Գաստրոդուոդենալ խոցերի վիրահատական բուժման ժամանակ անաստոմոզիտների կանխարգելումը և բուժումը

Բանալի բառեր. անաստամոզ, անաստամոզիտներ, կանխարգելում, բուժում

Ստամոքսի մասնահատումից հետո հետվիրահատական շրջանում հանդիպող բարդությունների մեջ առաջին տեղերից մեկն է զբաղեցնում անաստամոզիտը [1,5,10]: Վերջինս իրենից ներկայացնում է յուրահատուկ ախտանիշների ամբողջականություն, որը պայմանավորված է նախ և առաջ ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումներով: Ի տարբերություն հետգաստրոռեզեկցիոն համախտանիշ-ների մեծամասնության, անաստամոզիտի կլինիկական ախտանիշները չափազանց վաղ են արտահայտվում` վիրահատությունից հետո 5-7 օրվա ընթացքում, և արագ բերում են հեմոդինամիկայի, թթվահիմնային հավասարակշռության, սպիտակուցային փոխանա-կության արտահայտված խանգարումների [2,13,14]:

Հեղինակները նշում են անաստամոզիտի զարգացման մի քանի պատճառներ. մասնահատման անհամապատասխան մեթոդի ընտրությունը, լուսանցքի ձևավորման տեխնիկայի խախտումը, մկանների չափից ավել վնասվածքները և իշեմիան, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու նախավիրահատական ախտաբանական փոփոխությունները, հիվանդի իմունիտետի անկումը և այլն [1,3,15]: ՈՒրիշ հետազոտողներն էլ անաս-տամոզիտի զարգացման հիմնական էթիոլոգիական գործոն են համարում կարանյութը, և վիրահատված ստամոքսում կարանյութի պատճառով ծագած ախտաբանական երևույթների անվանման համար` օգտագործում են կարային հիվանդություն տերմինը [6,9,12]:

Ապացուցված է, որ բերանակցումների ձևավորման ընթացքում չներծծվող վիրահատական թելերի օգտագործումը կարող է բերել անցքային ուղու մեջ բորբոքման խրոնիկական օջախների զարգացման` լիգատուրային խուղակների նման [9,11], որը ուղղա-կիորեն կապված է ախտածին մանրէների բարձր սերմնակալման հետ [4,7,8]:

Հետազոտության նպատակն է բարելավել խոցային հիվադության վիրահատական բուժման արդյունքները` հակամանրէային և հակաբորբոքային հատկություններով ԱՄՊԱՍ կարանյութի կիրառմամբ, անաս-տամոզիտների կանխարգելման և բուժման արդյունավետ եղանակի մշակման շնորհիվ:

Նյութը և մեթոդները 

Աշխատանքի կլինիկական մասը հիմնված է ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդությամբ 142 հիվանդների հետազոտության և վիրահատական բուժման արդյունքների վերլուծության վրա: Հետազոտության մեջ ընդգրկված հիվանդները 2001-2007թթ. ընկած ժամանակահատվածում գտնվել են ստացիոնար բուժման մեջ և վիրահատվել են Հերացի թիվ 1 Հիվանդանո-ցային Համալիրի վիրաբուժական կլինիկայում: 

Կլինիկական նյութը բաժանվել է 2 խմբի` հիմնական և համեմատական: Առաջին` հիմնական խմբում ընդգրկվել են 66 հիվանդներ, որոնց մոտ բերանակցման ձևավորման ժամանակ կիրառվել է հակամանրէային և հակաբորբոքային հատկություններով ԱՄՊԱՍ կարանյութը: Երկրորդ` համեմատական խումբը ներառել է 76 հիվանդներ, որոնց մոտ բերանակցման ձևավորման ժամանակ կիրառվել են ավանդական կարանյութեր: 

Հետազոտված հիվանդների տարիքը եղել է 21-ից մինչև 71 տարեկան, միջին տարիքը կազմել է 45,7 (ստանդարտ շեղումը ± 9,1): Առաջին խմբի հիվանդների 81,8%-ի և երկրորդ խմբի հիվանդների 78,9%-ի մոտ խոցային անամնեզի տևողությունը կազմել է 3 տարուց ավելի: Երկու խմբերում էլ ամենամեծ քանակությամբ հիվանդներն եղել են 6-7 տարի տևողությամբ (համապատասխանա-բար 30,2% և 31,6%): 

Հետազոտվող հիվանդների երկու խմբում էլ ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդության ընթացքը ուղեկցվել է որևէ բարդությամբ: Խոցի թափածակում նկատվել է 19,7% դեպքերում: Ստամոքսի խոցի դեպքում խոցի պենետրացիա է նկատվել 16,9%-ի մոտ: Տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդության դեպքում այն կազմել է 34,5%: Ամենից հաճախ հանդիպել է պենետրացիա դեպի ենթաստամոքսային գեղձ (56,3%), լեղապարկ (19,7%) և հեպատոդուոդենալ կապան (11,3%), ավելի հազվադեպ` լյարդ, ընդհանուր լեղածորան, ճարպոն (12,7%): Խոցային արյունահոսություններ նշվել են 23,2% վիրահատված հիվանդների մոտ, 8,5% դեպքում վիրահատական բուժումը կատարվել է արյունահոսության բարձրության վրա: Սպիական դեֆորմացիա հայտնաբերվել է 43,7% դեպքերում: Ստենոզ է հանդիպել 37,3% հիվանդների մոտ, որոնց մեջ առաջին աստիճանի ստենոզ է նկատվել 26,9%-ի, սուբկոմպենսացված` 53,8%, իսկ դեկոմպենսացված ստենոզ` 19,3%-ի մոտ:

Բոլոր հետազոտվող հիվանդներին կատարվել է ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդության վիրահատական բուժում, որոնցից 64,8%-ը վիրահատվել է պլանային կարգով, իսկ 35,2%-ը` անհետաձգելի և շտապ ցուցումներով: 

Պլանային հիվանդների մոտ, նախավիրահատական պատրաստման նպատակով, կա-տարվել է բուժում, որը ուղղված է եղել թթվայնության նվազեցմանը, ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու լորձաթաղանթի բորբոքման կարգավորմանը, ինչպես նաև Helicobac-ter pylori-ի էռադիկացիային:

Հիվանդների կոմպլեքս հետազոտումը կայացել է կլինիկայի, հետազոտման լաբորատոր և հատուկ մեթոդների ուսումնասիրության մեջ: Կիրառվել են վիրահատված ստամոքսի էլեկտրագաստրոգրաֆիա, բիոպսիայով դինամիկ ֆիբրոգաստրոդուդենոսկոպիա, վիրահատված ստամոքսի ռենտգենա-բանական հետազոտում, ինչպես նաև խոցային հիվանդության վիրաբուժական բուժման հեռակա արդյունքների ուսումնասիրություն և անբավարար արդյունքների վերլուծություն: 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

 Վաղ հետվիրահատական շրջանում մենք սկսել ենք հետազոտությունները ուսումնասիրվող գոտու ֆունկցիոնալ վիճակի ընդհանուր կլինիկական արտահայտությունների ուսումնասիրությունից: Մեր կողմից ուսումնասիրվել են ծագած դիսպեպսիայի (այրոցք, սրտխառնոց, փսխում) կարգավորման ժամկետները, էպիգաստրալ շրջանում ցավային համախտանիշի կարգավորման ժամկետները, այդ շրջանում ամուր ինֆիլտրատի առկա-յությունը (աղյ. 1):

Աղյուսակ 1

Ընդհանուր կլինիկական նշանների ուսումնասիրության արդյունքները

Վիրահատված հիվանդների ստամոքսի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի ուսումնասիրությունը հիմնված է եղել կլինիկայի, ստամոքսի էլեկտրագաստրոգրաֆիայի և կոնտրաստային ռենտգենաբանական հետազոտության տվյալների վրա:

Ստամոքսի ատոնիայի կարգավորումը հիմնական և համեմատական խմբերում նկատվել է համապատասխանաբար 2,1+0,8 և 4,9+1,2 օրերին: Ստամոքսի ծայրատի կայուն ատոնիա է նկատվել հիմնական խմբի 9,1% և համեմատական խմբի 17,1% հիվանդների մոտ:

Վիրահատությունից հետո 5-րդ օրը, հիվանդներին վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքից տեղափոխելուց հետո, հետազոտությունների ամբողջականությունը լրացվել է վիրահատված ստամոքսի էլեկտրագաստրոգրաֆիայով (ԷԳԳ): Դինամիկան ուսումնասիրելու համար ԷԳԳ-ն կրկնվել է 10-րդ օրը (աղյ. 2):

Աղյուսակ 2

Վիրահատված ստամոքսի էլեկտրագաստրոգրաֆիայի տվյալները

Տվյալներից հետևում է, որ ստամոքսի ծայրատի շարժողական ակտիվության վերականգնման ժամկետները հիմնական խմբում ավելի վաղ են քան համեմատականում:

Աղյուսակ 3

Հետվիրահատական անաստամոզիտի ձևերի էնդոսկոպիկ գնահատականը

ՖԳԴՍ-ն պլանային կարգով կատարվել է վիրահատությունից հետո 10, 20 և 30-րդ օրերին: Ներքին արյունահոսության հերքման և ստամոքսի ծայրատի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումներով ընթացող հետվիրահատական անաստամոզիտների տարբերակիչ ախտորոշման համար անհրաժեշտ ցուցումների առկայության դեպքում, ՖԳԴՍ-ն կատարվել է ավելի վաղ ժամկետներում:

Հետազոտությունների առաջին փուլում մենք ուսումնասիրել ենք հիմնական և համեմատական խմբերում հետվիրահատական անաստամոզիտի վաղ (սուր) ձևերի հանդիպման հաճախականությունը` ըստ բերանակցման անցանելիության խանգարման աստիճանի (աղյ. 3):

ՖԳԴՍ-ի կատարումը լրացվել է բերանակցման շրջանում նշանակետային բիոպսիայով` բջջային մակարդակում կատարվող փոփոխությունների գնահատման համար:

Լորձաթաղանթի մակարդակին բերանակցման գոտու գաստրոբիոպտատների մորֆոլոգիական հետազոտությունների ժամանակ, բոլոր դեպքերում հայտնաբերվել է արտահայտվածության և ակտիվության այս կամ այն աստիճանի խրոնիկական դիֆուզ գաստրիտ: Բորբոքման արտահայտվածության աստիճանը զգալի բարձր է եղել համեմատական խմբում. արտահայտված 8, չափավոր 38 և թույլ 10 դեպքերում (աղյ. 4):

Աղյուսակ 4

Գաստրոբիոպսիաների հետազոտման արդյունքները

Այսպիսով, հետազոտվող խմբերում վիրահատումից 10 օր հետո բորբոքման և ակտիվության արտահայտվածության աստիճանը փաստացի ավելի ցածր է եղել ԱՄՊԱՍ կարանյութի կիրառման դեպքում:

ՀԱ-ի էնդոսկոպիկ ախտորոշման կարևոր լրացում է համարվել վիրահատված ստամոքսի և բերանակցման շրջանի կոնտրաստային ռենտգեն հետազոտության արդյունքների ուսամնասիրությունը: Գնահատվել է ստամոքսի ծայրատի ձևը, նրա պատերի ռելիեֆը, բերանակցման վիճակը և այլն:

Տվյալ հետազոտությունը մեր կողմից կատարվել է 12-րդ օրը, այսինքն այն ժամկե-տում, երբ ստամոքսի ծայրատի ատոնիան կարգավորվել է: Այդ պատճառով էլ` ըստ ստամոքսի ծայրատից բարիումի տարհանման ժամանակի մենք դատում ենք բերանակցման անցանելության աստիճանի մասին (աղյ. 5): Այսպես, ըստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո նորմալ տարհանումը (45-60րոպե) կազմել է համապատասխանաբար 40,0 և 26,9%: Դուոդոնեոպլաստիկայից հետո տարհանման ժամանակը եղել է 61,5 հիմնական և 33,3% համեմատական խմբերում: Ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո նորմալ տարհանման ցուցանիշները կազմել են համապատասխանաբար 37,5% և 11,1%: Տարհանման արագացված տեսակը (մինչև 45 րոպե) հաճախ նկատվել է ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո (62,5 հիմնական և 88,9% համեմատական խմբերում), իսկ հազվադեպ դուոդենոպլաստիայից հետո 7,7% առաջին և 13,3% երկրորդ խմբերում: Ըստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման արագացված տեսակը հիմնական խմբում կազմել է դեպքերի 15,6 և 21,2% համեմատական խմբում: Ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման դանդաղեցված տեսակ (60 րոպեից ավել) չի հանդիպել և հազվադեպ հանդիպել է խոցը դուոդենոպլաստիկայով հատելուց հետո` 30,8 հիմնական և 53,4% համեմատական խմբերում: Ըստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո դանդաղեցված տարհանումը եղել է մաքսիմալ և կազմել է 44,4 հիմնական և 51,9% համեմատական խմբերում:

Բացի այդ, գնահատվել է ստամոքսի ծայրատից պարունակության տարհանման բնույթը (փուլային կամ անընդհատ): Ըստ Բիլրոտ-II ստամոքսի մասնահատումից հետո ավելի բնորոշ է դատարկման անընդհատ տեսակը, իսկ փուլային տեսակը նկատվել է միայն 10,6% հիմնական և 7,9% համեմատական խմբերի հիվանդների մոտ: Տարհանման փուլային բնույթը հաճախ նկատվել է դուոդոենոպլաստիկայից հետո` 53,8 առաջին և 46,7% երկրորդ խմբերում: Ըստ Բիլրոտ-I ստամոքսի մասնահատումից հետո տարհանման փուլային բնույթ նկատվել է 48,9% դեպքում հիմնական և 38,5% համեմատական խմբերում: 

Աղյուսակ 5

Ռենտգենաբանական հետազոտության արդյունքները ըստ ստամոքսի ծայրատից բարիումի կախույթի տարհանման ժամանակի

Այսպիսով, վերլուծելով կատարված հետազոտությունների արդյունքները, կարելի է եզրակացնել, որ ԱՄՊԱՍ կարանյութի կիրառումը բերանակցման ձևավորման ժամանակ արագացնում է վերքային պրոցեսի ռեգներացիայի փուլը և արդեն վաղ ժամկետներում նախադրյալներ է ստեղծում ֆունկցիոնալ ակտիվ բերանակցման ձևավորման համար:

Ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդությամբ հիվանդների վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքները

ուսումնասիրվել են մինչև 3 տարի ժամկետով:  Նկ. 1 Խոցային հիվանդության վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքներ

Հեռակա արդյունքների ուսումնասիրության ժամանակ ստացվել են հետևյալ տվյալները. գերազանց արդյունք է նկատվել հիմնական խմբի 26 հիվանդների մոտ (68,4%), իսկ համեմատական խմբում 13 հիվանդների մոտ (30,2%): Լավ արդյունք է ստացվել հիմնական խմբի 9 հիվանդների մոտ (23,7%) և 20 հիվանդների մոտ համեմատական խմբում (46,5%): Հետազոտվող խմբերում գերազանց և լավ արդյունքների համադրումը կազմել է համապատասխանաբար 92,4 և 76,7% (նկ. 1):

Բուժման բավարար արդյունքը կազմել է 5,3% (2 հիվանդ) հիմնական և 16,4% (7 հիվանդ) համեմատական խմբերում: Հիմնական խմբի 1 հիվանդի մոտ բուժման արդյունքը գնահատվել է որպես անբավարար, որը համեմատական խմբում դիտվել` 3 հիվանդների մոտ (6,9%):

Այսպիսով, ստացվել է խոցային հիվանդության վիրահատական բուժման հեռակա արդյունքների ակնհայտ տարբերություն հիմնական և համեմատական խմբերում` առաջին խմբում գերազանց և լավ արդյունք-ների գերակշռությամբ:

Եզրահանգումներ: Ստամոքսի և տասներկումատնյա աղու խոցային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ բերանակցման ձևավորման ժամանակ ԱՄՊԱՍ կարանյութի կիրառումը թույլ է տալիս զգալի նվազեցնել ՀԱ-ի առաջացման հնարավորությունը (մինչև 3%), ինչպես նաև արագացնում է բերանակցման ռեգեներացիայի ժամկետները, նպաստում` ստամոքսի մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի ավելի վաղ վերականգնմանը:

Վերլուծելով կատարած կլինիկական և գործիքային հետազոտությունների արդյունքները` մենք եկել ենք այն եզրակացության, որ հակամանրէային և հակաբորբոքային հատկություններով ԱՄՊԱՍ վիրաբուժական թելի կիրառումը համարվում է գաստրոդուոդենալ խոցերի վիրաբուժության մեջ անաստամոզիտների կանխարգելման և բուժման արդյունավետ միջոց:

Գրականություն

1. Альхасун М.Д. Ранние осложнения после первичных резекций желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1980, 24 с.
2. Бабаджанов Б.Р., Хусаинов Б.Р., Ходжаев Ш.Н. Сравнительная оценка шовного мате-риала шелка, капрона и хромкетгута в хирургической практике. Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов: Тез. докл. 1 Всесоюзной конф. М., 1989, С. 234-236.
3. Баулин Н.А., Сергеев И.В., Кавайкин А.Г. Профилактика ранних осложнений в хирургии гастродуоденальных язв Тезисы докладов VIII-го Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995, С. 17.
4. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии. М.: Медицина, 1987, 304 с.
5. Нагаев Н.Р. Эндоскопические методы профилактики, диагностики и лечения постгатрорезекционного анастомозита: Дисс. канд. мед. наук. Уфа, 1995, 129с.
6. Наджмитдинов Н.Н., Махмудов З.У., Али мухамедов С.М. Профилактика и лечение лигатурных свищей Хирургия. 1985, №2, С. 111 -113.
7. Напалков П.Н., Мирзаев А.П. Осложнения, связанные с нарушением моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии. 1979, №11, С. 131 -136.
8. Папазов Ф.К., Христофоров Г.В., Межаков С.В. Анализ осложнений после операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая хирургия. 1988, 8, С. 55-56.
9. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Барамия Н.М. Диагностика и хирургическое лечение послеоперационных пептических язв. Хирургия, 1981, №7, С. 65 - 70.
10. Bratucu E., Ungureanu D., Ulmeanu D.The delayed refractory stomach alter gastroduodenal surgery. Chirurgia. Bucur. 1993, Vol. 42, N 2, P. 18-30.
11. Hollender L.F. Mechanical sutures in gastrointestinal surgery. Bull. Acad. Natl. Med. (Paris). - 1980. Vol. 164, N 3, P. 260-269.
12. Kunadt F. Diseases caused by suture following stomach operation - yes or no? Z. Ges. Inn. Med. 1984, Bd. 39, N 13, S. 302-306.
13. Schrock T.R., Deveney C.W., Dunphy I.E. Factors contributing to leakage of colonic anastomosis Ann. Surg. 1073, Vol. 17.1 N5. P. 513-518.
14. Walgenbach S., Junginger T., Hage C. Animal experiment study of development of anastomosis ulers after reflux-inducing and reflux-preventing stomach resection. Langenbecks. Arch. Chir. 1991, Vol. 376, N 2, P. 69-76.
15. Xynos E., Vassilakis J.S., Fountos A. Entero-gastnc reflux after various types of antiulcer gastric surgery: quantation by 99mTc-HIDA scintigraphy. Gastroenterology. 1991. Vol. 101, N4, P. 991 - 998.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ