Նախաուռուցքային և ուռուցքային հիվանդությունների վաղ ախտորոշում (մեթոդական ձեռնարկ, 2009թ.). oncology.am

Ներածություն
Յուրաքանչյուր տարի ամբողջ աշխարհում հայտնաբերվում են տարբեր տեղակայումների չարորակ նորագոյացություններով շուրջ 12 միլիոն առաջնային հիվանդներ, իսկ այդ հիվանդությունից տարեկան մահանում է 7 միլիոն մարդ։ ԱՀԿ կանխատեսումներով 2020 թվականին հիվանդացությունը կհասնի 20 միլիոնի, իսկ մահացությունը` տարեկան մոտ 12 միլիոնի։ ՈՒռուցքաբանությունում առաջնահերթ խնդիրը քաղցկեղի վաղ ախտորոշումն է։ Այսօր զարգացող երկրների մեծամասնությունում քաղցկեղի բարձիթողությունը կազմում է մոտ 40-45%։ Ախտորոշման համար անհրաժեշտ է որպիսի հիվանդները ժամանակին դիմեն ուռուցքաբաններին։ Ինչպես հայտնի է, ուռուցքաբանների մոտ հիվանդները ախտորոշման ճշգրտման և բուժման նպատակով ուղեգրվում են առողջապահության առաջնային օղակից (ընտանեկան բժիշկներ, պոլիկլինիկայի բժիշկներ և ուրիշներ)։ Հանրահայտ է, որ քաղցկեղի վաղ փուլերում բնորոշ յուրահատուկ ախտանիշեր գոյություն չունեն։ Այդ առումով խիստ արդիական են առողջ ազգաբնակչության կանխարգելիչ հետազոտությունները, որոնք օգնում են առաջնային օղակի բժիշկներին կասկածել քաղցկեղի առկայությունը, ինչը հետագայում ավելի նպատակաուղղված հետազոտություններով կարելի է հերքել կամ հաստատել և վերջին դեպքում հիվանդին ուղեգրել ուռուցքաբանի մոտ։

Մենք` ուռուցքաբաններս, խոսում ենք առաջնային օղակի բժիշկների ուռուցքաբանական զգոնության բարձրացման անհրաժեշտության մասին և նրանց կոնկրետ առաջարկներ չենք անում։ Ձեր ուշադրությանը ներկայացվող մեթոդական խորհուրդներում առաջարկում ենք գործնականորեն առողջ բնակչության հետազոտման ալգորիթմ` կախված սեռից, տարիքից և Հայաստանում հիվանդացության համաճարակաբանական առանձնահատկություններից։

Տվյալ խորհուրդներով ճիշտ ղեկավարվալու դեպքում հնարավոր է նվազեցնել չարորակ նորագոյացություններով առաջնային հիվանդների բարձիթողությունը, որը հնարավորություն կտա բարելավել բուժման արդյունքները և բարձրացնել հիվանդների ապրելիության ցուցանիշները։

Մեթոդական խորհուրդներ` նախաուռուցքային և ուռուցքային հիվանդությունների վաղ ախտորոշման

Հայաստանի Հանրապետությունում քաղցկեղի դեմ պայքարի ծրագիրը գտնվում է մշտական նորացման և լրացումների վիճակում։ Մեր ժամանակներում անթույլատրելի է քաղցկեղը դիտարկել որպես պարտադիր մահացու ելքով անբուժելի հիվանդություն, քանի որ քաղցկեղով հիվանդների մեծամասնությունը կարող է ապաքինվել վաղաժամ հայտնաբերման և ճիշտ անցկացված բուժման դեպքում։

Չարորակ նորագոյացություններով հիվանդացության, բարձիթողության և մահացության ցուցանիշների անշեղ աճը, որը աշխարհում ձեռք է բերում համաճարակի բնույթ, թելադրում է հակաքացկեղային պայքարի սկզբունքների և նորմատիվային ակտերի բարելավման արդիականությունը։ Հակաքաղցկեղային պայքարի գաղափարը ելնում է այն անառարկելի փաստից, որ դեպքերի մեծամասնություններում քաղցկեղի զարգացումը կարելի է կանխել, իսկ նրա զարգացման դեպքում վաղաժամ ախտորոշումը կարող է կայուն ապաքինում ապահովել։ Ընդ որում հիմնական առաջնությունը տրվում է ուռուցքային հիվանդությունների առաջացման պատճառների ու ռիսկի գործոնների բացահայտմանը և վերացմանը։

Ցավոք, դեռևս չի հաջողվել գտնել քաղցկեղի առաջացման եզակի պատճառ։ Չարորակ ուռուցքների զարգացումը պայմանավորված է բազմաթիվ գործոններով, որոնք կարող են լինել էնդոգեն` այսինքն առաջանում են հենց օրգանիզմում և էկզոգեն, այսինքն ներգործում են շրջակա միջավայրից. դրանք են քիմիական նյութերը (քլոր, բենզոլ, ֆենոլ, նիկոտին և այլն), վիրուսները, ճառագայթահարումը, մասնագիտական քաղցկեղածին ազդակները, սննդի առանձնահատկությունները (բարձր կալորիայով սննդակարգը, սննդի մեջ բջջանյութի ցածր քանակությունը, ալկոհոլը), ճարպակալումը և սակավաշարժ կենսակերպը, վերարտադրողական, ժառանգական և շատ այլ գործոններ։

Ընդհանուր առմամբ, չարորակ ուռուցքների 90-95%-ի պատճառը շրջակա միջավայրի գործոններն են և կարելի է վստահաբար հավաստել, որ այդ պատճառների 80%-ը կարելի է վերացնել։

Տեսականորեն 80% դեպքերում քաղցկեղը կարելի է կանխել, քանի որ քաղցկեղ առաջացնող գործոնների (կանցերոգենների) մեծամասնությունն իրենց ազդեցությունը ցուցաբերում են այն դեպքում, երբ ազդում են երկար ժամանակահատվածում, մի քանիսից մինչև 10-20 տարիների ընթացքում, երբ հյուսվածքներում զարգանում են մանրադիտակային փոփոխություններ, որոնք բնութագրվում են որպես նախաքաղցկեղային։

Նախաքաղցկեղային հիվանդությունները տարբերվում են երկարատև ընթացքով և բնութագրվում են օրգան-համակարգերի այս կամ այն գործընթացների խանգարումներով, որոնք կարող են լուրջ ախտորոշիչ սխալների պատճառ հանդիսանալ։ Նախաուռուցքային և ուռուցքային հիվանդությունները վաղ կլինիկական արտահայտությունների յուրահատուկ ախտանշաններ չունեն, սակայն հարկ է գիտենալ մի շարք ընդհանուր ախտանշանների մասին (տես հավելված), որոնց վերլուծության դեպքում բժիշկը կարող է պատասխանել այն հարցին, կապված են արդյոք հայտնաբերված խաթարումները չարորակ նորագոյացության առկայության հետ։ Դրանում է կայանում ընդհանուր բուժական ցանցի բժիշկների ուռուցքաբանական զգոնության էությունը։ Չարորակ նորագոյացությունների բարձիթողության պատճառների շրջանում, հիվանդության անախտանշան ու գաղտնի ընթացքի, բնակչության ցածր սանիտարական կուլտուրայի ու ուռուցքաբանական զգոնության, նրանց կողմից տարբեր պատճառներով հետազոտումից ու բուժումից հրաժարվելուն զուգընթաց, որոշակի տեղ է գրավում նաև ընդհանուր բուժական ցանցի բժիշկների ցածր ուռուցքաբանական զգոնությունը։ Այն ոչ միայն պետք է կայանա հիվանդի մոտ չարորակ ուռուցքի առկայության մշտական մտքի, այլ նաև վարվեցողական տակտիկայի, ուռուցքների ախտորոշման և բուժման ընդհանուր հարցերում կողմնորոշվածության և տեղեկացվածության մեջ - որքան վաղ է ախտորոշված ուռուցքը, այնքան իրատեսական կայուն են ապաքինման հնարավորությունները (հիվանդության I փուլում 5 և ավելի տարիներ ապրում են հիվանդների 95-98%-ը)։

Այսպիսով, նախաուռուցքային և ուռուցքային հիվանդությունների կանխարգելումը և վաղ հայտնաբերումը համարվում են հակաքաղցկեղային պայքարի առավել իրական եղանակները։

Գործնականորեն առողջ բնակչության մոտ միասնականացված ալգորիթմի կիրառմամբ առաջարկվող մեթոդական խորհուրդների նպատակը, որը մշակված է Հայաստանի Հանրապետության ՈՒռուցքաբանության ազգային կենտրոնում, համարվում է հիմնական տեղակայումների նախաուռուցքային և ուռուցքային հիվանդությունների վաղ ախտորոշումը։ Դրանց լայնորեն կիրառումը ընտանեկան, տեղամասային, ինչպես նաև նեղ պրոֆիլի ամբուլատոր-պոլիկլինիկական բժիշկների գործնական աշխատանքում, անկասկած կնպաստի ինչպես ուռուցքային հիվանդությունների վաղ հայտնաբերմանը, այնպես էլ բժշկական ախտորոշիչ սխալների թվի նվազեցմանը։ Նախաուռուցքային և /կամ չարորակ ուռուցքների կասկածով անձանց հայտնաբերումը, գրանցումը ռիսկի խմբերի ձևավորմամբ և դիսպանսեր հսկողությունը հնարավորություն կտա ժամանակին կազմակերպել նրանց անհրաժեշտ բժշկական օգնությունը։ Ընդ որում, որոշակի օգնություն կարող է ցուցաբերել նաև միջին բուժանձնակազմը, հատկապես այսպես կոչված արտաքին տեղակայումների (մաշկ, կրծքագեղձ, արտաքին սեռական օրգաններ և այլն) ախտահարումների ժամանակ։

«Չարորակ նորագոյացությամբ հիվանդի ճակատագիրը կախված է այն բժշկից, ում հիվանդը առաջին անգամ է դիմել» - սա հայտնի արտահայտություն է, որը ճշգրտորեն արտացոլում է ընդհանուր պրոֆիլի բժշկի դերը ուռուցքային հիվանդությունների ժամանակին ախտորոշման և հետագա համարժեք բուժման ընտրության հարցերում։

Ընտանեկան բժիշկը, ինչպես ոչ այլոք, տեղեկացված է ընտանիքի անդամների տարած, այդ թվում ժառանգական հիվանդությունների մասին, ծանոթ է կենցաղի ու աշխատանքի առանձնահատկություններին, վնասակար սովորությունների և այլնի մասին, մյուս բժիշկներից ավելի հաճախ է տեսնում իր հիվանդներին և կարող է նկատել հիվանդության առաջին, հազիվ նշմարելի ախտանշանները։ Այստեղ չափազանց կարևոր է նաև վստահությունը, որն առաջանում է ընտանիքի անդամների հետ բժշկի երկարատև անձնական շփումների ընթացքում։ Ընտանեկան բժշկի պատասխանատվությունը թելադրվում է նաև իրավաբանական նորմատիվային ակտերով։

Հավելված

Քաղցկեղի ախտանիշերը մի շարք տեղակայումների դեպքում

Կարևոր է իմանալ քաղցկեղի մի շարք ընդհանուր (ոչ յուրահատուկ) ախտանիշերի մասին։ Դրանք ներառում են անբացատրելի նիհարելը, ցավը, մաշկի փոփոխությունը, տարբեր օրգանների ֆունկցիայի խանգարումները և այլն։ Հարկ է նշել, որ դրանցից մի քանիսի գոյությունը պարտադիր չի նշանակում ուռուցքի առկայություն։ Կան բազմաթիվ այլ վիճակներ, որոնք նույպես կարող են ուղեկցվել նման ախտանշաններով, սակայն որոշ համախտանիշներ բնորոշ են այս կամ այն օրգանի ախտահարմանը։ Այսպես, հազի, արյունախխման, կրծքավանդակում ցավի եռախտանիշը կամ վերոնշյալներին տենդի միացման դեպքում քառախտանիշը բնորոշ են թոքի քաղցկեղին, դեֆեկացիայի ակտի խանգարումը, կղանքում լորձի և արյան առկայությունը` խթաղիքի կամ ուղիղ աղիքի քաղցկեղին և այլն։

Չարորակ ուռուցքի նվազագույն կասկածի դեպքում չպետք է խորհուրդ տալ դինամիկ հսկողություն կամ փորձնական բուժում, քանի դեռ չեն կիրառվել ախտորոշման պարտադիր մեթոդներ և մասնագետ-ուռուցքաբանի խորհրդատվություն։

Անբացատրելի նիհարելը. քաղցկեղով հիվանդների մեծամասնության մոտ հիվանդության որոշակի փուլում վրա է հասնում քաշի կորուստ։ Անբացատրելի նիհարելը (4-5 կգ և ավելին) կարող է լինել քաղցկեղի առաջին ախտանշանը, հատկապես ենթաստամոքսագեղձի, ստամոքսի, որկորի կամ թոքի ախտահարումների դեպքում։

Ջերմության բարձրացումը (տենդը) հաճախ դիտվում է քաղցկեղի և առավել հաճախ տարածուն պրոցեսի դեպքում։ Քաղցկեղով համարյա բոլոր հիվանդների մոտ տենդն առաջանում է հիվանդության որևէ փուլում, հատկապես հիվանդության զարգացման ընթացքում, երբ ախտահարվում է իմուն համակարգը և բարձրացնում է ընկալունակությունը վարակների նկատմամբ։ Հազվադեպ տենդը կարող է լինել քաղցկեղի վաղ ախտանշանը, ինչպես օրինակ Հոջկինի լիմֆոմայի (լիմֆոգրանուլեմատոզի) ժամանակ։

Դյուրհոգնելիությունը կարող է լինել կարևոր ախտանշան հիվանդության խորացման հետ զուգահեռ։ Սակայն հոգնածությունը, թուլությունը կարող են առաջանալ վաղ փուլերում, հատկապես երբ քաղցկեղն առաջացնում է արյան քրոնիկ կորուստ, որը հանդիպում է աղիների և ստամոքսի քաղցկեղի ժամանակ։

Ցավը կարող է լինել մի շարք ուռուցքների, օրինակ ոսկրերի կամ ամորձիների ախտահարման վաղ ախտանիշը։ Ամենից հաճախ, ցավը տարածուն պրոցեսի ախտանիշ է։

Մաշկի փոփոխություն. բացի մաշկի ուռուցքներից, որոշ ներքին օրգանների քաղցկեղի դեպքում առաջանում են մաշկային փոփոխություններ մաշկի մգեցման (հիպերպիգմենտացիայի), դեղնելու (դեղնուկ), կարմրելու (էրիթեմա), քորի կամ ավելցուկային մազակալման ձևով։
 
Քաղցկեղի յուրահատուկ ախտանիշեր. բացի վերոնշյալ ընդհանուր ախտանիշերից, անհրաժեշտ է իմանալ մի շարք այլ ախտանիշերի մասին, որոնք դիտվում են քաղցկեղի դեպքում։ Նորից հարկ է նշել, որ այդ ախտանիշերը պարտադիր չեն վկայում քաղցկեղի առկայության մասին, այլ կարող են հանդիպել նաև այլ հիվանդությունների ժամանակ։ Այնուամենայնիվ, առաջացած ախտանիշերի մասին բժիշկը պետք է գիտենա հիվանդի հետազոտման մասին որոշում կայացնելու համար։

Դեֆեկացիայի և միզարձակման խանգարումներ. քրոնիկ փորկապությունները, փորլույծները կամ կղանքի քանակական ու որակական փոփոխությունները կարող են վկայել հաստ աղիքի քաղցկեղի առկայության մասին։ Ցավերը միզարձակման ժամանակ, մեզում արյան առկայությունը կամ միզապարկի ֆունկցիայի խանգարումը (հաճախակի միզարձակում կամ դժվարամիզություն) կարող է կապված լինել միզապարկի կամ շագանակագեղձի քաղցկեղի հետ։

Չապաքինվող վերքեր կամ խոցեր. մաշկի չարորակ ուռուցքները կարող են արյունահոսել և վերք կամ խոց հիշեցնել։ Բերանում երկարատև գոյություն ունեցող խոցը կարող է բերանի խոռոչի քաղցկեղ լինել, հատկապես այն անձանց մոտ, որոնք ծխում են, ծամում ծխախոտ կամ հաճախ են ալկոհոլ օգտագործում։ Սեռանդամի կամ հեշտոցի խոցերը կարող են ինչպես վարակի, այնպես էլ վաղ քաղցկեղի նշաններ լինել, այդ պատճառով պետք է խորհրդատվության ենթարկվել ուռուցքաբանի կողմից։

Արտասովոր արտազատությունները կամ արյունահոսությունները կարող են արտահայտվել վաղ կամ բարձիթողի քաղցկեղի ֆոնի վրա։ Խորխում արյունը կարող է թոքի քաղցկեղի, իսկ կղանքում` հաստ կամ ուղիղ աղիքի քաղցկեղի նշան լինել։ Արգանդի վզիկի կամ մարմնի քաղցկեղը կարող է առաջացնել հեշտոցից արյունահոսություն, դեղնա-սպիտակավուն արտադրություն սեռական ուղինեռից, կոնտակտային արյունային արտադրություն, որովայնի չափերի մեծացում ։ Մեզում արյան առկայությունը միզապարկի, շագանակագեղձի կամ երիկամի հնարավոր քաղցկեղի նշան է։ Պտուկից արյունային արտազատուկը կարող է կրծքագեղձի քաղցկեղի ախտանիշ լինել։

Կրծքագեղձում կամ մարմնի այլ մասերում պնդացում կամ ուռուցքային գոյացություն. շատ ուռուցքներ կարող են շոշափվել, հատկապես կրծքագեղձերում, ամորձիներում, ավշահանգույցներում և մարմնի փափուկ հյուսվածքներում։ Պնդացումը կամ ուռուցքային գոյացությունը կարող են լինել վաղ կամ բարձիթողի քաղցկեղի ախտանիշեր, հատկապես եթե ուռուցքը սկսել է չափսերով մեծանալ։ Պտուկի փոփոխությունը (ներքաշվածություն, արյունային բնույթի արտադրություն) կասկածելի են ուռուցքային հիվանդության տեսանկյունից։ Արեոլայի կամ պտուկի շրջանում խոցոտումը Պեջետի հիվանդության նշան է։

Մարսողության խանգարում կամ կլման դժվարացում. չնայած այս ախտանիշերը հանդիպում են տարբեր վիճակների դեպքում, դրանք միաժամանակ կարող են վկայել որկորի, ըմպանի կամ ստամոքսի քաղցկեղի առկայության մասին։

Գորտնուկի կամ խալի փոփոխություն. այս գոյացությունների գույնի, ձևի, սահմանների կամ չափսերի ցանկացած փոփոխության դեպքում անհրաժեշտ է մասնագետի խորհրդատվություն։ Յուրաքանչյուր օջախ կարող է մելանոմա հանդիսանալ, որը վաղ ախտորոշման դեպքում լավ է ենթարկվում բուժման։

Գրգռող հազ կամ ձայնի խռպոտություն. երկարատև չընդհատվող հազը կարող է թոքի քաղցկեղի ախտանիշ լինել։ Ձայնի խռպոտությունը կոկորդի քաղցկեղի հնարավոր նշան է։

Լիմֆադենիտներ և լիմֆադենոպաթիաներ. ռեգիոնար ավշահանգույցների վիճակի գնահատումը պետք է ցանկացած տարիքի հիվանդի հետազոտման պարտադիր էլեմենտը լինի։ Եթե դրանց մեծացումը չի կարող բացատրվել վարակի առկայությամբ (տուբերկուլոզ, տուլարեմիա, թարախային ինֆեկցիա), ապա բժիշկը պետք է մտածի հնարավոր ուռուցքային պրոցեսի մասին։

Ռեգիոնար ավշահանգույցների մեկ կամ մի քանի խմբերի մեծացումը կարող է լիմֆոգրանուլեմատոզի, ոչհոջկինյան լիմֆոմաների, լիմֆոլեյկոզի առաջին կլինիկական արտահայտությունը լինել։

Ռեգիոնար ավշահանգույցների մետասթատիկ ախտահարումը կարող է չարորակ ուռուցքի առաջին կլինիկական արտահայտությունը լինել։ Այդպիսի դեպքերում առաջանային օջախ որոնելիս առաջին հերթին հարկավոր է բացառել այն օրգանների ուռուցքները, որոնց համար ախտահարված ավշահանգույցները ռեգիոնար են համարվում։ Այսպես, պարանոցային ավշահանգույցների ախտահարման աղբյուրը ամենից հաճախ հանդիսանում են գլխի կամ պարանոցի չարորակ ուռուցքները։ Այդ դեպքում կանանց մոտ առավել հաճախ դիտվում է վահանագեղձի քաղցկեղ, իսկ տղամարդկանց մոտ քիթ-կոկորդ-ականջի քաղցկեղ։ Պարանոցի կողմնային եռանկյան ավշահանգույցների ախտահարումը կարող է կապված լինել թոքի կամ ստամոքսի ուռուցքների հետ։ Ինչպես կանանց, այնպես էլ տղամարդկանց մոտ մեծացած անութային ավշահանգույցների առկայության դեպքում պետք է բացառել կրծքագեղձի քաղցկեղը, նույնիսկ գեղձում չշոշափվող ուռուցքի պարագայում։ Աճուկային ավշահանգույցների ախտահարումը բնորոշ է սեռական օրգանների չարորակ ուռուցքներին։ Լիմֆորպոլիֆերատիվ և օնկոհեմատոլոգիական հիվանդություններ կասկածելիս բժիշկների զգոնությունը թելադրում է շոշափել ծայրամասային ավշահանգույցների բոլոր խմբերը, իրականացնել արյան ընդհանուր և բիոքիմիական անալիզներ, թոքերի ռենտգենաբանական, որովայնի խոռոչի օրգանների ուլտրաձայնային հետազոտություններ։ Տարբերակիչ ախտորոշման նպատակով անհրաժեշտ է կատարել արյան անալիզներ տոքսոպլազմոզը, ինֆեկցիոն մոնոնուկլեոզը, հերսինիոզը, բրուցելյոզը, տուբերկուլյոզը բացառելու նպատակով։ Ուռուցքաբանի խորհրդատվությունը պարտադիր է։

Մեծացած ավշահանգույցների առկայության դեպքում անհրաժեշտ է կազմակերպել ուռուցքաբանի խորհրդատվություն և հետագա հետազոտում։

Կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարում. կենտրոնական նյարդային համակարգի ուռուցքային հիվանդությունների դեպքում յուրահատուկ ախտանիշեր չկան, սակայն հիվանդների մոտ որոշ գանգատների և նևրոլոգիական սիմպտոմատիկայի առկայության դեպքում (գլխացավեր, սրտխառնոց և փսխում, տեսողության չշտկվող վատացում, աղմուկ ականջներում կամ լսողության խանգարումներ, օջախային նյարդաբանական սիմպտոմատիկա, ուշ էպիլեպտիկ ցնցումներ, թուլություն վերջույթներում, կոնքի օրգանների ֆունկցիաների խանգարումներ) կարելի է ուռուցքային հիվանդություն կասկածել և խորհուրդ տալ հատուկ հետազոտություններ։

ՀՀ ԱՆ Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոն

Մեթոդական խորհուրդները պատրաստել են ՀՀ ԱՆ Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնի աշխատակիցներ.

 - ՀՀ ԳԱԱ թղթակից անդամ, պրոֆեսոր Հ.Մ.Գալստյան
 - բ.գ.դ., պրոֆեսոր Գ.Կ.Բազիկյան
 - բ.գ.դ., պրոֆեսոր Ա.Զ. Ալեքսանյան

Գրախոսներ.


 - Հայ ուռուցքաբանների ասոցիացիայի նախագահ` բ.գ.դ.,պրոֆեսոր Գ.Խ.Բադալյան
 - ՀՀ ԱՆ ԱԱԻ Ուռուցքաբանության ամբիոնի պրոֆեսոր, բ.գ.դ.
 Ռ.Գ.Սարգսյան

Հապավումներ

ԳՁՀ – Գերձայնային հետազոտություն
R –ՍԱՀ – Ստամոքս-աղիքային համակարգի Ռենտգենյան հետազոտություն
ԷԳԴՍ - Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիա
НР – Helicobacter pylori
ԱՖՊ – Ալֆա - ֆետոպրոտեին
Ca 19-9 - Քաղցկեղային հակածին 19-9
CEA – Քաղցկեղա-էմբրիոնալ հակածին
ԽԳ - խորիոնային գոնադոտրոպին
HVP – հերպեսի պապիլոմա վիրուս
R- հետազոտություն - Ռենտգենյան հետազոտություն
PCA – պրոստատ սպեցիֆիկ անտիգեն

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ