Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա

Ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը, որպես հետվնասվածքային (հրազենային) արթրոզի բուժման եղանակ: մասնավոր դեպքի քննություն

Ներհոդային կոտրվածքների ժամանակ հետվնասվածքային արթրոզն ամենահաճախ հանդիպող մնացորդային բարդույթներից է, մասնավորապես ծնկահոդի դեպքում: Մարդու օրգանիզմում ծնկահոդն ամենածանրաբեռնված հոդերից մեկն է, որի հոդամակերեսի վրա առաջացած նույնիսկ փոքր անհարթությունը կարող է հանգեցնել ընդհանուր հոդի անդառնալի փոփոխությունների: Ըստ Honkonen-ի 7 ու կես տարի հսկողության տակ գտնված ոլոքի պրոքսիմալ հատվածի ներհոդային կոտրվածքով 131 հետազոտված  հիվանդներից 44% -ի մոտ ախտորոշվել է հետվնասվածքային արթրոզ [6]:

 

Nicholas-ը իր աշխատության մեջ նկարագրել է հետաքրքիր արդյունք, որտեղ տարբեր եղանակներով բուժված 62 հիվանդների մոտ կատարվել է տոտալ էնդոպրոթեզավորում՝ հետվնասվածքային արթրոզի կապակցությամբ: Ներհոդային կոտրվածքների բուժումն իրականացվել է տարբեր եղանակներով՝ 38-ը բաց համադրում և վերոսկրային օսթեոսինթեզ, 1-ը փակ համադրում և ֆիքսացիա    արտաօջախային ապարատով, 23-ը ոչ վիրահատական եղանակով (գիպսակապով): Տոտալ էնդոպրոթեզավորումից հետո բոլոր հիվանդները քայլել են անցավ՝ 48-ի մոտ նկատվել է գերազանց արդյունք (1000 ծալում),  7-ի մոտ լավ արդյունք, 7-ի մոտ բավարար [2]: Օրթոպեդիայի բնագավառում հետվնասվածքային արթրոզից հետո ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորումը հայտնի է որպես ամենահաջողված բուժման եղանակ և նույնիսկ երիտասարդ տարիքի հիվանդների մոտ, ինչպես արթրիտների դեպքում, նկատվում է բարձր և երկարատև արդյունք [1,2,3, 4,7,12,16,17]: Երիտասարդ հիվանդների մոտ կատարված 46 ծնկան տոտալ էնդոպրոթեզների երկարաժամկետ հետազոտումից հետո Scott-ը ստացել է գերազանց արդյունք [14]:

 

Մինչդեռ ծնկահոդի կոտրվածքներից հետո կատարված տոտալ էնդոպրոթեզավորումը Roffi և Merritt-ի հետազոտություններում ներկայացված է բավարար արդյունքով [13], իսկ  Lonner-ը՝ արձանագրել է բարձր ցուցանիշով բարդություններ և 71% լավ արդյունք [8]: Գրականության մեջ շատ հաճախ նշվում է հետվնասվածքային արթրոզով հիվանդների մոտ կատարված տոտալ էնդոպրոթեզավորման համեմատաբար ավելի վատ արդյունքներ՝ քան ինվոլյուտիվ արթրոզով հիվանդների մոտ [5,8,9,10, 11,15]:

 

Վերը նշված հեղինակների հետազոտությունները մեզ բերել են այն համոզման, որ հետվնասվածքային արթրոզներից հետո կատարված տոտալ էնդոպրոտթեզավորումն առավելապես արտահայտվում է դրական ելքով: Այս եզրակացությունը հիմք է հանդիսացել ստորև նկարագրված հիվանդի մեր կողմից բուժման մարտավարությունն որոշելու համար:

 

Հիվանդ՝ Ն.Մ., ծնված 1982 թվականին: 2007 թ. հոկտեմբերի 31-ին ԼՂՀ-ի սահմանին մարտական ծառայություն իրականացնելիս աջ ծնկահոդի շրջանում ստացել է հրազենային վիրավորում՝ 5.45 տրամաչափի երկու գնդակից: Առաջին գնդակը ծակել է ազդրի ս/3-ի կողմնային մակերեսով, անցել է ազդրի դիստալ էպիֆիզի միջով և առաջացրել միջային կոճի ներհոդային կոտրվածք, այնուհետև դուրս է եկել ծնկահոդի առաջա-դրսային մակերեսով: Երկրորդ գնդակը ծակել է ծնկահոդի կողմնային հոդաճեղքից 3 սմ. վերև՝ անցել ազդրի դիստալ մետաէպիֆիզով և դուրս է եկել ծնկահոդի առաջա-միջային մակերեսով (նկար 1): 

 

Վնասվածքները ստանալուց հետո տեղափոխվել է Ստեփանակերտի զինվորական հոսպիտալ: Այնտեղ ախտորոշվել է աջ ծնկահոդի հրազենային, թափանցող վիրավորում, բազմաբեկոր կոտրվածք: Այնուհետև բուժումը 3 ամիս տևողությամբ շարունակվել է Ստեփանակերտի վերականգնողական կենտրոնում՝ աջ ծնկահոդում 30 աստիճան: 

 

         

Նկար 1.           Նկար 2.

 

Հիվանդը 2009 թվականի ապրիլի 4-ին դիմեց ԵՊԲՀ-ի վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի կլինիկա՝ հետագա բուժման նպատակով:

 

Զննման ժամանակ հիվանդը քայլում էր ինքնուրույն՝ կաղալով աջ ոտքի վրա, երկու կոնտուրները հարթված էին, նկատվում էր հոդի միջային մակերեսից չափերի մեծացում:  

 

Հիվանդի մոտ առկա էր աջ ստորին վերջույթի թվացյալ կարճացում մոտ 7 սմ., աջ ծնկահոդը ծալված էր մոտ 35-40 աստիճան, աջ ծնկահոդում ակտիվ շարժումները բացակայում էին, պասիվ շարժումների ժամանակ նկատվում էր զսպանակաձև դիմադրություն, աջ կոնքազդրային և սրունքթաթային հոդերում շարժումներն ամբողջ ծավալով ազատ, անցավ էին: Վիզուալ աջ ծնկահոդի դրսային-վերին մակերեսին նկատվում էին մոտավորապես 1,5 սմ. տրամաչափի երկու հետվնասվածքային սպիներ, աջ ծնկահոդի առաջային մակերեսին՝ հոդաճեղքի մակարդակում,  նկատվում էր մոտ 7-8 սմ. երկարությամբ և 2 սմ. լայնությամբ հետվնասվածքային սպի՝ շոշափելիս անցավ: Պուլսը և զգայունությունը պերիֆերիայում պահպանված էր: 

 

Հաշվի առնելով հիվանդի տարիքը, ընդհանուր առողջական և ոսկրային հյուսվածքների վիճակը, վերջույթի ֆունկցիայի վերականգնման և կյանքի որակը բարձրացնելու նպատակով, որոշում կայացվեց կատարել աջ ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում: Կոմբինացված  անզգայացման  տակ 2009  թ. ապրիլի 23-ին իրականացվեց աջ ծնկահոդի տոտալ էնդոպրոթեզավորում ցեմենտային եղանակով:

 

Աջ ծնկահոդի առաջային մակերեսով կատարվեց մոտ 20սմ. երկարությամբ կտրվածք: Հյուսվածքները շերտ առ շերտ հատելով, կատարելով հեմոստազ և ազատելով շարակցական հյուսվածքներից մերկացվեց ծնկահոդը: Հայտնաբերվեց. տարբեր մակարդակներում ծնկոսկրի սեփական կապանի պատռվածքներ, հոդի առաջային հատվածի հետվնասվածքային սպիի տակ ենթամաշկային հյուսվածքի բացակայություն, հոդի միջային հատվածի սերտաճում, ազդրի միջային կոճի առաջային մակերեսով 2 x 2 սմ. չափերի ոսկրաբեկոր: Հեռացվեց ոսկրաբեկորը, կատարվեց ծնկահոդի միջային հատվածի հորիզոնական ոսկրահատում: Այնուհետև, ազդրի դիստալ հատվածից հեռացվեց մոտ 0,5 սմ. հաստությամբ ոսկրային հյուսվածք՝ ստանալով հոդում որոշակի շարժունություն: Բացելով ազդրոսկրի խողովակը հերթական քայլերով կատարվեց ազդրոսկրի դիստալ ծայրի ոսկրահատումներ: Համեմատական կարգով ստուգվեց վերջույթի առանցքը, հոդի կողմնային կայունությունը և հոդաճեղքի բարձրությունը՝ ծնկահոդը ծալած 90 աստիճանում և տարածած վիճակում, կատարվեց ոլոքի ոսկրահատում և տեղադրվեց DePuy  ընկերության արտադրության հետևյալ կոմպոնենտները՝

 

  1. ոլոքային կոմպոնենտ-MBT Tibial Tray Cemented 5, 20 գրամ ցեմենտով, 
  2. ազդրային կոմպոնենտ-LCS Compliete Primaty Femoral Cemented LRG. RIGHT, LCS   COMPLETE RP INSERT,  SZ LG,  MM 15, 20 գրամ ցեմենտով:

 

Ծնկոսկրի սեփական կապանի պատռվածքները վերակնգնվեցին չներծծվող թելերով և կապանը բեռնաթափելու նպատակով դրվեց ութաձև մետաղական ամրալար՝ մեծ ոլոքի թմբկությունից դեպի ծնկոսկր: Հյուսվածքները շերտ առ շերտ վերականգնվեցին, վերքը դրենավորվեց  և Բետադինի լուծույթով դրվեց ասեպտիկ վիրակապ (նկար 3 և 4):

 

 

 

Վիրահատությունը տևեց 2 ժամ 45 րոպե: Վիրահատության ժամանակ և հետվիրահատական շրջանում հիվանդը ստացել է ադեկվատ հակաբիոտիկային և ինֆուզիոն թերապիա, ցավազրկողներ, էրիթրոցիտային զանգված: 

 

Հետվիրահատական երկրորդ օրվանից աջ ծնկահոդում սկսվեց ԱՊՇ-ի օգնությամբ պասիվ շարժումներ հինգերորդ օրվանից հիվանդը սկսեց քայլել երկու հենակների օգնությամբ:

 

Հետվիրահատական 11-րդ օրը հիվանդի մոտ առկա էր 30 աստիճան ծալում, կարերը հեռացվել էին, վերքը լավացել էր առաջնային ձգմամբ: Աջ ծնկահոդում շարժումների ծավալը մեծանալու հետ մեկտեղ, հիվանդը նշում էր ծնկահոդի առաջային  մակերեսի ցավի ուժգնացում, որը պայմանավորված էր հոդի առաջային հատվածի հետվնասվածքային սպիի հատվածում ենթամաշկի բացակայությամբ: Հետվիրահատական 45-րդ օրը հեռացվեց ութաձև մետաղական ամրալարը և պտուտակը:

 

Հիվանդը գտնվել է հսկողության տակ մեկ տարի: Վերջին այցի ժամանակ նա քայլում էր ինքնուրույն,  առանց ցավի,  առկա էր ծնկահոդում 1000 ծալում և 00 տարածում (նկար 5):

 

 

       Նկար 5

 

Գրկանություն

 

  1. Bаsila R.S., Inglis A.E., Ranawat C.S. Joint replacement surgery in patients under thirty. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 1098-1104. 
  2. Bellemans J., Victor J., Westhovens R., Dequeker J., Fabry G. Total knee arthroplasty in the young rheumatoid patient. Acta Orthop Belg. 1997; 63:189-193.
  3. Chmell M.J., Scott R.D. Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop. 1999; 366: 54-60.
  4. Duffy G.P., Trousdale R.T., Stuart M.J. Total knee arthroplasty in patients 55 years old or younger. 10- to 17-year results. Clin Orthop. 1998; 356: 22-27.
  5. Font-Rodriguez D.E., Scuderi G.R., Insall J.N. Survivorship of cemented total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1997; 345: 79-86.
  6. Honkonen S.E. Degenerative arthritis after tibial plateau fractures. J Orthop Trauma. 1995; 9: 273-277.
  7. Lonner J.H., Hershman S., Mont M., Lotke P.A. Total knee arthroplasty in patients 40 years of age and younger with osteoarthritis. Clin Orthop..2000;380:.85-90.
  8. Lonner J.H., Pedlow F.X., Siliski J.M. Total knee arthroplasty for post traumatic arthrosis. J Arthroplasty. 1999; 14: 969-975.
  9. Malkani A.L., Rand J.A., Bryan R.S., Wallrichs S.L. Total knee arthroplasty with the kinematic condylar prosthesis. A ten-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am, 1995; 77: 423-431.
  10. Pavone V., Boettner F., Fickert S., Sculco T.P. Total condylar knee arthroplasty: a long-term followup. Clin Orthop. 2001; 388: 18-25.
  11. Ranawat C.S., Flynn W.F. Jr., Deshmukh R.G. Impact of modern technique on longterm results of total condylar knee arthroplasty. Clin Orthop. 1994; 309: 131-135.
  12. Rodriguez J.A, Saddler S., Edelman S., Ranawat C.S. Long-term results of total.knee arthroplasty in class 3 and 4 rheumatoid arthritis. J Arthroplasty..1996; 11:141-145.
  13. Roffi R.P., Merritt P.O. Total knee replacement after fractures about the knee..Orthop Rev.  1990; 19: 614-620.
  14. Scott R.D., Sarokhan A.J., Dalziel R. Total hip and total knee arthroplasty in juvenile rheumatoid arthritis. Clin Orthop. 1984; 182 :90-98.
  15. Sextro GS, Berry DJ, Rand JA. Total knee arthroplasty using cruciate-retaining kinematic condylar prosthesis. Clin Orthop. 2001; 388: 33-40.
  16. Stuart M.J., Rand J.A. Total knee arthroplasty in young adults who have rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70: 84-87.
  17. Stuchin S.A., Ruoff M., Matarese W. Cementless total knee arthroplasty in patients with inflammatory arthritis and compromised bone. Clin Orthop. 1991; 273: 42-51. 

Հեղինակ. Չարչյան Ա.Գ., Օհանյան Ա.Ս., Ազիզբեկյան Ա. Երևանի Մ. Հերացու անվ. պետական բժշկական համալսարանի N1 համալսարանական կլինիկական հիվանդանոց, Երևան, ՀՀ
Սկզբնաղբյուր. Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցի շուրջ. armeniamedicalcenter.am
Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցի շուրջ. armeniamedicalcenter.am

Բանալի բառեր. լիկվորեա, միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ներվիրահատական բարդություններ
Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն...

Էրեբունի ԲԿ-ի օրթոպեդիայի և վնասվածքաբանության բաժանմունքում կլեքսան պրեպարատի օգտագործման փորձը հետվիրահատական թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման գործում

Խորանիստ երակների թրոմբոզների (ԽԵԹ) և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիկ (ԹԶԹԷ) բարդությունների բուժման և կանխարգելման հարցերը ժամանակակից բժշկության հիմնախնդիրներից են...

Դեղամիջոցներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Դիաբետիկ թաթը որպես շաքարային դիաբետի ամենածանր բարդություն և պոդիատրիայի կարևորությունը այդ խնդրի լուծման մեջ:
Դիաբետիկ թաթը որպես շաքարային դիաբետի ամենածանր բարդություն  և  պոդիատրիայի կարևորությունը այդ  խնդրի լուծման մեջ:

Դիաբետիկ թաթը համարվում է շաքարային դիաբետի ամենածանր ու ամենաուշ բարդությունը, որը բերում է բժշկական, սոցիալական և տնտեսական մեծ խնդիրների ի հայտ գալուն...

Ներզատաբանություն Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա Ներզատաբանություն
Սկավառակաձև միջային մահիկ (կլինիկական դեպք)

Ներածություն: Սկավառակաձև միջային մահիկը չափազանց հազվադեպ հանդիպող պաթոլոգիա է (0.1–0.3%): Առ այսօր գրականության մեջ նմանատիպ միայն 24 դեպք է նկարագրված: Այս զեկույցում մենք ներկայացնում ենք...

Կլինիկական դեպքեր Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Ռետրոգրադ ինտրամեդուլյար օսթեոսինթեզի մեր փորձն ազդրոսկրի դիստալ հատվածի կոտրվածքների դեպքում

Տեխնիկական առաջընթացի դարաշրջանում ճանապարհատրանսպորտային և արտա-դրական վնասվածքների աճին զուգընթաց գրանցվում է երկար խողովակավոր ոսկրերի կոտրվածքների հաճախականության բարձրացում...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Ծնկահոդի մահիկների վնասման ժամանակ էխոսոնոգրաֆիկ և արթրոսկոպիկ տվյալների համեմատական բնութագիրը

Հոդերի փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների ախտորոշման մեջ մեծ նշանակություն ունեն գործիքային հետազոտության տվյալները: Վերջին ժամանակներս մեր պրակտիկայում ներդրվել է խոշոր հոդերի...

Ախտորոշիչ մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Քրոնիկ հետտրավմատիկ ոսկրաբորբ, միոպլաստիկան` որպես բուժման տարբերակ

Ոսկրաբորբը վերջին տարիներին որպես բարդություն համեմատաբար ավելի քիչ է հանդիպում մեր պրակտիկայում` կապված քիչ հանդիպող հրազենային վնասվածքների, բաց և փակ կոտրվածքների բուժման...

Բուժման մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Սրունք-թաթային հոդի արթրոսկոպիան և նրա դերը սրունք-թաթային հոդի հնացած վնասվածքների հետևանքների բուժման մեջ

Հայաստանում վնասվածքաբանական-օրթոպեդիկ պրակտիկայում սրունք-թաթային հոդի (ՍԹՀ) արթրոսկոպիան դեռևս չի ստանում անհրաժեշտ տարածում: Մինչ այժմ Հայաստանում տպագրվող պարբերականներում...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2010 (43)
Դաշտանադադարային համախտանիշի առանձնահատկությունները ոսկրերի հանքային խտության տարբեր մեծություններով կանանց մոտ

Դաշտանադադարը (ԴԴ) ֆիզիոլոգիական շրջան է, որի ընթացքում կնոջ օրգանիզմի ընդհանուր տարիքային փոփոխությունների ֆոնի վրա տեղի են ունենում կնոջ վերարտադրողական համակարգի հետաճման պրոցեսներ...

Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և գինեկոլոգիա
Վնասվածքների ժամանակ համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման կանխատեսումն` ըստ հիվանդների ծանրությունը գնահատող սանդղակների

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիա, վնասվածք, ծանրության վիճակը գնահատող սանդղակ

1991 թ.-ին American College Chest Physicians/Socety Critical Care Medicine հանձնախմբի կողմից սեպսիսի բնորոշումը հաստատելիս ձևակերպվեց նաև համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հասկացությունը...

Ինտենսիվ թերապիա Հայաստանի բժշկագիտություն 4.2009
Վնասվածքաբանների դերը օստեոպորոզի բուժման համալիրում

Բանալի բառեր. օստեոպորոզ, օստեոպորոտիկ կոտրվածք, հակառեզորբտիվ դեղեր, դենսիտոմետրիկ հետազոտություն

Վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքում շարունակաբար աճում է օստեոպորոզով պայմանավորված կամ օստեոպորոտիկ կոտրվածքների թիվը...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Երկարատև ճնշման համախտանիշ (crush-սինդրոմ )

Երկարատև ճնշման համախտանիշի (ԵՃՀ) ախտաբանական մեխանիզմների և ձևաբանական դրսևորումների ուսումնասիրությունը չի կորցրել իր առօրեականությունը։ Դիտարկվող ախտաբանությանը հանգեցնող պայմանների առաջացման հնարավորությունը մշտապես առկա է...

Առողջապահություն 1.2009
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ

Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշ, վնասվածք, պրոկալցիտոնին

Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշն (ՀԲՌՀ) ու սեպսիսը կայուն բարձր մահաբերության (40–70%) [3,5-7,9,12,14,16] և հիվանդների թվի հարաճուն ավելացման պատճառով դասվում են...

Ինտենսիվ թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2009 (38)
Հրազենային վնասվածքների պաթոգենեզի, բուժման և բարդությունների մասին

Բանալի բառեր. հրազենային վնասվածք, վերքային վարակ, հրազենային վնասվածքների ախտորոշում և կանխարգելում, ռազմադաշտային վիրաբուժություն

Հրազենային վնասվածքների ախտորոշման և բուժման խնդիրները մտահոգել են մարդկությանը դեռ վաղ ժամանակներից...

Ընդհանրացնող հոդվածներ Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2008