Կլինիկական դեպք. ներվիրահատական ՀՏ հետազոտության իրականացում ներուղեղային ինֆիլտրատիվ աճող ուռուցքի հեռացման ժամանակ. armeniamedicalcenter.am

Հիվանդ Ն., ընդունվել է ՙԱրմենիա՚ ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական բաժանմունք 01.11.2017թ.: Ընդունվելիս գանգատվում էր գլխացավից, գլխապտույտից, ընդհանուր թուլությունից, աջ վերջույթներում թուլության եւ թմրածության զգացումից: Նշում էր, որ Ռուսաստանի Դաշնության Պենզա քաղաքում, որտեղ իրենք բնակվում են, տանն ունեցել է գիտակցության կորստի եւ վերջույթներում ցնցումային նոպա:

Շտապ օգնության մեքենայով հիվանդին տեղափոխել են քաղաքային հիվանդանոց, որտեղ կապված շնչառական խանգարումների հետ կատարվել է շնչուղիների ինտուբացիա, համապատասխան օգնություն, որից հետո հիվանդի վիճակն աստիճանաբար կարգավորվել է: Կատարել են գլխուղեղի ՄՌՏ (մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա), հայտանբերել են ձախ քունքագաթային շրջանի ներուղեղային նորագոյացություն: Տեղում հիվանդին վիրահատելու առաջարկություն չի կատարվել, խորհուրդ են տվել դիմել Մոսկվայի ակադ. Ն.Ն. Բուրդենկոյի անվան նյարդավիրաբուժական ինստիտուտ` հետագա բուժման համար: Հիվանդի հարազատների ցանկությամբ նա տեղափոխվել է Երեւան՝ ՙԱրմենիա՚ ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական բաժանմունք:
  
Ընդունվելիս հիվանդի ընդհանուր վիճակը եղել է միջին ծանրության, գիտակցությունը պահպանված, կողմնորոշումը ճիշտ, սակայն հիվանդը կոնտակտի մեջ էր մտնում անտրամադիր, ուշացումով կատարում հանձնարարությունները: Նշում էր  գլխացավ, ժամանակ առ ժամանակ` սաստկացող: Գլխացավն ուղեկցվում էր սրտխառնոցով: Մենինգալ ախտանիշները արտահայտված էին մեղմ,  բբերը` հավասարաչափ, լուսային ռեակցիան` թուլացած, կորնեալ ռեֆլեքսներն` ընկճված, երկու կողմից նկատվում էր զատիչ նյարդի պարեզ, աջից հարթված էր քիթ-շրթունքային ծալքը, կլման ակտը պահպանված էր, ըմպանային ռեֆլեքսները` քիչ ընկճված, լեզուն հանում էր միջին գծով: Շարժումների ծավաը վերջույթներում ամբողջական ծավալով էին, սակայն նկատվում էր աջ վերջույթներում ուժի իջեցում, ջլային ռեֆլեքսներն աջից առավել ակտիվ էին: Աջից դրական էր Բաբինսկու ոտնաթաթային ախտաբանական ախտանիշը: Առկա էր ցավային հեմիհիպեսթեզիա` աջից, աստերեոգնոզ` աջից:

Կատարվել են արյան կլինիկական եւ բիոքիմիական հետազոտություններ՝ նորմայից շեղումներ չեն հայտնաբերվել: Ակնահատակի հետազոտության ժամանակ՝ կանգային պտկիկներ, աջակողմյան հեմիանօպսիա Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգեն հետազոտությունը փոփոխոթյուններ չի հայտնաբերել: Ուլտրաձայնային հետազոտությունը ներքին օրգանների կողմից տեսանելի ախտաբանական շեղումներ չի հայտնաբերել: Ներկայացված ՄՌՏ հետազոտության տվյալներով հիվանդի մոտ առկա է գլխուղեղի ձախ քունքագագաթային շրջանի մեծ չափերի հասնող ներուղեղային ինֆիլտրատիվ աճող նորագոյացություն:

06.10.2017թ. կատարվել է վիրահատություն. ոսկրապլաստիկ կրանիոտոմիա` ձախ հետնագագաթային- քունքային շրջանում նույն տեղակայման ներուղաղյին ինֆիլտրատիվ աճող ուռուցքի տոտալ հեռացումով

Վիրահատությունն իրականացվել է Դ.Ա. Պատրիկյանի կողմից, օգնական` Նահապետյան Կ.Մ., վիրաբուժական քույր` Թադեւոսյան Կ.Վ., անեսթեզիոլոգ`  Զատիկյան Վ.Ս., անեսթեզիստ` Բաբայան Ա.Ս.:

Հետվիրահատական ախտորոշվել է գլխուղեղի ձախ հետնագագաթային-քունքային շրջանի ներուղեղային ինֆիլտրատիվ աճող ուռուցք:

Հիվանդի աջ կողքի վրա պառկած դիրքում կատարվել է մաշկի պայտաձեւ կտրվածք ձախ հետնագագաթային- քունքային շրջանում եւ առաջացած մաշկ-ապոնեւրոզային լաթը շրջվել է դեպի ականջախեցին: Նմանատիպ կտրվածքով հատված է ջլոնը, վերնոսկրը, եւ այդ փափուկհյուսվածքային լաթը նույնպես շրջված է նույն ուղղությամբ: Գանգաթաղի մերկացված տեղամասի վրա դրված են թվով հինգ տրեֆինացիոն անցքեր, եւ դրանք միմյանց պնեւմոտրեպանով միացնելուց հետո առաջացած ոսկրային լաթը ժամանակավոր հեռացվել է: Կարծրենին լարված էր, պուլսացիան բացակայում էր, ուներ սովորական գունավորում: Կատարվեց կարծրենու պայտաձեւ կտրվածք հիմքով դեպի քունքային շրջանը: Նկատվում էր ուղեղի արտափքում դեպի կարծրենու բացվածքը:

Համեմատաբար անոթազուրկ տարածքում կատարվեցլ է օվալաձեւ էնցեֆալոտոմիա, տեղադրվել նյարդավիրաբուժական ռետրակտոր (Յազարգիլի) եւ աստիճանաբար խորանալով մոտավորապես 2սմ խորության վրա հայտնաբերվել է ուռուցքային գոյացությունը: Այն ուներ թույլ գորշավուն գունավորում, փափուկ, լորձանման կառուցվածք, հեշտությամբ արտածծվում էր էլեկտրաասպիրատորի միջոցով: Ուռուցքը հստակ սահմաններ ուղեղային հյուսվածքի հետ չուներ, սակայն հստակ նկատվում էր պերիֆոկալ զոնան:

Սկզբնական շրջանում ուռուցքը որքան հնարավոր էր հեռացվել է կենտրոնական մասից, իսկ այնուհետեւ նաեւ` պերիֆոկալ զոնայով:

Դեպի առաջ ուռուցքն ընդհուպ մոտենում էր ձախ կողմնային փորոքի հետին եղջյուրին: Այստեղ այն նույնիսկ ներաճում էր փորոքի մեջ: Ուռուցքը համեմատաբար թույլ էր անոթավորված: Ուռուցքը հեռացվեց տեսանելի ամբողջական, առաջացավ նիշա: Նիշան լվացվեց գոլ ֆիզիալոգիական լուծույթով մինչեւ պարզ լվացման ջրերի ստանալը: Ուռուցքի հեռացման ամբողջականության մեջ համոզվելու համար կատարվել է ներվիրահատական ՀՏ հետազոտություն: Այդ նպատակով վիրահատական վերքը փակվել է՝ մաշկային լաթը դնելով իր տեղը, կարելով մի քանի հանգուցակարերով: Այնուհետեւ հիվանդը բուժանձնակազմի հսկողությամբ տեղափոխվեց ՀՏ հետազոտության կաբինետ: Իրականացված ՀՏ հետազոտությունը, որն իրականացվեց նաեւ կոնտրաստավորումով, մնացորդային ուռուցքային հյուսվածք չի հայտնաբերել: Հիվանդի տեղափոխման ժամանակ վիճակի փոփոխություն չի նկատվել: Վիրահատությունը շարունակվել է, հեռացված ուռուցքի նիշան կրկին լվացվել է գոլ ֆիզիոլոգիական լուծույթով, վերջնական հեմոստազ` հիվանդի ԶԱՃ-ը 100/70 մմ սնդիկի սյան պայմաններում: Կարծրենու լաթը դրվել է իր տեղը՝ կարվել առանձին հանգուցակարերով: Էպիդուրալ դրվել է տրանսֆիկսացիոն կարեր: Ոսկրային լաթը դրվել է իր տեղը՝ ամրացվել երեք ոսկրային կարերով՝ թողնելով ռետինե արտազատիչ էպիդուրալ տարածությունում: Դրվել են կարեր փափուկ հյուսվածքներին, մաշկին՝ թողնելով ռետինե արտազատիչ ենթաապոնեւրոզային տարածությունում: Դրվել է ասեպտիկ վիրակապ:


ՀՏ հետազոտություն` կոնտրաստավորումով, վիրահատության ընթացքում

Հիվանդը տեղափոխվել է ինտենսիվ հսկողություն հիվանդասենյակ: Հետվիրահատական շրջանում հիվանդի մոտ առաջացել են շնչափողի ստենոզի կլինիկական նշաններ՝ ստրիդոր համախտանիշ՝ արտահայտվելով հեւոցով, նոպայաձեւ հազով, ցիանոզով, աղմկոտ, սուլող շնչառությամբ: Կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենաբանակ փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Անամնեզից պարզվել է, որ մոտավորապես հինգ տարի առաջ որդանման ելունի հեռացման կապակցությամբ վիրահատության ժամանակ հիվանդի մոտ եղել է շնչափողի դժվար ինտուբացիա: Պենզա քաղաքում նույնպես շնչափողի ինտուբացիան ընթացել է մեծ դժվարությունով:

Հավանաբար, ներկա վիրահատությանից հետո նկատվել է շնչափողի որոշակի հատվածի նեղացման ավելացում` այտուցի, բորբոքային գործընթացի պատճառով: Թոքային վիրաբույժների կողմից առաջարկված բուժավորումից հիվանդի հարազատները հրաժարվել են: Ընթացքում, հերթական հազի նոպայի ժամանակ նկատվել է վերքային կեղեւի արտանետում շնչափողից, որից հետո հիվանդի մոտ նշված կլինիկական նշանները հետ են զարգացել: Հիվանդը դուրս է գրվել լավացումով, առանց նյարդաբանական թերույթի:

Ներկայում հիվանդը ստանում է ճառագայթային բուժում:

Դեպքի առանձնահատկությունը նրանում է, որ վիրահատության ընթացքում կիրառվել է ներվիրահատական ՀՏ հետազոտություն` ուռուցքի հեռացման ամբողջականության մեջ համոզվելու համար: Հետազոտւթյունը հնարավոր եղավ իրականացնել նաեւ լավ ապահովված, վստահելի անեսթեզիոլոգիական ծառայության շնորհիվ: Այն իրականացված է առաջին անգամ: Խորհուրդ է տրվում նման միջոցառում իրականացնել ավելի հաճախ, իսկ ավելի նպատակահարմար է վիրասրահին կից ունենալ ՀՏ հետազոտություն իրականցնելու հնարավորություն: Մեթոդը շատ արդյունավետ էր ադեկվատ վիրահատական միջամտության իրականացնելու իմաստով: Կարծում ենք այն արդյունավետ կլինի նաեւ այլ վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման ժամանակ:

ՙԱրմենիա՚ ՀԲԿ-ի նյարդավիրաբուժական բաժանմունք, բաժանմունքի վարիչ Դ.Ա.Պատրիկյան
Պատրիկայան Դ.Ա., Նահապետայան Կ.Մ.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ