Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Բուժման մեթոդներ

Լրիվ և բարդ մարջանաձև քարերի բուժման բաց վիրահատական մեթոդ` պիելոլիթոտոմիա զուգակցված կոնտակտային լիթոտրիպսիայի հետ

Բանալի բառեր. միզաքարային հիվանդություն, պիելոլիթոտոմիա

Միզաքարային հիվանդությունը` իր տարածվածության (մինչև 5%), բուժման համար պահանջվող ծախսերի շարունակական մեծացման պատճառով համարվում է ոչ միայն ժամանակակից ուրոլոգիայի այլ նաև առողջապահական լուրջ հիմնախնդիր: Ոչ ինվազիվ և մինիմալ ինվազիվ մեթոդների (հեռահար քարափշրում, պերկուտան նեֆրոլիթոտոմիա, լապարոսկոպիկ և ռետրոպերիտոնեոսկոպիկ վիրահատություններ) ներդրման շնորհիվ վերջին 2-3 տասնամյակներում էականորեն բարելավեց հիվանդների բուժման արդյունավետությունը, զգալիորոն նվազեց հոսպիտալիզացիայի տևողությունը և բարդությունների հանդիպման հաճախականությունը: Սակայն մինչ այժմ, պայմանավորված միզաքարային հիվանդության կլինիկական և պաթոգենետիկ բազմազանությամբ, առկա են վերջինիս որոշ խրթին դեպքեր, որոնց արդյունավետ բուժման ստանդարտ չափանիշների մշակումը պահանջում է հետագա հետազոտություններ՝ հիմնված ապացուցողական բժշկության սկզբունքների վրա: Այդպիսի դժվար հաղթահարելի պրոբլեմներից էլ հանդիսանում են մարջանաձև կոնկրեմենտները, հատկապես այսպես կոչված լրիվ մարջանները: Քանի որ վերջիններս գերանզանցապես ունեն ինֆեկցիոն գենեզ (մագնեզիում ամոնիում, ֆոսֆատ-ստրուվիտ և\կամ կալցիումի կարբոնատ ապատիտ), ուստի և պահանջում են կոնկրեմենտի հնարավորինս լրիվ հեռացում հավաքող համակարգից, քանի որ այս դեպքում ռեզիդուալ ֆրագմենտները արագորեն նպաստում են հիվանդության ռեցիդիվին: Մարջանաձև կոնկրեմենտների բուժման համար ներկայումս խորհուրդ է տրվում կիրառել հետևյալ մեթոդները.

 

  • ՊՆԼ մոնոթերապիա,
  • զուգակցված թերապիա` ՊՆԼ + ԷՀԱՔ,
  • ԷՀԱՔ որպես մոնոթերապիա,
  • բաց վիրահատություններ` մեծամասամբ անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիա, նեֆրէկտոմիա, ընդլայնված պիելոլիթոտոմիա: 

 

Բաց վիրահատական միջամտությունները տարիների ընթացքում իրենց գերակշռող տեղը զիջել են մինիմալ ինվազիվ միջամտություններին և ժամանակակից կլինիկաներում կազմում են ոչ ավել քան 5%: Ներկայումս բաց վիրահատական միջամտության ցուցումներ են հանդիսանում՝ մեծ ծավալ ունեցող լրիվ մարջանները, որոնց լրիվ հեռացումը հնարավոր չէ կամ հնարավոր չի եղել էնդոսկոպիկ մեթոդներով, պաթոլոգիական ճարպակալումը, հավաքող համակարգի անոմալ կառուցվածքը, բաց վիրահատական միջամտություն պահանջող այլ պաթոլոգիաները (օր.՝ ավազանա-միզածորանային սեգմենտի նեղացում): Անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիան և ընդլայնված պիելոլիթոտոմիան ուղեկցվում են որոշակի բարդություններով, ինչպիսիք են՝ արյունահոսությունը, միզային խուղակների ձևավորումը, սեգմենտար անոթների վնասումը, հեմոտրանսֆուզիայի և չպլանավորված նեֆրէկտոմիայի անհրաժեշտությունը, որոնք հիմնականում պայմանավորված են նեֆրոտոմիկ կտրվածքներ կատարելու անհրաժեշտությամբ: 

 

Ստորև ներկայացնում ենք լրիվ և բարդ մարջանների բուժման մեր կողմից կիրառվող բաց վիրահատական եղանակը, որի ընթացքում մեծամասամբ հաջողվում է խուսափել նեֆրոտոմիկ կտրվածքներից, որն ունի բարձր արդյունավետություն և բարդությունների հանդիպման համեմատաբար ցածր հավանականություն:

 

Նյութը և մեթոդները 

 

Հետազոտության մեջ ներգրավված են Էրեբունի ԲԿ-ի ուրոլոգիական կլինիկայում 2008թ. հունվարից մինչև 2012 հունիս ստացիոնար բուժում ստացած լրիվ կամ բարդ մարջանաձև կոնկրեմենտներով 34 հիվանդներ, որոնց կատարվել է բաց վիրահատական միջամտություն՝ ներվիրահատական օգտագործելով կոնտակտային կինետիկ լիթոտրիպտորը: Հետազոտության մեջ ներառված չեն մարջանաձև կոնկրեմենտներով այն հիվանդները, որոնց կատարվել է պերկուտան նեֆրոլիթոտոմիա: Բաց վիրահատական միջամտություն կատարելու ցուցումներ են հանդիսացել`

 

  • լրիվ և բարդ մարջանները, երբ հնարավոր չէր մինիմալ ինվազիվ միջամտություններով հասնել կոնկրեմենտից ազատ վիճակի,
  • պաթոլոգիկ ճարպակալումը,
  • հիվանդների ցանկությունը,
  • մարջանաձև կոնկրեմենտի զուգակցումը բաց վիրահատական միջամտություն պահանջող այլ պաթոլոգիայի հետ (մեր դեպքում երկկողմանի մարջանաձև նեֆրոլիթիազ և ձախ երիկամի ստորին բևեռի շրջանի նորագոյացություն):

 

Լրիվ մարջաններ համարվում են այն կոնկրեմենտները, որոնք զբաղեցնում են երիկամի հավաքող համակարգը ամբողջությամբ կամ համարյա ամբողջությամբ, բարդ մարջաններ պայմանականորեն համարել ենք այն կոնկրեմենտները, որոնք 1. զբաղեցնում են երիկամի ավազանը և ունեն 2-ից ոչ պակաս ճյուղեր, 2. ցանկացած մարջանաձև կոնկրեմենտ, երբ առկա է անոմալ հավաքող համակարգ, որը թույլ չի տալիս կոնկրեմենտի լրիվ հեռացումը կատարել մինիմալ ինվազիվ եղանակներով, ավազանա-միզածորանային սեգմենտի նեղացում կամ նախկինում մարջանաձև կոնկրեմենտի պատճառով վիրահատված երիկամ:

 

Բոլոր հիվանդներին կատարվել է արյան ընդհանուր քննություն, բիոքիմիական քննություն` կրեատինինի, միզանյութի, գլյուկոզայի որոշում, կոագուլոգրամա, մեզի ընդհանուր քննություն, մեզի բակտերիալ ցանքս հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայնության որոշումով, էլեկտրասրտագրական քննություն: Ըստ ցուցումների կատարվել է նաև կրծքավանդակի ռենտգենոգրաֆիա: 

 

Միզային համակարգի վիզուալիզացիոն մեթոդներից բոլոր հիվանդներին կատարվել են սոնոգրաֆիկ քննություն, շրջադիտակային ռենտգենոգրաֆիա: Ազոտեմիայի բացակայության դեպքում կատարվել է ներերակային ուրոգրաֆիա: Ազոտեմիայի առկայության, ինչպես նաև անոմալ հավաքող համակարգի առկայության դեպքում (կրեատինինը>150մկմոլ/լ) երիկամի բաժակաավազանային համակարգի վիզուալիզացման նպատակով կատարվել է մուլտիսպիրալ համակարգչային տոմոգրաֆիա: Հետվիրահատական շրջանում վիզուալիզացման նպատակով կատարվել են սոնոգրաֆիկ, ռենտգենոգրաֆիկ, անհրաժեշտության դեպքում անտեգրադ պիելոուրեթերոգրաֆիկ քննություններ: 

 

Վիրահատական տեխնիկայի առանձնահատկությունները

 

Նախաօպերացիոն շրջանում հիվանդին կատարվում է հակաբակտերիալ թերապիա` համապատասխան հակաբիոտիկների կիրառմամբ: Ի տարբերություն ստանդարտ պիելոլիթոտոմիայի այս դեպքում

 

  • երիկամը մոբիլիզացվում է ամբողջությամբ, ինչը հնարավություն է տալիս կատարել բոլոր բաժակների կալիկոսկոպիա,
  • ավազանը մոբիլիզացվում է հնարավորինս մաքսիմալ,
  • ավազանում գտնվող կոնկրեմենտի մարմինը ենթարկում ենք կոնտակտային քարափշրման առանց նեֆրոսկոպի` մատի վրա ֆիքսելով ավազանի հարակից մակերեսը, աչքի անմիջական հսկողության տակ,
  • բաժակների կոնկրեմենտերը հեռացնում ենք նեֆրոսկոպի օգնությամբ:

 

Որոշ դեպքերում անհրաժեշտ է լինում կալիկոսկոպիայի ժամանակ օգտագործել ավելի բարակ տրամաչափ ունեցող ուրեթերոսկոպ: Երբ ռեզիդուալ ֆրագմենետներ չկան, միզածորանը ստենտավորվում է 6 Fr ստենտով, ավազանը հերմետիկ կարվում է ներծծվող թելով: Նեֆրոստոմիկ դրենաժ տեղադրվել է 1 դեպքում, երբ կատարվել է երիկամի ստորին բևեռի ռեզեկցիա: 

 

Միզածորանային ստենտը հեռացվում է վիրահատությունից 5-6 շաբաթ հետո: Երբ տեղադրված է նեֆրոստոմիկ դրենաժ, ապա սկզբում հեռացվում է այն, հետո ստենտը: 

 

Արդյունքները և վերլուծությունը 

 

Ուսումնասիրվել է վիրահատված 34 հիվանդի ինտրաօպերացիոն բարդությունների հանդիպ-ման հաճախականությունը, կոնկրեմենտներից լրիվ ազատվելու աստիճանը: 34 հիվանդներից 3-ը ունեցել են միակ երիկամ և մարջանաձև նեֆրոլիթիազ, ընդ որում բոլոր դեպքերում նեֆրէկտոմիան նախկինում կատարվել էր միզաքարային հիվանդության հետ կապված, ընդ որում 1 դեպքում առկա էր նաև ստորին բևեռի նորագոյացություն: Հոսպիտալացման միջին տևողությունը կազմել է 9 օր (6-ից մինչև 14), վիրահատված 34 հիվանդ 36 մարջանաձև կոնկրեմենտներց (2 դեպքում առկա էր երկկողմանի մարձանաձև նեֆրոլիթիազ) 30-ի դեպքում եղել են կոնկրեմենտներից լրիվ ազատ (83 %), ինչը բավական լավ արդյունք է անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիաների ցուցանիշների հետ համեմատած (84%), այն դեպքում երբ ինտրաօպերացիոն բարդությունները եղել են զգալիորեն քիչ: Այսպես` հեմոտրանսֆուզիայի անհրաժեշտություն չի զգացվել ոչ մի դեպքում, երբ անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիայի կամ ընդարձակված պիելոլիթոտոմիայի դեպքում հեմոտրանսֆուզիան պահանջվել է 20-25% դեպքերում, ինչպես նաև չի եղել երիկամի անոթային ոտիկը ժամանակավոր սեղմելու անհրաժեշտություն, ուստի և առկա երիկամային անբավարարությունը չի խորացել: Հետվիրահատական շրջանում խրոնիկ պիելոնեֆրիտի կլինիկորեն արտահայտված սրացում նկատվել է 6 հիվանդի մոտ (18 %), ընդ որում նրանցից 4-ը եղել են ռեզիդուալ կոնկրեմենտներով հիվանդներ: Վերոնշյալը ևս մեկ անգամ ապացուցում է համընդհանուր ընդունված այն մոտեցումը, որ մարջանաձև ինֆեկցիոն նեֆրոլիթիազի դեպքում վիրահատության առաջնային նպատակը պետք է լինի կոնկրեմենտներից լրիվ ազատումը: Սեպտիկ բարդություններ չեն հանդիպել, ինչպես նաև չի եղել պերիօպերացիոն մահացություն: Հետվիրահատական շրջանում չի արձանագրվել նաև միզային խուղակների ձևավորում, ինչը անատրոֆիկ նեֆրոլիթոտոմիայի կամ ընդարձակված պիելոլիթոտոմիայի դեպքում կարող է հանդիպել մինչև 13% դեպքերում: 

 

Այսպիսով մարջանաձև կոնկրեմենտների վիրահատական բուժման ցուցումների դեպքում մենք խորհուրդ ենք տալիս պիելոլիթոտոմիան զուգակցել կոնտակտային քարափշրման հետ, ինչը թույլ կտա խուսափել նեֆրոտոմիայի անհրաժեշտությունից և հետևապես որոշ բար-դությունների հանդիպման հաճախականությունը կնվազի: 

 

Գրականություն

 

  1. European Association of Urology; Guidelines of Urolithiasis 2012
  2. Фанарджян С.В. Сравнительная клиническая характеристика безопасности и эффективности различных методов хирургического лечения коралловидного нефролитиаза. ЕГМУ им. М. Гераци.-Ер., 2010
  3. Assimos D.G., Wrenn J.J., Harrison L.H., McCullough D.L., Boyce W.H., Taylor C.L., et al. AUA guideline on the management of staghorn calculi: Diagnosis and Treatment recomendations 2005 A comparison of anatrophic nephrolithotomy and percutaneous nephrolithotomy with and without extracorporeal shock wave lithotripsy for management of patients with staghorn calculi. J Urol, 145:710, 1995 
  4. Esen A.A., Kirkali Z., and Guler, C. Open stone surgery: is it still a preferable procedure in the management of staghorn calculi? International Urology & Nephrology,26:247, 1994
  5. Matlaga B.R. and Assimos D.G. Changing indications of open stone surgery. Urology, 59:490, 2002.

Հեղինակ. Մ.Վ. Մանուկյան, Ս.Ս. Նիկողոսյան, Տ.Վ. Կարապետյան, Է.Տ. Վարդանյան, Ս.Բ. Աբովյան Էրեբունի ԲԿ, ուրոլոգիական բաժանմունք
Սկզբնաղբյուր. Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2012 (51)
Աղբյուր. med-practic.com
Պարբերականի էլեկտրոնային տարբերակի հովանավոր.
 

ՏԵՎԱ դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները միզապարկի քաղցկեղի դեպքում

Բանալի բառեր. միզապարկի քաղցկեղ, բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում

Առաջին հիշատակումները ներմիզուկային մասնահատման (ՆՄՄ) կիրառման վերաբերյալ հանդիպում են 16-րդ դարից: Հետագայում, գիտատեխնիկական առաջընթացին զուգընթաց...

Ուռուցքաբանություն Ուրոլոգիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2012 (51)
Շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով պայմանավորված ստորին միզուղիների ախտանիշների դեղորայքային բուժման ժամանակակից մոտեցումները (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա, էրեկտիլ դիսֆունկցիա, ֆոսֆո-դիէսթերազա 5-ի ինհիբիտորներ, ստորին միզուղիների ախտանիշներ

Տարեց տղամարդկանց շրջանակներում լայն տարածում ունեցող էրեկտիլ դիսֆունկցիան (ԷԴ) և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի (ՇԲՀ) հետևանքով առաջացող ստորին միզուղիների ախտանիշները (ՍՄԱ) սովորաբար ի հայտ են գալիս կյանքի 5-րդ և 6-րդ տասնամյակներում [11,15,24]...

Ուռուցքաբանություն Ուրոլոգիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2012 (51)
Գերակտիվ միզապարկի և ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի զուգակցման դեպքում վիրահատական բուժման արդյունավետությունը շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով հիվանդների մոտ (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. միզապարկ, շագանակագեղձ, հիպերպլազիա

Մի շարք կլինիկական դիտարկումներ ցույց են տվել, որ շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով (ՇԲՀ) զգալի թվով հիվանդների մոտ ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի (ԻՎՕ) ախտանիշները զուգորդվում են գերակտիվ միզապարկի (ԳԱՄ) ախտանիշներով...

Ուռուցքաբանություն Ուրոլոգիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2012 (51)
Քրոնիկական դակրիոցիստիտի բուժումը մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի եղանակով (գրականության տեսություն)

Քրոնիկական դակրիոցիստիտը հանդիսանում է արցունքապարկի քրոնիկ բորբոքումը, որը զարգանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի հետևանքով: Այն հանդիսանում է բավականին տարածված պաթոլոգիա և կարող է հանդիպել բոլոր տարիքային խմբերում...

Ակնաբանություն Հ.Ս. Թամազյանի անվ. Հայաստանի վիրաբուժության լրաբեր 2.2012
Աճուկային ճողվածքների բուժումը «Ռեպերեն-2» սինթետիկ էնդոպրոթեզի կիրառմամբ

Բանալի բառեր. «Ռեպերեն-2», աճուկային ճողվածքներ, սինթետիկ էնդոպրոթեզ

Ճողվածքների վիրահատական բուժումն ինչպես բժշկական, այնպես էլ սոցիալ-տնտեսական նշանակություն ունի: Դա պայմանավորված է ճողվածքների լայն տարածվածությամբ, հատկապես աճուկային կրկնվող մեծ...

Վիրաբուժություն Առողջապահություն 4.2011
Համառոտ` ցողունային բջիջների մասին

Բանալի բառեր. ռեգեներատիվ բժշկություն, արյունաստեղծ, մեզենխիմային, սաղմնային ցողունայինբջիջներ

Դեռևս X դարի սկզբներին մեծն Ավիցեննան նշում էր, որ բժշկի գործիքներն են խոսքը, բույսը և դանակը...

Առողջապահություն 2.2011
Ֆիտոբեզոարի առաջացրած բարակաղիքային անանցանելիության բուժման մեր փորձը

Բանալի բառեր. ֆիտոբեզոար, բարակաղիքային անանցանելիություն

Ներածություն: Բարակաղիքային մեխանիկական անանցանելիությունը բարակ աղիքի վիրաբուժական միջամտություն պահանջող և առավել հաճախ հանդիպող ախտաբանական վիճակ է...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Վիրաբուժություն Առողջապահություն 2.2011
Քրոնիկ հետտրավմատիկ ոսկրաբորբ, միոպլաստիկան` որպես բուժման տարբերակ

Ոսկրաբորբը վերջին տարիներին որպես բարդություն համեմատաբար ավելի քիչ է հանդիպում մեր պրակտիկայում` կապված քիչ հանդիպող հրազենային վնասվածքների, բաց և փակ կոտրվածքների բուժման...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի բուժման պատմությունն իրենից ներկայացնում է բազմամյա երկխոսությունների պատմություն` կոնսերվատիվ բուժման և ակտիվ վիրաբուժական մեթոդների կողմնակիցների միջև...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի բուժման պատմությունն իրենից ներկայացնում է բազմամյա երկխոսությունների պատմություն` կոնսերվատիվ բուժման և ակտիվ վիրաբուժական մեթոդների կողմնակիցների միջև։ Դա պատմություն է մշտական անցումների...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 1.2010
ՍՈՒՊՐՈ-760 սննդային հավելումը որպես քրոնիկ երիկամային անբավարարության զարգացումը դանդաղեցնող միջոց

Վերջին տասնամյակներում ամբողջ աշխարհում դիտվում է երիկամների քրոնիկ հիվանդությամբ /ԵՔՀ/ տառապողների թվի կտրուկ աճ:ԵՔՀ աստիճանաբար բերում է երիկամների ֆունկցիայի նվազեցման, որը բնորոշվում է կծիկային ֆիլտրացիայի պրոգրեսիվացող անկմամբ...

Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 2.2009 Նեֆրոլոգիա
Տիբանտինային մոնոթերապիան նեյրոպաթիկ ցավային համախտանիշի բուժման ժամանակ

Ժամանակակից բժշկության մեջ նեյրոպաթիկ ցա­վային համախտանիշի (ՆՑՀ) բուժումը համարվում է բարդ և մեծ արդիականություն վայելող խնդիր, ինչը պայմանավորված է ոչ միայն ՆՑՀ-ով տառապող հիվանդների մեծ թվով, այլ նաև մինչ օրս կիրառվող բուժման ավանդական մեթոդների խիստ ցածր արդյունավետությամբ, որի արդյունքում սուր ցավը վերածվում է քրոնիկականի...

Նյարդաբանություն Ինտենսիվ թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Կոնքազդրային հոդի հետվնասվածքային օստեոխոնդրալ ազատ մարմինների արթրոսկոպիկ բուժումը

Առօրյա կյանքում հաճախ են հանդիպում կոնքազդրային հոդի այնպիսի հիմնախնդիրներ, որոնք շատ դժվար է հայտնաբերել ռենտգենա­բա­նական հետազոտությամբ և պահանջում են լուրջ բուժական միջոցառումներ: Դրանց մեջ կարևոր տեղ են զբաղեցնում հետվնասվածքային ազատ օստեո­խոնդրալ մարմինները, ասեպտիկ նեկրոզի օջախները...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Օզոնոթերապիայի կիրառման արդյունավետության գնահատումը լապարասկոպիկ խոլեցիստէկտոմիայի ժամանակ

Արդիականությունը.

Ներկայումս օզոնոթերապիան, որպես ոչ դեղո­րայ­քային թերապիա, լայն կիրառություն ունի բժշկության տարբեր ասպարեզներում: Այն ունի ազդեցության լայն սպեկտր. դրսևորում է բակտերացիդ, վիրիցիդ, ֆունգոցիդ, իմունամոդուլացնող, հակահիպօքսիկ, դեզինտոքսիկացիոն ազդեցություն, նկատելիորեն լա­վաց­նում է...

Վիրաբուժություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ