Ներորովայնային հիպերտենզիայի դերը թոքային բարդություններում որովայնի համակցված վնասվածքների ժամանակ

Բանալի բառեր. վնասվածք, ներորովայնային հիպերտենզիա, թոքային բարդություններ

Վերջին տարիներին ծանր հիվանդների մոտ ներորովայնային ճնշման նկատմամբ անշեղորեն հետաքրքրությունը աճում է։ Ներկայումս գոյություն ունեն մեծ քանակությամբ փորձարարական և կլինիկական հետազոտություններ կապված ներորովայնային հիպերտենզիայի բացասական ազդեցության հետ տարբեր օրգանների և համակարգերի ֆունկցիաների վրա [1,2]։

Արդեն ապացուցված է, որ ներորովայնային ճնշման բարձրացումը զգալիորեն բարձրացնում է կրիտիկական պայմաններում գտնվող հիվանդների մահացությունը։ 

Ծանր համակցված վնասվածքների, պերիտոնիտների, ժամանակ 30% դեպքերում զգա-լիորեն աճում է ներորովայնային ճնշումը։ Այդ թվում ներորովայնային հիպերտենզիայի համախտանիշը զարգանում է ավելի քան 8% հիվանդների մոտ։ 

Դիտարկումները ցույց են տալիս, որ որովայնի փակ վնասվածքների կապակցությամբ լապարատոմիայի ենթարկված հիվանդների մոտ ներորովայնային հիպերտենզիոն համախտանիշը հասնում է 15%-ի [7]։ ներորովայնային ճնշման տակ հասկացվում է այն ճնշումը, որը պարփակված է որովայնի խոռոչում։

Ներորովայնային ճնշման նորմալ մակարդակը կազմում է 5 մմ. սս.։ Ներորովայնային ճնշման ճշգրիտ չափը, որը բնութագրվում է որպես ներորովայնային հիպերտենզիա, առայժմ մնում է քննարկման առարկա։ Նախկինում գրականության մեջ գերակշռում էր 15-18 մմ սս միջակայքը։ Burсh-ը և համահեղինակները 1996-ին մշակել են ներորովայնային հիպերտենզիայի դասակարգում նրա համալիր բուժման ղեկավարման համար, որը ներկայումս ունի հետևյալ տեսքը. I աստիճան- 12-ից մինչև 15 մմ.սս., II աստիճան – 16–20 մմ.սս., III աստիճան – 21–25 մմ սս., IV աստիճան – 25 մմ սս.-ից ավելի [5]։ 

Ակնհայտ է, որ ներորովայնային ճնշման պաթոլոգիական բարձրացումը անցում է նրա հազվակի թռիչքներից դեպի կայուն բարձրացում, նրա բացասական ազդեցությամբ օրգանների և համակարգերի ֆունկցիաների վրա։ Առաջնային ներորովայնային հիպեր-տենզիայի համախտանիշը` (վաղ վիրաբուժական, հետվիրահատական կամ որովայնա-յին) որպես ախտաբանական պրոցեսների հետևանք, զարգանում են անմիջականորեն որովայնի խոռոչում ներորովայնային աղետի արդյունքում, այնպիսին, ինչպիսին է որովայնային վնասվածքը, հեմոպերիտոնեումը, սուր պանկրեատիտը, տարածուն պերի-տոնիտը, հետորովայնամզային հեմատոման և այլն։ 

Հևոցի ի հայտ գալը ներորովայնային հիպերտենզիայի առաջին դրսևորումն է, ինչը կարող է հայտնվել նախքան ներորովայնային հիպերտենզիայի համախտանիշի զարգա-ցումը։ Ստոծանու տեղաշարժը կրծքավանդակի խոռոչի կողմ զգալիորեն մեծացնում է ներկրծքային ճնշումը, ինչի արդյունքում նվազում են շնչառական ծավալը և թոքերի ֆունկցիոնալ մնացորդային ծավալը, կոլապսի են ենթարկվում բազալ հատվածների ալվեոլները, առաջանում են ատելեկտազի օջախներ [8-10]։ Նշված պաթոֆիզիոլոգի-ական փոփոխությունները բերում են հետևյալ խանգարումներին.

1. վենտիլյացիոն պերֆուզիոն հարաբերության փոփոխություն դեպի շունտի մեծացման կողմ

2. հիպօքսեմիայի, հիպերկապնիայի և շնչառական ացիդոզի զարգացում,

3. գագաթային ներշնչական ճնշման մեծացում,

4. պլևրալ խոռոչում ճնշման մեծացում,

5. դինամիկ կոմպլայենսի նվազում։

Այս պայմաններում զգալիորեն տուժում է շնչառության բիոմեխանիկան (օժանդակ մա-կանների ընդգրկում, շնչառության թթվածնային արժեքի բարձրացում), արագ զարգանում է սուր շնչառական անբավարարություն, և հիվանդները արդեն իսկ սկզբնական փուլերում կարիք են ունենում շնչառական օժանդակության [4]։

Ներորովայնային հիպերտենզիայի համախտանիշի զարգացումը կարելի է կան-խատեսել ցավային համախտանիշի առկայության ժամանակ, որովայնի ծավալի մեծացման, նրա լարվածության և հևոցի ժամանակ։ Կրիտիկական վիճակում գտնվող հիվանդների մոտ շնչառական անբավարարությունը, որը հարաճում է` չնայած անցկաց-վող թոքերի արհեստական օդահարմանը, և/կամ միզարձակման տեմպի նվազումը կարող են դառնալ ներորովայնային հիպերտենզիայի համախտանիշի առաջին նշանները։ 

Շատ կարևոր է դառնում ներորովայնային հիպերտենզիայի կանխարգելումը և վաղ ախտորոշումը, դեռևս նախքան բազմաօրգանային անբավարարության զարգացման սկիզբը, ինչը հնարավոր է ներորովայնային ճնշման անընդհատ մոնիտորինգով նեnana-վայնային հիպերտենզիայի համախտանիշի զարգացման առումով ռիսկի խմբի հիվանդ-ների մոտ։ Ներկայումս վիրաբուժական դեկոմպրեսիան հանդիսանում է այսպիսի վիճակների միակ արդյունավետ բուժման մեթոդը, հուսալիորեն նվազեցնում է մահա-ցությունը և կատարվում է կյանքի ցուցումներով։ Առանց վիրաբուժական դեկոմ-պրեսիայի իրականացման (ներորովայնային հիպերտենզիայի համախտանիշի արմատա-կան բուժման) մահացությունը հասնում է 100%-ի։ Մահացության իջեցում հնարավոր է վաղ դեկոմպրեսիաների ժամանակ` մինչև 20%, իսկ ուշի դեպքում` 43-62.5% [3, 6]։ 

Ժամանակին կատարված դեկոմպրեսիան հնարավորինս արագ բերում է հեմոդինամի-կայի և շնչառության նորմալացմանը [2]։ 

Նյութը և մեթոդները

Մեր հետազոտությունները կատարվել են Էրեբունի ԲԿ-ում 2003-2009թթ. որովայնի համակցված վնասվածքներով 186 հիվանդների նկատմամբ։ Հիվանդների տարիքը տա-տանվել է 17-74 տարեկան, միջին տարիքը կազմել է 38+3.2 տարեկան։ 118 հիվանդ եղել է արական սեռի, 68 հիվանդ` իգական սեռի։ Համակցված վնասվածքների ծանրության աստիճանը գնահատվել է ISS սանդղակով, որը տատանվել է 16 - ից մինչև76, միջինը կազմել է 40,32+4,8 Ֆիզիոլոգիական վիճակի ծանրության աստիճանը գնահատվել է APACHE II սանդղակով, որը տատանվել է 10-ից մինչև 36, միջինը կազմել է 17,9+4,3։ 45 հիվանդների մոտ զարգացել է ներորովայնային հիպերտենզիա, պայմանավորված, 11 հիվանդների մոտ` հետորովայնամզային տարածության հեմատոմայի զարգացմամբ, 25 հիվանդների մոտ` հետվիրահատական տարածուն պերիտոնիտի զարգացմամբ և 9 հիվանդների մոտ պայմանավորված դինամիկ աղիքային անանցանելիությամբ։ I աստի-ճանի հիպերտենզիա եղել է 18, II աստիճանի` 16, III աստիճանի` 9 և IV աստիճանի` 2 հիվանդների մոտ։ Նշված հիվանդների մոտ տրավմատիկ հիվանդության տարբեր փուլերում զարգացել են 22 (11,3%) թոքային բարդություններ, որոնք ներկայացված են աղյուսակում.

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Թոքային բարդություների ժամանակ զարգացող շնչառական անբավարարության աստիճանը գնահատվել է Murray սանդղակով, որը տատանվել է 1.75-2.5, միջինը կազմել է 1.8+ 0.31։

Այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեցել են I-II աստիճանի ներորովայնային հիպերտեն-զիա ՇԱ-ն ըստ Murray-ի սանդղակի տատանվել է 1.0-1.75, միջինը կազմել է 1.25+ 0.41։

Այս խմբի հիվանդների մոտ հիպերտենզիան չի շարունակել աճել, քանի որ վաղ շրջանում կատարվել են որովայնի խոռոչի դեկոմպրեսիվ վիահատություններ` ամբողջա-կան և մասնակի լապարաստոմաների ձևավորումներ։ Իսկ այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեցել են III-IV աստիճանի ներորովայնային հիպերտենզիա, շնչառական անաբա-վարարության աստիճանը տատանվել է 2.0-3.0, միջինը կազմել է 2.2+ 0.53։

Ընդ որուոմ 2 հիվանդների մոտ զարգացել է սուր ռեսպիրատոր դիսթրես համախտանիշ։ Այս խմբի հիվանդների մոտ որովայնի խոռոչի դեկոմպրեսիվ վիրահատաություններ կամ չեն կատարվել։

Այսպիսով վերը նկարագրվածից պարզ է դառնում, որովայնի համակցված վնասվածք-ներով հիվանդներ մոտ զարգացող թոքային բարդությունների ծանրության աստիճանը անմիջականորեն կապված է ներորովայնային հիպերտենզիայի աստիճանի զարգացման հետ և ներորովայնային հիպերտենզիայի աճի կանխումը վաղ փուլերում զգալիորեն նվազեցնում է շնչառական անբավարարության խորացումը։

Գրականություն

1. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И. Синдром интра абдо-миналь¬ной гипертензии (обзор литературы). Consilium medicum 2005; 7 (1). 
2. Губайдуллин Р.Р. Нарушения в системе транс¬порта кислорода и пути их коррекции у боль¬ных с внутрибрюшной гипертензией в периоперационном периоде. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2005. 
3. Хрипун А.И. Профилактика и лечение пара¬лити¬ческого илеуса в условиях распрост¬ра-нен¬ного перитонита (клинико-эксперимен¬таль¬ное исследование). Дис.... д-ра мед. наук. М., 1999
4. Malbrain M.L., Chiumello D., Pelosi P. et al. Prevalence of intra-abdominal hypertension in cri-tically ill patients։ a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med., 2004; 30։ 822–9.
5. Cheatham M.L., Ivatury R.R., Malbrain M.L., Sugrue M. Options and challenges for the future. In։ Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M (eds.). Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bioscience, Georgetown, 2006; p. 295–300. 
6. Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005; 11։ 333–8. 
7. Mayberry J.C., Goldman R.K., Mullins R.J. et al. Surveyed opinion of American trauma surgeons on the prevention of the abdominal compartment syndrome. J. Trauma, 1999; 47։ 509–13. 
8. Wachsberg R.H., Sebastiano L.L., Levine C.D. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava in patients with elevated intraabdominal pressure. Abdom Imaging 1998; 23 (1)։ 99–102. 
9. Richardson J.D., Trinkle J.K. Hemodynam ic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure. J. Surg. Res., 1976; 20։ 401–4. 
10. հullen D.J., Coyle J.P., Teplick R., Long M.C. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intra-abdominal pressure in critically ill patients. Crit Care Med 1989; 17։ 118–21.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ