Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա

Հրազենային վնասվածքների պաթոգենեզի, բուժման և բարդությունների մասին

Բանալի բառեր. հրազենային վնասվածք, վերքային վարակ, հրազենային վնասվածքների ախտորոշում և կանխարգելում, ռազմադաշտային վիրաբուժություն

Հրազենային վնասվածքների ախտորոշման և բուժման խնդիրները մտահոգել են մարդկությանը դեռ վաղ ժամանակներից:

 

Հիպոկրատը (460-377մ.թ.ա.) համարել է, որ պատերազմական գործողությունները նպաստում են վիրաբուժության զարգացման առաջընթացին: Գալենը տարբերում էր երկու տեսակի վերքեր` երբ վերքի եզրերը լավանում են սովորական կպումով, առանց վերքային նյութերի արտադրության, վերքեր` արտադրությամբ, որոնք լցվում են աստիճանաբար գրանուլյացիայով:

 

Այսինքն, դեռ մ.թ. 2-րդ դարում, տարբերում էին վերքերի լավացումը առաջնային կամ երկրոդային ձգումով [25]: 

 

Ըստ Շապոշնիկովի, Հռոմի կայսրության անկումից հետո, բժշկական միտքը երկարատև ապրում էր լճացման ժամանակներ: Միջին դարերում (851 մ.թ.), հայկական մագաղաթներում Ծերենսի (Հովսեփ Շիշմանյան) կողմից նկարագրվում է ակտիվ վիրաբուժական մարտավարություն վերքերի բուժման ժամանակ`«...բուժակը կարել է ուսի շրջանի մեծ վերքը անխիղճ ձևով, մարմնի մեջ մտցնելով ասեղը թելով, դրանով մոտեցնելով վերքի եզրերը իրար, վերքի վրա դրել է գինուց, մեղրից և խունկից պատրաստած խառնուրդ»: Ավիցենան հավաքեց և ներկայացրեց իր ժամանակի դասական պատկերացումները վերքերի բուժման ընթացքում նկատվող պրոցեսների մասին: Ամբրուազ Պարեն ենթարկեց քննադատության միջին դարերում վերքերի բուժման մեծ քանակով մեթոդները, նա ապացուցեց վերքերի եռացող յուղերի միջոցով բուժման վնասակար լինելու հանգամանքը և նա պնդում էր, որ անհրաժեշտ է ապահովել վերքից արտադրության ազատ արտահոսք: Նրա հռչակն ավելի  հանրահայտ դարձավ, երբ առաջարկեց հրազենային վնասվածքների ժամանակ կատարվող անդամահատման ընթացքում կապել վերքի հիմնական անոթները: 

 

Հրազենի կիրառումը հակառակորդի կենդանի ուժի վերացման նպատակով սկսվել է 15-րդ դարի կեսից: Հրազենային վիրավորումների մասին ուսմունքն ունեցել է զարգացման մի քանի փուլ` կապված զենքի կատարելագործման և նրա վնասող ազդեցության ուսումնասիրման նոր մեթոդների հետ:

 

Դյուպյուրտրենը և Ն.Ի. Պիրոգովն առաջիններից էին, որոնք իրականացրին հատուկ փորձարարական հետազոտություններ` գնդակի ազդեցության ուսումնասիրության նպատակով և պարզեցին, որ վերքում պրոցեսների զարգացման մեխանիզմների էությունը թաքնված է հրազենային պերիտոնիտի գենեզի մեջ: Նրանք վիրավորող արկի ազդեցությունը կապեցին նրա ուժի (էներգիայի) և հյուսվածքների դիմադրողականության հետ [25]:

 

19-րդ դարի վերջին ռուս գիտնականների կողմից (Վ.Ս.Թիլե, Վ.Ի.Պավլով, Ի.Պ.Իլյին և այլն) մշակվեց գնդակի հարվածային ազդեցության տեսությունը: Իր աշխատություններում Վ.Ս.Թիլեն նշեց, որ հյուսվածքներում շարժման ժամանակ, գնդակը կորցնում է իր արագությունը և կինետիկ էներգիան` այն փոխանցելով հյուսվածքներին: Գնդակի անկայուն շարժման դեպքում վիրավորման ծանրությունը մեծանում է [4]:

 

Հրազենի գնդակի խոցման հզորությունը կախված է նրանից, թե հյուսվածքին հարվածելու պահին որքան կինետիկ էներգիա է ձեռք բերել վնասող արկը [1]: 

 

Առաջին համաշխարհային պատերազմից հետո Ժ.Ռ.Կալենդերի և Ռ.Վ. Ֆրենխի ուսումնասիրությունները ներկայացրին տարբեր գնդակների վնասող ազդեցությունների համեմատական բնութագիրը: Նրանք հաստատեցին, որ ինչքան շատ է իջնում գնդակի թռիչքի արագությունը վիրավորման պահին, այնքան զգալի են հյուսվածքների ախտահարումները, այսինքն, որքան մեծ է գնդակի սկզբնական արագությունը, այնքան փոքր է առաջացրած վնասվածքը: Հիմնական դերը հյուսվածքների վնասման մեջ վերագրում էին հյուսվածքներին գնդակի էներգիայի հաղորդման արագությանը: Իրենց բալիստիկ հատկություններով միանման գնդակները կարող են առաջացնել տարբեր ծանրության վնասվածքներ [18]: 

 

Հրազենային վնասվածքների բազմազանությունը պայմանավորող գործոններն են` վիրավորող արկի բալիստիկ հատկությունները, հյուսվածքներին էներգիայի հաղորդման առանձնահատկությունները և վերքի տեղակայումը: Հյուսվածքներում ավելի մեծ և ծավալուն ավերածություն են առաջացնում խախտված կենտրոնով գնդակները:

 

Վիրավորող արկը, թափանցելով հյուսվածքներ, առաջացնում է վերքային խողովակ: Վերջինիս հյուսվածաբանական հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ վիրավորման պահից հետո առաջին ժամերին վերքային խողովակում առաջանում են նեկրոտիկ փոփոխություններ: Առաջնային նեկրոզի գոտուն անմիջապես հարում են հյուսվածքներ, որոնցում փոփոխությունները նվազ են արտահայտված: 

 

Բուժման բացակայության դեպքում հյուսվածքներում կարող են  առաջանալ դեստրուկտիվ փոփոխություններ և երկրորդային նեկրոզի գոտու ձևավորում, թարախային և այլ բարդություններ:

 

Այդ փոփոխությունները հստակ են արտահայտվում մկանային հյուսվածքներում: Զգալի չափով վնասված մկանային հյուսվածքն ունի`

 

  1. ոչ նորմալ գույն,
  2. սեղմելուց չի կծկվում,
  3. կտրելուց չի արյունահոսում:

 

Վիրավորումից հետո առաջին ժամերին, վերքային խողովակը շրջապատող հյուսվածքներում զարգանում է այսպես կոչված վնասվածքային այտուց: Դրա պատճառը, ըստ Թ.Ջ.Ուիլանի և Ջ.Լարսոնի, համարվում են բջջային թափանցելիության և ջրաէլեկտրոլիտային հավասարակշռության խանգարումները [4]:

 

Ըստ Ն.Ի.Պիրոգովի և Ի.Վ.Դավիդովսկու, վնասվածքային այտուցի ծագումը կապված է հյուսվածքների վրա վիրավորող արկի ուժեղ վնասող ազդեցության հետ: Այտուցի պրոգրեսիվ աճման կամ երկար ժամանակ նրա առկայությունը վկայում է վերականգնողական պրոցեսների վատ ընթացքի մասին, հատկապես այն դեպքում, երբ վերքերի վիրաբուժական մշակումը լիարժեք չի կատարվել [14]:

 

Հետաքրքրություն են ներկայացնում Ջ.Ֆ. Զիրոգելի հետազոտությունները: Ըստ հեղինակի, վիրավորումից 72 ժամ հետո դիտվել է վերքային խողովակի շուրջը հյուսվածքների կենսունակության վերականգնում: Այս դիտարկումները ևս մեկ անգամ հաստատում են այն հայտնի ենթադրությունը, որ ոչ բոլոր հրազենային վիրավորումները պետք է ենթարկել վիրաբուժական մշակման, իսկ վերջինիս իրականացման դեպքում անհրաժեշտ է հեռացնել միայն լրիվ անկենսունակ հյուսվածքները [25]:

 

Ժամանակակից հրազենային վնասվածքներում, կապված վիրավորող արկի անկայուն թռիչքի հետ, փոփոխությունները ավելի բազմազան են. առկա են բազմաթիվ փակ խոռոչներ, գրպանիկներ, որոնք անպայման ենթակա են վիրաբուժական մշակման: Ելնելով այս ամենից` նպատակահարմար էր հրազենային վերքերում առանձնացնել երկու գոտի`

 

  1. լրիվ անկենսունակ հյուսվածքների կամ առաջնային նեկրոզի գոտի,
  2. ցածր կենսունակությամբ հյուսվածքների գոտի` նրանց հնարավոր վերականգնմամբ, կամ երկրորդային նեկրոզի և թարախային բարդությունների առաջացման գոտի: Այսպիսի մոտեցումը թույլ է տալիս ավելի հստակ կատարել վիրաբուժական մշակումը` հեռացնելով միայն լրիվ անկենսունակ հյուսվածքները և օտար մարմինները:

 

Վերքային վարակի կանխման, վիրավորման բարեհաջող ընթացքի և ելքի հիմնական պայման է համարվում վերքերի վաղ կատարվող վիրաբուժական մշակումը: Առաջնային վիրաբուժական մշակումը համարվում էր վաղ, եթե այն իրականացվում էր 48 ժամից ոչ ուշ [14]: Ուշ վիրաբուժական առաջնային մշակում է կոչվում այն վիրահատական միջամտությունը, որը կիրառում են արդեն բարդացած (վարակված) վերքերի դեպքում [25]:

 

Վիրաբուժական մշակումն ավարտելուց պետք է լուծել վերքը կարելու հարցը: Այս հարցի բարդությունը պայմանավորված է նրանով, որ գրեթե միշտ դժվար է համոզվել, որ առաջնային վիրաբուժական մշակման ընթացքում հաջողվել է ամբողջությամբ հեռացնել մեռուկացված հյուսվածքները և հատկապես վստահ լինել, որ չեն առաջանա մեռուկացման նոր օջախներ վերքային խողովակին հարող ջնջխված հյուսվածքներում [17]:

 

Դեռևս 1892թ. Տիրշը, փակելով կոնգրեսը, նվիրված ռազմական պայմաններում վերքերի բուժմանը, ասել է`«…մենք կարող ենք փակել բանավեճը, բայց վերքերը թողնել բաց»[25]:

 

Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի սկզբում ռազմաբժշկական ծառայության անբարենպաստ պայմանների հետևանքով հետաձգված կարը ավելի քիչ է կիրառվել, քան անհրաժեշտ էր:

 

Ներկայումս վիրաբուժական մշակումից հետո վերքերին կարեր դնելու հարցը լուծվում է հետևյալ կերպ: Վերքերը կարելի է խուլ կարել միայն այն դեպքերում, երբ հաջողվել է կատարել արմատական առաջնային վիրաբուժական մշակում: Հետևաբար, առաջնային կարերը պետք է դնել միայն ոչ խոր մաշկամկանային վերքերին, քանզի արմատական մշակման վստահությունը լինում է միայն այդպիսի վերքերի դեպքում [14]:

 

Խոր, կույր վերքերում վնասվածքային այտուցը, արյան շրջանառության խանգարումները, հեմատոմաները, օտար մարմինները, անկենսունակ հյուսվածքների մնացորդները նպաստում են միկրոբների աճին, հատկապես կարված մաշկի դեպքում: Այդ պատճառով էլ վիրաբուժական մշակումից հետո վերքերը ժամանակավորապես թողնում են բաց և կատարում տամպոնադա [10]: 

 

Կատարելով տամպոնադա` պետք է հիշել, որ սա ժամանակավոր միջոցառում է, որը կիրառվում է այն դեպքերում միայն, երբ վերքերին խուլ կարեր դնելուն առկա են հակացուցումներ:

 

Եթե վիրաբուժական մշակումից 3-6 օր հետո դիտվում է այտուցի իջեցում, վերքերի պատերը չեն փոխում գույնը, ակտիվ չեն արյունահոսում, չկան թարախ և մեռուկացված հյուսվածքներ, ապա կարելի է կարել վերքերը: Այդպիսի կարերը կոչվում են առաջնային հետաձգված: Հակառակ դեպքում վերքերը դարձյալ թողնում են բաց և կատարում տամպոնադա [24]: 

 

Շատ հեղինակներ իրենց աշխատություններում այս կարը ներկայացրել են տարբեր անվանումներով: Այսպես, Ն.Ա. Բաուերը (1968) այն անվանել է հետաձգված առաջնային վիրաբուժական մշակում, Գ. Հեգեմանը (1970)` հետաձգված առաջնային կար, Ֆ.Դ. Ռոստոկը (1950)` վերքի հետաձգված կար: Առաջիններից մեկը, ով սկսեց կիրառել այս կարը և նշեց նրա առավելությունները, Ա.Կարելն էր (1916-1917) [25]:

 

Երբեմն կար դնելու ցուցումները ի հայտ են գալիս ավելի ուշ ժամկետներում (14-18 օրը), երբ վերքում արդեն առաջացել է գրանուլացիոն հյուսվածք, չկա թարախային արտադրություն և առկա է հյուսվածքների դեֆեկտ: Այս դեպքում կիրառվող կարերը կոչվում են երկրորդային: Վերջապես, այն դեպքերում, երբ երկար ժամանակ չի հաջողվում փակել վերքը կարերով, վերջիններս դնում են ավելի ուշ, թարմացնելով վերքերի եզրերը: Այսպիսի կարերը կոչվում են ուշ երկրորդային կարեր: Ուշ ժամկետներում վերքերի կարումը երբեմն պահանջում է հեռացնել սպիական հյուսվածքները և կատարել մաշկային պլաստիկա [14]: Բոլոր տեսակի երկրորդային կարեր դնելու հակացուցումներն են համարվում սուր թարախային կամ այլ ինֆեկցիոն բորբոքային պրոցեսները վերքում, օտար մարմինների առկայությունը, օստեոմիելիտի նշանները, վերքը շրջապատող մաշկի էկզեմային ախտահարումները, հիվանդի ընդհանուր ծանր վիճակը և այլն [25]:

 

Քննարկելով վերքերի ժամանակ կիրառվող կարերի տեսակները, Դավիդովսկին գրել է.«Բոլոր հրազենային վերքերը վերջնական արդյունքում միշտ էլ փակում են կարերով, բայց կարերը դնում են տարբեր ժամկետներում, որոնց ընտրությունը որոշվում է վերքի կլինիկական վիճակով»:

 

Վերքերի թարախային բարդություններից խուսափելու կարևոր պայման է համարվում նաև կարանյութերի ճիշտ ընտրությունը [25]: Բացի դրանից, կետգուտե թելերն առաջացնում են տեղային բորբոքային ռեակցիա, որի ծագման հիմնական դերը պատկանում է ալերգիկ գործոնին [17]:

 

Ինֆեկցիոն-թարախային բարդությունների առաջացումը էապես կախված է առաջնային վիրաբուժական մշակման լիարժեքությունից, նաև վերքերի բուժման մեթոդներից: Հիմնականում կիրառվում է վերքերի բուժման բաց եղանակ` լայնորեն օգտագործելով վերքերի ոռոգումը հակասեպտիկ նյութերի լուծույթներով, ինչպես նաև օրգանիզմի պաշտպանողական մեխանիզմները խթանող միջոցները, ֆիզիոթերապիա, հակաբակտերիալ պրեպարատներ և այլն:

 

Թարախային բարդությունների կանխարգելման մեջ մեծ նշանակություն է տրվում վերքերի մշակման ակտիվ դրենաժին, որի դեպքում պետք է խուսափել վերքի լրիվ չորացումից: Միջհյուսվածքային հեղուկի ոչ մեծ քանակը վերքում իջեցնում է թարախակալման հավանականությունը [25]:

 

Մշտական ակտիվ դրենաժի դեպքում դրենաժային խողովակը պետք է լինի վերքից ցածր և կախված, որպեսզի ստեղծվի վերքային արտադրության արտահոսքի համար նպաստավոր պայմաններ [1]: Վերքերի առաջնային վիրաբուժական մշակման մեջ մեծ նշանակություն է տրվում վաղ մաշկային պլաստիկայի կիրառմանը` որպես ինֆեկցիայի զարգացումը կանխող և վերքում վերականգնողական պրոցեսները խթանող կարևոր մեթոդ [25]:

 

Վերքային վարակի կանխարգելման և բուժման մեջ անփոխարինելի է տարբեր հակամիկրոբային պրեպարատների դերը: Հակամիկրոբային պրեպարատի ընտրությունը կախված է հիմնական հարուցչի տեսակից և տարբեր հակաբիոտիկների նկատմամբ նրա զգայունությունից [5]: Վերքերի միկրոբային ախտահարման հիմնական աղբյուրը ոչ թե վիրավորող արկն է, այլ մաշկը, լորձաթաղանթը, հագուստը, արտաքին միջավայրի առարկաները և այլն: Թարախային վարակի զարգացման գործում մեծ է մաշկի ֆլորայի դերը: Հիմնական հարուցիչը մարմնի ամբողջ մակերեսի վրա ոսկեգույն ստաֆիլակոկն է` աղիքային ցուպիկի կամ պրոտեուսի հետ:

 

Ծանր վերքային վարակի դեպքում, որը հարուցվում է տարբեր միկրոբային ասոցիացիաներով, պետք է օգտագործել հակաբիոտիկների տարբեր համակցությունները: Առավել ցանկալի է ազդեցության տարբեր ոլորտների հակաբիոտիկների զուգակցումը, իսկ մեկ խմբի (կանամիցին, գենտամիցին, տետրացիկլին, էրիթրոմիցին և այլն) հակաբիոտիկների օգտագործումը խորհուրդ չի տրվում, նրանց կողմնակի տոքսիկ ազդեցությունների հնարավոր գումարման հետևանքով [23]:

 

Հակաբակտերիալ թերապիայի ընթացքում դեղորայքային կայունության առաջացման հետ համատեղ իջնում է նաև սպեցիֆիկ և ոչ սպեցիֆիկ իմունիտետը: Սրանով էլ որոշվում է ակտիվ իմունիզացիայի (հատուկ վակցինաների, շիճուկների, անատոքսինի միջոցով) և պասիվ իմունիզացիայի (հակաստաֆիլակոկային պլազմայի, գամմա գլոբուլինի միջոցով) անհրաժեշտությունը [10]: 

 

Մեծ նշանակություն է ստացել տարբեր բակտերիոֆագերի կիրառումը (ստաֆիլակոկային, կոլի-պրոտեինային և այլն): Սրանք նույնպես օժտված են խիստ սպեցիֆիկությամբ և պետք է օգտագործել միայն հիմնական միկրոֆլորայի բակտերիոլոգիական քննությունից հետո: Կան տվյալներ, ըստ որոնց հակաբիոտիկների և մակրոֆագերի համատեղ կիրառման դեպքում բարձրանում է նրանց ակտիվությունը [14]:

 

Կենսաբանական ակտիվ նյութերի` ֆերմենտների օգտագործման հնարավորությունը գրավեց վիրաբույժների ուշադրությունը և նրանք ստացան լայն կիրառություն պրակտիկայում: Ռեգեներացիայի փուլում տրիպսինի, հեմոտրիպսինի ներմուծումը նպաստում է կոլագենի և այլ մկանային սպիտակուցների կենսասինթեզին, կարգավորում է որոշ թթվահիմնային ցուցանիշներ և զգալիորեն արագանում է վերքում վերականգնողական պրոցեսները [23]:

 

Ծանր վերքային վարակին, որպես կանոն, ուղեկցում են հիպովոլեմիան, անեմիան, հիպոպրոտեինեմիան: Այս պաթոֆիզիոլոգիական տեղաշարժերը կարիք ունեն կարգավորման, որը կատարվում է հեղուկների ներերակային ինֆուզիայի, արյան և նրա փոխարինիչների ներմուծմամբ:

 

Բուժման ընթացքում պետք է հսկել օրգանիզմում ջրաէլեկտրոլիտային և թթվահիմնային հավասարակշռության կարգավորումը [25]:

 

 Կարևոր նշանակություն ունի մեծ քանակությամբ վիտամինների ներմուծումը: Ս.Վ.Մեչնիկովը (1943) նշում է հրազենային վերքում տարածուն նեկրոտիկ պրոցեսների դեպքում «Ա» վիտամինի մեծ դեղաչափերի արտահայտված բուժական ազդեցությունը [18]:

 

Վերջին տարիներին մեծ կիրառություն ստացավ հիպերբարիկ օքսիգենացիայի (ՀԲՕ) մեթոդը, որը հնարավորություն տվեց մեծացնել թթվածնի պարցիալ ճնշումը և կարգավորել թթվահիմնային հավասարակշռությունը հյուսվածքներում [20]:

 

Նշելով վերքային վարակի դեմ պայքարի հիմնական մեթոդները և հատկապես ընդգծելով հակաբիոտիկների մեծ նշանակությունը` Բերկուտովը գրում է, որ դրանց օգտագործմամբ չի կարելի կանխել վարակի զարգացումը այն վերքերում, որոնք ունեն վիրաբուժական մշակման կարիք: Հակաբիոտիկների օգնությամբ կարելի է միայն ժամանակավորապես ճնշել միկրոբների կենսունակությունը վերքում և այս ճանապարհով հետաձգել, բայց ոչ կանխել ինֆեկցիոն բարդությունների առաջացումը [4]:

 

Հակաբիոտիկների կանխարգելիչ ներմուծման առավել հարմար մեթոդներ են համարվում նրանցով վերքային խողովակին հարող հյուսվածքների ինֆիլտրացիան կամ հակաբիոտիկների ներմուծումը անմիջապես վերքային խողովակի մեջ [14]:

 

Ներկայումս լայն տարածում է ստացել թարախային վերքերի ակտիվ դրենավորման մեթոդը, որն ընդգրկում է նրանց երկարատև լվացումը հակասեպտիկներով, որոշ դեպքերում` միաժամանակ կատարվող վակուում ասպիրացիայով: Բ.Մ.Կոստյուչենկոն սկսում էր վերքի լվացումը դրենաժով` անմիջապես վիրահատությունից հետո և անցկացնում օրական 3-6 սեանս: Տարածուն թարախային պրոցեսների ժամանակ լվացումը կատարվում էր շուրջօրյա` ծախսելով մոտ 3լ հեղուկ: Օգտագործվում էին ֆուրացիլինի 1:5000, բորաթթվի 0,1%, սոլաֆուրի և դիօքսիդինի լուծույթներ: Այս մեթոդը կիրառվում էր ինչպես վերքի բաց վիճակում, այնպես էլ առաջնային, հետաձգված և երկրորդային կարեր դնելուց հետո [14]:

 

Վերջին տարիներին Վ.Ի.Ստրուչկովի առաջարկությամբ թարախային վերքերի պերֆուզիան իրականացնում են հակասեպտիկ լուծույթներով` ավելացնելով պրոտեոլիտիկ ֆերմենտներ (ֆերմենտային նեկրոլիզ): Լվացումը կատարում են ֆրակցիոն` 40-50 րոպե էքսպոզիցիայով, օրական 3-4 անգամ [23]:

 

Կլինիկայում լայն տարածում են գտել թարախային օջախներում հակաբիոտիկների բարձր կոնցենտրացիաների ստեղծման մեթոդները երկարատև ներոսկրային, ներերակային և ներզարկերակային ռետրոգրադ ինֆուզիայի եղանակով [4]:

 

Մեծ հաջողությամբ կիրառվում են նովոկաինային բլոկադաները (5-7 օրը մեկ անգամ)` զուգակցված ազդեցության լայն ոլորտի հակաբիոտիկների հետ [25]:

 

Լայն տարածում է գտել տեղային կենսաբանական մեկուսացման մեթոդը, որի հիմքում ընկած է վերքային մակերեսի սահմանազատումը շրջապատող միջավայրից` հատուկ մեկուսիչի միջոցով: Վնասված վերջույթը տեղադրում են միկրոբազուրկ մեկուսիչի մեջ և նրա միջով բաց են թողնում ստերիլ օդ` 1 րոպեում 60 անգամ հաճախականությամբ: Մի քանի օրվա ընթացքում զգալիորեն իջնում է վերքի շրջակա հյուսվածքների այտուցը և ընկճվում է միկրոբային ֆլորայի ակտիվությունը: Վերքի միկրոբներից լրիվ մաքրումը տեղի է ունենում 7-9-րդ օրերին [15]:

 

Թարախային վերքերի լազերային մշակումը, որի ժամանակ անկենսունակ հյուսվածքների հեռացումը կատարվում է դրանց աստիճանական մաքրման շնորհիվ մեծ կիրառություն է ստացել: Եվ այժմ օգտագործվում է թարախային հյուսվածքների ակտիվ վիրահատական հեռացումը` համակցված կոնսերվատիվ թերապիայի մյուս մեթոդների հետ: Լազերային ճառագայթման առավելությունը նախավիրահատական շրջանում ապահովում է արյունահոսության բացակայությունը վիրահատության ժամանակ և, հետագայում, բորբոքման էքսուդատիվ փուլի զգալի կրճատումը [23]:

 

Փորձարարական և կլինիկական դիտարկումները ցույց են տվել, որ տարբեր երկարության և ինտենսիվության ալիքներով լազերային ճառագայթումը դրականորեն է ազդում ասեպտիկ վերքերում վերականգնողական պրոցեսների ընթացքի վրա [3]:

 

Հելիում-նեոնային կարմիր սպեկտրի լազերային ճառագայթումը (063 մկմ ալիքի երկարությամբ), նպաստում է վերքերում բորբոքման էքսուդատիվ փուլի կրճատմանը, անգիոգենեզի ակտիվացմանը և հատիկավոր հյուսվածքների ձևավորմանը: Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ հետվիրահատական վերքերի լազերային ճառագայթման դեպքում բացակայում է այտուցը, միկրո և մակրոշրջանառության խանգարումները, հատիկավոր հյուսվածքի նեյտրոֆիլային ինֆիլտրացիան [8]:

 

Քրոնիկ օստեոմիելիտով հիվանդների բուժման արդյունքները վկայում են, որ լազերային թերապիայի ընդգրկումը համալիր բուժման մեջ պետք է հիմնվի հիվանդի իմուն համակարգի վիճակի վրա և իրականացվի մշտական իմունաբանական հսկողության տակ: 

 

Շնչական և սիրտ-անոթային համակարգերի գործունեության խորը խանգարումների դեպքում անհրաժեշտ է ներերակային ներմուծել համապատասխան քանակությամբ սպիտակուցային, դեզինտոքսիկացիոն միջոցներ` դրանք զուգակցելով հակակոագուլյանտների, սալուրետիկների (լազիքս) և օսմոտիկ միզամուղների (մանտիոլ և այլն) հետ [25]:

 

Մարմնի ջերմաստիճանի նորմալացման և պերիֆերիկ արյան ցուցանիշների կարգավորման, ստերիլության ապահովման համար` արյան և մեզի ցանքսի բացասական արդյունքների դեպքում, հակամիկրոբային, դեզինտոքսիկացիոն թերապիան, ուղղված օրգանիզմի ընդհանուր դիմադրողականության բարձրացմանը, պետք է շարունակել դեռևս 10-14 օր [13,21]:

 

Կա համընդհանուր ճանաչում ունեցող մի կարծիք` վերքերի ինֆեկցիոն թարախային և այլ բարդությունների առաջացման հավանականությունը ուղիղ համեմատական է այն ժամանակամիջոցին, որը տևել է վիրավորվելու պահից մինչև վերքի առաջնային վիրաբուժական մշակումը:

 

Տեղային պատերազմների ժամանակ վիրավորների բժշկական օգնության մինչհոսպիտալային էտապի գործունեությունից է կախված կյանքի համար անմիջական վտանգ ներկայացնող վնասվածքների արդյունավետ բուժումը և անվերադարձ սանիտարական կորուստների քանակի նվազումը: Պրոգնոստիկ մեծ նշանակություն ունի ժամանակին կատարվող առաջին օգնությունը պատերազմական գործողությունների առաջին գծում [2]: 

 

Վերքային վարակը դեռևս համարվում է բավականին բարդ և դժվար լուծելի, հիմնախնդիր, քանի որ ընդգրկում է այնպիսի հարցեր, ինչպիսիք են մակրո- և միկրոօրգանիզմների փոխհարաբերությունները, հիվանդի տեղային և ընդհանուր ռեակցիան, բորբոքային պրոցեսի ընթացքի առանձնահատկությունները և այլն: Ոչ բավարար են ուսումնասիրված բորբոքային պրոցեսի իմունաբանական մեխանիզմների կարգավորումը, որոշված չեն մի շարք հարցեր` կապված օրգանիզմում փոփոխված ռեակտիվության ժամանակ ռեպարատիվ պրոցեսների առանձնահատկությունների հետ, առ այսօր պարզ չեն ինֆեկցված վերքում սպիացման և էպիթելիզացիայի դանդաղեցման պատճառները: 

 

Չնայած վիրաբուժության ներկայիս նվաճումներին և բարձր ակտիվություն ունեցող հակաբակտերիալ պրեպարատների օգտագործմանը, մինչ օրս մշակված չեն կանխարգելիչ կոմպլեքս միջոցառումների անցկացման օպտիմալ տարբերակները, իսկ թարախային բարդությունների տոկոսը վնասվածքների բուժման ժամանակ մնում է բարձր [22]:

 

Այսպիսով, հրազենային վերքերի բուժման և վերքային վարակի կանխարգելման գործառույթները չեն կորցրել իրենց հրատապությունը, այլ ընդհակառակը` դարձել են ավելի բարդ` կապված զենքի բալիստիկ տվյալների բազմազանության և դրանց անընդհատ կատարելագործման հետ: Ակներև է, որ առանց վերջինիս էությունը պարզաբանելու դժվար կլինի որևէ միջամտություն` օրգանիզմի վնասված հյուսվածքների խաթարված ախտաֆիզիոլոգիայում:

 

Կրծքավանդակի կառուցվածքի անատոմո-ֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունները ստեղծում են ծանր բարդությունների առաջացման նախադրյալներ, որոնք պայմանավորում են բարձր մահացությունը կրծքավանդակի թափանցող վիրավորումների ժամանակ: Կրծքավանդակի վնասվածքները երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարբեր ժամանակաշրջաններում կազմում էին բոլոր վիրավորումների 7-12% [18]: Կրծքավանդակի թափանցող վնասվածքները դասակարգվում են` առանց բաց պնևմոթորաքսի, բաց պնևմոթորաքսով և փականային պնևմոթորաքսով ուղեկցվող վիրավորումներ: Բաց պնևմոթորաքսով վիրավորների մոտ առաջին օրերի ընթացքում, բացի պլևրոպուլմոնալ շոկից, զարգանում են նաև այնպիսի բարդություններ, ինչպիսիք են թոքի այտուցը և ներքին արյունահոսությունը [25]: 

 

Բաց պնևմոթորաքսով ուղեկցվող վիրավորումների ժամանակ պաթոֆիզիոլոգիական խանգարումների զարգացման մեջ մեծ դեր է պատկանում վնասված թոքի կնճռոտված մասում բաց արտերիովենոզ անաստամոզների միջով չօքսիգենացված արյան անցումը մեծ շրջանառության հուն: Մ.Ի. Պերելմանը գտնում է, որ այս դեպքում օրգանիզմը ավելի քիչ կվնասվեր, եթե այդպիսի թոքը վիրահատությամբ ՙանջատվեր՚ արյան շրջանառությունից [19]:

 

Ներկայումս լայն տարածում է գտել Պ.Ա.Կուպրիյանովի կողմից առաջարկված հեմոթորաքսների դասակարգումը` 1) փոքր` քիչ քանակի արյունային հեղուկ ծոցերում, 2) միջին` հեղուկը հասնում է թիակի անկյանը, 3) մեծ` հեղուկի մակարդակը բարձր է թիակի կենտրոնից, տոտալ` պլևրայի խոռոչը մինչև գմբեթը լցված է արյամբ [16]: Թափանցող վիրավորումների ժամանակ մեծ նշանակություն է տրվում պլևրայի խոռոչում շարունակվող արյունահոսությանը, քանի որ հիմնականում դրանից է կախված բուժական տակտիկան: Պարզ և ստույգ մեթոդ է համարվում Ռուվիլուա-Գրեգուարի փորձը. պլևրայի խոռոչի պունկցիայի միջոցով ստացված արյունը լցնում են փորձանոթի մեջ: Նրա մակարդումը վկայում է շարունակվող արյունահոսության մասին, իսկ հեղուկ արյան առկայությունը` արյունահոսության դադարեցման մասին [17]: 

 

Կրծքավանդակի հրազենային վնասվածքների ժամանակ բուժումը սկսվում է` պայքար շոկի դեմ, պլևրալ խոռոչի վաղաժամ և լիարժեք դրենավորում, շնչական ուղիների անցանելիության ապահովում, միջոցառումներ թոքերի լիարժեք վենտիլացիայի համար, կրծքավանդակի վերքերի հերմետիկ փակում, հակաբիոտիկոթերապիա, հեղուկների և արյան փոխներարկում [11]:

 

Կրծքավանդակի վիրավորումները կարող են լինել չթափանցող և թափանցող: Սրտի վիրավորում կասկածելու դեպքում պետք է ուշադրություն դարձնել վերքային խողովակի պրոյեկցիային: Ի.Ի.Գրեկովը դեռևս 1934թ. որոշել է կրծքավանդակի այն հատվածները, որոնց սահմաններում վերքի տեղակայումը ավելի հավանական է դարձնում սրտի վնասումը` 2-րդ կող` վերևից, ձախ ենթակողային և էպիգաստրալ շրջան` ներքևից, միջին անութային գիծ` ձախից և հարկրծոսկրային գիծ` աջից [18]:

 

Թոքի գանգրենայի և աբսցեսի զարգացումը համարվում է ծանր բարդություն և երբեմն դառնում է մահվան պատճառ: Ըստ երևույթին այս բարդությունները ավելի հաճախ հանդիպում են այն անձանց մոտ, ովքեր ունեն վնասվածքի կամ վարակի հանդեպ օրգանիզմի ընդհանուր հիպերերգիկ պատասխան ռեակցիաների հակում [25]:

 

Վիրաբուժական մշակումից հետո երկարատև չլավացող կրծքավանդակի հրազենային վերքերը վկայում են թարախային պրոցեսի մեջ կողերի ընդգրկման մասին: Զարգացող օստեոմիելիտը հաճախ առաջացնում է խուղակների ձևավորում` նույնիսկ չթափանցող վիրավորումների ժամանակ: Այս դեպքում խրոնիկական էմպիեման ժխտելու նպատակով հարմար է կատարել ֆիստուլոգրաֆիա [23]:

 

Կրծքավանդակի վիրավորումների բուժման տակտիկան պայմանավորված է վնասվածքի բնույթով: Արյան փոքր քանակների կուտակումը պլևրայի խոռոչում ակտիվ վիրահատական միջամտություն չի պահանջում և ինքնուրույն ներծծվում է: Միջին չափերի հեմոթորաքսները ինքնուրույն չեն ներծծվում և հետագայում կամ թարախակալում են, կամ ձևավորվում է ֆիբրոթորաքս: Այս դեպքում վիրավորումից 2-3 օր անց սկսում են կատարել պլևրայի խոռոչի պունկցիա: Փակ պնևմոթորաքսի դեպքում պարբերաբար կատարում են պլևրալ պունկցիաներ` արյան, օդի արտածծմամբ և հակաբիոտիկների ներմուծմամբ:

 

Արդյունքի բացակայության դեպքում ցուցված է «փակ թորակոտոմիա» (թորակոցենտեզ) և ակտիվ ասպիրացիա [25]: Բաց և փականային պնևմոթորաքսով, մեծ և միջին չափերի հեմոթորաքսով, շարունակվող արյունահոսությամբ, սրտի վնասումով և կրծքաորովայնային վնասվածքներով վիրավորները ենթակա են վիրահատական միջամտության` միաժամանակ ստանալով վերակենդանացման միջոցառումների մի ամբողջ համակարգ [11]:

 

Կրծքավանդակի զգալի վնասվածքների դեպքում, երբ վիրահատությունների ժամանակ մկանային պլաստիկան անհնարին է, անհրաժեշտ է մեկուսացնել պլևրայի խոռոչը արտաքին օդից` վերքի եզրերը թոքին կամ ստոծանուն կարելու միջոցով, կամ էլ կատարել պլևրայի խոռոչի տամպոնադա բալզամային լինիմենտով, ըստ Վիշնևսկու [14]:

 

Խոշոր բրոնխների վնասման և կարերով նրանց վերականգնման անհնարության դեպքում պետք է հեռացնել բիլթը կամ նույնիսկ ամբողջ թոքը [19]: Կողերի և կրծոսկրի փակ կոտրվածքների դեպքում վագոսիմպաթիկ բլոկադայի հետ միասին խորհուրդ է տրվում կատարել կոտրվածքի տեղային անզգայացում սպիրտ-նովոկաինային խառնուրդով [17]: Կողերի, թիակի, անրակի և կրծոսկրի օստեոմիելիտի դեպքում ավելի նպատակահարմար է կատարել ոսկրի ախտահարված մասի ռեզեկցիա: Խուղակներով բարդացած թարախային խոնդրիտի զարգացման դեպքում աճառի բացազատումը`, ֆիզիոթերապևտիկ բուժման համակցությամբ նպաստում է հիվանդների կայուն առողջացմանը [25]: 

 

Իրենց բարդությամբ առանձին խումբ են կազմում կրծքաորովայնային վիրավորումները: Այս վիրավորումների հաճախականությունը տարբեր վիճակագրական տվյալներով կազմում է կրծքավանդակի և որովայնի բոլոր հրազենային թափանցող վիրավորումների 4-20% [18]:

 

Դիտարկումները ցույց են տվել, որ ձախակողմյան կրծքաորովայնային վիրավորումներն ունեն ավելի ծանր ընթացք, քան աջակողմյան վնասվածքները և ուղեկցվում են առավել բարձր մահացությամբ:

 

Հատկապես ծանր են ճակատային հարթության մեջ տեղակայված վերքային խողովակով վիրավորումները, երբ վնասվում են երկկողմանի պլևրայի և որովայնի խոռոչները: Մահացությունը այս դեպքում կազմում է մոտ 80% [17]:

 

Կրծքավանդակի հրազենային թափանցող վնասվածքներին, առանձնապես կրծքաորովայնային վիրավորումներին, յուրահատուկ է խիստ ծանր մարտական պաթոլոգիա, քանզի այս վնասվածքների ժամանակ հրազենային վերքերին բնորոշ արյունահոսության հետևանքով առաջացած տրանսպորտային հիպօքսիային, միանում է նաև վենտիլացիոն հիպոքսիան: 

 

Մեծ վտանգ են ներկայացնում լյարդի ստոծանիական մակերեսի շոշափող վիրավորումները, երբ արյունը և լեղին լցվում են պլևրայի խոռոչ` նպաստելով ծանր ինտոքսիկացիայի զարգացմանը: Բացի այդ, ստոծանու դեֆեկտով կարող են պլևրայի խոռոչ թափանցել ճարպոնը, հաստ և բարակ աղիքները, ստամոքսը, փայծաղը [6]: Հայրենական մեծ պատերազմի փորձը ցույց է տվել, որ կրծքաորովայնային վիրավորումներին բնորոշ է հրազենային վերքի ախտահարման գոտին, տեղակայումը, որը սահմանափակված է վերևից` պտուկներով, իսկ ներքևից` 11-րդ կողերի մակարդակով անցնող հարթությամբ: Եթե վերքային խողովակը գտնվում է այս գոտում, պետք է մտածել կրծքաորովայնային վիրավորման մասին [18]: Ըստ Ա.Ն.Բերկուտովի, կրծքաորովայնային վիրավորումների 97,7% դեպքում զարգանում են թարախային պլևրիտ և էմպիեմա [4]:

 

Վիրահատությունը կրծքաորովայնային վիրավորումների ժամանակ չի կարելի հապաղել, առանց համապատասխան նախավիրահատական հակաշոկային միջոցառումների իրականացման, եթե կա մասիվ արյունահոսության վտանգ: Անպայման պետք է կատարել վագոսիմպաթիկ, իսկ որոշ դեպքերում նաև միջկողային բլոկադաներ [6]: Շտապ կատարվող վիրահատությունը նման դեպքերում արդարացված է:

 

Թորակոտոմիա կատարված հիվանդների մոտ պետք է ուշադրությամբ հետևել դրենավորման խողովակի վիճակին, քանի որ նկարագրված են դեպքեր, երբ հիվանդները մահացել են լարված պնևմոթորաքսից` պլևրալ խոռոչի դրենաժի լուսանցքի խցանման և ոչ հերմետիկ կարված ստոծանու միջով որովայնի խոռոչից օդի ներծծման հետևանքով (որտեղ նույնպես թողնվել են դրենաժներ արտադրության արտածծման նպատակով) [22]:

 

Հետվիրահատական շրջանում կարևոր նշանակություն ունեն թոքային վենտիլացիայի կարգավորումը, շնչափողից և բրոնխներից արտադրության հեռացումը և թթվածնային թերապիան առաջին 24 ժամվա ընթացքում: Թոքային անբավարարության և պնևմոնիայի կանխարգելման նպատակով թորակոաբդոմինալ վիրավորները կարիք ունեն ինտենսիվ թերապիայի [6]: Կրծքավանդակի վիրավորների փոխադրման ժամանակ նրանց չվիրավորված կողմը պետք է ավելի բարձր լինի [1]:

 

Իրենց բարդությամբ և ընթացքի ծանրությամբ առանձին խումբ են կազմում որովայնի վիրավորումները: Այս վիրավորների մահացությունը կախված է վիրահատական միջամտության ժամկետից: Մահացությունը առաջին 6 ժամվա ընթացքում վիրահատվածների շրջանում կազմում է մոտ 10%, իսկ եթե այդ ժամկետը մեծանում է մինչև 2 օր, ապա մահացությունն աճում է մինչև 60% [17]:

 

Երբեմն դժվարանում է թափանցող և չթափանցող վիրավորումների տարբերակիչ ախտորոշումը: Շատ կարևոր է որոշել, թե որքան ժամանակ է անցել վիրավորման պահից: Եթե այդ ժամանակը մեծ է և հիվանդի վիճակը լավ է, ապա ավելի հավանական է որովայնի չթափանցող վիրավորման առկայությունը: Ախտորոշիչ նշանակություն ունեն նաև ցավերի բնույթը և դինամիկան: Եթե վիրավորումից հետո ցավերն աննշան են, փոխադրման ժամանակ ուժեղացել են, իսկ հոսպիտալացումից հետո թուլացել, ապա սա վկայում է չթափանցող վիրավորման առկայության մասին [18]: 

 

Չթափանցող վիրավորումներից ուշադրության են արժանի աղիքների արտաորովայնամզային վիրավորումները: Խոսքը վերաբերում է լայնական աղիքի վերել և վայրէջ հատվածներին, 12-մատնյա աղիքին: Այս վիրավորումների ժամանակ մեծ է թարախային և անաերոբ ինֆեկցիաների առաջացման վտանգը [17]:

 

Վիրաբուժական տակտիկան աղիների արտաորովայնամզային վիրավորումների ժամանակ որոշվում է նրանով, թե համակցվում է արդյոք աղիքի հետորովայնամզային վիրավորումը որովայնի խոռոչի որևէ օրգանի ներորովայնամզային վնասման հետ, թե ոչ: Եթե առկա է միայն հետորովայնամզային վիրավորումը, պետք է կատարել վերքի բացահատում և բացազատում` դրան հաջորդող դրենավորմամբ: Այս դեպքում ձևավորվում է աղիքային խուղակ, որը կարող է փակվել ինքնուրույն, կամ որոշ ժամանակ անց այն փակում են վիրահատական եղանակով: 

 

Եթե լապարոտոմիայի ժամանակ ներորովայնամզային վնասվածքները չեն հայտնաբերվում, ապա հարկ չկա հեմատոման բացել որովայնամզի հետին թերթիկի լայն հատման միջոցով, այլ անհրաժեշտ է փակել որովայնը, նոր միայն լայն արտաորովայնամզային կտրվածք կատարել հեմատոմայի պրոյեկցիայով և դրենավորել այն [25]:

 

Որովայնի թափանցող վիրավորումների ժամանակ շոկը զարգանում է առաջին հերթին խոռոչավոր օրգանների համակցված վնասվածքների դեպքում (բարակ և հաստ աղիքներ, ստամոքս): Գոյություն ունի հստակ կախվածություն խոռոչավոր օրգաններում վիրավորման անցքերի քանակի և վիրավորի վիճակի ծանրության միջև: Որքան շատ են անցքերը, այնքան շատ է որովայնի խոռոչ լցված աղիքային պարունակությունը, և ինչքան մեծ է վիրավորման պահից մինչև վիրահատական միջամտության միջև ընկած ժամանակահատվածը, այնքան ծանր է վիրավորի վիճակը [18]:«Թափանցող վիրավորում» ախտորոշումը արդեն համարվում է լապարոտոմիայի կատարման ցուցում: 

 

Պետք է նշել, սակայն, որ վիրավորների մի մասի ծայրահեղ ծանր վիճակը պայմանավորված է ներորովայնային արյունահոսությամբ, որը կանգնեցնել կարելի է միայն վիրահատական ճանապարհով: Այսպիսի վիրահատությանը պետք է նախորդեն վերակենդանացման միջոցառումները` արյան և հեղուկների մեծ քանակների ներարկմամբ [25]:

 

Փայծաղի վիրավորումների ժամանակ շատ դժվար է որոշել վիրավորող արկի բնույթը: Օրինակ, դժվար է տարբերակել գնդակային վիրավորումը հարվածային ալիքի ազդեցության հետևանքով առաջացած վնասվածքից [18]: Արյունահոսության կանգնեցման առավել ապահով մեթոդ է փայծաղի հեռացումը: Սակայն դա անհետևանք չի անցնում վիրավորների, հատկապես երիտասարդների մոտ: Կան տվյալներ, որ փայծաղի հեռացումը առաջ է բերում վերքային վարակի նկատմամբ օրգանիզմի դիմադրողականության անկում և սեպտիկ բարդություններ: Կարելի է կատարել վնասված փայծաղի կարում ՙլյարդային ասեղներով՚` քրոմացված կետգուտով: Նպատակահարմար է օգտագործել ճարպոնի մի հատվածը, կարելով  փայծաղի վերքին` հուսալի հեմոստազի նպատակով [6]: Ենթաստամոքսային գեղձի բոլոր տեսակի վնասվածքների դեպքում պետք է կատարել արդյունավետ դրենավորում [18]:

 

Ըստ Ն.Ի.Պիրոգովի լյարդի վիրավորումները հազվադեպ են բարեհաջող ելք ունենում: Նա նշում է, որ վիրավորման վտանգը լյարդի դարպասի շրջանում գտնվող մեծ անոթները և լեղուղիներն են, միևնույն ժամանակ նա գտնում էր, որ ինքնին լեղու արտահոսքը ազատ որովայնի խոռոչ ոչ միշտ է վերջանում մահով: 267 վիրավորների հիվանդության թերթիկների վերլուծությունից հետո Մայերը նշում էր, որ լյարդի հրազենային վնասվածքներն ընթանում են ավելի բարենպաստ, քան փակ տրավմաները, որոնք 86,6% դեպքերում բերում էին մահվան [25]: 

 

Ինչպես էրեկտիլ, այնպես էլ շոկի տորպիդ փուլի ժամանակ լյարդի հրազենային վիրավորումները մոտ 20% դեպքերում չեն ուղեկցվում որովայնի ցավերով [18]:

 

Լյարդի վնասվածքների ժամանակ մեծ նշանակություն ունի հեմոբիլիայի ախտանիշը, այսինքն` արյան անցումը լյարդի վնասված անոթներից լեղուղիներ, իսկ նրանցից` աղիքի լուսանցք: Հեմոբիլիան առաջանում է, որպես կանոն, ոչ միանգամից, այլ վնասվածքից մի քանի օր հետո [25]: 

 

Որովայնի խոռոչի զգալի միկրոբային ախտահարման հետևանքով լայնական աղիքի վիրավորումների ժամանակ վերքերը լավանում են ուշ, ավելի հաճախ են առաջանում բարդություններ, քան բարակ աղիքի վիրավորումների դեպքում: Եթե բարակ աղիքի վիրավորումների ժամանակ խուղակի առաջացումը անցանկալի է, ապա հաստ աղիքի վիրավորումների դեպքում այս միջամտությունը (հակաբնական հետանցք) հաճախ փրկում է հիվանդի կյանքը [25]: 

 

Երկրորդ աշխարհամարտի տարիներին խոռոչավոր օրգանների վնասումների ժամանակ որովայնի խոռոչի վիրահատություններից հետո 74,3% դեպքերում որովայնի վերքը կույր փակվում էր, իսկ 25,7% դեպքերում որովայնի խոռոչ մտցնում էին տամպոններ և դրենաժներ: 

 

Որովայնահատումից հետո հաճախ հանդիպող բարդություններից էր հետվիրահատական պերիտոնիտը` մոտ 15%, էվենտերացիան` 10, անաստամոզների կարերի անկայունությունը` 11, սեպսիսը` 5, հետվիրահատական արյունահոսությունը` 5, վաղ աղիքային անանցանելիությունը` 0,3% [25]:

 

Կ.Մ. Լիսիցինը, ելնելով հրազենային վերքերից առաջացած պերիտոնիտի ծանր կլինիկական ընթացքի և պաթանատոմիական առանձնահատկություններից առանձնացրել է “հրազենային պերիտոնիտ” տերմինը, որը հիմնավորել է կատարելով լուրջ, մանրակրկիտ կլինիկափորձարարական հետազոտություն և որի էությունը կայանում է հետևյալում` ինչպես հայտնի է, հրազենային վնասվածքների ժամանակ պերիտոնիտի ընթացքը լինում է ծանր, ելքը ավելի վատթար, քան սովորական պերիտոնիտների ժամանակ: Հրազենային պերիտոնիտի ժամանակ նկատվում է ավելի արագ տեմպով կլինիկական երևույթների զարգացում, ռեակտիվ և տոքսիկ ֆազայի կարճատևությամբ: Մահացությունը հրազենային պերիտոնիտների ժամանակ վրա է հասնում ավելի վաղ, հաճախ առաջին 24-48 ժամերի ընթացքում [17]: 

 

Հետվիրահատական ծանր բարդություններ են համարվում թոք-սրտային խանգարումները` ներթոքային շունտավորումը, որը կարող է հանգեցնել ալվեոլային վենտիլացիայի խանգարման և արտահայտված հիպօքսեմիայի զարգացման: Այս բարդությունների առաջացման վաղ նշաններն են համարվում շնչառության հաճախացումը, գրգռվածությունը, չոր և թաց հազը, խորխի առկայությունը: Նշված վիճակի բուժումը համարվում է դժվար խնդիր, դրական արդյունքի հասնելու համար կարիք է ստեղծվում արհեստական շնչառության ապարատի միացման, որը օգտագործվում է որպես օժանդակող գործոն` թոքերի հիպերվենտիլացիայի միջոցով պայմաններ ստեղծելու արյան բարձր օքսիգենացիայի ապահովման համար [17]:

 

Երկրորդ աշխարհամարտի տարիներին վերջույթների վիրավորումները դիտվել են վիրավորների 65-75% մոտ: Այս վիրավորների մոտ բավական բարձր էր ծանր վիրավորումների տոկոսը [18]:

 

Հրազենային կոտրվածքների ժամանակ ընդհանուր փոփոխությունները օրգանիզմում բազմազան են և հստակ արտահայտված: Խողովակավոր ոսկրերի վիրավորումները ուղեկցվում են արտահայտված անեմիայով (որը զարգանում է ոչ միայն արյունահոսության, այլև արյունաստեղծման ընկճման հաշվին), նեյտրոֆիլային լեյկոցիտոզով, երբեմն` միելոցիտների ի հայտ գալով: Ազդրի ոսկրի վնասման դեպքում հազվադեպ չեն վերելակ թրոմբոֆլեբիտները, էնդարտրիտները, միկրոշրջանառության լուրջ խանգարումները` հիմնական պաթոլոգիական օջախից հեռու: Երկար խողովակավոր ոսկրերի վիրավորումներին բնորոշ են սրտամկանի դիստրոֆիկ խանգարումները, որոնք կարող են պրոգրեսիվ զարգանալ վերքերի թարախային կամ անաերոբ ինֆեկցիաներով բարդացման դեպքում [25]:

 

Հրազենային կոտրվածքներով վիրավորումներին շատ բնորոշ է պնևմոնիաների առաջացումը, որոնք հանդիպում են մոտ 22-51% դեպքերում: Դրանք առաջանում են, որպես կանոն, վիրավորումից հետո 10 օրվա ընթացքում: Պնևմոնիաների զգալի մասը կրում է էմբոլիկ բնույթ [19]:

 

Մեծ դժվարություն է ներկայացնում օտար մարմինների հայտնաբերումը և հեռացումը հրազենային կոտրվածքների ժամանակ: Այս վիրավորումներին բնորոշ է բարձր մահացությունը` զարգացող բարդությունների հետևանքով: Այսպես, օտար մարմինների առկայության դեպքում անաերոբ ինֆեկցիայից և սեպսիսից մահացել են կրկնակի շատ վիրավորներ [18]: Շրջապատի օդի բարձր ջերմաստիճանը հրազենային կոտրվածքների բուժման ժամանակ առաջացնում է մեծ դժվարություններ: 

 

Հայրենական մեծ պատերազմի տարիներին սրունքի կոտրվածքներով վիրավորների 41,8% մոտ գրանցվում էր օստեոմիելիտ: Կեղծ հոդերը այս վիրավորումների ժամանակ կազմում էին բոլոր կեղծ հոդերի 50%: Սա հիմնականում պայմանավորված է մեծ և փոքր ոլոքների արյան մատակարարման առանձնահատկություններով և միկրոֆլորայի նկատմամբ առավել բարձր զգայունությամբ: Բացի դրանից, ոսկրային բեկորները, որպես երկրորդային վնասող գործոններ (արկեր), առաջացնում են մեծ ավերածություններ սրունքի, առանց այդ էլ փոքրածավալ փափուկ հյուսվածքներում: Այսպիսի դեպքերում վիրավորների 11%-ի մոտ վնասվում են պերիֆերիկ նյարդերը, 9%-ի մոտ` արյունատար անոթները [18]: Հատուկ ուշադրության են արժանի ականի պայթյունից առաջացած վերքերը, որոնց ժամանակ առավելապես վնասվում են ստորին վերջույթները: Որպես կանոն, այս վերքերը ուղեկցվում են անդամահատմամբ, ունենում են ծանր ընթացք, ուղեկցվում են բազմաթիվ` առաջին հերթին թաթերի և սրունքների ստորին երրորդականների բազմաբեկորային կոտրվածքներով, մկանների զանգվածային վնասումներով: Ականի պայթյունից առաջացած վերքերը հաճախ ունեն համակցված բնույթ` կապված մեծ հզորությամբ հարվածային ալիքի ներգործության հետ: Վերջինիս տեղային և ընդհանուր ազդեցությամբ երբեմն առաջանում են փակ վնասվածքներ, ներքին օրգանների ախտահարումներ, պարենխիմատոզ օրգանների և խոշոր անոթների պատռվածքներ:

 

Երկրորդ աշխարհամարտի տարիներին բավական մեծ թիվ են կազմել խոշոր հոդերի վիրավորումները: Ստորին վերջույթների հոդերի վիրավորումների  ժամանակ շոկը զարգանում է 2-2,5 անգամ ավելի հաճախ, քան վերին վերջույթների հոդերի վնասվածքների դեպքում [18]: Շատ ծանր ընթացք ունեն հոդերի, արյունատար անոթների և նյարդերի համակցված վիրավորումները: Այս դեպքերում առաջին հերթին դիտվում է ծանր շոկ, երկրորդ` զգալիորեն բարձր է անաերոբ ինֆեկցիայի զարգացման հավանականությունը, երրորդ` բավական ծանր է թարախային ինֆեկցիայի ընթացքը [25]:

 

Թարախային արթրիտի դեպքում, որը հանդիպում է բավական հազվադեպ, դիտվում է բարդ կլինիկա` պայմանավորված ծանր ինտոքսիկացիայով: Վիրավորների կյանքը, մեծամասամբ դեպքերում կարող է փրկել միայն վերջույթների անդամահատումը: Սեպսիսը, անաերոբ և նեխային ինֆեկցիաները ավելի հաճախ զարգանում են կոնքազդրային հոդի վիրավորումների ժամանակ: Հոդերի բոլոր տեսակի ինֆեկցիաների դեպքում ցուցված է հակաբիոտիկների ներմուծումը ինչպես տեղային` հոդի խոռոչ, այնպես էլ ըհդհանուր եղանակով ներարկումներ [17]: 

 

Վիրահատությունները, ինչպես նաև վիրավորների բուժման փորձը ցույց տվեցին, որ խոշոր խողովակավոր ոսկրերի կոտրվածքների բուժումը Իլիզարովի արտաօջախային կոմպրեսիոն օստեոսինթեզի ապարատի միջոցով աչքի է ընկել բարձր արդյունավետությամբ: Իլիզարովի ապարատի տեղադրումը չի բացառում ֆիզիոթերապևտիկ որոշ ջերմային, մասնավորապես, ճառագայթային բնույթի պրոցեդուրաների կիրառումը: Այդ պատճառով օստեոսինթեզը ոսկրերի կոտրվածքների դեպքում ավելի նպատակահարմար է, քան անշարժացման մյուս մեթոդները (գիպսային վիրակապ, կմախքային ձգում և այլն [7]:

 

Ոսկրերի կոտրվածքներով հիվանդների բուժման արդյունքները Իլիզարովի ապարատի օգնությամբ, որպես կանոն, դրական են: Ոսկրերի փակ կոտրվածքների բուժման դեպքում լավ արդյունքներ ստացվել են հիվանդների 98%-ի մոտ, բաց կոտրվածքների բուժման դեպքում, արդյունքները նույնպես գոհացուցիչ են [9]:

 

Ըստ Պոպովայի տվյալների, Իլիզարովի ապարատով 3319 հիվանդների բուժման դեպքում դրական արդյունքները կազմել են 95,9% [12]: Գրականության մեջ կան տվյալներ, որոնք նշում են ապարատի առավելությունները և դրանով բուժման բարձր արդյունավետությունը: Սակայն փորձը ցույց է տալիս, որ անհրաժեշտ է հաշվի առնել նաև այս ապարատի կիրառման ժամանակ առաջացող բարդությունները` մաշկի հատում շյուղով, շյուղը շրջապատող վերքային խողովակներից արյունահոսություն, այդ շրջանի փափուկ հյուսվածքների բորբոքում, հարշյուղային օստեոմիելիտ [7]:

 

Ըստ Իլիզարովի, մաշկի հատում շյուղով դիտվել է 3%, փափուկ հյուսվածքների բորբոքում` 11,8%, հարշյուղային օստեոմիելիտ` 2,7-6,3, արյունահոսություն վերքերից` 4% դեպքերում [9]:

 

Այսպիսով, վերոնշյալը փաստում է, որ տեղային պատերազմների ժամանակ հրազենային ժամանակակից զենքի կիրառմամբ զգալիորեն բարդացել է հրազենային վերքերի բուժման, ախտորոշման և վերքային վարակի, ինչպես նաև բարդությունների կանխարգելման գործընթացը:

 

Գրականություն

 

  1. Դուֆոր Դ., Կրոման-Ջենսեն Ս., Օուեն-Սմիթ Մ., Սալմելա Ջ., Սթենինգ Գ.Ֆ.,  Զեթերսթրում Բ. Վիրաբուժություն պատերազմի տուժածների համար, Ժնև, 1990:
  2. Մկրտչյան Մ.Է. Նախահոսպիտալային զորահանգրվաններում վիրավորների բուժ-տարատեղման կազմակերպումը տեղային բնույթ կրող պատերազմների ժամանակ, Սեղմագիր, Երևան, 1998 թ.
  3. Баженова Г.Е., Кирпичев А.Г. и др. Применение лазера в некоторых областях хирургии. Сов. медицина,1991, 8, с. 52-54.
  4. Беркутов А.Н. О лечении проникающих ранений груди. Воен.-мед. журнал, 1955, 2, с. 31-33.
  5. Гирголав С.С. Огнестрельная рана. Л., 1956.
  6. Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека: Морфологический и общепатологический анализ. Т. 1, М., 1952.
  7. Демьянов В.М. Лечение больных с низкими переломами бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза, Ортопед., травматол., 1987, 3, с. 1-5.
  8. Елисеенко В.И. Патогенетические механизмы лазерной терапии. Лазеры и аэроионы в медицине. Сб. докл., статей, сообщений и исследований. Калуга–Обнинск, 1997, с. 21-22.
  9. Илизаров Г.А., Грачева В.И., Васильев В.Н. Лечение деформаций коленного сустава по Г.А. Илизарову с формированием клиновидного костного регенерата: Метод. рекомендации , Курган, 1982.
  10. Камаев М.Ф. Инфицированная рана и ее лечение. М., 1970.
  11. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди, Л., 1986.
  12. Компрессионный артродез голеностопного и других суставов стопы аппаратом Илизарова: Метод. рекомендации / Сост.: Г.А. Илизаров, Л.А. Попова, Г.В. Окулов, Курган, 1981. 
  13. Кузин М.И. Проблемы хирургии в пожилом возрасте. Вестн. Акад. мед. наук СССР, 1980, 3, с. 68-72.
  14. Кузин М.И., Костюченкo Б.М. Раны и раневая инфекция.  М.,  1981.
  15. Кузин М.И. Костюченко Б.М. Колкер Н.И. Общие принципы лечения гнойных ран. Гнойная инфекция в хирургии, ОКМ АМН. Саратов, 1982, с. 13-15.
  16. Куприянов П.А. (ред.). Гнойные заболевания плевры и легких. Л.,1955.
  17. Лисицын К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия. М.,1982.
  18. Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг., М.,. 1949, т.1, с. 1-2.
  19. Перельман М.И. Хирургия. М., 1986,  5, с. 3-11.
  20. Петровский Б.В., Эфуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации. М., 1976.
  21. Стручков В.И. Гнойная хирургия. М., 1967.
  22. Стручков В. И., Григорян А. В., Гостищев В. К., Лохвицкий С. В., Тапинский Л. С. Протеолитические ферменты в гнойной хирургии. М., 1970. 
  23. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана. М.,  1975.
  24. Трубников В.Ф., Лихачев В.А. Военно-полевая хирургия.  Харьков,1990.
  25. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений, М., 1984.

Հեղինակ. Ն.Վ. Աղախանյան, Զ.Ա. Տեր-Ավետիքյան, Մ.Է.Մկրտչյան, Է.Գ. Ամիրյան ՀՀ ԱՆ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի ընդհանուր և կրծքի վիրաբուժության ամբիոն 0051, Երևան, Կոմիտասի պող. 49/4 УДК 616-001.45
Սկզբնաղբյուր. Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2008
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցի շուրջ. armeniamedicalcenter.am
Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցի շուրջ. armeniamedicalcenter.am

Բանալի բառեր. լիկվորեա, միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ներվիրահատական բարդություններ
Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն...

Էրեբունի ԲԿ-ի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքում կլեքսան պրեպարատի օգտագործման փորձը հետվիրահատական թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման գործում

Խորանիստ երակների թրոմբոզների (ԽԵԹ) և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիկ (ԹԶԹԷ) բարդությունների բուժման և կանխարգելման հարցերը ժամանակակից բժշկության հիմնախնդիրներից են...

Դեղամիջոցներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Դիաբետիկ թաթը որպես շաքարային դիաբետի ամենածանր բարդություն և պոդիատրիայի կարևորությունը այդ խնդրի լուծման մեջ:
Դիաբետիկ թաթը որպես շաքարային դիաբետի ամենածանր բարդություն  և  պոդիատրիայի կարևորությունը այդ  խնդրի լուծման մեջ:

Դիաբետիկ թաթը համարվում է շաքարային դիաբետի ամենածանր ու ամենաուշ բարդությունը, որը բերում է բժշկական, սոցիալական և տնտեսական մեծ խնդիրների ի հայտ գալուն...

Ներզատաբանություն Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Ներզատաբանություն
Սկավառակաձև միջային մահիկ (կլինիկական դեպք)

Ներածություն: Սկավառակաձև միջային մահիկը չափազանց հազվադեպ հանդիպող պաթոլոգիա է (0.1–0.3%): Առ այսօր գրականության մեջ նմանատիպ միայն 24 դեպք է նկարագրված: Այս զեկույցում մենք ներկայացնում ենք...

Կլինիկական դեպքեր Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզի մեր փորձն ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների դեպքում

Տեխնիկական առաջընթացի դարաշրջանում ճանապարհատրանսպորտային և արտա-դրական վնասվածքների աճին զուգընթաց գրանցվում է երկար խողովակավոր ոսկրերի կոտրվածքների հաճախականության բարձրացում...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Ծնկահոդի մահիկների վնասման ժամանակ էխոսոնոգրաֆիկ և արթրոսկոպիկ տվյալների համեմատական բնութագիրը

Հոդերի փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների ախտորոշման մեջ մեծ նշանակություն ունեն գործիքային հետազոտության տվյալները: Վերջին ժամանակներս մեր պրակտիկայում ներդրվել է խոշոր հոդերի...

Ախտորոշիչ մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Քրոնիկ հետտրավմատիկ ոսկրաբորբ, միոպլաստիկան` որպես բուժման տարբերակ

Ոսկրաբորբը վերջին տարիներին որպես բարդություն համեմատաբար ավելի քիչ է հանդիպում մեր պրակտիկայում` կապված քիչ հանդիպող հրազենային վնասվածքների, բաց և փակ կոտրվածքների բուժման...

Բուժման մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Սրունք-թաթային հոդի արթրոսկոպիան և նրա դերը սրունք-թաթային հոդի հնացած վնասվածքների հետևանքների բուժման մեջ

Հայաստանում վնասվածքաբանական-օրթոպեդիկ պրակտիկայում սրունք-թաթային հոդի (ՍԹՀ) արթրոսկոպիան դեռևս չի ստանում անհրաժեշտ տարածում: Մինչ այժմ Հայաստանում տպագրվող պարբերականներում...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը, որպես հետվնասվածքային (հրազենային) արթրոզի բուժման եղանակ: մասնավոր դեպքի քննություն

Ներհոդային կոտրվածքների ժամանակ հետվնասվածքային արթրոզն ամենահաճախ հանդիպող մնացորդային բարդույթներից է, մասնավորապես ծնկահոդի դեպքում: Մարդու օրգանիզմում ծնկահոդն ամենածանրաբեռնված...

Կլինիկական դեպքեր Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Դաշտանադադարային համախտանիշի առանձնահատկությունները ոսկրերի հանքային խտության տարբեր մեծություններով կանանց մոտ

Դաշտանադադարը (ԴԴ) ֆիզիոլոգիական շրջան է, որի ընթացքում կնոջ օրգանիզմի ընդհանուր տարիքային փոփոխությունների ֆոնի վրա տեղի են ունենում կնոջ վերարտադրողական համակարգի հետաճման պրոցեսներ...

Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և գինեկոլոգիա
Վնասվածքների ժամանակ համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման կանխատեսումն` ըստ հիվանդների ծանրությունը գնահատող սանդղակների

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիա, վնասվածք, ծանրության վիճակը գնահատող սանդղակ

1991 թ.-ին American College Chest Physicians/Socety Critical Care Medicine հանձնախմբի կողմից սեպսիսի բնորոշումը հաստատելիս ձևակերպվեց նաև համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հասկացությունը...

Ինտենսիվ թերապիա Հայաստանի բժշկագիտություն 4.2009
Վնասվածքաբանների դերը օստեոպորոզի բուժման համալիրում

Բանալի բառեր. օստեոպորոզ, օստեոպորոտիկ կոտրվածք, հակառեզորբտիվ դեղեր, դենսիտոմետրիկ հետազոտություն

Վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքում շարունակաբար աճում է օստեոպորոզով պայմանավորված կամ օստեոպորոտիկ կոտրվածքների թիվը...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Երկարատև ճնշման համախտանիշ (crush-սինդրոմ )

Երկարատև ճնշման համախտանիշի (ԵՃՀ) ախտաբանական մեխանիզմների և ձևաբանական դրսևորումների ուսումնասիրությունը չի կորցրել իր առօրեականությունը։ Դիտարկվող ախտաբանությանը հանգեցնող պայմանների առաջացման հնարավորությունը մշտապես առկա է...

Առողջապահություն 1.2009
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշ, վնասվածք, պրոկալցիտոնին

Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշն (ՀԲՌՀ) ու սեպսիսը կայուն բարձր մահաբերության (40–70%) [3,5-7,9,12,14,16] և հիվանդների թվի հարաճուն ավելացման պատճառով դասվում են...

Ինտենսիվ թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2009 (38)