Բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատում` «ոսկե ստանդարտի» նոր խոսք (գրականության տեսություն)

Ներմիզուկային վիրահատությունների պատմությունը սկսվում է XVI դարից, երբ ֆրանսիացի վիրաբույժ Ambruise Pare-ն վերականգնեց նեղացած միզուկի անցանելիությունը` կիրառելով կյուրետ և սրած լուսնացքավոր բուժ: Ժամանակակից ներմիզուկային մասնահատումն  ի հայտ է եկել բազմաթիվ տեխնիկական նվաճումների արդյունքում, որոնցից են ըստ Ռ.Նեսբիտի [17]`

• Էդիսոնի կողմից շիկացման լամպերի հայտնագործումը 1879թ-ին,
• Հերցի կողմից բարձր հաճախականության փոփոխական հոսանքի հայտնագործումը 1888թ-ին,
• Համպտոնի լուսանցքավոր զոնդի հայտնագործումը 1909թ-ին, որով հնարավոր էր լինում ապահովել մուտք և կատարել հյուսվածքների մասնահատում,
• 1891թ-ին ֆրանսիացի գիտնական դ`Արսոնվալն, առանց վնասելու մկանները և առանց գրգռելու ներվային վերջավորությունները, հյուսվածքների տաքացման համար կիրառեց համապատասխան հաճախականության էլեկտրական հոսանք,
• 1926թ-ին Շտերնը հյուսվածքների մասնահատման համար կիրառեց վոլֆրամային լարային ծայրատ,  որից հետո Մակկարտին միավորեց բոլոր վերոնշյալ նվաճումները և Ռեյնհոլդ Վապլերի կողմից պատրաստված լինզաներով ռեզեկտոսկոպի և լարային ծայրատի միջոցով կատարեց շագանակագեղձի մասնահատում [4,10,14,17,20]:

Հետագայում Վապլերը ստեղծեց գեներատոր, որով ստացվում էին ինչպես կտրող, այնպես էլ կոագուլյացիոն հոսանքներ [1]:

Այս տեսության նպատակն է քննարկելու բիպոլյար ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները: Բիպոլյար տեխնոլոգիան (կոբլյացիա) յուրահատուկ էլեկտրավիրաբուժական նվաճում է, որը վերջին շրջանում լայնորեն կիրառվում է արթրոսկոպիկ, նեյրովիրաբուժական, կոսմետոլոգիական և ընդհանուր վիրաբուժական պրակտիկայում  [2,16]:  Մոնոպոլյար էլեկտրավիրաբուժական  սարքավորումները (որոնք պետք է կատարեն հյուսվածքի հատում և իրականացնեն հեմոստազ) օգտագործելիս,  էլեկտրական հոսանքը որոշ տարածություն անցնում է հիվանդի հյուսվածքների միջով` փոքր մակերեսով ակտիվ էլեկտրոդից  առավել  մեծ  մակերեսով պասիվ էլեկտրոդին: Ակտիվ էլեկտրոդի դերը կատարում է մասնահատող ծայրատը, իսկ պասիվ էլեկտրոդինը` մետաղական լայն թիթեղը, որը սովորաբար տեղադրվում է հիվանդի սրբանային հատվածում: Կտրող և կոագուլյացիոն էֆեկտները ստացվում են ի հաշիվ ակտիվ էլեկտրոդի իմպուլսային-սինուսոիդալ բարձր հաճախականության փոփոխական էլեկտրական հոսանքի հյուսվածքի հետ շփման զոնայում բարձր դիմադրության առաջացման ժամանակ` էլեկտրական էներգիան ջերմայինի փոխակերպման արդյունքում:  Մասնահատման զոնայի հյուսվածքում ջերմությունը հասնում է մինչև 400°C [11,20]: Բիպոլյար էլեկտրավիրաբուժության մեթոդի կիրառման ժամանակ ռադիոհաճախականության էներգիան օգտագործվում է բարձր-օզոնացված մասնիկներով էլեկտրահաղորդիչ  լուծույթի  պլազմային  դաշտ ստեղծելու նպատակով, ինչը հանգեցնում  է հյուսվածքի  բջիջների  օրգանական  մոլեկուլային  կապերի  քայքայման: Մոլեկուլների ճեղքումը հյուսվածքի այդ հատվածը վերածում է էլեմենտար մոլեկուլների,  որի ժամանակ հյուսվածքի  կողմնակի վնասումները նվազագույն են, իսկ ջերմությունը հյուսվածքում  տատանվում է 40°-70°C-ի սահմաններում [1,18,25]: Karle Stortz ֆիրմայի բիպոլյար ռեզեկտոսկոպի  ծայրատը, որը բաղկացած է 5մմ տրամագծով կտրող բարակ ծայրատից և հանդիպակաց տեղակայված հաստ ծայրատից, ինչը հանդիսանում է հոսանքը հետ վերադարձնող  պասիվ  էլեկտրոդ:  Երկու  էլեկտրոդները  տեղակայված  են  մեկ առանցքային գծի վրա այնպես,  որ գլխավոր հոսանքը անցնի նրանց միջով (նայիր նկարը):

                Նկար. Բիպոլյար ռեզեկտոսկոպ, ներքևում խոշորացված ծայրատը

Ներմիզուկային մասնահատումը համարվում է «ոսկե ստանդարտ» ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի և միզապարկի մակերեսային ուռուցքների վիրահատական բուժման համար [5,7]: Բազմաթիվ հետազոտություններում ներկայացված են ներմիզուկային մասնահատման առավելությունները` առողջ հյուսվածքների հատման բացակայությունը պաթոլոգիական օջախին հասնելու ընթացքում, հեմոստազի հուսալի վերահսկումը, հետվիրահատական համեմատաբար հեշտ ընթացքը և հոսպիտալացման  կրճատումը, տարեց հիվանդների ու նաև ուղեկցող ծանր հիվանդությունների դեպքում տվյալ վիրահատության կիրառումը [8,15,23]: Այդ վիրահատության բարդությունները կարող են կապված լինել ինչպես վիրահատության տեխնիկական խնդիրների, այնպես էլ այդ հիվանդությանը բնորոշ բարձր տարիքային խմբի հիվանդներին ուղեկցող հարակից ծանր հիվանդությունների սրացման հետ [5,15]:

Տեխնիկական խնդիրների հետ կապված որոշ բարդություններ բերված են ստորև:

Անմիզապահություն – մեծամասամբ առաջանում է մասնահատման ընթացքում կամային սեղմիչի մկանների վնասման արդյունքում: Դա լինում է սահմանային զոնա համարվող սերմնաթմբիկից դեպի հետ կատարված մասնահատման պարագայում: Ապարատը, որն ապահովում է առավելագույն հստակ տեսանելիություն` ի շնորիվ բարձր տեխնոլոգիաներով կառուցված օպտիկական համակարգերի և վիդեոսարքավորումների կիրառման, հեշտացնում է վիրահատական տեխնիկան, կանխում է թափածակման և անցանկալի զոնաների մասնահատման  բարդությունների վտանգները [23,24]:  

Արյունահոսություն – Շտորց ֆիրմայի բիպոլյար autocon II գեներատորն ունի տարբեր ռեժիմներ և մանիպուլյացիոն հնարավորություններ կոագուլյացիայի ենթարկելու արյունահոսող անոթները, ինչպես օրինակ` spray ռեժիմով, նույնիսկ հեռավորության վրա, առանց հպվելու արյունահոսող անոթին կատարել արյունահոսության դադարեցում: Սենսորային էկրանով ռեժիմների կառավարումը թույլ է տալիս հարկ եղած դեպքում արագ փոփոխել կտրելու կամ կոագուլյացիայի ուժը և խորությունը: Վատ վիրահատական տեսանելիությունը զանգվածային արյունահոսությունների ժամանակ կարող է հանգեցնել կողմնորոշման կորստի և դրանով պայմանավորված բարդությունների առաջացմանը, ինչպես օրինակ` թափածակմանը: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ հեմոստազի վերահսկումը ընթանում է առավել լիարժեք [13,18,19]:

Միզուկի ստրիկտուրաներ (նեղացումներ) և միզապարկի վզիկի կոնտրակտուրաներ – առաջանում են վնասումների, խորը թերմիկ այրվածքների, հետագայում այդ զոնաներում առաջացած գրանուլյացիոն հյուսվածքի սպիական կոպիտ փոփոխությունների  և  ինֆեկցիայի զարգացման արդյունքում [18,21]: Նախկինում կիրառվող մոնոպոլյար մասնահատման ժամանակ պասիվ էլեկտրոդը գտնվում է հիվանդի մարմնի հետ շփման զոնայում և որպեսզի ստացվի փակ շղթա`  մասնահատման ժամանակ հոսանքը անցնում է նաև առողջ հյուսվածքների միջով: Հաճախ առաջանում են թափառող հոսանքներ, որոնք կարող են առաջացնել հյուսվածքների վնասում մասնահատվող զոնայից դուրս` առողջ հատվածներում: Բիպոլյար մասնահատման ժամանակ էլեկտրական շղթան ավարտվում է մասնահատող ծայրատի մակարդակին, այսինքն` կտրող և կոագուլացնող էֆեկտները ստացվում են միմիայն ծայրատի  հետ  շփման տեղում և կառավարելի են, ուստի և վերքային մակերեսի հարակից զոնաներում, խորը շերտերում չեն առաջանում վնասման ավելորդ զոնաներ, կեղևներ և գրանուլյացիոն  հյուսվածք, ինչը  հանգեցնում   է  նաև հետվիրահատական ցավի մեղմացման  և, ինչպես վերը նշվեց, կոպիտ սպիական փոփոխությունների զարգացմանը [6,18,19]: Հատկապես միզածորանային բացվածքների և փականցքային նյարդի  շրջանում տեղակայված ուռուցքների մասնահատման դեպքում բիպոլյար մասնահատում առավել անվտանգ է դարձնում այդ զոնայում աշխատանքը [23]: Բիպոլյար մասնահատումը կիրառելի է նաև կարդիոստիմուլյատորով և մետաղական կոնստրուկցիաներով հիվանդների պարագայում [3,12]:

ՏՈՒՌ-սինդրոմը համարվում է մասնահատման ամենախիստ բարդություններից մեկը: Վիրահատության տեսանելիության ապահովման համար աշխատանքային զոնայում իրիգացիոն եղանակով ցիրկուլացվում է հեղուկ, որը մասնահատման ընթացքում փոքր քանակներով   ներծծվում  է  արյան մեջ:  Մեծ  քանակ  է  ներծծվում  երկարատև աշխատելու կամ մասնահատման զոնայում թափածակում առաջանալու պարագայում: Մոնոպոլյար մասնահատման դեպքում կիրառվում է չեզոք, հիպոօսմոլյար հեղուկ, մեծամասամբ թորած ջուր, որի մեծ քանակների առկայությունն արյունատար համակարգում առաջացնում է ջրա-էլեկտրոլիտային  հաշվեկշռի  խանգարում` հիպերվոլէմիա,  հիպոնատրիէմիա, էրիթրոցիտների քայքայում, քայքայման պրոդուկտները կարող են առաջացնել խորը թունավորումներ, սուր երիկամային անբավարարություն, ուղեղի այտուց, սրտի ռիթմի խանգարումներ, սիրտ-անոթային բարդություններ [5,9]: Բիպոլյար  մասնահատման  ժամանակ կիրառվում է իզոօսմոլյար էլեկտրահաղորդիչ լուծույթ (0,9% NaCl), որի մեծ քանակների անցումն  արյան  համակարգ  չի  կարող հանգեցնել  վերոնշյալ բարդությունների: Նման  իրիգացիոն  հեղուկի  օգտագործումը հնարավորություն  է տալիս վիրահատությունն իրականացնել առանց ժամանակային սահմանափակման, ինչը  հատկապես կարևոր է խոշոր ծավալի  հիպերպլազիաների և ուռուցքների  դեպքում [13,22]:

Ամփոփելով վերը նշվածը` ներկայացվում  է  բիպոլյար մասնահատման առավելությունները.

• ՏՈՒՌ-սինդրոմի բացակայություն,
• լիակատար հեմոստազ,
• հյուսվածքի առավել արագ մասնահատում,
• մասնահատման զոնայում կեղևի և գրանուլյացիոն հյուսվածքի բացակայություն,
• կարդիոստիմուլյատորով և մետաղական կոնստրուկցիաներով հիվանդներին վիրահատելու հնարավորություն,
• շագանակագեղձի հիպերպլազիայի ցանկացած ծավալների դեպքում կիրառելիություն,
• փականցքային նյարդի վրա նվազագույն ազդեցություն,
• շրջակա հյուսվածքներում թերմիկ փոփոխությունների բացակայություն,
• միզածորանային բացվածքների զոնաներում տեղակայված ուռուցքների մասնահատման անվտանգ հնարավորություն,
• մորֆոլոգիական հետազոտության համար բավարար քանակությամբ չփոփոխված նյութի ստացում,
• միջամտությունից հետո իրիտատիվ ախտանիշների և էրեկտիլ խանգարումների համեմատական նվազում,
• միզուկային կաթետրի ավելի արագ հեռացում,
• հիվանդների ստացիոնարում գտնվելու ժամկետների կրճատում:

Այսպիսով`  բիպոլյար մասնահատման առավելությունները նկատի ունենալով, այն կարելի է դիտել որպես ապագայի այլընտրանք ավանդական կիրառվող մոնոպոլյար մասնահատմանը:

Գրականություն

1. Barba M., Fastenmeier K., Hartung R. Electrocautery: Principles and practice. J Endourol 2003;17:541-555.
2. Barba M., Leyh H., Hartung R. New technologies in transurethral resection of the prostate. Curr Opin Urol. 2000;10:9–14.
3. Batra Y.K., Bali I.M. Effect of coagulating and cutting current on a demand pacemaker during transurethral resection of the prostate: A case report. Can Anaesth Soc J 1978;25:65-66.
4. Colota Charles A. (1970) “Arsonval Arsene D”. Dictionary of Stientific Biography 1. New York: Charles Scribners Sons. Pp. 302-305.
5. Doll H.A., Black N.A., McPherson K., Flood A.B., Williams G.B., Smith J.C. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate for benign prostatic hypertrophy. J Urol. 1992;147:1566–1573.
6. Eaton A.C., Francis R.N. The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar plasma kinetic technology. BJU 2002;89:534-537.
7. Holtgrewe H.L., Mebust W.K., Dowd J.B., Cockett A.T., Peters P.C., Proctor C. Transurethral prostatectomy: Practice aspects of the dominant operation in American urology. J Urol 1989; 141:248-253.
8. Horninger W., Unterlechner H., Strasser H., Bartsch G. Transurethral prostatectomy: Mortality and morbidity. Prostate 1996;28:195- 200.
9. Issa M.M., Young M.R., Bullock A.R., Bouet R., Petros J.A. Dilutional hyponatremia of TURP syndrome: A historical event in the 21st century. Urology 2004;64:298-301.
10. McCarthy J.F. A new apparatus for endoscopic plastic surgery of the prostate, diathermia and excision of vesical growths J. Urol., 1931, 26: 695-6.
11. Kaplan S.A. Minimally invasive alternative therapeutic options for lower urinary tract symptoms. Urology. 1998;51(4A) Suppl:32–37.
12. Kellow N.H. Pacemaker failure during transurethral resection of the prostate. Anaesthesia 1993;48:136-138.
13. Larson T.R. Rationale and assessment of minimally invasive approaches to benign prostatic hyperplasia therapy. Urology. 2002;59(2) Suppl 1:12–16.
14. Stern M. Resection of obstructions at the vesical orifice J. Am. med. Ass., 1926, 87:1726–30.
15. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T., Peters P.C. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989;141:243–247.
16. Michel M.S., Kohrmann K.U., Weber A., Krautschick A.W., Alken P. Rotoresect: New technique for resection of the prostate: Experimental phase. J Endourol 1996;10:473-478.
17. Nesbit R., Transurethral prostatectomy, Springfield, Charles C Thomas  publ. 1943, pp. 126–31
18. Singh H., Desai M.R., Shrivastav P., Vani K. Bipolar versus monopolar transurethral resection of prostate: randomized controlled study. J Endourol. 2005;19:333–338.  
19. Starkman J.S., Santucci R.A. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications. BJU Int. 2005;95:69–71.
20. Lynch T.H. and Fitzpatrick J. M., Energy sources in urolog in Tony Mundy, et al. (eds), The scientific basis of urology, Oxford, Isis Medical Media, 1999, pp. 277–93, on p. 277.
21. Thalmann G.N., Mattei A., Treuthardt C., Burkhard F.C., Studer U.E. Transurethral microwave therapy in 200 patients with minimum follow-up of 2 years: Urodynamic and clinical results. J Urol 2002;167:2496-2501.
22. Tunuguntla H.S., Evans C.P. Minimally invasive therapies for benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2002;20:197-206.
23. Uchida T., Ohori M., Soh S., Sato T., Iwamura M., Ao T. et al Factors influencing morbidity in patients undergoing transurethral resection of the prostate. Urology. 1999;53:98–105.
24. Wendt-Nordahl G., Hacker A., Reich O., Djavan B., Alken P., Michel M.S. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope. Eur Urol. 2004;46:586–590.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ