Էրեբունի ԲԿ-ի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքում կլեքսան պրեպարատի օգտագործման փորձը հետվիրահատական թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման գործում

Խորանիստ երակների թրոմբոզների (ԽԵԹ) և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիկ (ԹԶԹԷ) բարդությունների բուժման և կանխարգելման հարցերը ժամանակակից բժշկության հիմնախնդիրներից են:

Խորանիստ երակների թրոմբոզը ընդհանուր պոպուլյացիայում տարեկան կազմում է 160 դեպք 100.000-ից, իսկ թոքային զարկերակի մահաբեր թրոմբոէմբոլիան` 60 դեպք 100.000-ից: Զարգացած երկրներում ԹԶԹԷ-ն ըստ հաճախականության մահվան պատ-ճառներից երրորդն է: Տարբեր հեղինակների տվյալներով ԹԶԹԷ-ն տարեկան խլում է բոլոր հոսպիտալացված հիվանդների 0.4%-ից մինչև 1.3%-ի կյանքը` հանդիսանալով հետվիրահատական մահացությունների 25%-ի պատճառը: Անգլիայում հոսպիտալացված հիվանդներից 25.000-ը տարեկան մահանում են թրոմբոէմբոլիկ բարդություններից, այսինքն 500 մահ յուրաքանչյուր շաբաթ: Եվրոպայում յուրաքանչյուր տարի ԽԵԹ-ը և ԹԶԹԷ-ն վիրաբուժությունից հետո խլում են ավելի շատ մարդու կյանք, քան կրծքագեղձի քաղցկեղը, ճանապարհատրանսպորտային պատահարները և ՁԻԱՀ-ը միասին վերցրած: Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի տվյալներով ԱՄՆ-ում տարեկան դիտվում է ԹԶԹԷ-ի 650.000 դեպք, որոնցից 35.000-ը մահանում են: ԹԶԹԷ-ի վտանգը պահպանվում է նաև ստացիոնարից դուրս գրվելուց հետո: ԹԶԹԷ-ի երկու դեպքից մեկը տեղի է ունենում վիրահատությունից 10-30 օր հետո, կամ էլ ավելի ուշ ժամանակահատվածում: Կոնք-ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո դուրս գրվելուց 21 օրվա ընթացքում 19%-ի հիվանդների մոտ զարգանում է ԽԵԹ:

Չբուժված ԽԵԹ-ը 3 տարվա ընթացքում 35-69% դեպքերում, իսկ 5-10 տարվա ընթացքում 49-100% դեպքերում բարդանում է հետթրոմբոֆլեբիտիկ համախտանիշով, որը արտահայտվում է խրոնիկ երակային անբավարարությամբ, տրոֆիկ խոցերի առաջացմամբ` իջեցնելով հիվանդների աշխատունա-կությունը և կյանքի որակը:

Միևնույն ժամանակ պետք է նշել, որ ԽԵԹ-երը 80% դեպքերում կլինիկորեն չեն արտահայտվում և ստեղծվում է սխալ պատկերացում նրանց հանդիպման ցածր հաճա-խականության վերաբերյալ:

Նշենք նաև, որ թոքային զարկերակի համակարգի էմբոլիզացիան կյանքի օրոք չի ախտորոշվում 40-70% հիվանդների մոտ` սխալմամբ գնահատվելով որպես սրտամկանի ինֆարկտ, թոքաբորբ:

Ներկայումս ֆրանսիացիների կողմից մշակված է և բոլորիս քաջ հայտնի է թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկի խմբերի աշխատանքային սխեման, որի համաձայն օրթոպեդիկ վիրահատությունների մեծ մասը դասվում են թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների բարձր ռիսկի խմբին, քանի որ երկարատև են, ուղեկցվում են փափուկ հյուսվածքների մեծ տրավմատիզմով, արյան կորստով և այլն:

Այս պայմաններում շատ մեծ կարևորություն է ստանում թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների արդյունավետ կանխարգելումը: Այդ նպատակով բժշկական պրակտիկայում ներդրվեցին հեպարինի, անուղղակի հակամակարդիչների (առաջին հերթին վարֆարինի) օգտագործումը, ստորին վերջույթների էլաստիկ բինտավորումը, սրունքների մ/3-ի շրջանում ընդհատվող պնևմատիկ կոմպրեսիան, որոնք թույլ տվեցին նկատելի նվազեցնել թրոմբոտիկ բարդությունների զարգացման հաճախականությունը: Իսկ ցածր մոլեկուլային հեպարինների ներդրմամբ վիրաբուժական պրակտիկայում, մասնավորապես օրթոպեդիայում հնարավոր եղավ այդ պրոֆիլակտիկան ավելի էֆեկտիվ դարձնել: Մասնավորապես կոնք ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո պրոքսիմալ երակների թրոմբոզի հաճախականությունը սովորական հեպարինով պրոֆիլակտիկայից հետո 13.1% է, իսկ ցածր մոլեկուլային հեպարինների օգտագործման դեպքում` 2.9 %: Բացի ավելի բարձր էֆեկտիվությունից, սրանք ավելի անվտանգ են և ավելի հեշտ կիրառելի. շատ ավելի ցածր է արյունահոսությունների վտանգը, ներարկ-վում են օրեկան հիմնականում 1 անգամ, չկա հաճախակի լաբորատոր ախտորոշման անհրաժեշտություն:

Մեր բաժանմունքում 2008 թվականի սեպտեմբերից սկսել ենք օգտագործել ցածր մոլեկուլային հեպարին էնօքսապարինը, որը մեր երկրում գրանցված է կլեքսան անվան տակ, ԱՄՆ-ում դա լովենոքսն է: Պրոֆիլակ-տիկայի են ենթարկվում միջին և բարձր ռիսկի խմբերին պատկանող հիվանդները, ինչպես նաև ցածր ռիսկի այն հիվանդները, որոնց մոտ առկա են ընդհանուր վիճակով պայմանավորված վտանգի գործոններ: Պրո-ֆիլակտիկան կատարվում է 40 մգ կլեքսանով, որի առաջին ենթամաշկային ներարկումը կատարվում է վիրահատությունից 12 ժամ առաջ, երկրորդը` վիրահատությունից 10-14 ժամ հետո, այնուհետև 24 ժամը մեկ անգամ առաջիկա 7-ից 30 օրերի ընթացքում` կախված վիրահատության տևողությունից, տրավմատիզմից, արյան կորստի չափից, հիվանդի ընդհանուր սոմատիկ վիճակից, ակտիվացման տեմպերից և այլն:

Նյութը և մեթոդները: 

Ներկայիս ուսումնասիրության մեջ ընդգրկված են 2008 թվականի սեպտեմբերից մինչև 2012-ի հունիսը ընկած ժամանակահատվածում Էրեբունի ԲԿ-ի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքում վիրահատված 2 խումբ հիվանդներ: Առաջին խումբը կոնք-ազդրային հոդի էնդոպրոթեզավորում տարած հիվանդներն են, իսկ երկրորդը ազդրոսկրի տարբեր տեղակայության կոտրվածքների կապակ-ցությամբ մետալոօստեոսինթեզից հետո հի-վանդները: Այս երկու խումբն էլ դասվում են ռիսկի բարձր խմբին: 

Վերոհիշյալ ժամանակահատվածում բաժանմունքում վիրահատվել է 2064 հիվանդ, որոնցից 825-ին կատարվել է էնդոպրոթեզա-վորում, իսկ 1239-ին մետալոօստեոսինթեզ տարբեր կոնստրուկցիաներով (աղյ. 1):

Աղյուսակ 1

Թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխման նպատակով Կլեքսան 40 օգտագործվել է նրանցից 1512-ի մոտ (աղյ. 2):

Աղյուսակ 2

Տարիքային տեսանկյունից հիվանդների բաշխումը հետևյալն է:

Առանձնացրել ենք նաև թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկը բարձրացնող սոմատիկ հիվանդությունների հանդիպման հաճախականությունը (աղյ. 3):

 Աղյուսակ 4

Հետվիրահատական շրջանում հիվանդները կլեքսան 40–ը ստացել են տարբեր տևողությամբ (աղյ. 4):

Աղյուսակ 4

Պրոֆիլակտիկայի արդյունքները դիտարկվել են հետևյալ ժամկետներում (աղյ. 5):

Աղյուսակ 5

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ անոթների անցանելիության վիճակի գործիքային հետազոտություններ (դուպլեքս հետազոտության, անգիոգրաֆիա և այլն) հետվիրահատական շրջանում հիմնականում չեն կատարվել, թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման արդյունքների գնահատման հիմքում մենք դրել ենք հիվանդների գանգատները, բարդությունների կլինիկական դրսևորումների մեկնաբանությունները: Այդ առիթով տեղին ենք համարում ԽԵԹ-երի և ԹԶԹԷ-երի կլինիկական դրսևերումների համառոտ շարադրումը:

Խորանիստ երակների թրոմբոզի կլինիկական դրսևորումների հիմքում ընկած է երակային հետհոսքի հանկարծակի խանգարումը` վերջույթի զարկերակային արյան ներհոսքի պահպանման պայմաններում: Թրոմբոզին բնորոշ կլինիկական նշաններն են. վերջույթի այտուցը, ցիանոզը, ճնշող ցավերը, մաշկային ջերմության տեղային բարձրացումը, ենթամաշկային երակների գերլցվածությունը, անոթային խրձի երկարությամբ ցավերը: Դրական են ասեպտիկ ֆլեբիտի այնպիսի նշաններ, ինչպիսիք են սուբֆեբրիլիտետը, ընդհանուր թուլությունը, ադինամիան, թույլ լեյկոցիտոզը:

Կլինիկական և տոպիկ ախտորոշումը հիմնված է ախտանիշների վերլուծության վրա, որոնց արտահայտվածությունը պայմանավորված է ռեգիոնար հեմոդինամիկայի խանգարումներով, որն էլ մեծապես կախված է ախտահարման տեղակայումից: Սրունքի խորանիստ երակների թրոմբոզի կլինիկական պատկերը շատ աղքատիկ է, եթե խցանված են ոչ բոլոր երակները, և հենց այս դեպքում էլ լինում են հիմնական դիագնոստիկ սխալները: Հաճախ միակ ախտանշանը ձկնամկաններում չափավոր ցավն է, որն ուժեղանում է քայլելիս կամ ուղղակի ուղղահայաց դիրքում: Կարող է դիտվել պճեղների շրջանի և ոտնաթաթի թույլ կամ չափավոր արտահայտված այտուց: Ֆիզիկալ քննության ժամանակ դրական են Հոմանսի սիմ-պտոմը (ցավ ձկնամկաններում ոտնաթաթի թիկնային ծալման ժամանակ), Մոզեսի սիմպտոմը (ցավ սրունքը առաջահետին ուղղությամբ սեղմելիս), Լովեմբերգի սիմպտոմը (ցավ սրունքի մկաններում տոնոմետրի ժապավենով մինչև 150 մմ. ս.ս. սեղմելիս): Եթե խցանվում են սրունքի բոլոր խորանիստ երակները (առաջային և հետին ոլոքային, նրբոլոքային), իսկ դա լինում է շատ հազվա-դեպ, ապա կլինիկական պատկերը դառնում է ավելի ցայտուն և նմանվում է ծնկափոսային երակի թրոմբոզի պատկերին. վերջույթը դառ-նում է լարված, այտուցված, տրամագիծը մ/3-ում կարող է մեծանալ 4 սմ-ով, կա արտա-հայտված ցավ, ծանրության զգացում, մաշկի ցիանոզ: Վերոհիշյալ ախտանշանները ուժե-ղանում են ուղղահայաց դիրքում: 

Ազդրային երակների ոչ լրիվ խցանումների ժամանակ հեմոդինամիկայի խանգարումները և կլինիկական պատկերը նույնպես թույլ են արտահայատված: Լրիվ խցանման ժամանակ դիտվում է հիվանդության սուր սկիզբ. սրունքի և ազդրի ծավալի մեծացում, մաշկի ցիանոզ, որի ինտենսիվությունը աճում է դեպի պերիֆերիան, լայնանում են ենթամաշկային երակները: 

Արտահայտված երակային կանգի շրջանը տևում է 3-4 օր, որից հետո այտուցը սկսում է աստիճանաբար իջնել: 

Թոքային զարկերակի համակարգի թրոմբոէմբոլիաների ժամանակ կլինիկական պատկերը մեծապես կախված է խցանված անոթի տրամաչափից: Այսպես.

1. Թոքային զարկերակի խոշոր ճյուղերի խցանումը կարող է բերել հանկարծամահության կամ սուր թոքային սրտի ձևավորման, որի ժամանակ դիտվում է հան-կարծակի հևոց, ցիանոզ, աջ փորոքային անբավարարություն, զարկերակային հիպոտոնիա: Ծանր դեպքերում զարգանում է շոկ և արյան շրջանառության կանգ:
2. Բլթային, սեգմենտար և սուբսեգմենտար ճյուղերի էմբոլիզացիան արտահայտվում է թոքային-պլևրալ համախտանիշով, որին բնորոշ են կրծքավանդակում շնչառության ժամանակ ուժեղացող ցավերը, չոր և թաց խզզոցները, հազը, պլեվրալ հեղուկը և հիպոթերմիան: Արյունախխումը հանդիպում է 30% դեպքերում և ավելի բնորոշ է տուբերկուլյոզին և թոքի քաղցկեղին: Հատ-կանշական է, որ վերոհիշյալ սիմպտոմները ի հայտ են գալիս էմբոլիայի պահից մի քանի օր հետո, երբ զարգանում է ինֆարկտ-պնևմոնիան: Թոքի ինֆարկտ ավելի հաճախ զարգանում է ձախ փորոքային անբավարարության ժամանակ, երբ բրոնխիալ զարկերակներով կոլատերալ արյան հոսքը ցածր է: Եթե հաշվի առնենք, որ ԹԶԹԷ-ի ոչ բոլոր դեպքերում է զարգանում թոքի ինֆարիկտ-պնևմոնիա, ապա հասկանալի է դառնում հիվանդության սուբկլինիկական, դժվար ախտորոշվող ձևերի հաճախությունը:
3. Փոքր ճյուղերի բազմակի թրոմբոէմբոլիան հաճախ լինում է ռեցիդիվող և կարող է բերել խրոնիկ թոքային հիպերթենզիայի, որի դեպքում լինում է հևոց, պարանոցային երակների փքվածություն, հեպատոմեգա-լիա, ասցիտ, ոտքերի այտուց:

ԽԵԹ-երի և ԹԶԹԷ-երի վերը թվարկված կլինիկական դրսևորումները հաշվի առնելով, փորձել ենք գնահատել մեր հետազատվող հիվանդների մոտ հետվիրահատական թրոմ-բոտիկ բարդությունների կանխարգելման արդյունավետությունը կլեքսան 40-ով: Հենց սկզբից նշենք, որ ոչ մի հիվանդի մոտ չի եղել հետվիրահատական արյունահոսություն կամ թրոմբոցիտոպենիա: Թրոմբոտիկ բարդու-թյունների ուսումնասիրումը առանձնացրել ենք առանձին խմբերում` կախված Կլեքսան 40-ի ստացման երկարատևությունից: Ստաց-վել են հետևյալ տվյալները. 

7 օր պրոֆիլակտիկա ստացած 381 հի-վանդի մոտ ԹԶԹԷ-ի նշաններ չեն դիտվել, 69 հիվանդի մոտ նկատվել են սրունքի և ոտնա-թաթի չափավոր այտուցներ սկսած հետվի-րահատական 3-30-րդ օրվանից, որոնք անցել են վիրահատությունից 30-60 օրվա ընթացքում: 2 հիվանդի մոտ տոտալ էնդոպրոթեզավորման 4-6-րդ օրը զարգացել իլիոֆեմորալ թրոմբոզ և հիվանդի հետագա բուժումը իրականացվել է անոթային վիրաբույժների հսկո-ղության տակ: Նրանից առաջինի մոտ 2 տարի առաջ այլ կլինիկայում մյուս կողմից կատարված տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո 7-րդ օրը զարգացել էր թոքաբորբ, իսկ 1,5 ամիս անց զարգացել էր վիրահատված ոտքի իլիոֆեմորալ թրոմբոզ: Մեր վիրահա-տությունը կատարվել է խորանիստ երակների լրիվ ռեկանալիզացիայից հետո: Հիվանդը զգուշացված էր հնարավոր ելքերի մասին, կտրականապես հրաժարվել էր առաջարկ-ված կավաֆիլտրի նախորոք տեղադրումից: Ներկայիս թրոմբոզը կոմպենսացվեց, վերջին այցի ժամանակ հիվանդն իրեն լավ էր զգում: 

Երկրորդ հիվանդի մոտ հետվիրահատական հինգերորդ օրը զարգացավ իլիոֆեմորալ տրոմբոզ, որը ընթանում էր ջերմության բարձրացումով մինչև 39⁰: Մեկ ու կես ամիս կոնսերվատիվ բուժումից հետո թրոմբոզի սուր նշանները անցան, բայց պահպանվում էր բարձր ջերմությունը: Վիրահատությունից մեկ ու կես ամիս հետո անոթային վիրաբույժների կողմից կավաֆիլտրի տեղադրումից հետո միայն հիվանդի ջերմությունը և ընդհանուր վիճակը լրիվ կանոնավորվեց:

Այս խմբի մեկ ուրիշ հիվանդի մոտ ստացիոնարից դուրս գրվելուց 10 օր անց` վիրահատության 22-րդ օրը, զարգացել է վիրահատված կողմի իլիոֆեմորալ թրոմբոզ, բուժվել է կոնսերվատիվ` ելքը բարենպաստ:

10 օր կլեքսան 40 ստացած 531 հիվանդ-ներից ոչ մեկի մոտ ԹԶԹԷ-ի նշաններ չեն դիտվել: 80-ի մոտ դիտվել են վիրահատված ոտքի այտուցներ, որոնք կոմպենսացվել են 1-1.5 ամսվա ընթացքում, իսկ 35 հիվանդի մոտ պահպանվել են մինչև 3 ամիս: 

14 օր կլեքսան 40 ստացել են 369 հիվանդ, ԹԶԹԷ-ի նշաններ չեն դիտվել, սրունքի և ոտնաթաթի այտուցներ եղել են 46-ի մոտ: 

21 օր կլեքսան 40 ստացած 196 հիվանդերի խմբում մեկի մոտ վիրահատության 5-6 րդ օրերին երեկոյան ժամերին նկատվել է շնչարգելության նոպաներ, որոնք ուղեկցվել են օդի պակասի զգացումով և տախիկարդիայով: Կատարված ԷՍԳ և կրծքա-վանդակի ռենտգենագրաֆիկ հետազոտությունները ոչ մի շեղում չեն հայտնաբերել: Հիվանդի ակտիվությունը սահմանափակվել է 7 օրով, բարձրացվել է կլեքսանի դոզան 7 օր ժամանակով (0.4-ից օրը 2 անգամ), որից հետո կրկին վերադարձել ենք օրը մեկ անգա-մի: Դուրս է գրվել բարեհաջող և հիվանդի մոտ մինչև օրս որևէ խնդիր չի դիտվել: Այս խմբի 26 հիվանդի մոտ դիտվել են սրունքի այտուցներ մինչև 3-6 ամիս:

30 օր կլեքսան 40 ստացել են 35 հիվանդ, որոնք ունեցել են ուղեկցող օնկոլոգիական հիվանդություն: Նրանց մոտ ԹԶԹԷ-ի նշաններ չեն դիտել, սրունքի և ոտնաթաթերի հետվիրահատական այտուցները եղել են 7-ի մոտ և կոմպենսացվել են 3-6 ամիսների ընթացքում:

4 տարվա ընթացքում Էրեբունի ԲԿ վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի բաժան-մունքում կոնքազդրային հոդի և ազդրոսկրի հիվանդությունների և վնասվածքների կա-պակցությամբ վիրահատված 2064 հիվանդ-ներից 19-ը (0.92%) մահացել են հետվիրահատական առաջին 12 օրերի ընթացքում: Նրանցից 11-ի մահվան պատճառ է հանդիսացել թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիան (ընդհանուր հետվիրահատական մահացու-թյան 58%-ը): Այդ 11 հիվանդից 6-ը նախա և հետվիրահատական շրջանում ստացել են կլեքսան 40 պրեպարատը (1512 ստացողնե-րից 6-ը (0.4%) մահացել են): Անամնեզի վերա-նայումը այդ հիվանդների մոտ հայտնա-բերում է սոմատիկ վիճակը ծանրացնող տարբեր հիվանդություններ` շողացող առիթ-միա, մակարդելիության համակարգի խան-գարումենր, շաքարային դիաբետ, նախկինում տարած ինֆարկտներ, ինսուլտներ:

Այսպիսով, ամփոփելով վերը նշվածը, գալիս ենք այն եզրակացության, որ կլեքսան 40 պրեպարատը օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բնագավառում հետվիրահա-տական թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման համար հանդիսանում է արդյունավետ միջոց, հեշտ է օգտագործման մեջ, ունի բարդություններ առաջացնելու ցածր հավանականություն, նրա էֆեկտիվու-թյունը ավելի է բարձրանում երկարատև օգտագործման դեպքում (մինչև 1 ամիս):

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ