Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Ինտենսիվ թերապիա

Ժամանակակից կոլոիդ լուծույթներ (գրականության տեսություն)

Բանալի բառեր. կոլոիդ լուծույթ, ինֆուզիոն թերապիա, ՀԷՕ

Ներածություն: Բազմաթիվ կրիտիկական վիճակների (սուր արյունահոսություն, սեպսիս, սեպտիկ շոկ, այրվածքներ, պերիտոնիտ, պանկրեատիտ, վնասվածքներ և այլն) բուժման հիմքում ընկած է կոլոիդ լուծույթների ինֆուզիան [26,41]: Ուշագրավ է այն փաստը, որ եվրոպական երկրներում կրիտիկական վիճակների բուժման շրջանակներում կոլոիդները 18% (կրիստալոիդները՝ 17%) դեպքերում կիրառվում են մոնոթերապիայի ձևով, իսկ նրանց զուգակցումը կրիստալոիդների հետ օգտագործվում է 65% դեպքերում [41]:

 

Այսօր, Гельфанд-ի [5] համոզմամբ, ինֆուզիոն թերապիան (ԻԹ) ծրագրավորելիս անհրաժեշտ է պատասխանել հետևյալ հարցերին. ի՞նչ ինֆուզիոն միջոց ընտրել, ի՞նչ ծավալով և ի՞նչ արագությամբ դրանք ներարկել, ո՞րն է ԻԹ-ի վերջնական նպատակը, և հայտնի՞ է արդյոք տվյալ ինֆուզիոն միջոցի անվտանգությունն ու արդյունավետությունը: Ժամանակակից գրականության ուսումնասիրությունը թույլ է տալիս եզրակացնել, որ Гельфанд-ի առաջադրած հարցերը վերաբերում են ոչ միայն ԻԹ-ին ընդհանրապես, այլ նաև կոլոիդների կիրառմանը՝մասնավորապես:

 

Չնայած կոլոիդների ավելի քան կեսդարյա կիրառման փորձին, ինչպես նաև բազմաթիվ կլինիկական և փորձարարական աշխատանքների առկայությանը, այնուհանդերձ, շարունակվում են վիճաբանություններն այն մասին, թե կոնկրետ կլինիկական վիճակներում որ տեսակի կոլոիդի ընտրությունն է արդարացված [24,26,29]: ԻԹ-ի ծրագրում կոլոիդներ ընդգրկելիս անհրաժեշտ է ճշտել կոնկրետ ինֆուզիոն միջոցը, նրա խտությունը, դեղաչափը՝ հաշվի առնելով գրեթե բոլոր կոլոիդներին բնորոշ բացասական ազդեցությունը՝ մասնավորապես հեմոստազի վրա [9]: Վերոհիշյալ բացասական ազդեցությունն էլ սահմանափակում է նրանց լայն կիրառությունը՝ հատկապես կրկնակի արյունահոսությունների զարգացման վտանգի պատճառով [6]։

 

Ժամանակակից կոլոիդներին ներկայացվող պահանջները հետևյալն են [5,7].

 

  • լավագույն վոլեմիկ արդյունք,
  • մոդուլացնող ազդեցություն մակարդման համակարգի վրա,
  • ազդեցություն լեյկոցիտ-էնդոթելոցիտային փոխհարաբերության, այսինքն՝ մազանոթային շրջանառության վրա,­­­­
  • արյան ռեոլոգիայի լավացում,
  • իմունային համակարգի վրա թաքնված ներգործության բացակայություն,
  • նեֆրոտոքսիկության բացակայություն,
  • առավելագույն անվտանգություն, այսինքն՝ անցանկալի անաֆիլակտիկ ռեակցիաների զարգացման վտանգի բացակայություն:­­­

 

Այս պայմաններին բավարարող ժամանակակից կոլոիդ լուծույթները, որոնք նվազագույն են ազդում հեմոստազի վրա և քիչ ալերգիկ են, հանդիսանում են հիդրոքսի-էթիլ-օսլայի (ՀԷՕ) լուծույթները և ժելատինները, սակայն ոչ բոլորը՝ միայն այն լուծույթները, որոնք ունենմիջին մոլեկուլային զանգված (ՄԶ) և որոշակի կառուցվածքի մոլեկուլներ [5,31]:

 

Վերջին տարիներին կլինիցիստները հանգել են այն եզրակացության, որ զանգվածային արյունահոսության, սեպտիկ շոկի, թոքերի սուր վնասման ժամանակ և մազանոթային պատի թափանցելիության բարձրացմամբ ուղեկցվող այլ կրիտիկական վիճակներում ժելատինային կոլոիդները հակացուցված են, իսկ գոյություն ունեցող կոլոիդներից ընտրության միջոց հանդիսանում են ՀԷՕ-ի լուծույթները, որոնք ցուցաբերում են բարձր օսմոտիկ ազդեցություն, անոթային հունում մնալու լավագույն ժամանակահատված՝ ստեղծելով կայուն տևական վոլեմիկ արդյունք [40]: Եթե ժելատինի լուծույթի համար անոթային հունում մնալու ինդեքսը կազմում է 0.18, ապա ՀԷՕ-ի լուծույթների համար այն հավասար է 0.58 [46]:

 

ՀԷՕ-Ի ՖԻԶԻԿԱՔԻՄԻԱԿԱՆ ՀԱՏԿՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ

 

ՀԷՕ-ի լուծույթներն սկսել են արտադրվել XX դարի 60-ական թթ.-ից: Վերջին տարիներին կոլոիդ լուծույթների այս խումբը աշխարհի շատ երկրներում առաջնատար դիրք է զբաղեցնում՝ երկրորդ պլան մղելով դեքստրաններին և ժելատիններին [4]:

 

ՀԷՕ-ն իրենցից ներկայացնում է ձևափոխված բնական պոլիսախարիդ: Այն ստացվում է ամինոպեկտինային օսլայից, որի չոր հումքը հանդիսանում է կարտոֆիլը կամ եգիպտացորենը: Գլյուկոզայի մնացորդներն ամինոպեկտինում միմյանց հետ հիմնականում կապված են գծային (-1,4-գլյուկոզիդային, իսկ մոտ 4–5%-ը՝ ճյուղավորված (-1,6-գլիկոզիդային կապերով: Այսպիսի կապերի առկայության շնորհիվ օսլայի մոլեկուլն ունի բազմաճյուղ և քվազի-գլոբուլյարային կառուցվածք:

 

Նմանատիպ կառուցվածք ունեն նաև գլիկոգենի մոլեկուլները, սակայն վերջիններիս կապերի ճյուղավորման աստիճանն ունի ավելի բարձր ցուցանիշ [16]: Ամենայն հավանականությամբ, մարդուիմուն համակարգի համար բնական հանդիսացող նյութի՝ գլիկոգենի հետ նմանությամբ էլ պայմանավորված է ՀԷՕ-ի չեզոքությունն ու լավտանելիությունն օրգանիզմի կողմից, ինչով և նրանք տարբերվում են մյուս կոլոիդներից: Այս լուծույթներն օրգանիզմում իրենց դրսևորում ենբոլորովին այլ կերպ՝ ի տարբերություն մյուս բնական և սինթետիկ կոլոիդների:

 

Հայտնի է, որ բնական օսլան լուծույթում անկայուն է և արագ քայքավում է (-ամիլազայի ազդեցությունից: Այս հատկության շնորհիվ ՀԷՕ-իլուծույթներն ունակ են գերազանցելու երիկամային շեմքը մոտ 50 կԴա), ինչով և պայմանավորված է նրանց շրջանառության տևողությունն արյան մեջ: Եթե օսլայի մոլեկուլը դիմակայի (-ամիլազայի ազդեցությանը, ապա կդանդաղի նաև նրա հիդրոլիզի արագությունն ու այն ձեռք կբերի բոլորովին նոր հատկանիշներ: Այս նպատակով կատարվել է լուծույթի հիդրոքսիլացում և էթիլացում, այսինքն՝ օսլայի –OH խումբը փոխարինվել է հիդրօքսիէթիլային խմբով՝ -OCH2CH2OH, և այդպսիով ստացվել է հիդրօքսի-էթիլ-օսլա, ընդ որում՝ նրա մոլեկուլների հիդրոֆիլությունն զգալիորեն աճել է: Հիդրոքսիլացման աստիճանը որոշվում է երկու ցուցանիշներով՝ փոխարինման աստիճանով և փոխարինման դիրքերի հարաբերությամբ:

 

Փոխարինման աստիճանը, որպես մեծություն, կարող է գտնվել 0.4–0.8 միջակայքում: Փոխարինման դիրքերի հարաբերությունը հաշվի է առնում երկ- և եռփոխարինման դեպքերը, որոնք տեղի են ունենում գլյուկոզայի մոլեկուլում, և ավելի լավ է արտահայտում օսլայի կայունությունը (-ամիլազայով հիդրոլիզի նկատմամբ: Գլյուկոզայի մոլեկուլը հիդրօքսիէթիլացման ենթարկվում է հիմնականում C2 ատոմում, սակայն նրա ձևափոխումը հնարավոր է նաև C3 և C6 դիրքերում: Հիդրօքսիէթիլացման աստիճանի հարաբերությունը 2-րդ և 6-րդ դիրքերում (C2/C6) արտացոլում է հիդրօքսիէթիլացման տիպը:

 

Հիդրօքսիէթիլացումը C2 դիրքում ապահովում է առավել մեծ կայունություն (-ամիլազայի նկատմամբ, իսկ C6 դիրքում այն քիչարդյունավետ է: Մյուս կողմից, C2/C6 դիրքերում փոխարինման բնույթի փոփոխության դեպքում, օրինակ, 5/1-ից 10/1-ի, արյան հունումի հայտ կգան ՀԷՕ-ի տևական շրջանառող ֆրակցիաներ: Այսպիսով, ՀԷՕ-ի պահպանման տևողությունն անոթային հունում կախված էինչպես փոխարինման աստիճանից, այնպես էլ՝ փոխարինման դիրքերից: Օրինակ, C3 0.4 – 0.55 ցուցանիշներով ՀԷՕ-ի կիսադուրսբեր­ման ժամանակը կազմում է 10 ժ. [4,7,10,16,23]:

 

Սակայն հարկավոր է նշել, որ ՀԷՕ-ի լուծույթների արտադրության վերջնական նպատակն ամենևին էլ հիդրոլիզի նկատմամբ առա­վելագույն կայուն նյութի ստեղծումը չէ: Հակառակը, խիստ տևական շրջանառությունն արյան մեջ և պահեստավորումը հյուսվածքներում հանդիսանում են թերություններ, որոնք պայմանավորում են տվյալ լուծույթի կողմնակի ազդեցությունները, ինչպես օրինակ, մաշկային քորը: Ավելին, ճիշտ հաշվարկված հիդրոլիզի շնորհիվ անոթային հունում առաջանում են մոլեկուլների խոշոր մասնիկներ, որոնց թիվը գերազանցում է ելային թվին, ուստի՝ ստեղծվում է ելային արժեքի համեմատ ավելի բարձր կոլոիդ-օնկոտիկ ճնշում (ԿՕՃ):

 

ՀԷՕ-իլավագույն լուծույթը պետք է բաղկացած լինի բավարար միատարրությամբ միջին չափի մոլեկուլներից, որոնք այնքան էլ արագ չեն են­թարկվում հիդրոլիզի in vivo՝ հավասարաչափ և աստիճանաբար առաջացնելով երկրորդային մոլեկուլներ, որոնց զանգվածը գերազանցում է երիկամային շեմքը, իրենց հերթին ենթարկվում են լիզիսի և օրգանիզմից հեռանում են մեզով [7]:

 

Այս մոլեկուլների համար կարևոր բնութագրիչ է նաև նրանց ՄԶ-ը: Թեպետ վերջինս ամենևին էլ չի պայմանավորում օսլայի ֆարմա­­կոկինետիկան, սակայն այս չափանիշով են հատկապես որոշվում ՀԷՕ-ի դեղաբանական հատկությունները (ինչպես դրական, այնպես էլ՝անցանկալի):

 

Ամերիկյան և եվրոպական շուկաներում հայտնված առաջին ՀԷՕ ուներ մեծ ՄԶ՝ 450 կԴա: Սակայն այն ցուցաբերում էր արտահայտված բացասական ազդեցություն մակարդելիության վրա, ինչի պատճառով էլ շուտով հանվեց վաճառքից: Hextend-ը էլ ավելի մեծ ՄԶ-ով (670 կԴա, փոխարինման աստիճանը՝ 0.75) ՀԷՕ է՝ նոսրացված Ռինգեր լակտատի լուծույթով [28]: Այսօր արդեն արտադրվում են առավել փոքր ՄԶ-ով օսլաներ:

 

Այսպիսով, ՀԷՕ-ի յուրաքանչյուր լուծույթին բնորոշ առանձնահատկությունները կախված են.

 

  • սկզբնական մոլեկուլի չափերից և նրա երկրորդային մասնիկների-ի մեծությունից ու միատարրությունից.

 

ՄԶ-ը որոշակիորեն պայմանավորում է ՀԷՕ-ի տարբեր լուծույթների դեղաբանական ակտիվությունը. որքան այն ցածր է երիկամային թափանցելիության շեմքից (40000 – 70000 Դա), այնքան ցածր է անբարենպաստ ազդեցությունը՝ սրտանոթային համակարգի ևերիկամների գործունեության վրա [15]: Ցույց է տրվել, որ 60000–350000 Դա ՄԶ-ի դեպքում է միայն ՀԷՕ մասնակցում մազանոթային վնասված պատի վերականգմանը, միայն այս ֆրակցիաներն են արդյունավետ կանխում ալբումինի և հեղուկի արտահոսքը դեպիարտաանոթային տարածք [1]:

 

  • հիդօքսիէթիլով փոխարինված հիդրօքսիլային խմբերի թվից, այսինքն՝ փոխարինման աստիճանից,
  • գլյուկոզայի օղում այդ մոլեկուլների դիրքավորումից (C2/C6).

 

Որքան մեծ է փոխարինման աստիճանը և որքան շատ մոլեկուլներ են գտնվում C2 դիրքում՝ ի համեմատ C6 դիրքում գտնվող փոխարինված մոլեկուլների, այնքան քիմիական նյութն ավելի կայուն է ամիլազայի ազդեցությամբ հիդրոլիզի նկատմամբ: Ուստի՝ ՀԷՕ-ի լուծույթների կատարելագործումը տեղի է ունենում ՄԶ-ի, փոխարինման աստիճանի և C2/C6 հարաբերության փոփոխություններով [7,23]:

­

Շատ կարևոր նշանակություն ունի նաև ՀԷՕ-ի ծավալը: Այսպես օրինակ, 6% 200/0.5 ՀԷՕ-ի լուծույթը մեծ ծավալով (75 մլ/կգ/օր) ցուցաբերում է արտահայտված թերապևտիկ ազդեցություն և հեմոդիլյուցիա՝ շրջանառող արյան ծավալի հարաբերական ցածր ծանրաբեռնման պայմաններում [9]: Իսկ 10% 200/0.5 ՀԷՕի-ի լուծույթի համար այդպիսի մեծ ծավալը կազմում է 1000 մլ/օր, որի դեպքում չեն գրանցվել որևէ տեսակի բարդություններ՝ մակարդելիության համակարգի կողմից [33]: Փոքր դեղաչափերով 6% ՀԷՕ-իլուծույթները թուլացնում են թրոմբոցիտների ակտիվությունը, սակայն պետք է նշել, որ վերոհիշյալ փոքր դեղաչափը 6% ռեֆորտանի համար կազմում է (40 մլ/կգ, իսկ 6% ստաբիզոլի համար՝ (14 մլ/կգ [9]:

 

Այսպիսով, գրականության տվյալների վերլուծությունը թույլ է տալիս եզրակացնել, որ ՀԷՕ-ների դրական ազդեցությունները դրսևորվում են հատկապես որոշակի ՄԶ-ի, խտության և ծավալի պարագայում միայն:

 

ՀԷՕ-Ի ՖԱՐՄԱԿՈԿԻՆԵՏԻԿ ՀԱՏԿՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ

 

ՀԷՕ-ի ֆարմակոկինետիկան, ի տարբերություն դեքստրանների, կախված չէ ՄԶ-ից և որոշվում է գլխավորապես հիդրոքսիէթիլացման աստիճանով: Այս լուծույթներն օրգանիզմից արտազատվում են հիմնականում մեզով: Արտազատվող դեղաչափի որոշակի մաս բռնագրավվում է ռետիկուլոէնդոթելային համակարգի կողմից, որտեղ ՀԷՕ ենթարկվում է դանդաղ քայքայման: Ներարկելուց հետո ՀԷՕ-իմասը 24 ժամվա ընթացքում արտազատվում է մեզով [35, 44]: Արտազատվող ծավալը դարձյալ կախված է հիդրոքսիէթիլացման ստիճանից: Օրինակ, Elohes-ի կիսադուրսբերման ժամանակը միջին չափի մոլեկուլների համար կազմում է 7 ժամ, խոշորների համար՝ 5 օր: Ներկայացված թվերն իրականում շատ վատ են բնութագրում այս խիստ ոչ միատարր ինֆուզիոն միջոցների ֆարմակոկինետիկան, քանի որ նրանք արտացոլում են ոչ թե առանձին ֆրակցիաների, այլ, ավելի ճիշտ, ամբողջական ինֆուզիոն միջոցի միջին ֆարմակոկինետիկան­­­­ ­­­­­ ­­­­ 1/3–2/3 ­ ­ ­­ [23]:

 

Ինֆուզիայից հետո ՀԷՕ-ի մոլեկուլների տեղաբաշխումը փոփոխվում է ՄԶ-ից կախված: Այս փոփոխությունն առաջին հերթին պայմանավորված է այն հանգամանքով, որ փոքր մոլեկուլներն արագ են արտազատվում, բացի այդ՝ խոշոր մոլեկուլների հիդրոլիզից գոյանում են ավելի փոքր մոլեկուլներ: Այս մասնակի հիդրոլիզի շնորհիվ պլազմայի ծավալի ավելացումը ժամանակի ընթացքում ավելի ուժեղանում կամ կայունանում է: Սա հիմնականում դիտվում է ինֆուզիայից հետո՝ 2–4 ժ. ընթացքում: Հիդրոքսիէթիլացման բարձրաստիճանի պատճառով ՀԷՕ-ի որոշ լուծույթների ներանոթային հիդրոլիզն (-ամիլազայի ազդեցությամբ սահմանափակ է: Այս օսլաների հյուսվածքային տեղաբաշխումն ուսումնասիրվել է կենդանիների մոտ:

 

Պարզվել է, որ ՀԷՕ կուտակվում և երկար ժամանակ պահպանվում էռետիկուլոէնդոթելային համակարգում, այդ թվում նաև՝ փայծաղում, որտեղ աստիճանաբար քայքայվում է մալտազայի և սախարազա - իզոմալտազայի օգնությամբ [23]: ՀԷՕ-ների մետաբոլիզմն ուսումնասիրվել է նաև արյան մեջ և մեզում գլյուկոզայի մակարդակի վերա­հսկմամբ, սակայն որևէ շեղումներ չեն հայտնաբերվել: Կենդանիների մոտ մեզով արտազատվող մոլեկուլների ՄԶ-ը եղել է փոքր, սակայնավելին, քան գլյուկոզայի մոլեկուլի ՄԶ-ն է: ՀԷՕ-ի ավելացումն in vitro արյան պլազմային կամ (-ամիլազա պարունակող լուծույթներինառաջ չի բերել գլյուկոզայի մակարդակի ավելացում: Այս տվյալները վկայում են, որ ՀԷՕ-ի մետաբոլիզմն ընթանում է հաջորդաբար ավելիփոքր հատվածների գոյացմամբ՝ ընդհուպ մինչև 40–50 կԴա ՄԶ-ով հատվածների առաջացումը, որոնք չափազանց փոքր են մեզով արտազատվելու համար:

 

Մետաբոլիզմը չի շարունակվում և գլյուկոզա կամ հիդրոքսիէթիլգլյուկոզա չի առաջանում: Այս փաստերիցելնելով՝ կարելի է եզրակացնել, որ ՀԷՕ-ի ինֆուզիան չի փոխում գլյուկոզայի մակարդակն արյան մեջ: Սակայն ոչ-ինսուլին կախյալշաքարային դիաբեթով հիվանդների մոտ գրանցվել են հիպերգլիկեմիայի և, նույնիսկ, գլյուկոզուրիայի դեպքեր: Միանշանակ՝ կոլոիդներըլայնորեն կիրառվում են այսպիսի դեպքերում, երբ հիվանդների մոտ առկա են գլյուկոզայի մետաբոլիզմը խանգարող այլ գործոններ ևս (օրինակ, շոկ, վիրահատական միջամտություն), և ՀԷՕ-ի լուծույթներն ամենևին էլ չեն հանդիսանում գլյուկոզայի մետաբոլիզմիխանգարման հիմնական պատճառը՝ տվյալ պարագայում [23]:

 

ՀԷՕ-ի լուծույթներն, ըստ ՄԶ-ի, in vitro պայմաններում դասակարգվում են բարձր մոլեկուլայինների (450 կԴա), միջին մոլեկուլայինների (200 կԴա) և ցածրամոլեկուլայինների (70 կԴա): Սակայն այս դասակարգումը հաշվի չի առնում հիդրոքսիէթիլացման աստիճանն ու հարաբերությունը: Ավելի նպատակահարմար կլիներ ՀԷՕ-ն, ըստ ՄԶ-ի, միմյանց հետ համեմատել in vivo՝ ելային նյութի մասնակի հիդրոլիզից հետո միայն, քանի որ այս դեպքում ՄԶ-ը կախված է ոչ միայն ելային ՄԶ-ից, այլև՝ հիդրոքսիէթիլացման աստիճանից և C2/C6 հարաբերությունից:

 

Այսպիսի մոտեցումն, ինչ խոսք, կհեշտացներ ՀԷՕ-ի տարբեր լուծույթների համեմատությունը, քանի որ դրանք մեկըմյուսից կարող են տարբերվել նույնիսկ մեկ ցուցանիշով: Բացի այդ, in vivo ՄԶ-ը հանդիսանում է որոշիչ ցուցանիշ՝ ԿՕՃ-ի, ֆարմակոկինետիկայի, արյան պլազմայում և հյուսվածքներում կուտակվելու ունակության, ինչպես նաև՝ կողմնակի ազդեցություններիմակարդելիության և երիկամների վրա) գնահատման համար [4,17,23]:

 

ԿՕՃ-ը կախված է առկա մոլեկուլների քանակությունից, որը կարելի է որոշել խտությունը բաժանելով ՄԶ-ի վրա in vivo: Եթեհամեմատենք ՀԷՕ-ի երկու լուծույթ, որոնցից մեկի ՄԶ-ը in vivo 2 անգամ պակաս է մյուսինից, ապա միևնույն խտության դեպքում ավելի փոքր ՄԶ-ով ՀԷՕ կստեղծի երկու անգամ ավելի բարձր ԿՕՃ: Կամ այլ խոսքերով, նույնպիսի արդյունք ձեռք բերելու նպատակով փոքրՄԶ-ով ՀԷՕ-ի համար բավական կլինի կես խտությունը: Բացի այդ, փոքր ՄԶ նշանակում է, որ նյութն արագ է դուրս բերվում օրգանիզմից ևավելի քիչ է կուտակվում արյան պլազմայում և ռետիկուլոէնդոթելային համակարգում [21,23]:

 

ՀԷՕ-ի կողմնակի ազդեցություններն արյան մակարդելիության և երիկամների վրա դարձյալ կախված են ՄԶ-ից in vivo և դեղամիջոցի խտությունից՝ արյան պլազմայում: Որքան ՄԶ-ն in vivo փոքր է, այնքան կրկնակի ներարկումների դեպքում օսլան քիչ է կուտակվում արյան պլազմայում և արյան մակարդման համակարգը քիչ է խաթարվում: Barron-ի [23] կարծիքով՝ լավագույն համարվում է ՀԷՕ-ի այն լուծույթը, որն ունի երիկամային ֆիլտրացիայի շեմքից փոքր ՄԶ in vivo, այն է՝ 50–60 կԴա:

 

ՀԷՕ-Ի ԴԵՂԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԱՏԿՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ

 

ՀԷՕ-ի օսմոլյարությունը կազմում է միջին հաշվով 300–309 մՕսմ/լ, ԿՕՃ-ը 6% և 10% լուծույթների համար համապատասխանաբար կազմում է 36 և 68 մմ սնդ. սյ., վոլեմիկ ազդեցությունը՝ 100% և 145%, ինչը պահպանվում է շուրջ 4–24 ժ.: Ահա թե ինչու շրջանառողարյան ծավալի համալրման ժամանակ առաջնապատվությունը տրվում է ՀԷՕ-ի լուծույթներին [4,21]:

 

Կենդանիների վրա կատարված փորձարարական աշխատանքներով ցույց է տրվել ՀԷՕ-ի ունակությունը նվազեցնել այտուցը՝ այրվածքների [50], ­­ ­իշեմիկ/ռեպերֆուզիոն վնասման [49] և սեպսիսի [47] ժամանակ: Սակայն այս հետազոտությունների ժամանակ կիրառվել է հատուկ ՀԷՕ՝ պենտա-օսլա, որի մոլեկուլներն ունեն միևնույն որոշակի ՄԶ-ը: Այսպիսի պենտա-օսլայի կիրառումը սեպսիսով հիվանդների մոտ նկարագրված է միայն մեկ հրատարակված աշխատանքում, որտեղ բացակայում է նրա համեմատությունն ալբումինի հետ և թոքիայտուցի ժամանակ: Barron-ի կարծիքով [23], փորձարարական տվյալներից անկախ չի կարելի եզրահանգել, որ վերոնշյալ պենտա-օսլան օժտված է հաստատված ունակությամբ՝ կրճատելու այտուցը կլինիկական պայմաններում, առավել ևս, որ այն դեռևս չկա վաճառքում:

 

ՀԷՕ-ն ունակ են նաև ընկճելու լեյկոցիտների ադհեզիան, ինչը վճռորոշ դեր ունի իշեմիկ/ռեպերֆուզիոն զարգացման ժամանակ [23]:

 

Այս լուծույթները թերապևտիկ դեղաչափերով ոչ միայն նվազեցնում են հեմատոկրիտն ու արյան մածուցիկությունը, այլև, ի տարբերություն դեքստրանների, նվազեցնում են նաև պլազմայի մածուցիկությունն ու էրիթրոցիտների ագրեգացիան [39]:

 

ՀԷՕ-ի լուծույթներն ունակ են շոկի և հիպովոլեմիայի ժամանակ լավացնել ախտահարված հատվածների արյունամատակարարումը, որի շնորհիվ վերականգնվում է մազանոթային շրջանառությունը և կարգավորվում թթվածնի մատակարարումն օրգաններին և հյուսվածքներին: Նրա մակրոմոլեկուլները, փակելով գոյացած անցքերը, ընդունակ են վերականգնել մազանոթների վնասված է նդոթելի այն հատվածները, որոնց թափանցելիությունը բարձրացած է [21,50]: Բացի այդ, ՀԷՕ-ը պաշարում են բորբոքային միջնորդանյութերի ձերբազատումն ու կոմպլեմենտի ակտիվացումը՝ ծանր վնասվածքների և սեպսիսի ժամանակ, մինչդեռ դեքստրանները, ժելատինը և ալբումինն, ընդհակառակը, հրահրում են համակարգային բորբոքային ռեակցիայի վերոնշյալ գործոնների ձերբազատումը:

 

Այսպիսով, ՀԷՕ-ի օգտագործման արդյունքում արյան ռեոլոգիական հատկությունների լավացումը, թթվածնի մատակարարման ևյուրացման, ինչպես նաև՝ մազանոթային շրջանառության կարգավորումը նպաստում են հիվանդի ընդհանուր վիճակի բարելավմանն ումեծացնում դրական կլինիկական ելքի հավանականությունը [12,25]:

 

ՀԷՕ-Ի ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ

 

Ազդեցությունը հեմոստազի վրա

 

ՀԷՕ-ի կիրառման անվտանգության ամենահիմնական ցուցանիշը նրանց ազդեցությունն է հեմոստազի վրա:

 

Արյան մակարդման համակարգի վրա կոլոիդների ներգործության արդյունքները ժամանակակից գրականության մեջ բավականին հակասական են [31,42]: Հիպոկոագուլյացիայի զարգացումն ապացուցված է մեծ ՄԶ և մոլեկուլների ≥ 0.6 փոխարինում ունեցող պենտա-օսլայի համար, որն առաջացրել է անոմալ արյունահոսության բազմաթիվ դեպքեր [23], այն էլ՝ հարաբերական մեծ (>20 մլ/կգ) դեղաչափերի կիրառման դեպքում [42]: Այս տեսանկյունից լիովին անվտանգ համարվում են միջին մոլեկուլային ՀԷՕ-ը՝ պենտա-օսլաները, որոնք ունեն միջին աստիճանի փոխարինում (0.5–0.55) [42,45], իսկ տետրա-օսլաներն (130/0.4) էլ ավելի անվտանգ են՝մակարդելիության համակարգի հետ փոխազդելիս [7,27,34,36,43]:

 

Vogt-ի [43] հետազոտության արդյունքների համաձայն՝ 6% 130/0.4 ՀԷՕ կիրառելիս Վիլլեբրանդի և VIII գործոնի կոֆակտորի ակտիվությունը վիրահատությունից 4–6ժ. անց՝ շատ արագ, վերադարձել են ելային արժեքին, ինչը վկայում է այս ինֆուզիոն միջոցի անվտանգության մասին [48]:

 

Langeron-ը և համահեղինակները [37] ավելի քան 2 լ արյան կորուստ կանխատեսվող հիվանդների մոտ ուսումնասիրել են 6% 130/0.4 ՀԷՕ-ի և 6% 200/0.5 ՀԷՕ-ի անվտանգությունը՝ հեմոստազի վրա ազդելու տեսանկյունից: Արդյունքները ցույց են տվել, որ 6% 130/0.4 ՀԷՕ-ով հեմոդիլյուցիայից հետո դիտվել է ակտիվացված մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակի վիճակագրորեն հավաստի ավելի ցածրև VIII գործոնի խտության հավաստի ավելի բարձր արժեքներ: Սա խոսում է այն մասին, որ արյան մեծ կորստով հիվանդների մոտ 6% 130/0.4 ՀԷՕ-ը նվազագույն կերպով է ազդում մակարդելիության վրա՝ ի տարբերություն 6% 200/0.5 ՀԷՕ-ի:

 

Winter-ի [48] հետազոտության արդյունքներով ՀԷՕ-ի լուծույթներով հիպերվոլեմիկ հեմոդիլյուցիայի ժամանակ դիտվում է նոսրացում նաև՝մակարդման համակարգում, սակայն բոլոր ցուցանիշները մնում են նորմայի սահմաններում:

 

Կոլոիդներով շրջանառող արյան ծավալի համալրման ժամանակ հեմոստազի ամենախոցելի օղը հանդիսանում են թրոմբոցիտները, ինչով և պայմանավորված է նրանց գնահատման անհրաժեշտությունը [9], մասնավորապես՝ հարկավոր է գնահատել թրոմբոցիտների ագրեգացիան՝ԱԴՖ-ի և ռիստոմիցինի հետ: Այս մեթոդի առավելությունը կայանում է նրանում, որ կոլոիդներով բուժման ժամանակ թրոմբոցիտների և ֆոն Վիլլեբրանդի գործոնի ակտիվության նվազման հավանականությունը կարելի է գնահատել նախապես [9]:

 

Елагин-ը [9] ցույց է տվել, որ (110 մլ/կգ դեղաչափով 6% ՀԷՕ-ի կիրառմամբ ղեկավարվող հեմոդիլյուցիան հնարավորություն է տալիս նորմալացնել ոչ միայն թրոմբոցիտային, այլ նաև՝ կոագուլյացիոն հեմոստազը, ինչով և կարելի է խուսափել նաև փոխներարկման անհրաժեշտությունից՝ ընդհուպ մինչև շրջանառող արյան ծավալի 70%-ի կորստի դեպքում:

 

Հայտնի է, որ ծավալուն վիրահատական միջամտությունների ժամանակ 500-1000 մլ ծավալով կոլոիդների ինֆուզիայի դեպքում բուժումը դառնում է ոչ արդյունավետ և բարդացած: Елагин-ը [9] ցույց է տվել, որ ՀԷՕ-ներից ռեֆորտանն ու ստաբիզոլը փոքր դեղաչափերով անբարենպաստ են ազդում հեմոստազի վրա, ինչը պահանջում է արյան բաղադրիչների ներարկում, որի հետևանքով հնարավոր չէ խուսափել փոխներարկման բարդություններից և երկրորդային հիպովոլեմիայի զարգացումից:

 

Քանի որ հեմոստազի ախտաբանական խնդիրների զարգացման մեկնարկային մեխանիզմը հանդիսանում է ինչպես առաջնային, այնպես էլ՝երկրորդային հիպովոլեմիան, ապա Елагин-ի կարծիքով [9], հեմոստազի խանգարումների կանխարգելման համար անհրաժեշտ է համապատասխան ցավազրկում և ԻԹ ՀԷՕ-ով՝ հյուսվածքային հիպօքսիան կանխելու, ծայրամասային հեմոդինամիկան կարգավորելու համար:

 

Елагин-ն [9] իր ակնարկում բերում է մի շարք հեղինակների տվյալներ, համաձայան որոնց, օրինակ, կոնքազդրային հոդի էնդո­պրոթեզավորման ժամանակ ՀԷՕ-ը պետք է կիրառել միայն կրիստալոիդների հետ՝ առավելագույնս մինչև 15 մլ/կգ դեղաչափով, մնիչդեռինքը՝ հեղինակն այն կարծիքին է, որ ինֆուկոլի և կրիստալոիդների հարաբերությունը պետք է լինի 1:1, բացի այդ՝ ինֆուկոլը (6% 200/0.5 ՀԷՕ) պետք է լինի մեկնարկային հեղուկ՝ նախքան ֆիզլուծույթի ներարկումը՝ բացի դեհիդրատացիայի դեպքերից:

 

Ազդեցությունը երիկամների ֆունկցիայի վրա

 

Այսօր չկան տվյալներ՝ երիկամային ֆունկցիայի վրա ՀԷՕ-ի բացասական ազդեցության վերաբերյալ [4], սակայն ժամանակակից գրականության մեջ այս հարցը քննարկվում է երկու դեպքերի համար՝ վիրաբուժական միջամտություններրի և, առանձին, երիկամի փոխպատվաստման ժամանակ: Սուր գերօնկոտիկ երիկամային անբավարարության համախտանիշն առաջին անգամ նկարագրվել է դեքստրանների համար:

 

Այս համախտանիշը զարգանում է, երբ ԿՕՃ-ը բարձրանում է այնքան, մինչև որ հավասարվում է կծիկային ֆիլտրացիայի հիդրավլիկ ճնշմանը և, այդպիսով, ընկճում մեզի ձևավորումը: Նման իրավիճակ դիտվում է, երբ բազմակի ներարկումներից հետո կոլոիդի խտությունն արյան պլազմայում խիստ աճում է: Անուրիան ավելի հեշտությամբ զարգանում է երիկամային ցածր պերֆուզիոն ճնշման պայմաններում, ինչպես օրինակ, շոկի, անգիոպաթիաների կամ երիկամային զարկերակի ստենոզի ժամանակ: Այս համախտանիշի զարգացումը նկարագրված է բոլոր սինթետիկ և բնական կոլոիդների կիրառման ժամանակ:

 

Գրականության մեջ նկարագրված է մահացու ելքով սուր երիկամային անբավարարության զարգացման երկու դեպք, որոնց ժամանակ կիրառվել է ՀԷՕ: 67 տ. կնոջը, որը չուներ սրտանոթային, երիկամային ախտահարումներ և չէր տառապում դիաբեթով, նշիկների էպիդերմոիդային կարցինոմայի կապակցությամբ կատարվող վիրահատության ընթացքում ներարկվել է ՀԷՕ: Հետվիրահատական շրջանում զարգացել է սուր երիկամային անբավարարություն, երիկամների բիոպսիան հայտնաբերել է խողովակիկների օսմոտիկ նեֆրոզիս [30]: Բիոպսիայով հաստատված նույնպիսի ախտահարման պատճառով սուր երիկամային անբավարարություն զարգացել է նաև պոլիմիոզիտովև լյարդի ցիռոզով տառապող 20 տարեկան տղամարդու մոտ [38]:

 

Սակայն կան բազմաթիվ տվյալներ նաև այն մասին, որ որովայնային և կրծքային աորտայի վրա կատարված կամ օրթոպեդիկ վիրահատությունների ընթացքում նույնիսկ մեծ դեղաչափերով ՀԷՕ-ի կիրառումն առաջ չի բերել հետվիրահատական երիկամային անբավարարություն [23]:

 

Երիկամի փոխպատվաստման ժամանակ փոխպատվաստված հատվածներից բիոպսիայով ստացված նմուշներում հայտնաբերվել են օսմոտիկ նեֆրոզի տիպի վնասման տեղամասեր այն դեպքում, երբ դոնորը ստացել է ՀԷՕ: Սակայն վերոհիշյալ տեղամասերում ՀԷՕ չի հայտնաբերվել: Այդպիսի վնասում կարող են առաջացնել մի շարք այլ դեղամիջոցներ, հատկապես՝ ցիկլոսպորինը: Բացի այդ, մեկ այլ հետազոտությամբ ցույց է տրվել, որ ՀԷՕ-ի կրառումն, ըստ երևույթին, չի ազդում օսմոտիկ նեֆրոզի զարգացման հաճախականության վրա[23]:

 

Ազդեցությունն էրիթրոցիտների վրա

 

Ինֆուզիոն լուծույթների կիրառման բարդություններից մեկը նրանց հնարավոր ազդեցությունն է էրիթրոցիտների կառուցվածքի և ֆունկցիայի վրա: Էրիթրոցիտներն ունակ են արագ փոխելու իրենց չափերն ու ձևը՝ շրջակա միջավայրի ֆիզիոլոգիական պայմաններից կախված, մասնավորապես՝ օսմոտիկ ճնշման, իոնային հավասարակշռության և պլազմայի քիմիական կազմի փոփոխման պարագայում [11]: Էրիթրոցիտների նորմալ չափն ու ձևն անհրաժեշտ են մազանոթներից անցնելու և հյուսվածքներում գազափոխանակություն իրականացնելու համար [14]:

 

Бурова-ն [3] ուսումնասիրել է տարբեր ինֆուզիոն միջոցների ազդեցությունն էրիթրոցիտների կառուցվածքի և ֆունկցիայի վրա: Արդյունքները ցույց են տվել, որ վոլյուվենը (ՀԷՕ 130/0.4) չի ազդում էրիթրոցիտների կառուցվածքի վրա: Ընդ որում, առանձնակի ուշադրության է արժանի այն հանգամանքը, որ որևէ ախտաբանական փոփոխություն էրիթրոցիտների կողմից չի գրանցվել՝ նույնիսկ վոլյուվենն արյան հետ 1:1 հարաբերությամբ խառնելիս: Այս փաստը կլինիկորեն արժեքավորվում է նրանով, որ եթե դեքստրանների կողմնակի ազդեցությունները թույլ չեն տալիս օգտագործել դրանք զգալի քանակներով, ապա վոլյուվենը կարելի է օգտագործել մեծ դեղաչափերով (մինչև 50 մլ/կգ/օր)՝ շրջանառող արյան ծավալի համալրման անհրաժեշտությունից կախված:

 

Ալերգիկ ռեակցիաներ

 

Серов-ի [21] հավաստմամբ՝ ՀԷՕ-ի կողմնակի ազդեցությունների զարգացման վտանգը հարաբերականորեն փոքր է՝ 0.0019%, իսկ ծանր անաֆիլակտիկ ռեակցիաների զարգացման հաճախականությունը կազմում է ընդամենը 0.00047%: Նախորդ հարյուրամյակի 90-ական թթ.-ին Ֆրանսիայում անցկացվել է կոլոիդ լուծույթների համալիր հետազտություն, որի ժամանակ անաֆիլակտոիդ ռեակցիաների հանդիպման հաճախականությունը կազմել է դեքստրանների համար 0.273%, ժելատինի համար՝ 0.345%, մարդու ալբումինի ներարկման դեպքում՝ 0.129%, իսկ 10% ՀԷՕ-ի դեպքում՝ 0.115%: Այսպիսով, ՀԷՕ-ի լուծույթներն ալերգիկ ռեակցիաներ առաջացնում են ­­­ ­­­ ­ 3 անգամ քիչ՝ ի համեմատ ժելատինների, 2.4 անգամ պակաս՝ ժելատինից և 1.12 անգամ հազվադեպ՝ քան ալբումինը:

 

ՀԷՕ-Ի ԼՈւԾՈւՅԹՆԵՐԸ

 

Այսպիսով, ըստ ՄԶ-ի և փոխարինման աստիճանի՝ տարբերում են ՀԷՕ-ի լուծույթների հետևյալ դեղաբանական խմբերը [4, 21].

 

  • Խոշոր մոլեկուլայիններ՝

 

            Hetastarch - ՄԶ՝ 450 կԴա, փոխարինման աստիճանը՝ 0.7.

            Hespen, Stabisol, Plasmasteril:

 

  • Միջին մոլեկուլայիններ՝

 

            Pentastarch (երկրորդ սերունդ) - ՄԶ՝ 200 կԴա, փոխարինման աստիճանը՝ 0.5.

            Infukol, Haes-steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes:

            Tetrastarch (երրորդ սերունդ) - ՄԶ՝ 130 կԴա, փոխակերպման աստիճանը՝ 0.4.

            Voluven:

 

  • Փոքր մոլեկուլայիններ՝

 

            ՄԶ՝ 40 - 70 կԴա, փոխարինման աստիճանը՝ 0.5.

            ՀԷՕ՝ 70/0.5,

            ՀԷՕ՝ 40/0.5:

 

Ինչպես արդեն նշվել է՝ հետա-օսլաները մակարդելիության համակարգի վրա ունեցած բացասական ներգործության պատճառով չներդրվեցին կլինիկական լայն գործառության մեջ: Ռուսաստանում այս խմբից կիրառվում է 6% ստաբիզոլը՝ կԴա ՄԶ-ով և 0.7 փոխարինման աստիճանով, նրա օսմոլյարությունը կազմում 300 մՕսմ/լ, իսկ ԿՕՃ-ը՝ 88 մմ սնդ. սյ. [10]:

 

Այսօր ավելի լայն տարածում ունեն երկրորդ (պենտա-օսլաներ) և երրորդ (տետրա-օսլաներ) սերնդի միջին մոլեկուլային ՀԷՕ-ի լուծույթները:

 

Երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի լուծույթներ՝ պենտա-օսլաներ

 

Երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի լուծույթներն ունեն շուրջ 200 (200 - 250) կԴա ՄԶ և մոտ 0.5 (0.45 – 0.65) փոխարինման աստիճան:

 

Գրականության տվյալների համաձայն՝ հատկապես երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի լուծույթներն են, որ գործնականորեն չեն ազդում հեմոստազի վրա, ունեն արտահայտված պլազմափոխարինիչ ազդեցություն, նվազագույն վտանգավոր են՝ ալերգիկ ռեակցիաների առաջացման տեսանկյունից և վնասող ազդեցություն չեն թողնում իմունային համակարգի վրա [1,6,13,19]: Молчанов-ն [17] իր ակնարկում ներկայացնում է հեղինակների մի շարք, որոնց հավաստմամբ երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի լուծույթները գերազանցում են ժելատինի լուծույթի բոլոր դրական կողմերին և ստեղծում լրացուցիչ հնարավորություններ, որոնք թույլ են տալիս արդյունավետորեն կանխել հիպովոլեմիայի և շոկի զարգացումը, իսկ նրանց ծագման դեպքում՝ բուժել դրանք:

 

Այս լուծույթներն ամբողջությամբ պահպանում են օրգանիզմի իմունային համակարգի գործունեությունը, ինչը կարևոր նշանակություն ունի ցանկացած կրիտիկական վիճակի բուժման ժամանակ [8,20]:

Այսօր կուտակվել է կլինիկական մեծ փորձ՝ նաև վիրահատության ընթացքում առանց կրիստալոիդների երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-իլուծույթներից 6% ինֆուկոլի կիրառման վերաբերյալ: Ապացուցված մեծ անվտանգության և հեմոստազի վրա դրական ազդեցության շնորհիվ ինֆուկոլը կիրառվում է նույնիսկ որպես պարտադիր ներվիրահատական ինֆուզիա՝ վիրահատությունից անմիջապես կամ 2–4 օր առաջ, հատկապես՝ ծավալուն վիրահատությունների պլանավորման և/կամ ուղեկցող խրոնիկական հիվանդությունների առկայության դեպքում, ինչպես նաև՝ հիպովոլեմիա ունեցող տարեց հիվանդների մոտ [9]: Ինֆուկոլի 6 և 10% լուծույթների օրական առավելագույն դեղաչափերը չափահասների համար համապատասխանաբար կազմում են 33 և 20 մլ/կգ [22]:

 

Իր աշխատության մեջ Елагин-ը [9] նշում է, որ մշակվել և որոշվել են երկրորդ սերնդի որոշ ՀԷՕ-ի կիրառման սխեմաներ, որոնք աչքի ենընկնում իրենց անվտանգությամբ և բարձր արդյունավետությամբ, որոնք միևնույն ժամանակ հնարավորություն են տալիս զերծ մնալ արյան բաղադրիչների փոխներարկման անհրաժեշտությունից: Սակայն այս սխեմաները բացարձակ կիրառելի չեն ՀԷՕ-ի բոլոր լուծույթների համար և կարող են առաջ բերել բազմաթիվ բարդություններ:

 

Այստեղից հետևում է, որ կոնկրետ տեսակի ՀԷՕ-ի համար ապացուցված արդյունավետ և անվտանգ դեղաչափերը (խտությունը և ծավալը) չեն կարող լինել նույնը՝ մյուս ՀԷՕ-ի համար:

 

Այս լուծույթների արտադրությունը հնարավորություն տվեց կատարելագործելու կրիտիկական վիճակում գտնվող հիվանդների ԻԹ և ստեղծեցին ձեռնտու այլընտրանք՝ արյան բաղադրատարրերին: 15–20 մլ/կգ դեղաչափով կիրառելիս դրանք չեն ազդում արյան մակարդելիության ցուցանիշների և հակամակարդիչ համակարգի վրա: Այս ամենով ոչ միայն աճում է ՀԷՕ ընդգրկող ԻԹ-իանվտանգությունը, այլև ընդլայնվում է խոշոր ծավաներով և մեծ արագությամբ ներմուծելու հնարավորությունները, ինչը պահանջվում է անհետաձգելի իրավիճակներում և կրիտիկական պայմաններում [10]:

 

Ստորև ներկայացվում են երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի գոյություն ունեցող լուծույթների հիմնական հատկություններն ու կիրառման ցուցումները[16].

 

3% ՀԷՕ 200/0.5 – հիպոօնկոտիկ լուծույթ է, որն արագ արտազատվում է երիկամներով կամ մնում է հյուսվածքներում: Ծավալափոխա­րինիչ ազդեցությամբ հիշեցնում է ժելատիններին: Ինֆուզիայից հետո առաջացնում է 60% վոլեմիկ արդյունք, որը 2.5 ժ. անց կիսով չափ կրճատվում է: Առավելագույն դեղաչափը կազմում է 66 մլ/կգ/օր: Կիրառվում է չափավոր հիպովոլեմիայի ժամանակավոր շտկման ժամանակ:

 

6% ՀԷՕ 200/0.5 – ինֆուզիայից հետո առաջացնում է 100% նորմովոլեմիկ արդյունք, որը պլատոյով պահպանվում է ոչ պակաս, քան 4 ժ., այնուհետև աստիճանաբար նվազում է 8 ժ. ընթացքում: Առավելագույն դեղաչափը կազմում է 33 մլ/կգ/օր: Նորմովոլեմիկ համալրման նպատակով կիրառվում է ցանկացած ծագման հիպովոլեմիայի շտկման և թերապևտիկ հեմոդիլյուցիայի ժամանակ:

 

10% ՀԷՕ 200/0.5 – արտահայտված հիպերօնկոտիկ ծավալափոխարինիչ լուծույթ է, որի 145–150% վոլեմիկ արդյունքը պլատոյով պահպանվում է շուրջ 4 ժ., այնուհետև աստիճանաբար նվազում է 9-10 ժ. ընթացքում: Առավելագույն դեղաչափը կազմում է 20 մլ/կգ/օր: Կիրառվում է ծանր հիպովոլեմիայի ժամանակ՝ կրիստալոիդների զուգահեռ ներմուծմամբ՝ ինտերսիտիցիալ հեղուկի անբավարարությունը ևս շտկելու նպատակով: Այս լուծույթի հիպերօնկոտիկ հատկությունները թույլ են տալիս այն կիրառել ԿՕՃ-ը բարձրացնելու նպատակով՝հիպոալբումինեմիայի և ինտերստիցիալ հիպերհիդրատացիայի ժամանակ:

 

6% ՀԷՕ 200/0.62 – Լուծույթն ունի փոխարինման բարձր աստիճան, որն ապահովում է ծավալափոխարինիչ ազդեցության տևողության երկարացում: Վոլեմիկ ազդեցությունը հասնում է մինչև 125%, որը պլատոյով պահպանվում է մինչև 8.5 ժ., այնուհետև աստիճանաբար նվազում է 18-24 ժ. ընթացքում: Առավելագույն դեղաչափը կազմում է 20 մլ/կգ/օր: Արյունահոսքում երկարատև պահպանումը խոչընդոտում է նրա մեծ դեղաչափերով կրկնակի ինֆուզիայի հնարավորությանը:

 

Ֆրանսիայում երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի հիմնական լուծույթներն են Elohes, Lomol, Heafusine և Haes-steril, որոնք և՛ նման են, և՛տարբերվում են իրենց հատկություններով: Մասնավորապես՝ Elohes իրենից ներկայացնում է 6% օսլայի լուծույթ՝ 200 կԴա ՄԶ-ով և 0.62 փոխարինման աստիճանով: Lomol-ը օսլայի 10% լուծույթ է՝ 250կԴա ՄԶ-ով և 0.45 փոխարինման աստիճանով: Heafusine և Haes-steril ունեն Lomol-ին նման, բայց ոչ նույնատիպ հատկություններ և թողարկվում են 6% լուծույթի ձևով [23]:

 

Ռուսաստանում այս խմբի հիմնական լուծույթներն են 6% ինֆուկոլը և 6% ռեֆորտանը՝ 200 կԴա ՄԶ-ով և 0.5 փոխարինման աստիճանով, օսմոլյարությունը կազմում 300 մՕսմ/լ, իսկ ԿՕՃ-ը՝ 28 մմ սնդ. սյ.: Այս լուծույթներն աչքի են ընկնում արտահայտված հեմոդինամիկ ազդեցությամբ, պահպանում են միջին զարկերակային ճնշումն՝ ապահովելով նորմոդինամիկ տիպի արյան շրջանառություն[10]:­­­­

 

Երրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի լուծույթներ

 

Որոշ հեղինակների հավաստմամբ [32,43] երրորդ սերնդի ՀԷՕ-ն են, որ գործնականում չեն ազդում մակարդելիության վրա ևնվազագույնս են կուտակվում հյուսվածքներում՝ ի համեմատ երկրորդ սերնդի ՀԷՕ-ի:

Այսօր ՀԷՕ-ից ամենակատարյալը համարվում է 130 մոլեկուլային զանգվածով, 0.4 աստիճանի փոխարինմամբ և 9:1՝ C2:C6 հարաբերությամբ երրորդ սերնդի ՀԷՕ՝ վոլյուվեն անվանմամբ [2,23]: Վերջինիս 6% լուծույթը ապահովում է 100% վոլեմիկ արդյունք՝ 4 ժամյա պլատոյով և 6 ժամյա վոլեմիկ կայունությամբ [7] և բացասական ներգործություն չի թողնում ո՛չ մակարդման համակարգի, ո՛չ երիկամների գործունեության և ո՛չ թթվահիմնային հավասարակշռության վրա [18,27]:

 

Փոքր մոլեկուլային զանգվածով ՀԷՕ-ի լուծույթներ

 

6% ՀԷՕ-ի 70/0.5 լուծույթը կիրառվում է գլխավորապես արյան ռեոլոգիական հատկությունները բարելավելու նպատակով: Նրածավալային ազդեցությունը կարող է հասնել մինչև 100%, որը պահպանվում է ընդամենը 1.5 ժ.: Այդ իսկ պատճառով այն կիրառվում է շրջանառող արյան ծավալի չափավոր անբավարարության դեպքում: Առավելագույն դեղաչափը կազմում է 20 մլ/կգ/օր [16]:

 

Գրականություն

 

  1. Асскали Н.И., Фестер Х. Гидроксиэтилкра­хмал из сырья различного происхождения: сопостав­ление фармакокинетики и фармако­ди­намики. Вестник интенсивной терапии, 1998, 1, с. 42–50.
  2. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Орел Е.Б. Волювен – препарат нового поколения в тера­пии критических состояний/Вестник службы крови России, 2002, 4, с. 23-31.
  3. Бурова О.О., Гусев А.А., Петриков С.С., Гусев С.А., Басырева Л.Ю. Влияние инфу­зион­ных сред на морфологию эритроцитов человека. Анестезиология и реаниматология. 2006, 4, с. 85–88.
  4. Бутров А.В., Яковлева Ю.В., Борисов А.Ю., Рыбина Д.М. - Современные коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии гиповолемии Хирургия. Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM, 2005, том 07.
  5. Гельфанд Б.Р., Еременко А.А., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Мамонтова О.А., Гельфанд Е.Б. Инфузионная терапия при тя­же­лом сепсисе и септическом шоке. Вестник Интенсивной Терапии, 2006г., 3, с. 33-38.
  6. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современ­ная базовая инфузионно трансфузионная тера­пия. В справочнике И. Н. Мокеева Инфузионно – трансфузионная терапия. Издание 4-е, М., 2002, с. 132–156.
  7. Горобец Е.С., Феоктистов П. И., Боровкова Н. Б. Волювен – коллоиный плазмозаменитель в лечении массивной операционной кровопо­тери при онкологических операциях. Вестник Интенсивной Терапии, 2006г., 1, с.63 – 69.
  8. Долина О.А. (под ред.) – Анестезиология и ре­ани­матология: Учебное пособие. М., Медицина, 1998, с. 544.
  9. Елагин Е.В., Галустьян А.Л., Алборов О.Н., Михеева О.В. Особенности применения сов­ремен­ного лекарственного средства инфукол ГЭК в ряду других растворов гидро­ксиэти­лиро­ван­ного крахмала (ГЭК) при оператив­ных вмешательствах у взрослых пациентов. Вестник Интенсивной Терапии, 2006 г., 3, с. 23–28.
  10. Зингеренко В.Б., Шестопалов А.Е. Инфу­зион­ная терапия коллоидными плазмозамеща­ю­щими растворами реаниматологических боль­ных. Журнал Трудный пациент, №4-2006
  11. Иванов К.П. Физиол. Журн. Им. И. М. Сеченова 1995. Т. 81, 6, с. 48–53.
  12. Карпунчиев О.Б., Поляков А.Ю., Попов В.В. Опыт применения 6% инфузионного кол­лоид­ного раствора на основе гидро­ксиэтилированного крахмала инфукол ГЭК (HEAS 200/0.5) в комплексной терапии больных ишемическим церебральным инсуль­том в острой стадии. Вестник интенсивной терапии, 1999, 1, с. 53–54.
  13. Карпунчиев О.Б., Попов В.В., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Применение лекарствен­ного средства Инфукол ГЭК 6% в качестве компонента комплексной терапии у пациентов с острой стадией геморрагического инсульта (нетравматической внутримозговой гема­то­мой). Вестник интенсивной терапии, 2003, 1, с. 37–40.
  14. Катюхин Л. Н. Физиол. Журн. Им. И. М. Сеченова, 1995. Т. 81, 6, с. 122-129.
  15. Кисилева Е.Ю. коррекция нарушений морфо­функ­циональ­ного состояния тромбоцитарного звена системы гемостаза гидроксиэтили­рован­ным крахмалом при гестозе. Автореферат диссертации ... к.м.н. Москва 2000.
  16. Молчанов И.В. Некоторые принципы инфуз­ион­ной терапии, основанной на применении гидроксиэтилированного крах­ма­ла Хирургия. Приложение к журналу CONSILIUM MEDICUM, Том 08/N 1/2006.
  17. Молчанов И.В., Афонин Н.И., Горбачевский Ю.В., Гольдина О.А. Плазмозамещающие раст­воры на основе желатина все в прошлом? Вестник интенсивной терапии, 1999, 3, с. 18– 24.
  18. Недашковский Э.В., Бобовник С.В. Интенсивная терапия острого деструктивного панкреатита//Сб. лекций и материалов для обсуждения. Десятый съезд анестезиологов и реаниматологов.Санкт – Петербург, 2006 с. 49–56.
  19. Попов В.В., Молчанов И.В., Карпунчиев О.Б., Поляков А.Ю., Кузнецова И.В., Гольдина О.А. базовая интенсивная терапия ишемического церебрального инсульта. Метод терапевтической гемодилюции. Анестезиоло­гия и реаниматология. 2000, 4, с. 44–49.
  20. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний М. Медицина, 1994, с. 368.
  21. Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидрокси­этилированного крахмала в акшерско – гирекологической практике. Русский Меди­цинс­кий Журнал т. 14, 1, 2006, с. 1-4.
  22. Справочник Видаль-2006 ИНФУКОЛ ГЭК (INFUKOLL HES)
  23. Barron J.F. A new hydroxyethyl starch: HES 130/0.4, Voluven. Transfusion Alternativies in Transfusion Medicine. 2000, 2, V. 2, p. 13–21.
  24. Barron M.E., Wilkes m. M., Navickis R. J. A systematic review of the comparative safety of colloids// Arch Surg. 2004 May; 139(5):552-63.Review
  25. Bauer C., Walcher F., Holanda M., Mertzlufft F., Larsen R., Marzi I. Antioxidative resuscita­tion solution prevents leukocyte adhesion in the liver after hemorrhagic shock J. Trauma 1999; 46: 886 – 893.
  26. Boldt J. Intensive Care Med. 2000, Vol. 26, P. 1181-1192.
  27. Boldt J, Schollhorn T, Munchbach J, Pabsdorf M. A total balanced volume replacement strategy using a new balanced hydoxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.42) in patie­n­ts undergoing major abdominal surgery//Eur J Anaesthesiol. 2006 Oct 23; 1-9.
  28. Davidson J. Renal impact of fluid management with colloids: a comparative review. European Journal of Anaesthesiology. Vol. 23, N 9, Sept. 2006, p. 721–738.
  29. De Jonge E., Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: A comparative review//Crit Care Med 2001; 29; p. 1261-7.
  30. De Labarthe A, Jacobs F, Blot F, Glotz D – Acute renal failure secondary to hydroxyethyl starch administration in a surgical patient// Am J Med 2001; 111: 417–418.
  31. Dietrich W//Anдsth Intensivmed. Natfallmed. Schmerzther. 1998, Bd 33, S. 37–50.
  32. Gallandat Huet R. C. G., Siemons A. W., Baus D. et al. – A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can. J. Anesth., 2000, 47, p. 13 – 21.
  33. Huang SJ, Chen YS, Hong WC, Chang L, Han YY, Kao MC, Lien LM, Tu YK - Clinical experience of hydroxyethyl starch (10% HES 200/0.5) in cerebral perfusion pressure protocol for severe head injury//Surg Neurol. 2006;66 Suppl 2:S26-31.
  34. Hьttner I., Boldt J., Haisch G. et al. Br. J. Anaesth, 2000, Vol. 85, p. 417–423.
  35. Jungheinrich C, Scharpf R, Wargenau M, Bepperling F, Baron JF – Tha pharmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%, 500 ml) in mild-to-severe renal impairment. Anesth Analg 2002; 95: 544–551.
  36. Konrad C., Markl T., Schьpfer G., Gerber H. Anдsth. Intensivmed, 1999, Bd 40-Abstractband DAK
  37. Langeron O., Doelberg M., Ang E. T. et al. Anesth. Analg., 2000.
  38. Peron S, Mouthon L, Guettier C, Brechignac S, Cohen P, Guillevin L - Hydroxyethyl starch – induced renal insufficiency after plasma exchange in a patient with polymyositis and liver cirrhosis, Clin. Nephrol., 2001; 55: 408–411.
  39. Rackow E. C., Mecher C., Astiz M. E. et all – Effect of pentastarch and albumin infusion on cardiorespiratory and coagulation in patients with severe sepsis and systemic hypoperfusion Crit. Care Med., 1989, V.17, p. 394.
  40. Salmon J. B., Mythen M. G. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Review. 1993, v. 44, Suppl. 1
  41. Schortgen F., Deye N., Brochard N. Intensive Care Med. 2004, Vol. 30, P. 2222-2229.
  42. Treib J., Haass A., Pindur G. Thromb Haemost, 1997, Vol. 78, p. 974 – 983.
  43. Vogt N. H., Bothner U., Lerch G. Large-dose administration of 6% hydroxyethyl starch 200/0.5 for total hip arthroplasty: plasma homestasis, hemostasis, and renal function compared to use of 5% human albumin Anesth Analg, 1996, 83, p. 262–268.
  44. Waitzinger J, Bepperling F, Pabst G, Opitz J - Hydroxyethyl starch (HES) [130/0.4], a new HES specification: pharmacokinetics and safety after multiple infusions of 10% solution in healthy volunteers. Drugs R D 2003; 4: 149–157.
  45. Warren B. B., Durieux M. E. Anesth Analg. 1997, Vol. 84, p. 206–212.
  46. Webb A. R. et al. In vivo colloid osmotic pressure of commonly used plasma volume expanders and substitutes: a study of diffusi­bility of colloid molecules. Intensive Care Med., 1989, v. 15, p. 116–120.
  47. Webb A. R., Moss R. F., Tighe D. et al. Intensive Caer Med., 1992, Vol. 18, P. 348-355.
  48. Winter V., Gille J., Richter A., Sablotzki, Wiedemann – предоперационная гиперво­лемическая гемодилюция 6% гидроксиэтил – крахмалом 130/0,4 (HES 130/0.4) какспособ сокращения потребности в трансфузии донорской крови – Анестезиологияи реаниматология, 2006, 2, с. 43–47.­­­ ­­
  49. Wisselink W., Patetsios P., Panetta T. F. et al. J. Vase. Surg., 1998, Vol. 27, P. 109-116.
  50. Zikira B., King T. S., Stanford J. A biophysical approach to cappillary permeabiliti Arch. Surg.,1989, Vol. 105, p. 625-631.

 

 

Հեղինակ. Մ.Ի. Եղիազարյան, Ս.Ա. Առուստամյան Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոն
Սկզբնաղբյուր. Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 2. 2009(38) 25-39
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Մանան

12.10.2011

Լավն էր:

Կարդացեք նաև

Ամերիկացի գիտնականին հաջողվել է կենդանի պահել անշնչացած մարդուն` արյան մեջ թթվածին ներարկելով
Ամերիկացի գիտնականին հաջողվել է կենդանի պահել անշնչացած մարդուն` արյան մեջ թթվածին ներարկելով

Բոսթոնի մանկական հիվանդանոցի բժիշկ Ջոն Քեյրը բացահայտել է մի տարբերակ, որով հնարավոր է անշնչացած մարդուն կանդանի պահել, գրում է Science Daily -ն...

ԼՈՒՐԵՐ: Դեպքեր, բացահայտումներ Առաջին բժշկական օգնություն ԼՈՒՐԵՐ: Թերապիա
Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման որոշ ոչ ինվազիվ մեթոդների կիրառման օգտակարությունը

Բանալի բառեր. սրտամկան, կենսունակ, ռեվասկուլյարիզացիա, ախտորոշում, հիբերնացիա

Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման անհրաժեշտությունը հատկապես կարևորվում է իշեմիկ կարդիոմիոպաթիայով, հետինֆարկտային կարդիոսկլերոզով...

Սրտանոթաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2011 (47)
Վնասվածքների ժամանակ համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման կանխատեսումն` ըստ հիվանդների ծանրությունը գնահատող սանդղակների

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիա, վնասվածք, ծանրության վիճակը գնահատող սանդղակ

1991 թ.-ին American College Chest Physicians/Socety Critical Care Medicine հանձնախմբի կողմից սեպսիսի բնորոշումը հաստատելիս ձևակերպվեց նաև համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հասկացությունը...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Հայաստանի բժշկագիտություն 4.2009
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշը և նրա ախտորոշման մարկերները

Բանալի բառեր. բորբոքում, սեպսիս, համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշ, պրոկալցիտոնին

Բորբոքումը, որի դասական արտաքին նշանները հայտնի են հնագույն ժամանակներից ի վեր, ըստ В.А Руднов–ի [5]` իրենից ներկայացնում է կաթնասուններին բնորոշ տիպիկ պաշտպանական ռեակցիա...

Հայաստանի բժշկագիտություն 3.2009
Իմունաթերապիան համակարգային բորբոքային ռեակցիայի բուժման շրջանականերում
Իմունաթերապիան համակարգային բորբոքային ռեակցիայի բուժման շրջանականերում

Բանալի բառեր. ցիտոկին, համակարգային բորբոքային ռեակցիա, իմունապարալիչ

Ներկայումս առանձնակի մեծ տեղ է տրվում համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հիմնական պաթոգենետիկ պրոցեսների շտկմանն՝ ի հաշիվ օրգանիզմի ողջ հոմեոստազի վերականգմանը...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Իմուն համակարգի դերը համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման ժամանակ

Բանալի բառեր. ցիտոկին, համակարգային բորբոքային ռեակցիա, իմունապարալիչ

Այսօր խիստ աճել է հետաքրքրությունը ցիտոկինների նկատմամբ, քանի որ առանց դրանց մասին պատկերացում ունենալու դժվար է դիտարկել համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշը...

Իմունաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշ, վնասվածք, պրոկալցիտոնին

Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշն (ՀԲՌՀ) ու սեպսիսը կայուն բարձր մահաբերության (40–70%) [3,5-7,9,12,14,16] և հիվանդների թվի հարաճուն ավելացման պատճառով դասվում են...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2009 (38)
Գլյուկոկորտիկոիդների կիրառումը սուր արմատիկային համախտանիշի բուժման ժամանակ

Կյանքի ժամանակակից պահանջները և աշխա­տան­քային պայմանները պարտադրում են արագ վերա­կանգնել հիվանդի առողջությունը և սեղմ ժամ­կետ­ներում նրան վերադարձնել ակտիվ գործու­նե­ության: Նորագույն տեխնոլոգիաների, դեղորայքի, սոցիալական միջոցների ներդրումը բժշկության մեջ հնարավորություն է տալիս...

Նյարդաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Ինֆուզիոն թերապիայի առանձնահատկույթունները հետվիրահատական շրջանում

Ժամանակակից գրականության մեջ ինֆուզիոն թերապիայի խնդիրները վերանայվել են և ստացել հետևյալ ձևակերպումը. 1) համալրել ծավալը, 2) հա­մալրել հեղուկը և 3) համալրել էլեկտրոլիտները...

Վիրաբուժություն Առաջին բժշկական օգնություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Սթրեսորային հիպերգլիկեմիայի շտկման նպատակահարմարությունն ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) հիվանդների շուրջ 50%-ի մոտ, որոնք չեն տառապում շաքարային դիաբետով, հայտնաբերվում է հիպեր­գլի­կե­միա: Բժշկական գրականության մեջ երկար ժամա­նակ այս հիպերգլիկեմիան, որը կոչվում է սթրե­սո­ր­ա­յին, դիտվում էր որպես օրգանիզմի ադապտացիոն ռեակցիա՝ ի պատասխան...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Ուսուցման սիմուլյացիոն մեթոդներ ներդրման անհրաժեշտությունն անհետաձգելի բուժօգնության ուսուցման շրջանակներում

Բժշկական գործունեության մեջ անհետաձգելի հա­մարվում են այն ախտաբանական փոփո­խու­թյուն­ները, որոնց արդյունքում հիվանդի ընդհանուր վիճակը կտրուկ վատանում է և, համապատասխան անհետա­ձգելի բժշկական օգնություն չցուցաբերելու դեպքում, նրա կյանքին ուղղակի վտանգ է սպառնում...

Առաջին բժշկական օգնություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Նատրիումի քլորիդի հիպերտոնիկ լուծույթի և մանիտոլի կիրառման արդյունավետությունն օսմոթերապիայի շրջանակներում

Գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈւՎ) և հեմո­ռագիկ ինսուլտների ինտենսիվ թերապիայի կարևորա­գույն խնդիրը է հանդիսանում  հիպովոլեմիայի արագ շտկումն ու հեմոդինամիկայի կայունացումը, հակա­ռակ դեպքում` ուղեղային անբավարար պերֆուզիայի պատճառով...

Նյարդաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Տիբանտինային մոնոթերապիան նեյրոպաթիկ ցավային համախտանիշի բուժման ժամանակ

Ժամանակակից բժշկության մեջ նեյրոպաթիկ ցա­վային համախտանիշի (ՆՑՀ) բուժումը համարվում է բարդ և մեծ արդիականություն վայելող խնդիր, ինչը պայմանավորված է ոչ միայն ՆՑՀ-ով տառապող հիվանդների մեծ թվով, այլ նաև մինչ օրս կիրառվող բուժման ավանդական մեթոդների խիստ ցածր արդյունավետությամբ, որի արդյունքում սուր ցավը վերածվում է քրոնիկականի...

Նյարդաբանություն Բուժման մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Արձանագրային բուժումը ծանր վնասվածքներով հիվանդների վարման նախահիվանդանոցային փուլում

Տեղափոխման խնդիրը հանդիսանում է նախա­հի­վան­դանոցային փուլում ծավալվող գործունեության հիմնահարցերից մեկը: Անվտանգ տեղափոխում ապա­հովելու համար հարկավոր են ոչ միայն անհրա­ժեշտ սարքավորումներով և դեղամիջոցներով հագեցած տրանսպորտային միջոցներ, այլև որոշակի տեսա­կան գիտելիքների և գործնական հմտություն­ների քաջ իմացություն: Այս տեսանկյունից...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Առաջին բժշկական օգնություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ