Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները միզապարկի քաղցկեղի դեպքում

Բանալի բառեր. միզապարկի քաղցկեղ, բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում

Առաջին հիշատակումները ներմիզուկային մասնահատման (ՆՄՄ) կիրառման վերաբերյալ հանդիպում են 16-րդ դարից: Հետագայում, գիտատեխնիկական առաջընթացին զուգընթաց, զարգացում ապրեց նաև ներմիզուկային մասնահատման տեխնիկան. մասնավորապես պրակտիկ և կիրառական ֆիզիկայի այնպիսի նվաճումները, ինչպիսիք են շիկացման լամպի հայտնագործումը, բարձր հաճախականության փոփոխական հոսանքի ստեղծումը, լուսանցքավոր զոնդի ստեղծումը (որը հնարավորություն էր ընձեռնում ապահովել մուտք և կատարել հյուսվածքների մասնահատում), հյուսվածքների տաքացման համար համապատասխան հաճախականության էլեկտրական հոսանքի, հյուսվածքների մասնահատման համար Շտերնի կողմից վոլֆրամե լարային օղի կիրառումը և այլն: Մակկարտին, միավորելով վերոհիշյալ նվաճումները, հայտնագործեց ոսպնյակներով ուղիղ ռեզեկտոսկոպ և հյուսվածքների մասնահատման համար լարային օղ, իսկ Վապլերը ստեղծեց գեներատոր, որով հնարավոր էր ստանալ ինչպես հատող, այնպես էլ կոագուլյացիոն հոսանքներ [9,10,19,2]: Հետագա նվաճումների շնորհիվ ներկայումս մի շարք ուրոլոգիական հիվանդությունների բուժման առումով ներմիզուկային մասնահատումը հանդիսանում է ոսկե ստանդարտ [13,4,5]: Չնայած նշված ձեռքբերումներին` միջամտության տեխնիկական կողմը դեռևս շարունակում է զարգանալ և կատարելագործվել, որն ուղղված է ախտորոշման և բուժման մեթոդների բարելավմանը: Համեմատաբար վերջին առաջխաղացումը այս ոլորտում համարվում է հոսանքի բիպոլյար աղբյուրի կիրառումը, որը թույլ է տալիս ախտորոշիչ և բուժական նպատակով ներմիզուկային մասնահատումներ կատարելիս բարձրացնել ներմիզուկային մասնահատման արդյունավետությունը և նվազեցնել բարդությունների հավանականությունը: 

ՆՄՄ-ը` հետագա մորֆոլոգիական ախտորոշման հետ միասին հանդիսանում է փուլավոր-ման առավել տեղեկատվական եղանակ, որի հիման վրա որոշվում է բուժման հետագա մարտավարությունը. օրգանապահպան կամ օրգան-հեռացնող: Միզապարկի ուռուցքների ՆՄՄ-ի կարևորագույն նպատակներից է համարվում ճշգրիտ փուլավորումը, որի համար անհրաժեշտ է մասնահատված հյուսվածքներում ուռուցքի պրոյեկցիայով մկանային շերտի ներառումը: Վիրահատության ընթացքում շատ կարևոր է մասնահատման խորության և միզապարկի պատի շերտերի ճշգրիտ գնահատումը: Մասնահատման խորությունը պետք է հասնի միչև խորը մկանային շերտ, որի վիզուալիզացիայի պարագայում կարելի է վստահ լինել վիրահատության համարժեք կատարման հարցում: Հյուսվածքների վնասումը կանխելու նպա-տակով անհրաժեշտ է մասնահատման ընթացքում հնարավորինս խուսափել այրումից: 

Մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի հիմքում ընկած է ակտիվ էլեկտրոդի հյուսվածքին հպման տեղում բարձր հաճախականության փոփոխական իմպուլս-սինուսոիդալ էլեկտրական հոսանքի դիմադրության կտրուկ բարձրացումը: Այս պրոցեսը ուղեկցվում է էլեկտրական հոսանքի վերածումով ջերմայինի` արտա- և ներբջջային հեղուկի ջերմաստիճանը կտրուկ բարձրացնելով մինչև 4000C և ավելի [2,20,21]: Ուռուցքի շրջակա հյուսվածքների ջերմային փոփոխությունների պատճառով երբեմն նվազում է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտության տեղեկատվական արժեքը: Բիպոլյար եղանակի դեպքում գործում է կոբլացիայի սկզբունքը` մասնավորապես բիպոլյար էլեկտրավիրաբուժության ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան կիրառվում է իրիգացիոն հեղուկը բարձր-իոնիզացված մասնիկներով պլազմային դաշտի վերածելու նպատակով, ինչը բերում է հյուսվածքի բջիջներում օրգանական մոլեկուլյար կապերի քայքայման: Այս դեպքում մասնահատման և կոագուլյացիայի ժամանակ հյուսվածքներում ջերմաստիճանը տատանվում է 40-700C սահ-մաններում և նվազագույն է շրջակա հյուսվածքների վրա կողմնակի ազդեցությունը:

Մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում խորը ջերմային նեկրոտիկ փոփոխությունները դժվարեցնում են միզածորանային բացվածքների շրջանում տեղակայված ուռուցքների ամբողջական հեռացումը:

Ըստ գրականության տվյալների` մոնոպոլյար ՆՄՄ-ից հետո հյուսվածաբանական նյութում երբեմն բացակայում է մկանային հյուսվածքը, իսկ երբեմն էլ հարակից հյուսվածքներում լինում են խորը ջերմային դեստրուկցիայի օջախներ, որոնք ավելի քիչ հաճախականությամբ են հանդիպում բիպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում: Վերը ասվածը իջեցնում է մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի ժամանակ ուռուցքների ճշգրիտ փուլավորման աստիճանը, որից էլ կախված է հետագա բուժական մոտեցման ընտրությունը [6,22]:

Մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում որպես իրիգացիոն հեղուկ օգտագործվում են ոչ էլեկտրա-հաղորդիչ, թույլ օսմոլյարության, ոչ իզոտոնիկ լուծույթներ, որոնց ներծծումը մասնահատված մակերեսից կարող է բերել ՆՄՄ- համախտանիշի զարգացման [1,23]: Բիպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում որպես իրիգացիոն հեղուկ օգտագործվում է էլեկտրահաղորդիչ միջավայր` NaCl 0.9%-ոց լուծույթ և բնականաբար բացակայում է ՆՄՄ- համախտանիշի զարգացման վտանգը [1,17,18,22,24]:

Բիպոլյար ՆՄՄ կիրառելի է նաև սրտի արհեստական ռիթմավար ունեցող հիվանդների մոտ, որը նույնպես համարվում է եղանակի առավելություններից:

Ըստ տարբեր հեղինակների` միզապարկի ուռուցքները մինչև 30% դեպքերում զուգակցվում են շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի հետ, ընդ որում զուգակցման հաճախականությունը մեծանում է տարիքի մեծացմանը զուգընթաց [3,8,12]: Որոշ հեղինակների տվյալներով առկա է ուղղակի կապ շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի, խրոնիկական միզակապության և միզապարկի ուռուցքի մեջ, ինչի հիմքում ընկած է մեզի միջոցով հեռացող կանցերոգենների գումարային դոզայի մեծացումը և ժամանակային էքսպոզիցիայի երկարացումը միզապարկի լորձաթաղանթի վրա [11,15,20]: Միզապարկի ուռուցքների և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի զուգակցման դեպքում հակացուցումների բացակայության պայմաններում ընդունված տարբերակ է համարվում երկու խնդիրների միաժամանակյա լուծումը ՆՄՄ-ի միջոցով, հետագայում ներմիզապարկային իմունա- կամ քիմիաթերապիաների անցկացմամբ: Ներկայումս շագանակագեղձի և միզապարկի ուռուցքների միաժամանակյա ՆՄՄ-ի դեպքում` իմպլանտացիոն մետաստազավորման հավանականության նվազեցման նպատակով նախապես կատարվում է միզապարկի ուռուցքի ՆՄՄ հյուսվածքների լիարժեք էվակուացիայով, որից հետո` շագանակագեղձի ադենոմատոզ հյուսվածքների ՆՄՄ [12,14,16,21]: Միզապարկի մեծ ուռուցքների և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի զուգակցման դեպքում մեծանում է վիրահատության տևողությունը` մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում համապատասխանաբար նաև ՆՄՄ համախտանիշի զարգացման վտանգը: Նշված ժամանակային սահմանափակումը բացակայում է բիպոլյար ՆՄՄ-ի դեպքում:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են միզապարկի քաղցկեղով (շագանակագեղձի հետ համակցմամբ կամ առանց համակցման) 120 հիվանդներ: Հիվանդների տարիքը տատանվել է 46-76տ սահմաններում: Հետազոտության եղանակներից ներառվել են ՈւՁՀ` մնացորդային մեզի որոշմամբ, PSA, IPSS, QoL, ռեկտալ մատնային հետազոտություն: ՆՄՄ-ից հետո կատարվել է հեռացված նյութի հյուսվածաբանական հետազոտություն և ուսումնասիրվել է նաև կարբոնիզացիայի աստիճանը: Միզապարկի ուռուցքների չափերը կազմել են 0,3-5,5սմ, շագանակագեղձի ծավալը` 40-86սմ3, մնացորդային մեզ` մինչև 300մլ: 31 հիվանդի մոտ նկատվել է միզապարկի մուլտիֆոկալ ախտահարում: Բոլոր հիվանդների մոտ միզապարկում հյուսվածաբանորեն հաստատվել է ուրոթելիալ քաղցկեղ Tis-T2aNoMo տարբերակման տար-բեր աստիճաններով, իսկ շագանակագեղձում` հիպերպլաստիկ պրոստատոպաթիա: Հիվանդները բաժանվել են 2 խմբի. առաջին խմբի հիվանդներին կատարվել է միզապարկի (շագանակագեղձի հետ համատեղ կամ առանց) մոնոպոլյար ՆՄՄ, երկրորդ խմբի հիվանդներին` բիպոլյար ՆՄՄ: Ուսումնասիրվել է մոնոպոլյար և բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման ներ- և հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը:

Արդյունքները և դրանց վերլուծություն

Միզապարկի քաղցկեղի (և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի) մոնոպոլյար ՆՄՄ-ների ներ- և հետվիրահատական շրջանների վերլուծությունը ցույց է տվել բարդություն-ների` միջազգային տվյալներին համապատասխան թույլատրելի մակարդակ: Հիմնական բարդություններն են մասնահատված շրջանից զանգվածային արյունահոսությունները, միզածորանային բացվածքի վնասումը տվյալ շրջանում ուռուցքների կամ ֆլյուորեսցենտային օջախների (ֆոտոդինամիկ հետազոտության դեպքում) տեղակայման դեպքում (հետագա միզապարկ- միզածորանային ռեֆլյուքսների, պիելոնեֆրիտների կան ստրիկտուրաների զարգացումով), օբտուրատոր նյարդի համախտանիշը, պլազմայի օսմոլյարության նվազումը: Օբտուրատոր նյարդի համախտանիշից խուսափելու նպատակով միզապարկի քաղցկեղ ախ-տորոշմամբ հիվանդների մեծամասնությանը մոնոպոլյար ՆՄՄ կատարվել է ինտուբացիոն անզգայացմամբ: Միզապարկի ներորովայնային թափածակման դեպք չի նկարագրվել: 3 դեպքում նկատվել է միզապարկի պատի միկրոպերֆորացիա առանց դրենավորման անհրաժեշտության և պահանջվել է համապատասխան ժամկետով կաթետերիզացիա: 

Բիպոլյար եղանակի դեպքում ներ- և հետվիրահատական զանգվածային արյունահոսու-թյուններ և պլազմայի օսմոլյարության էական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել: Ինվազիայի աստիճանի որոշմանը խոչընդոտող էական ջերմային փոփոխություններ չեն նկատվել: 18 հիվանդի մոտ կատարվել է մասնահատում միզածորանային բացվածքի շրջանից (ուռուցքի տեղակայման կամ ֆլյուորեսցենտային օջախի առկայության պատճառով)` առանց հետագա էական բարդությունների: Հետվիրահատական շրջանում դիզուրիկ երևույթների արտահայտվածությունը գնահատվել է IPSS ցուցանիշներով և մոնոպոլյար ՆՄՄ-ի համեմատ հաստատվել է հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների առավել վաղ նվազում:

Եզրակացություն

Միզապարկի ուռուցքների (և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի) բիպոլյար ՆՄՄ-ի կիրառումը օժտված է մի շարք առավելություններով: Այն թույլ է տալիս նվազեցնել էնդոսկոպիկ բուժման ներ- և հետվիրահատական բարդությունները, մեծացնել ՆՄՄ-ի անվտանգությունը (մասնավորապես միզածորանային բացվածքների շրջաններում տեղակայված ուռուցքների առավել անվնաս հեռացում, ՆՄՄ-համախտանիշի բացա-կայություն, օբտուրատոր նյարդի համախտանիշի և վերջինով պայմանավորված թափածակման նվազագույն վտանգ, վիրահատության հնարավորություն սրտի արհեստական ռիթմավարով հիվանդների մոտ, առավել հուսալի հեմոստազ այդ հիվանդների մոտ, հետվիրահատական շրջանի կրճատում, հետվիրահատական դիզուրիկ երևույթների նվազեցում, վիրահատական ժամանակային սահմանափակման վերացում), կատարել առավել ճշգրիտ փուլավորում և հետագա մասնագիտացված բուժման համարժեք որոշում: Հաշվի առնելով խնդրի արդիականությունը` հետազոտական աշխատանքները այս բնագավառում կշարունակվեն, ինչը կնպաստի կլինիկական աշխատանքում նշված եղանակի առավել լայն ներդրմանը:

Գրականություն

1. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М, Григорьев Н.А, Цариченко Д.Г., Еготе А. Особенности и преиму-щества биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Абзаково,2005. 
2. Левковский Н.С. Трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря. 2002г.
3. Лопаткин Н.А., Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Топарев Ф.В. Применение фотодинамической диагностики у пациентов с поверхностными опухолями мочевого пузыря. Российское о-во урологов. Пленум Правления: Материалы. М., 1998, С. 201-202.
4. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Избранные лекции по урологии. М., 2008.
5. Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А., Цариченко Д.Г., Еготе А. Особенности и преимушества биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностхых опухолей мочевого пу-зыря. Журнал Здравоохранения Башкортостана 2005; N3:236-37.
6. Bach T., Herrmann T.R., Cellarius C., Geavlete B., Gross A.J., Jecu M. Asklepios Hospital Bar-mbek, Department of Urology, Hamburg, Germany.
7. Beiko D.Т., Razvi H. Bipolar TURP with Vista CTR System: A Practical Perspective. В. J. Interna-tional 2004, vol.93 (7); 985.
8. Benjamin D., Oberg K., Saukel W. et al. Histopathologic evaluation of the canine prostate following electrovaporization. J. Urol. 1997, Vol. 157, 1144-1148.
9. dArsonval A. Action physiologique des courants alternatives. C R Soc Biol. (Paris) 1891; 43; 283. 
10. Iglesias J.J., Sporer A., Gellman A.C. New Iglesias resectoscope with continuous irrigation, simultaneous suction and low intravesical pressure. J. Urol., 1975; 114: 929-933.
11. Kim Н.Н. and Lee С. Intravesical mitomycin С instillation as a prophylactic reatment of superficial bladder tumor. J. Urol. 1989, Vol. 141, P. 1337-1341.
12. Lamm D.L. Carcinoma in situ (review). Urol. Clin North Amer, 1992, Vol. 19, P. 499-508.
13. Lamm D. Colombel M. Persad R et al. Clinical practice recommendation for the management of non-muscle invasive bladder cancer. Eur Urol 2008, Suppl. 7: 651-666. 
14. Lopatkin N.A., Martov A.G., Gushchin B.L. Combiand approach with transurethral resection and electrovaporization in the bladder cancer patients treatment Brit. J. Urol. 1997, Vol. 80 (Suppl. 2), P. 39.
15. Malaveille C, Vineis P., Esteve J. et al. Levels of mutagens in urine of smokers of black and blond tobacco correlate with their risk of bladder cancer. Carcionogenesis. 1989, №3. P. 577-586. 
16. Malmstrom P.U., Wijkstrom H., Lundholm С. et al. 5 Year followup of a randomized prospective study comparing mitomycin С and 104 Bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. J. Urol. 1999, Vol.161, P. 1124-1127.
17. Monga M. Bipolar transurethral resection: adding polish to the gold standard. Urotrends 2002; Vol. 7 #2.
18. Paula Bishop Bipolar transurethral resection of the prostate-a new approach. AORN. Journal, May 2003;77(5):979-83.
19. Reuter M.A., Engel R.M., Reuter H.J. History of endoskopy. Stuttgart, 1999 p. 660
20. Teulings FAG. Peters HA. Hop WCJ, et al: A new aspect of the urinary excretion of tryptophan metabolites in patients with cancer of the bladder. Int. J. Cancer., 1978: 21:140. 
21. Vineis P., Esteve J., Hartge P. et al. Effects of timing and type of tobacco in cigarette-induced bladder cancer. Cancer Res. 1988, Vol.48, N13, P. 3849-3852.
22. Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y, et al. Use of bipolar energy for transuretral resection of bladder tumors: pathologic considerations. J. Endourol. 2004 Aug; 18(6):578-82.
23. Wendt-Nordahl G., Hacker A., Reich O., Djavan В., Alken P., Michel M.S. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resec-toscope. Eur. Urol. 2004 Nov; 46(5): 586-90.
24. Wescott J. W. Outpatient Resection with the Vista CTR System. URO TRENDS, 2004, vol. 9 1.
25. Yoo T. K., Kang J., Kim D. Y., Cho W. U., Kim С S. An early prospective study for the safety and usefulness of bipolar transurethral resection (VISTA CTR). Abstract book of the XIX congress of EAU, Vienna 2004, p.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ