Վնասվածքաբանների դերը օստեոպորոզի բուժման համալիրում

Լինելով համր հիվանդություն, հիվանդի մոտ օստեոպորոզի մասին շատ հաճախ կարող է վկայել միայն փոքր էներգիայից առաջացած կոտրվածքը: Այսպես. միջին տարիքում ճաճանչոսկրի դիստալ հատվածի փոքր վնասող ուժից առաջացած կոտրվածքը պետք է գնահատվի որպես օստեոպորոզի առաջին նշան [2]: Կարևոր է նշել նաև, որ փխրունության կոտրվածքի նախադեպի առկայությունը հետագա կոտրվածքների ռիսկի ավելի հստակ կանխորոշիչ է, քան դենսիտոմետրիկ հետազոտության տվյալները [3]: Այսպես. փխրունության կոտրվածքի նախադեպը մոտավորապես 2 անգամ մեծացնում է հաջորդ կոտրվածքի հավանականությունը համեմատած այդպիսին չունեցող հիվանդների հետ[4]:

Մյուս կողմից օստեոպորոզի ժամանակին սկսած բուժումը կարող է էականորեն բարձրացնել ոսկրի հանքային խտությունը և իջեցնել կոտրվածքների հավանականությունը բուժումը սկսելուց արդեն ամիսներ անց [5-7]: Հետազոտությունները ցույց են տալիս, որ հակառեզորբտիվ դեղերը, չնայած կանխատեսումներին, էականորեն չեն ազդում կոտրվածքի ապաքինման տեմպերի վրա, և կարելի է առանց ավելորդ զգուշավորության սկսել օստեոպորոզի բուժումը հակառեզորբտիվ, անաբոլիկ դեղերով, ինչպես նաև վիտամին D-ի և Ca-ի պրեպարատներով արդեն իսկ վաղ հետվիրահատական շրջանում [8,9]:

Վերը ասվածից պարզ է դառնում, որ վնասվածքաբաններն ունեն հնարավորություն սկսելու օստեոպորոզի բուժում, քանի որ նրանք առաջինն են առնչվում փոքր էներգիայից առաջացած կոտրվածքների հետ: Առաջինն առնչվելով փխրունության կոտրվածքների հետ, վնասվածքաբանները կարող են և պետք է ունենան ավելի գործուն մասնակցություն օստեպորոզի վաղ հայտնաբերման, ախտորոշման ևբուժման մեջ [10-12]:

Հետազոտություններն այս հարցի վերաբերյալ Հայաստանում բացակայում են: Մեր սեփական դիտարկումները Էրեբունի ԲԿ-ի վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի բաժանանմունքում, մասնավորապես ցածր էներգիայից առաջացած կոտրվածքով հիվանդների պատմագրերի ուսումնասիրությունները բացահայտեցին օստեոպորոզի վերաբերյալ գրառումների իսպառ բացակայություն: Մյուս կողմից աձնական զրույցներում բաժանմունքի բժիշկները մեկ անգամ չէ, որ նշել են իրենց հետաքրքրվածությունը այս հարցի վերաբերյալ: Առկա վիճակը հստակ պատկերացնելու և լուծումներ գտնելու համար կատարվեց հետազոտություն` նպատակ ունենալով պարզելու վնասվածքաբանների կարծիքը օստեոպորոզով հիվանդների վարման վերաբերյալ և գնահատելու նրանց գիտելիքները:

Մեթոդները և նյութը

Հետազոտությունը կատարվել է 2009-թ. հունիսին, որին մասնակցել են Էրեբունի ԲԿ-ի, թիվ 3 համալսարանական կլինիկայի և 2-րդ Բուժմիավորման թվով 31 բժիշկներ և կլինիկական օրդինատորներ, համապատասխանաբար 21, 5, 5:

Վերլուծելով գրականությունը, համանման հետազոտություններում օգտագործված հարցաշարերից առանձնացվել են հարցեր, որոնք առավել կիրառելի են մեր տարածաշրջանում և կօգնեն ընդգրկուն պատկերացում կազմելու օստեոպորոզի վերաբերյալ հարցման մասնակիցների գիտելիքների, ինչպես նաև օստեոպորոզի բուժման մեջ վնասվածքաբանի դերի և պատասխանատվության վերաբերյալ:

Նախապես կազմված 12 հարցերը հնարավոր պատասխանների տարբերակներով մասնակիցներին բաժանվել են գրավոր տեսքով:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Հարցվածների մեծամասնությունը` 51.6%-ը (16 հոգի), նշել է, որ 50 տարեկանից բարձր փոքր էներգիայից առաջացած կոտրվածքով հիվանդների մոտ հաշվի է առնում օստեոպորոզի հավանականությունը, մյուս կողմից, 83.9%-ը (26 հոգի) կարծում է, որ օստեոպորոզի բուժումը պետք է կազմի վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքի մասը:

Մասնակիցների 67.7%-ը (21 հոգի) ճիշտ են գտնում սկսել օստեոպորոզի բուժումը փխրունության կոտրվածքի և այլ ռիսկի գործոնների առկայության դեպքում` անկախ դենսիտոմետրիկ հետազոտության տվյալներից, չնայած 87.1%-ը (27 հոգի) կնախընտրեին ունենալ նաև դենսիտոմետրիկայի արդյունքները: Կրկնակի կոտրվածքի հավանականության գնահատման հարցում մասնակիցների գրեթե կեսը` 48.4%-ը (15 հոգի), առավել որոշիչ են համարում դենսիտոմետրիկ հետազոտության արդյունքները:

45.3%-ը (14 հոգի) դեմ են, կամ խիստ դեմ են հիվանդին օստեոպորոզի բուժման համար առողջության առաջնային պահպանման (ԱԱՊ) օղակ ուղարկելը: 67.7%-ը (21 հոգի) նպատակահարմար է համարում զբաղվել օստեոպորոզի բուժմամբ` հիվանդի իրենց հսկողությանտակ գտնվելու ամբողջ ընթացքում:

Բուժում նշանակելիս առավել հաճախ` 54.8%-ը (17 հոգի), հաշվի են առնում հիվանդի դեղը ընդունելու պատրաստակամությունը, 48.4%-ը (15 հոգի) դեղի կողմնակի ազդեցությունները:

Օստեոպորոզի բուժման համար առավել հաճախ նշանակվում են բիֆոսֆոնատներ` (Բոնվիվա) 71% (22 հոգի), ընդ որում 13%-ը (4 հոգի) նշել են միայն բիֆոսֆոնատ, 54.8% նշել են ստրոնցիումի ռանելատ (Բիվալոս): Հետաքրքրական է, որ Ca-ի պրեպարատներ նշումեն 67.7% (21 հոգի), վիտամին D` 42% (13 հոգի) հաճախականությամբ:

Որպես օստեոպորոզի ճանաչման, վարման և բուժման տեղեկատվության հիմնական աղբյուր առավել հաճախ նշվել է դեղաբանական ընկերությունների կազմակերպած համաժողովները 67.7% (21 հոգի), 64.5%-ը (20 հոգի) մասնագիտական գրականությունը:

Մասնակիցների 29%-ը (9 հոգի) խիստ կողմ և 71%-ը (22 հոգի) կողմ են արտահայտվել պարբերաբար սեփական գիտելիքները թարմացնելուն:

Հարցմանը մասնակցած վնասվածքաբանների միջին աշխատանքային փորձը կազմել է մինչև 10 տարի:

Հարցման արդյունքների վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ բժիշկների ճնշող մեծամասնությունը օստեոպորոզի դեղաբանական բուժումը դիտում են որպես վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքի մաս, ինչպես նաև մեծամասնությունը նշել է, որ հաշվի են առնում օստեոպորոզի հավանականությունը փոքր վնասող էներգիայից առաջացած կոտրվածքների բուժման առկայության դեպքում: Սակայն, սույն հարցմանը նախորդած հետազոտությամբ պարզվել է, որ պատմագրերում իսպառ բացակայում են գրառումները օստեոպորոզի վերաբերյալ: Առաջին հայացքից հակասական թվացող այս փաստը կարելի է բացատրել է 2 հանգամանքով` 1. մասնակիցները ավելի շատ արտահայտել են իրենց ցանկությունը իրականության փոխարեն, և 2. պատմագրերում պարզապես չեն կատարվում համապատասխան գրառումներ:

Այն որ հարցվածների գրեթե կեսը հետագա կոտրվածքի կանխատեսման հարցում առավել որոշիչ են համարում դենսիտոմետրիկ հետազոտության արդյունքները խոսում է բժիշկների օստեոպորոզի վերաբերյալ գիտելիքների պակասի մասին, այս մասին է վկայում նաև Ca-ի և վիտամին D-ի նշանակման տարբեր հաճախականությունները: 

Հետաքրքրական է նաև, որ բժիշկների մի մասը անգամ չի ցանկանում կիսել օստեոպորոզի վարման պատասխանատվությունը առողջության առաջնային պահպանման օղակի մասնագետների հետ, ինչպես ընդունված է արևմուտքում, որտեղ բժիշկները հակված չեն ունենալ մեծ մասնակցություն իրենց վիրահատական գործունեության հետ անմիջական կապ չունեցող միջոցառումների հետ, և հակված են նման հիվանդներին ուղարկել ԱԱՊ օղակ[13]: Մեզ մոտ նման վերաբերմունքը կարելի է բացատրել նաև անվստահությամբ դեպի ԱԱՊ օղակի մասնագետները: Այս վարկածը հաստատվում է նաև մեր բժիշկների հետ ունեցած անձնական զրույցների արդյունքում:

Այն, որ ամենահաճախը որպես օստեոպորոզի բուժման միջոց նշվել է բիֆոսֆոնատները, կարելի է բացատրել վերջինիս բարձր կոմպլիենտականությամբ, քանի որ բժիշկների մեծամասնությունը բուժում նշանակելիս որոշիչ է համարել հիվանդի պատրաստակամությունը դեղ ընդունելու: Եթե հաշվի առնենք, որ որպես օստեոպորոզի մասին տեղեկատվության հիմնական աղբյուր նշվում է դեղաբանական ընկերությունների կազմակերպած սեմինարները, ապա այս կամ այն դեղի նշանակման հաճախականությունը կարելի է բացատրել նաև դեղաբանական ընկերությունների ակտիվությամբ: Սակայն, հուսադրող է այն փաստը, որ բոլոր մասնակիցներն անխտիր ունեն ցանկություն լրացնելու սեփական գիտելիքները օստեոպորոզի վերաբերյալ:

Այսպիսով պարզ է դառնում, որ ընդհանուր առմամբ հարցմանը մասնակցած վնասվածքաբանների մոտ առկա է մեծ ցանկություն և կամքավելի գործուն մասնակցություն ունենալ օստեոպորոզի բուժման մեջ: Կա որոշակի բաց օստեոպորոզի և օստեոպորոտիկ կոտրվածքներով հիվանդների վարման և գիտելիքների առումով:

Մեր կարծիքով` այս բացի լրացման համար անհրաժեշտ է մշակել և կլինիկական աշխատանքում ներդնել ստանդարտիզացված միջամտության ծրագիր, որը թույլ կտա ավելի արդյունավետ գործել երկրորդային կանխարգելման գործում, ինչպես նաև մշակել մայրենիով ուղեցույց` վնասվածքաբանական կլինիակայում օստեոպորոտիկ կոտրվածքների վարման վերաբերյալ:

Գրականություն

1. Genant H.K., Cooper C., Poor G., Reid I., Ehrlich G. et al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10:259-64.
2. Cuddihy M.T., Gabriel S.E., Crowson C.S., O’Fallon W.M., Melton L.J. 3rd. Forearm fractures as predictors of subsequent osteoporotic fractures. Osteoporos Int., 1999;9:469-75.
3. Klotzbuecher C.M., Ross P.D., Landsman P.B., Abbott T.A. 3rd, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J. Bone. Miner. Res., 2000; 15: 721-39.
4. Kanis J.A., Johnell O., De Laet C., Johansson H., Oden A. et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375-82.
5. Black D.M., Cummings S.R., Karpf D.B., Cauley J.A., Thompson D.E., Nevitt M.C., Bauer D.C., Genant H.K., Haskell W.L., Marcus R., Ott S.M., Torner J.C., Quandt S.A., Reiss T.F., Ensrud K.E. Randomized trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures. Fracture Intervention Trial Research Group, Lancet, 1996; 348: 1535-41.
6. Miller P. Analysis of 1-year vertebral fracture risk reduction data in treatments for osteoporosis. South Med. J. 2003;96:478-85.
7. Watts N.B., Cooper C., Lindsay R., Eastell R. et al. Relationship between changes in bone mineral density and vertebral fracture risk associated with risedronate: greater increases in bone mineral density do not relate to greater decreases in fracture risk. J. Clin. Densitom., 2004; 7:255-61.
8. Fleisch H. Can bisphosphonates be given to patients with fractures? J. Bone. Miner. Res., 2001;16:437-40.
9. Munns C.F., Rauch F., Zeitlin L. et al. Delayed osteotomy but not fracture healing in pediatric osteogenesis imperfecta patients receiving pamidronate. J. Bone. Miner. Res., 2004; 19:1779-86.
10. Pal B., Morris J., Muddu B. The management of osteoporosis-related fractures:a survey of orthopaedic surgeons’ practice. Clin. Exp. Rheumatol., 1998; 16:61-2.
11. Gardner M.J., Flik K.R., Mooar P., Lane J.M. Improvement in the undertreatment of osteoporosis following hip fracture. J. Bone. Joint Surg. Am., 2002;84:1342-8.
12. Skedros J.G., Milleson N.M. The orthopaedic surgeon as a clinical densitometrist: evaluation of cost and time effectiveness. Osteoporos Int., 2002;13 Suppl 1:S128.
13. Kaufman J.D., Bolander M.E., Bunta A.D., Edwards B.J. and solutions to osteoporosis care in patients with a hip fracture. J. Bone. Joint Surg. Am., 2003; 85:1837-43.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ