Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի չափանիշների կանխատեսումային արժեքը վնասվածքների ժամանակ
Համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշն (ՀԲՌՀ) ու սեպսիսը կայուն բարձր մահաբերության (40–70%) [3,5-7,9,12,14,16] և հիվանդների թվի հարաճուն ավելացման պատճառով դասվում են ժամանակակից բժշկության ամենաարդիական խնդիրների շարքում [1,2]: Գոյություն ունեցող գերժամանակակից կլինիկալաբորատոր մեթոդների և միջոցների առկայության պարագայում ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման հարցը, այնուհանդերձ, ներկայացնում է լուրջ դժվարություններ: Միայն կլինիկական ախտանիշները բավարար չեն ՀԲՌՀ ախտորոշումը հաստատելու համար, քանի որ սեպսիսին և ինֆեկցիոն պրոցեսներին բնորոշ կլինիկական պատկերը կարող է դիտվելնաև մի շարք այլ դեպքերում, օրինակ՝ պանկրեատիտի [13], ծանր վնասվածքների [8], այրվածքների [11], դեղորայքային ռեակցիաների [4], ծավալուն վիրաբուժական միջամտությունների և անգամ նաև՝ ծանր սրտային անբավարարության [4,15] ժամանակ:
Բացի այդ, համակարգային բորբոքային ռեակցիայի դասական կլինիկական ախտանիշներն ու լաբորատոր ցուցանիշները, մասնավորապես՝ տենդը, հաճախասրտությունը, հաճախաշնչությունը և լեյկոցիտոզը, կարող են ունենալ նաև ոչ ինֆեկցիոն ծագում [2]: Մանրէաբանական հետազոտության տվյալներն այս պարագայում բացարձակ չեն և կարող են լինել կեղծ դրական՝ կենսանյութի կոնտամինացիայի պատճառով: Մյուս կողմից՝ բացասական արդյունքներն ամենևին էլ չեն բացառում ինֆեկցիայի առկայությունը:
Բորբոքման ինֆեկցիոն և ոչինֆեկցիոն պատճառները տարբերակելու համար անհրաժեշտ է դիտարկել այնպիսի ցուցանիշներ, որոնք կունենան բավար աստիճանի զգայնություն և յուրահատկություն: Ավելին՝ պետք է հնարավոր լինի դրանք հայտնաբերել ոչ միայն սեպսիսի զարգացման սկզբում, այլև՝նախքան նրա դրսևորումը, և ունենան նաև կանխատեսումային նշանակություն [10]:
Սույն աշխատանքի նպատակն էր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ուսումնասիրել և վեր հանել ՀԲՌՀ-ի վաղաժամ հայտնաբերման չափանիշները՝ հնարավոր բարդությունները ժամանակին բացահայտելու և կանխելու անհրաժեշտությունից ելնելով:
Նյութը և մեթոդները
Ուսումնասիրվել է պոլիտրավմայով և զուգակցված վնասվածքներով 52 հիվանդ, որոնք հոսպիտալացվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա հանդիսացող Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք (ԻԹԲ) 2007–2008թթ. ժամանակաշրջանում:
Ընդունման պահին վերոհիշյալ հիվանդներից 47-ի մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի 2 և ավելի կլինիկական չափանիշ՝ ըստ R. Bone-ի (1992).
- ջերմաստիճանը > 380C կամ < 360C,
- սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ) > 90 զարկ/րոպ.,
- շնչառության հաճախությունը (ՇՀ)> 20/րոպ. կամ PaCO2 < 32 մմ ս.ս.,
- լեյկոցիտները > 12000, < 4000 կամ տհաս ձևերի քանակը > 10%:
ԻԹԲ-ում գտնվելու ընթացքում հիվանդներից 26.9 %-ի (n=14) մոտ դիտվել է ՀԲՌՀ-ի երկու ախտանիշ, 42.3 %-ի (n=22) մոտ՝ երեք և 21.2 %-ի (n=11) մոտ չորս ախտանիշ:
Հիվանդների 32.7%-ը (n = 17) եղել են կանայք, 67.3%-ը (n=35)՝ տղամարդիկ, նրանց միջին տարիքը կազմել է 40.8(17.7 (18–85) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 3–83 (20.4(17.8) oր: Ծանրության աստիճանն ըստ APACH II-ի կազմել է 17(6.1 (6-25) միավոր, ըստ ISS-ի՝ 34.6(11 (16-75) միավոր, ըստ SOFA-ի՝ 5.4(1.9 (2-10) միավոր:
Հետազոտվող բոլոր հիվանդներն, ըստ իմունաբանական վիճակի քննության, բաժանվել են երկու խմբի: Առաջին խմբում (n=20) ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ հետազոտվել է իմունաբանական վիճակը և հետագա ինտենսիվ թերապիան կատարվել է ըստ այդմ, երկրորդ խմբի (n=32) մոտ իմունաբանական վիճակը չի հետազոտվել և բուժումը չի ընդգրկել իմունախթանիչ միջոցներ:
Թիվ 1 աղյուսակում տրված է վերոհիշյալ խմբերի բնութագրումն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի, ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների: Առաջին խմբում n=1 հիվանդի մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի 1 ախտանիշ, երկրորդ խմբում 4 հիվանդիմոտ՝ ՀԲՌՀ( 1):
Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի ցուցանիշների արժեքները մեր հետազոտության տվյալներով ներկայացված են թիվ 2 աղյուսակում:
Աղյուսակ 1. Հետազոտվող խմբերի բնութագիրն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի, ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների
Աղյուսակ 2. ՀԲՌՀ-ի չափանիշների առկայությունը հետազոտվող հիվանդների մոտ
Հետազոտվող հիվանդներից 46-ը եղել են արհեստական շնչառությամբ՝ IPPV, SIMV, BPAP ռեժիմներով, մյուսների մոտ շնչառության հաճախությունը կազմել է ( 20/րոպ. (միջինը՝ 20.8 (1.2/րոպեում):
Մարմնի ջերմաստիճանը եղել է 38.3(0.8oC (37.6-39.9 oC), ընդ որում՝ 36 հիվանդի մոտ այն համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափանիշին՝ կազմելով 38.6(0.5oC (n=35) և 34.8oC (n=1):
ՍԿՀ եղել է 110.8(25.9/րոպեում (45-177 /րոպեում), որից n=44 դեպքում համապատասխանել է ՀԲՌՀ-ի չափանիշին՝ կազմելով 118.7(18.5 / րոպ.:
Լեյկոցիտոզը եղել է 8.7(3.99(103 (4.4–22.2(103), որից n = 10 հիվանդի մոտ կազմել է > 15.1(3.8(103:
Bone-ի չափանիշներից այս քննությանը մեր կողմից չի ենթարկվել միայն շնչառության հաճախությունը, քանի որ հետազոտվող հիվանդների 88.5% (n=46) գտնվել է օժանդակ - ապարատային շնչառության տակ՝ մշտական ցավազրկման և սեդացիայի պայմաններում, որի պատճառով դժվար է գնահատել նրանց շնչառության հաճախության իրական արժեքը:
Ստացված հետազոտության արդյունքները գնահատելիս մեր կողմից կիրառվել է զգայնության և յուրահատկության հաշվարկի մեթոդը: Վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են Պիրսոնի կորելյացիոն գործակիցը, միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p<0.05-ի դեպքում: Հաշվարկները կատարվել են վիճակագրական SPSS փաթեթով:
Հետազոտության արդյուքները և նրանց քննարկումը
Ակնհայտ է, որ ՀԲՌՀ-ի չափանիշները, ունենալով որոշակի ախտորոշիչ և կանխատեսումային արժեք, այնուհանդերձ, լավագույնը չեն՝ ելային օջախից հեռու տեղակայված օրգանային վնասման նախնական փուլերը հայտնաբերելու համար: Այդ իսկ պատճառով մեր կողմից ուսումնասիրվել է ՀԲՌՀ-ի առանձին չափանիշների զգայունությունն ու յուրահատկությունը՝ ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վնասվածք ստանալու առաջին օրերին ՀԲՌՀ-ի հավանական զարգացումը բացահայտելու տեսանկյունից: Միաժամանակ՝ ավելի հավաստի արդյունք ձեռք բերելու համար մեր կողմից զուգահեռ գնահատվել է նաև դիտարկվող չափանիշների օգտավետությունն այս հարցում, այսինքն՝ դիտարկվել է նաև ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը: Տվյալները ներկայացված են թիվ 3 աղյուսակում:
Աղյուսակ 3. ՀԲՌՀ-ի առանձին ախտանիշների կանխատեսումային արժեքը
Թիվ 3 աղյուսակից հետևում է, որ հետազոտված ախտանիշներից ամենաբարձր զգայնությունն ունի ՍԿՀ-ը՝ 97.4% (լեյկոցիտները՝54.5%– 90.9%), այսինքն՝ հիվանդների 97.4% մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման տեսանկյունից ՍԿՀ-ն տվել է դրական արդյունք: Ուստի՝կարելի է ենթադրել, որ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վերոնշյալ համախտանիշի զարգացումը հայտնաբերելու հարցում առավել մեծ հավանականությամբ օժտված է ՍԿՀ-ն: Այս չափանիշի մեծ ախտորոշիչ արժեքի մասին է վկայումնաև ճշմարտամոտության հարաբերակցության ցուցանիշը (LR-), որը տվյալ դեպքում կազմել է 0.06:
Ամենաբարձր յուրահատկությունը գրանցվել է լեյկոցիտոզի համար՝ 90.2 % (to՝ 34.2%, ՍԿՀ՝ 42.9%): Հայտնի է, որ մեծ յուրահատկության պարագայում մեծանում է նաև այն բանի հավանականությունը, որ տվյալ հիվանդությունը չունեցող անձը չի ընդգրկվի այն մարդկանց շարքում, որոնց մոտ տվյալ ախտաբանական վիճակը կարող է հայտնաբերվել: Այստեղից հետևում է, որ 12000-ից պակաս լեյկոցիտոզի դեպքում մեծ հավանականությամբ ՀԲՌՀ չի զարգանա: Երբ գնահատվել է այս ցուցանիշի ճշմարտամոտության հարաբերակցությունը, պարզվել է, որ այն ամենաբարձրն է հետազոտվող ախտանիշների շրջանում (LR+ = 5.6, աղյուսակ թիվ 3): Իսկ որքան LR+ -ի արժեքը մեծ է, այնքան մեծ է նաև տվյալ թեստի դրական արդյունքի և հիվանդության միջև գոյություն ունեցող փոխկապակցվածությունը:
Б.Р. Гельфанд и др. [2] ՀԲՌՀ-ն ախտորոշելու տեսնակյունից նույնպես հետազոտել են մարմնի ջերմաստիճանի և լեյկոցիտների թվի կանխատեսումային նշանակությունը՝ ինֆեկցիոն պանկրեոնեկրոզով հիվանդների մոտ: Սակայն, ի տարբերություն մեր կողմից ստացված արդյունքների, նրանց տվյալներով մարմնի ջերմաստիճանի համար զգայունությունը կազմել 57.8%, յուրահատկությունը՝ 63.3% (վնասվածքների ժամանակ՝ Se - 90.9%, Sp - 34.2%), իսկ լեյկոցիտների թվի համար՝ համապատասխանաբար 44.5% և 75.1% (վնասվածքների ժամանակ՝ Se – 54.5%, Sp - 90.2%): Վերոհիշյալ հետազոտության ժամանակ ուսումնասիրվել է նաև պրոկալցիտոնինի ախտորոշիչ արժեքը և ցույց է տրվել, որ վերջինիս կանխատեսումային նշանակությունն ավելին է ինֆեկցիոն պանկրեոնեկրոզի ժամանակ, քան ՀԲՌՀ-ի դասական ախտանիշներինը (մարմնի ջերմաստիճան, լեյկոցիտոզ, լեյկոցիտային ինդեքս):
ՀԲՌՀ-ի առանձին ախտանիշների հիման վրա ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի առկայությունը կամ բացակայությունը որոշելու համար մենք դիտարկել ենք նաև դրական և բացասական պրեդիկտիվ գնահատումների արդյունքները:
ՀԲՌՀ-ի առկայության միջին հավանականությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ վիճակագրության քննության սկզբնական փուլում (a+c) կազմել է 11-ական հիվանդ կամ 21.2-ական %` ըստ լեյկոցիտոզի և մարմնի ջերմաստիճանի, 38 հիվանդ կամ 73.1%` ըստ ՍԿՀ-ի: Վիճակագրական վերջնական քննության արդյունքները ցույց են տալիս, որ այդ ցուցանիշները կրել են հետևյալ փոփոխությունները (աղյ. 4):
Աղյուսակ 4. Դրական կանխատեսումային ցուցանիշի մեկնաբանությունը
Դիտարկվող հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի առկայության հավանականությունն աճել է 38.8%-ով՝ լեյկոցիտոզի, 5.8%-ով՝ մարմնի ջերմաստիճանի և 9.1%-ով՝ ՍԿՀ-ի համար: Հետևաբար, կարելի է եզրակացնել, որ հիվանդների 60%-ի մոտ, որոնց լեյկոցիտոզը գերազանցում է 12.000-ին, մեծ հավանականությամբ կարող է զարգանալ ՀԲՌՀ:
Նախնական տվյալների համաձայն՝ ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունը (b + d) կազմում էր 78.8-ական % (կամ 41-ականհիվանդ)՝ լեյկոցիտոզի և մարմնի ջերմաստիճանի համար, 26.9% (կամ 14 հիվանդ)՝ ՍԿՀ-ի համար: Մաթեմատիկական վերլուծության վերջնական տվյալները ներկայացված են թիվ 5 աղյուսակում:
Աղյուսակ 5. Բացասական կանխատեսումային ցուցանիշի մեկնաբանությունը
Թիվ 5 աղյուսակից երևում է, որ ՀԲՌՀ-ի բացակայության հավանականությունն աճել է 9.3%-ով (78.8%-ից մինչև 88.1%)՝ լեյկոցիտոզի համար, 14.5%-ով (78.8%-ից մինչև 93.3%)՝ մարմնի ջերմաստիճանի համար, 58.8%-ով (26.9%-ից մինչև 85.7%)՝ ՍԿՀ-ի համար: Այս տվյալներից կարելի է ենթադրել, որ ջերմաստիճանային ցուցանիշով (36oC< 38oC) կարելի է առաջնորդվել՝ ՀԲՌՀ չունեցող հիվանդներին համապատասխան խմբերից բացառելու համար:
Ստացված արդյունքների հավաստիությունը ևս մեկ անգամ ճշտելու և լեյկոցիտոզի՝ որպես վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման լավագույն չափանիշի տեղեկատվական նշանակությունը հաստատելու նպատակով նրա օգտակարությունը ստուգվել է հիվանդների երկու համեմատական խմբերում (նկ. 1):
Նկ. 1. Լեյկոցիտոզի կանխատեսումային արժեքը` տարբեր ստանդարտների դեպքում
Առաջին խմբում (n=8) ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ որոշվել է պրոկալցիտոնինի (PCT) քանակությունը և վերջինս ընդունվել է որպես ստանդարտ՝ այս հիվանդների համար ՀԲՌՀ-ի զարգացման տեսանկյունից լեյկոցիտոզի տեղեկատվական նշանակությունը բացահայտելու համար: Արդյունքները համեմատվել են երկրորդ խմբի (n=44) հիվանդների ցուցանիշների հետ, որոնց մոտ իմունաբանական քննություն ընդհանրապես չի անցկացվել և որպես ստանդարտ ընդունվել է ՀԲՀՌ-ի 4 ախտանիշների առկայությունը: Ստացված արդյունքները (նկ. 1, աղյ. 5) մեկ անգամ ևս հաստատում են այս թեստի միջոցով ստացված մեր մյուս տվյալների հավաստիությունը:
Աղյուսակ 5. Լեյկոցիտոզի կանխատեսումային արժեքը՝ տարբեր ստանդարտների դեպքում
Այսպիսով, ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից այս համախտանիշի զարգացումը հայտնաբերելու հարցում առավել մեծ հավանականությամբ օժտված է ՍԿՀ-ը: Վերջինիս մեծ ախտորոշիչ արժեքի մասին է վկայում ինչպես նրա բարձր զգայնությունը (Se), այնպես էլ՝ ճշմարտամոտության հարաբերության ցուցանիշը (LR-): ՀԲՀՌ-ի առկայության հավանականությունն այս հիվանդների մոտ կարելի է բացառել՝ ելնելով ջերմաստիճանային ցուցանիշից:
ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից առավել մեծ զգայնությամբ և յուրահատկությամբ օժտված է լեյկոցիտոզը, ուստի՝ նրա 12.000-ից բարձր արժեքների դեպքում կարելի է վստահ լինել, որ մեծ հավանականությամբ կարող է զարգանալ ՀԲՌՀ, իսկ 12000-ից պակասի դեպքում մեծ հավանականությամբ այն չի զարգանա: Բացի այդ, ճշմարտամոտության հարաբերակցությունից ելնելով կարելի է հավաստել, որ ի տարբերություն ՀԲՌՀ-ի մյուս ախտանիշների՝ լեյկոցիտոզի առկայությունը 5 անգամ մեծացնում է դիտարկվող համախտանիշի զարգացման հավանականությունը ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ:
Այս հետազոտության ընթացքում որոշվել է նաև ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների զգայնությունն ու յուրահատկությունը՝ որպես ստանդարտ ընդունելով ՀԲՌՀ-ի ավելի քան 3 ցուցանիշի առկայությունը և միաժամանակ հաշվի առնելով իմունաբանական բուժման ազդեցությունը՝ստացված տվյալների հավաստիության վրա (աղյ. 6):
Թիվ 6 աղյուսակից երևում է, որ ամենաբարձր զգայնությունը գրանցվել է մարմնի ջերմաստիճանի համար՝ երկրորդ խմբում (100 %), այսինքն՝ հիվանդների 100% մոտ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման տեսանկյունից վերոնշյալ չափանիշը տվել է դրական արդյունք:
Աղյուսակ 6. ՀԲՀՌ-ի ախտանիշների կանխատեսումային արժեքն առանձին խմբերում
Ամենաբարձր յուրահատկությունը գրանցվել է դարձյալ լեյկոցիտոզի համար՝ 93.3%: Այստեղից հետևում է, որ ծանր վնասվածքներով հիվանդների բուժման գործընթացը գնահատելիս առավել տեղեկատվական է մարմնի ջերմաստիճանի և լեյկոցիտոզի դինամիկան:
Իմունաբանական տվյալների շարքում պրոկալցիտոնինի մակարդակը որոշվել է ընդամենը 8 հիվանդի մոտ: Այդ տվյալները՝ կախված ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թվից, ներկայացված են թիվ 7 աղյուսակում: Հետազոտության նյութի սակավաթվության պատճառով մեր կողմից ստացված զգայնության և յուրահատկության ցուցանիշները (Se=42.9%, Sp=100%, PV+=100%, PV-=20%) չեն կարող լինել խիստ հավաստի, որի պատճառով դրանք չեն ենթարկվում մեկնաբանության:
Աղյուսակ 7. ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թիվը` պրոկալցիտոնի արժեքից կախված
Նկ. 2. Պրոկալցիտոնի և APACH II-ի արժեքը
Չնայած վիճակագրության քննության հավաստիությունը պահանջող հետազոտության նյութի թվականակի անբավարարությանը, ակնհայտ է նկ. 2), որ պրոկալցիտոնինը, լինելով ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման լավագույն մարկերներից մեկն՝ ըստ ժամանակակից գրականության տվյալների, այնուհանդերձ չի կարող արտացոլել հիվանդների ծանրության աստիճանը: Ավելին, գոյություն չունի վիճակագրորեն հավաստի համահարաբերակցություն՝ պրոկալցիտոնինի մակարդակի և APACH II սանդղակի միջև (r=0.3, p=0.06, նկ. 3):
Նկ. 3. Պրոկալցիտոնինի և APACH II-ի համահարաբերակցությունը
Նույնը անվերապահորեն կարելի է ասել նաև պրոկալցիտոնինի և MOD սանդղակի մասին՝ թիվ 4 և 5 նկարներ (r = 0.2, p = 0.03):
Սակայն պետք է նկատել, որ մեր հետազոտության արդյունքներով զգայուն թեստ ճանաչված լեյկոցիտոզը նույնպես չունի հավաստի համահարաբերակցական կապ APACH II կամ MOD սանդղակների հետ (աղյ. 8, նկ. 6, 7): Հետևաբար, լինելով ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման զգայուն ցուցանիշներից մեկը՝ լեյկոցիտոզն, այնուհանդերձ, մեկուսի չի կարող բնութագրել ՀԲՌՀ-ի ծանրության աստիճանը:
Աղյուսակ 8. Լեյկոցիտոզի և սանդղակներիի համահարաբերակցությունը
Նկ. 4. Պրոկալցիտոնինի և MOD-ի արժեքները
Այսպիսով, ծանր վնասվածքներով հիվանդների բուժման գործընթացը գնահատելիս կարելի է առաջնորդվել մարմնի ջերմաստիճանի ցուցանիշների և լեյկոցիտոզի դինամիկայով, որոնք ունեն վիճակագրորեն հավաստի տեղեկատվական արժեք: Սակայն լեյկոցիտոզը, լինելով զգայուն ցուցանիշ, մեկուսի չի կարող բնութագրել այս հիվանդների ծանրության աստիճանը:
Ամփոփելով ստացված արդյունքները՝ կարելի է հանգել հետևյալ եզրակացությունների.
- Ծանր վնասվածքներով հիվանդների մոտ ՀԲՌՀ-ի չափանիշներից առավել մեծ կանխատեսումային արժեք են ներկայացնում ՍԿՀ-նև լեյկոցիտոզը, իսկ բուժման գործընթացը գնահատելիս՝ մարմնի ջերմաստիճանի ցուցանիշների և լեյկոցիտոզի դինամիկան:
- ՀԲՌՀ-ի ախտորոշման ժամանակակից լավագույն մարկեր համարվող պրոկալցիտոնինի և/կամ ՀԲՌՀ-ի կանխատեսման առավելզգայուն ցուցանիշ հանդիսացող լեյկոցիտոզի արժեքների հիման վրա հնարավոր չէ գնահատել հիվանդների ծանրության աստիճանը:
Գրականություն
- Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б. и др. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции Анестезиология и Реаниматология, №6, 2008, с. 57–60.
- Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражник Т.Б., Сергеева Н.А., Бурневич С.З. Прокальцитонин: новый лабораторный диагностический Вестник интенсивной терапии, 2003, 1, с. 12 – 16.
- Мейер К. Омега-3 жирные кислоты при сепсисе: от эксперииментальных данных к возможным клиническим преимуществам. Новости анестезиологии и реаниматологии, 4, 2008, с.. 43 – 46.
- Cheval C., Timsit J.F., Garrouste-Oregas M., Assicot M. et al. Procalcitonin (PCT) is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in criticaly ill patients. Int. Care Med., 2000 26: S153-8.
- Docke W. D., Reinke P., Syrbe U., et al. Immunoparalysis in sepsis – from phenomenon to treatment strategies. Transplantation med., 1997; 9: 55-65.
- Engel C., Brunkhorst M., Bone H. G. et al. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med., 2007, V. 33, 4, P. 606–618.
- Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N. Engl. J. Med., 348:1546, 2003.
- Moore F.A. Postinjury multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J. Trauma, 1996; 40: 501-510.
- Pittet D., Rangel-Frausto S., Li N. et al. SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock: incidence, morbidities and outcomes in surgical ICU patients. Ibid., 1995; 21: 302-309.
- Reinhart K., Karzai W., Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory respons to infection. Intensive Care Med. 2000; 26: 1193-1200.
- Saffle J.R., Sullivan J.J. et al. Multiple organ failure in patients with terminal injury. Crit. Care Med., 1993; .21: 1673-1683.
- Salvo J., de Cian W., Mussico M. et al. The Italian sepsis study: preliminary results on the incidence and evolutions of SIRS, sepsis, severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med., 1995; 21: 244-249.
- Steinberg W., Tenner S. Acute pancreatitis. N. Engl. J. Med., 1994; 330: 1198-1205.
- Vincent J. L., Abraham E. The Last 100 Years of Sepsis. Am. J. of Respir. and Crit. Care Med., 2006, Vol. 173, p. 256–263.
- Vincent J.L., Mercan D. Dear Sirs, What is your PCT? Intensive Care Med., 2000; 26: 1170-1171.
- Zeni F., Freedman B.D., Natanson C. Antiinflamatory therapies to treat sepsis and septic shock. Crit. Care Med., 1997; 25: 1095-1100.
Կարդացեք նաև
Բանալի բառեր. լիկվորեա, միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ներվիրահատական բարդություններ
Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն...
Խորանիստ երակների թրոմբոզների (ԽԵԹ) և թոքային զարկերակի թրոմբոէմբոլիկ (ԹԶԹԷ) բարդությունների բուժման և կանխարգելման հարցերը ժամանակակից բժշկության հիմնախնդիրներից են...
Ներածություն: Սկավառակաձև միջային մահիկը չափազանց հազվադեպ հանդիպող պաթոլոգիա է (0.1–0.3%): Առ այսօր գրականության մեջ նմանատիպ միայն 24 դեպք է նկարագրված: Այս զեկույցում մենք ներկայացնում ենք...
Տեխնիկական առաջընթացի դարաշրջանում ճանապարհատրանսպորտային և արտա-դրական վնասվածքների աճին զուգընթաց գրանցվում է երկար խողովակավոր ոսկրերի կոտրվածքների հաճախականության բարձրացում...
Հոդերի փափուկ հյուսվածքների վնասվածքների ախտորոշման մեջ մեծ նշանակություն ունեն գործիքային հետազոտության տվյալները: Վերջին ժամանակներս մեր պրակտիկայում ներդրվել է խոշոր հոդերի...
Ոսկրաբորբը վերջին տարիներին որպես բարդություն համեմատաբար ավելի քիչ է հանդիպում մեր պրակտիկայում` կապված քիչ հանդիպող հրազենային վնասվածքների, բաց և փակ կոտրվածքների բուժման...
Հայաստանում վնասվածքաբանական-օրթոպեդիկ պրակտիկայում սրունք-թաթային հոդի (ՍԹՀ) արթրոսկոպիան դեռևս չի ստանում անհրաժեշտ տարածում: Մինչ այժմ Հայաստանում տպագրվող պարբերականներում...
Ներհոդային կոտրվածքների ժամանակ հետվնասվածքային արթրոզն ամենահաճախ հանդիպող մնացորդային բարդույթներից է, մասնավորապես ծնկահոդի դեպքում: Մարդու օրգանիզմում ծնկահոդն ամենածանրաբեռնված...
Դաշտանադադարը (ԴԴ) ֆիզիոլոգիական շրջան է, որի ընթացքում կնոջ օրգանիզմի ընդհանուր տարիքային փոփոխությունների ֆոնի վրա տեղի են ունենում կնոջ վերարտադրողական համակարգի հետաճման պրոցեսներ...
Բանալի բառեր. համակարգային բորբոքային ռեակցիա, վնասվածք, ծանրության վիճակը գնահատող սանդղակ
1991 թ.-ին American College Chest Physicians/Socety Critical Care Medicine հանձնախմբի կողմից սեպսիսի բնորոշումը հաստատելիս ձևակերպվեց նաև համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հասկացությունը...
Բանալի բառեր. օստեոպորոզ, օստեոպորոտիկ կոտրվածք, հակառեզորբտիվ դեղեր, դենսիտոմետրիկ հետազոտություն
Վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքում շարունակաբար աճում է օստեոպորոզով պայմանավորված կամ օստեոպորոտիկ կոտրվածքների թիվը...
Երկարատև ճնշման համախտանիշի (ԵՃՀ) ախտաբանական մեխանիզմների և ձևաբանական դրսևորումների ուսումնասիրությունը չի կորցրել իր առօրեականությունը։ Դիտարկվող ախտաբանությանը հանգեցնող պայմանների առաջացման հնարավորությունը մշտապես առկա է...
Բանալի բառեր. հրազենային վնասվածք, վերքային վարակ, հրազենային վնասվածքների ախտորոշում և կանխարգելում, ռազմադաշտային վիրաբուժություն
Հրազենային վնասվածքների ախտորոշման և բուժման խնդիրները մտահոգել են մարդկությանը դեռ վաղ ժամանակներից...
ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ
- Ժողովրդական դեղամիջոցներ
- Հղիություն. 4-րդ ամիս
- Հղիություն. 7-րդ ամիս
- Կոճապղպեղ նույնն է՝ իմբիր, Ginger եւ Zingiber Officinale
- «Արագիլ» հիմնադրամը ստեղծված է՝ օգնելու անպտղությամբ տառապող զույգերին. Կարինե Թոխունց
- Հղիություն. 6-րդ ամիս
- Հղիություն. 2-րդ ամիս
- 4-7 ամսական երեխաների սնուցումը
- Ամուսնական առաջին գիշերը
- Ընկերության մասին
- Ինչպես ազատվել անցանկալի մազերից
- Խնձորը` պզուկների դեմ. ազատվիր նրանցից 1 գիշերվա ընթացքում
- Պարզվում է ապագա երեխայի սեռը կախված է մայրիկի սնունդից
- Դդում
- Կոճապղպեղ՝ նիհարելու համար (կոճապղպեղի թեյ)
- Հիվանդություն, որը փոխում է մեր կյանքը` կրծագեղձի քաղցկեղ
- Սեռական գրգռում
- Արգանդի միոմա. նախանշանները, պատճառներն ու բուժումը
- Երիցուկ դեղատնային - Ромашка аптечная - Matricaria chamomilla L.
- Չիչխանի օգտակար հատկությունները
- Քարավուզ (նույն ինքը՝ նեխուր)
- Հղիություն. 1-ին ամիս
- Ինչպես ազատվել բերանի վատ հոտից`պարզ միջոց
- Դիմակներ` մազերի համար
- Կրծքի ցավե՞ր ունեք. ինչ անել
- Ընդհանուր տեղեկություններ մարմնի համակարգերի մասին
- Հեշտոցային արտադրության պատճառները. մասնագետի անդրադարձը
- Բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի ախտահարումը սովորական բշտախտի ժամանակ (սկիզբը` նախորդ համարում)
- Ընտրություն ըստ հորոսկոպի
- Հիվանդություն, որի համար պետք չէ ամաչել (թութք)
- Հղիությունը և նախապատրաստվելը դրան
- Խոսենք այդ մասին. ձեռնաշարժություն
- Երբ գլխացավն ախտանիշ է: Հանճարեղ և օժտված մարդկանց հիվանդություն
- Լեղաքարային հիվանդություն. բուժման մեթոդները
- Սեռական թուլության առաջին նախանշանները. news.am
- Ուլտրաձայնային դոպլերոգրաֆիա (երկակի (դուպլեքս) անոթների)
- Էկզեմայի տեսակները և բուժումը
- ՈւՆԱԲԻ: Արևելյան բժշկության գաղտնիքները
- Իրիդիոսքրինինգ
- Գամմա-դանակը նշտարի փոխարեն