ցավ, կապտություն, որի պատճառով նա տեղափոխվել է «Արմենիա» ՀԲԿ անոթային վիրաբուժության բաժանմունք՝ Քովիդ-19-ի դրական թեստով, երկկողմանի թոքաբորբով:

Ի՞նչ կլինիկական ախտանշաններով է պացիենտն ընդունվել վիրաբուժական բաժանմունք:

Պացիենտն ընդունվել է զույգ սրունք-թաթային հոդերում և մատներում ակտիվ շարժումների և ոտնաթաթերի ու մատների խորանիստ զգացողության բացակայությամբ, ոտնաթաթերի առաջին, երկրորդ, երրորդ մատների ցիանոզով, հանգստի ժամանակ ցավի առկայությամբ, որը չէր անցնում ոչ ստերոիդային ցավազրկողներից: Պացիենտի մոտ առկա էին նաև ստորին վերջույթների սուր իշեմիա, ստամոքսի խոց, երկրորդ տիպի շաքարային դիաբետ` ծանր աստիճանի, քովիդ-19- նկատմամբ դրական ՊՇՌ թեստ։

Բուժառուն բաժանմունքում մեկուսացվել է, կատարվել են համապատասխան լաբորատոր և գործիքային հետազոտություններ (ներառյալ` ՀՏ-անգիոգրաֆիա)՝ վիրաբուժության մարտավարությունը որոշելու նպատակով: Արդունքում ախտորոշվել է որովայնային աորտայի զույգ ընդհանուր զստային զարկերակների, արտաքին զստային զարկերակների, ծնկափոսային զարկերակների սուր թրոմբոզ օկլուզիա:

Թիմի կողմից որոշում է կայացվել բուժումն իրականացնել վիրահատական ճանապարհով: Վիրահատությունն իրականացրել են անոթային վիրաբուժության բժիշկներ՝ Վիրաբ Մանուկի Աղաբեկյանը, Վրեժ Արթուրի Հովակիմյանը, ես՝ Կամո Վաչիկի Հարությունյանս, Արամ Արշավիրի Գասպարյանը:

Ի՞նչ վիրահատություն է կատարվել:

Որովայնային աորտայի զստային և ծնկափոսային զարկերակների քովիդ-19 ասոցացված թրոմբոզի կապակցությամբ իրականացվել է հիբրիդ-վիրահատություն, որը տվյալ դեպքում բաց և փակ վիրահատական միջամտությունների զուգակցում է:

Ինչպե՞ս է իրականացվել վիրահատությունը:

Հաշվի առնելով հիվանդի բաց վիրահատման հնարավոր ռիսկերը, որոշվել է կատարել հիբրիդ-վիրահատություն` զուգակցելով բաց ու փակ վիրահատական միջամտությունները:

Վիրահատությունն իրականցվել է մի քանի էտապով.

Բաց միջամտությամբ կատարվել է երկկողմանի ընդհանուր ազդրային զարկերակների բաց մուտք:

Հաջորդիվ, աջ բազկային զարկերակում տեղադրվել է JR 5F 125 սմ կատետոր: Այնուհետև կատարվել է անգիոգրաֆիա, որի տվյալներով կրկին հաստատվել է ախտորոշումը, և, արդյունքում, իրականացնել է որովայնային աորտայի և զստային զարկերակների անուղղակի անտեգրադ թրոմբէկտոմիա, ծնկափոսային զարկերակների անուղղակի ռետրոգրադ թրոմբէկտոմիա:

Ընթացքում վիրաբույժներն առնչվել են ներվիրահատական տեխնիկական խնդրի. զստային զարկերակների ծռվածության պատճառով: Ֆոգարտի կատետորը, որով պետք է կատարվեր թրոմբէկտոմիան, չի անցել անոթներով:  Պահի թելադրանքով կայացվել է մինչ այդ չկիրառված լրացուցիչ միջամտության որոշում.  զարկերակի մեջ ներդրվել է 7F 25 սմ երկարության շիթ, որի միջոցով անցկացվել է Ֆոգարտի կատետորը /introducer 0,035 wire 260  7 Fogarty/, որից հետո միայն հնարավոր է եղել իրականացնել թրոմբէկտոմիա` զգալի թրոմբային զանգվածի հեռացմամբ: Որովայնային աորտայի, զստային և ազդրային զարկերակների անցանելիությունը լիարժեք վերականգնվել է, որը վերահսկվել է հերթական անգիոգրաֆիայի օգնությամբ:

Սակայն անգիոգրաֆիկ պատկերում՝ ձախ ստորին վերջույթի ծնկափոսային զարկերակի մակարդակում նկատվել է կրիտիկական նեղացում, ինչը շտկելու նպատակով կատարվել է նշված սեգմենտի բալոնային անգիոպլաստիկա և ստենտավորում:

Հաջորդիվ, հերթական անգիոգրաֆիայով դիտվել է, որ անոթի լուսանցքը լիարժեք բացված է, և արյան հոսքն ընդհանուր ազդրային զարկերակներում երկու կողմից վերականգնվել է:

Ներվիրահատական դիտվել է նաև սրունքային շրջանների սուբֆասցիալ այտուց, կատարվել է ֆասցիոտոմիա՝ մկանային խմբերի բացազատում:

Վիրահատությունը տևել է 3 ժամ:

Ինչպե՞ս է ընթացել հետվիրահատական շրջանը:

Վիրահատությունից հետո սահմանվել է բուժառուի դինամիկ հսկողություն: Իշեմիկ հատվածում հաճախ որոշակի հյուսվածքներ անդառնալիորեն փոխվում են, և երբ վերականգնվում է արյան հոսքը և հյուսվածքի սնուցումը, ձևավորվում է դեմարկացիոն զոննա՝ առանձնանում են առողջ և անդառնալիորեն փոխված, մեռուկացած հյուսվածքները: Վիրահատության մոտավորապես 3-4-րդ օրն արդեն նկատելի էր, որ ձախ ոտնաթաթի 1-5 մատները սևացել և դարձել են ոչ կենսունակ:  Բնականաբար, կատարվել է այդ մատների հեռացում:

Հետվիրահատական շրջանի մոտավորապես 10-րդ օրը բուժառուն փակ վերքերով դուրս է գրվել:

6 ամիս անց, կրկնակի այցի ժամանակ, բուժառուն ինքնուրույն բաձրացել է երրորդ հարկ: Կատարվել է կրկնակի ՀՏ-անգիոգրաֆիա. անոթների անցանելիությունը լիովին պահպանված էր:

Բուժառուն մինչև այդ ծխող էր, սակայն այս դեպքից հետո՝ բժիշկների խորհրդով, թողեց ծխելը:

Առայսօր հսկողությունը շարունակվում է, ժամանակ առ ժամանակ կատարվում է կրկնակի դուպլեքս հետազոտություն, ստանում է համապատասխան դեղորայքային բուժում, որպեսզի վիրահատության բավարար արդյունքը պահպանվի:

Ո՞րն է իրականացված վիրահատության յուրահատկությունը:

Հայաստանում նման վիրահատական միջամտություն` իր տեսակով, աննախադեպ է: Նման զուգակցված վիրահատությունները քիչ տրավմատիկ են և հնարավորություն են տալիս վիրահատել անգամ ուղեկցող ծանր հիվանդություններ ունեցող պացիենտներին:

Այս կլինիկական դեպքը ներկայացվել է Անոթային վիրաբույժների ասոցիացիայի ամենամյա նիստում՝ 2022 թ. դեկտեմբերի 11-ին:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ