Շագանակագեղձի նեյրոէնդոկրին կարցինոմա (կլինիկական դեպք)

Բանալի բառեր. շագանակագեղձ, կարցինոմա, նեյորէնդոկրին

Վերջին երկու տասնամյակում շագանակագեղձի քաղցկեղը դարձել է լուրջ բժշկական և սոցիալական խնդիր: Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում շագանակագեղձի քաղցկեղը զբաղեցնում է տղամարդկանց մոտ բոլոր չարորակ նորագոյացությունների շարքում 2- րդ տեղը` իր տեղը զիջելով թոքերի քաղցկեղին: Վերջին 25 տարում այս հիվանդությունից մահացիության թիվը աճել է 16 %-ով:

Շագանակագեղձի նեյրոէնդոկրին կարցինոման (ՇՆԿ) հանդիպում է շատ հազվադեպ և կազմում է շագանակագեղձի քաղցկեղի 1-2%-ը: Մեր կլինիկայում 1991-2011թթ կատարվել է 846 շագանակագեղձի տրանսռեկտալ ասեղնային բիոպսիա և նշված հիստոլոգիական տիպով քաղցկեղի դեպք չի գրանցվել:

Այդ իսկ պատճառով անհրաժեշտ ենք համարում ներկայացնել հետևյալ կլինիկական դեպքը: 

Հիվանդ Ա.Ա., 73տ, ընդունվել է Արմենիա ՀԲԿ-ի ուրոլոգիական բաժանմունք գանգատ-վելով ուրետրալ կաթետերի պատճառած անախորժ զգացումից, ընհանուր թուլությունից, ախորժակի բացակայությունից: Ըստ հիվանդի խոսքերի` կաթետերը տեղադրվել է կլինիկա ընդունվելուց մեկ ամիս առաջ սուր միզակապության կապակցությամբ, հիվանդը այլ կլինիկաներում ստացել էր կոնսերվատիվ բուժում` ալֆա-ադրենոբլոկատորներ, հակաբիոտի-կոթերապիա, ոչ ստերոիդային հակաբորբոքիչներ: Կլինիկայում կատարվել են կոմպլեքս հետազոտություններ` շագանակագեղձի մատնային քննությամբ, շագանակագեղձը չափերով մեծացած է, միջբլթային ակոսը հարթված է, կոնսիստենցիան պինդ էլաստիկ է, ձախ բլթում առկա է քարանման կոնսիստենցիայի հանգույց, աղու լորձաթաղանթը գեղձի պրոեկցիայոյով շարժուն է, սերմնաբշտերը չեն շոշափվում: Լաբորատոր հետազոտությունները նորնայի սահ-մաններում են, բացառությամբ PSA-ի 7 նգ/մլ, K-2.32, ԷՆԱ-48 մմ/ժ, ընդհանուր սպիտակուց-55.1 գ/լ, մեզի ընհանուր քննությամբ առկա է լեյկոցիտուրիա: Սոնոգրաֆիկ լյարդը, լեղապարկը, փայծաղը, ենթաստամոքսային գեղձը առանց փոփոխությունների են: Երիկամները սովորական չափի, պարենխիման պահպանված, մեզի արտահոսքը երկու կողմից խանգարված է ուրետերոհիդրոնեֆրոզի ձևով: Շագանակագեղձը. 6.95.4 սմ. չափի, դիֆուզ փոփոխված, անհամասեռ, իզոէխոգեն օջախներով, ադենոմա - 4.43.1 սմ չափի: Աջից սերմնաբշտի պրոեկցիայով հայտնաբերվում է գոյացություն 3.03.1 սմ չափի անհարթ եզրերով, իզոէխոգեն օջախներով, անհամասեռ էխոստրուկտուրայով: Համակարգչային շերտագրմամբ նկարագըրվում է շագանակագեղձի նորագոյուցության պատկեր, ներաճումով միզապարկի պատ և աջ սերմնաբուշտ: Ռեգիոնար լիմֆադենոպաթիայի և երկկողմանի ուրետերոհիդրոնեֆրոզի պատկեր: Հիվանդին կատարվել է շականակագեղձի տրանսռեկտալ ասեղնային բիոպսիա: Յուրաքանչյուր բլթից վերցվել է երեքական կտոր: 

Ըստ հյուսվածքաբանական քննության առկա է շագանակագեղձի մանրբջջային նեյրոէնդո-կրին կարցինոմա, մեռուկի բազմաթիվ օջախներով:

Կատարված հետազոտությունների արդյունքում հիվանդին ախտորոշվել է շագանա-կագեղձի c-r T4 N1 M0, երկկողմանի ուրետերոհիդրոնեֆրոզ:

Հիվանդը կլինիկայում ստացել է սիմպտոմատիկ բուժում և ուղեգրվել է ՈւԱԿ հետագա բուժման նպատակով:

ՇՆԿ-ին վերաբերվող հրապարակումները քիչ են` համեմատած այլ օրգանների նեյրոէնդո-կրին ուռուցքների հետ, մասնավորապես թոքի: 

ՈՒրետրոպրոստատիկ հատվածում նեյրոէնդոկրին բջիջների վերաբերյալ առաջին հրապարակումը արվել է 1944 թ. K. Pretl-ի կողմից: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նեյրոէնդոկրին (ՆԷ) բջիջները ավելի մեծ քանակությամբ տեղակայված են պերիուրետրալ խողովակներում, քան պերիֆերիկ զոնայում: Շագանակագեղձի ՆԷ բջիջների ֆունկցիան դեռևս մնում է անհայտ, սակայն գոյություն ունեն հիպոթեզներ, ըստ որոնց նրանք ներգրավված են շագանակագեղձի աճի և դիֆերենցիացիայի կարգավորման մեջ: Շագանակագեղձի ՆԷ բջիջներ արտադրում են սերոտոնին, նեյրոն-սպեցիֆիկ էնոլազա (NSE), խրոմոգրանին A, խրոմոգրանին B, սեկրետոգրանին և թիրեոիդ-խթանող հորմոնանման պեպտիդ: S.Y. Nakadan–ն և համահեղինակները [26] ապացուցել են շագանակագեղձի ՆԷ բջիջներում անդրոգենային բջիջների բացակայությունը: Ենթադրվում է, որ ՆԷ բջիջները սկիզբ են առնում էկզոկրիտ (պոզիտիվ PSA-ի համար) տիպի բջիջներից և ՆԷ քաղցկեղի ժամանակ PSA-ի ցուցանիշի բարձրացում տեղի չի ունենում: Այդ իսկ պատտճառով գրեթե միշտ ՆԷ կարցինոմայով հիվանդները հայտնաբերվում են այն ժամանակ, երբ հիվանդությունը գտնվում է տերմինալ փուլում:

Շագանակագեղձի ՆԷ քաղցկեղը հանդիպում է երեք ուռուցքային ֆենոտիպով.

մանրբջջային ՆԷ կարցինոմա,

կարցինոիդանման ուռուցք,

սովորական ադենոկարցինոմա ՆԷ քաղցկեղի օջախներով:

Ապացուցված է, որ շագանակագեղձի ադենոկարցինոմայի` ժամանակ գրեթե միշտ հայտնաբերվում են ՆԷ տարբերակումով օջախներ: A. Sciarra և համահեղինակները [33] ցույց են տալիս, որ շագանակագեղձի քաղցկեղով հիվանդների մոտ անընդհատ անդրոգեն սուպրեսիվ թերապիան առաջացնում է ՆԷ բջիջների հիպերակտիվացում և հնարավոր է, որ այդ հանգամանքը հանդիսանում է շագանակագեղձի քաղցկեղի պրոգրեսիայի պատճառ` հորմոնային թերապիայի ժամանակ անդրոգեն ոչ կախյալ ուռուցքների դեպքում: G. Ahlgren և համահեղինակների կարծիքով` [7] ՆԷ տարբերակումով օջախների հայտնաբեումով կարելի է կանխատեսել այն հիվանդներին, որոնք ավելի հակված են հակաանդրոգենային թերապիայի անարդյունավետության:

Այս բոլոր տեսությունները էական նշանակություն ունեն շագանակագեղձի ՆԷ քաղցկեղի բուժման համար: Սակայն ներկա պահին հայտնի չէ, թե ինչպես ավելի լավ ազդել շագանակագեղձի ՆԷ բջիջների վրա: 

Այսպիսով, քանի որ ՆԷ բջիջները հանդիսանում են պոստմիտոտիկ և չեն պարունակում անդրոգենային ռեցեպտորներ, քիմիոթերապիան, ռադիոթերապիան և հակաանդրոգենային թերապիան ունեն ոչ մեծ էֆեկտ, իսկ ցիտոստատիկ պրեպարատները և ճառագայթային բուժումը ազդում է զարգացման փուլում գտնվող ուռուցքային բջիջների վրա: 

Ըստ տարբեր հետազոտությունների տվյալների` հիվանդության ելքը անբարենպաստ է:

Գրականություն

1. Актуальные вопросы диагностики и лечения рака предстательной железы: материалы меж-дунар. науч.-практ. конф. Минск: ГУ РНМБ, 2006, 132 с.: ил. 
2. Гракович, А.А., Залуцкий, И.В. Злокачественные новообразования в Беларуси 1996-2005. Минск: БелЦМТ, 2006, 179 с. 
3. Abrahamsson P.A. Neuroendocrine differentiation and hormone-refractory prostate cancer. Prostate (Suppl). 1996, Vol. 6, P. 3-8. 
4. Abrahamsson P.A. Neuroendocrine differentiation in prostatic carcinoma. Prostate. 1999, Vol. 39, P. 135-148. 
5. Abrahamsson P.A., Cockett A.T., di Sant’Agnese PA. Prognostic significance of neuroendocrine differentiation in clinically localized prostatic carcinoma. Prostate. 1998, Vol. 8. P. 37-42. 
6. Abrahamsson P.A., Waldstrom L.B., Almmets J. Peptide-hormone and serotoninimmunoreactive cells in normal and hyperplastic glands. Pathol Res Prat. 1986, Vol. 181, P. 675-683. 
7. Ahlgern G., Pedersen K., Lunderberg S. Neuroendocrine differentiation is not prognostic of failure after radical proctatectomy but correlanes with tumor volume. Urology, 2000, Vol. 56, P. 1011-1015. 
8. Allen F.J., Van Velden D.J., Heyns C.F. Are neuroendocrine cells of practical value as an independent prognostic parameter in prostate cancer? Br J Urol. 1995, Vol. 75, P. 751-754. 
9. Aprikian A.G., Cordon-Cardo C., Fair W.R. and Reuter V.E. Characterization of neuroendocrine differentiation in human benign prostate and prostatic adenocarcinomas. Cancer. 1993, Vol. 71, P. 3952-3965. 
10. Battaglia S., Casali A.M., Botticelli A.R. Agerelated distribution of endocrine cells in the humane prostate: a quantitative study. Virchows Arch. 1994, Vol. 424, 165-168. 
11. Berruti A., Dogliotti L., Mosca A., Bellina, M. Circulating neuroendocrine markers in patients with prostate carcinoma. Cancer. 2000, Vol. 88, P. 2590-2596. 
12. Bonkhoff H., Fixemer T. Neuroendocrine differentiation in prostate cancer. An unrecognized and therapy-resistant phenotype. Urologe A. 2004, Vol. 43, P. 836-842. 
13. Bonkhoff H., Remberger K. Differentiation pathways and histogenetic aspects of normal and abnormal prostatic growth: a stem cell model. Prostate. 1996,Vol. 28, P. 98-106. 
14. Bonkhoff H., Stein U., Remberger K. Endocrine-paracrine cell types in the prostate and prostatic adenocarcinoma are postmitotic cells. Hum Pathol. 1995, Vol. 26, P. 167-170. 
15. Bonkhoff H., Stein U., Remberger K. Multidirectional differentiation in the normal, hyperplastic and neoplastic human prostate. Simultaneous demonstration of cell specific epithelial markers. Hum Pathol., 1994, Vol. 25, P. 42-46. 
16. Bonkoff H., Wernet N., Dhom G., Remberger K. Relation of endocrine-paracrine cells to cell proliferation in normal, hyperplastic and neoplastic human prostate. Prostate. 1991, Vol. 19, P. 91-100. 
17. Frierson H.F., Theodorescu D., Mills S.E., Hanigan M.H. Gamma-glutamyl transpeptidase in normal and neoplastic prostate glands. Mod Pathol, 1997, Vol. 10, P. 1-6. 
18. Harper M.E., Glynne-Jones E., Goddard L. et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression in prostatic tumours and its relationship to neuroendocrine cells. Br.J. Cancer. 1996, Vol. 74, P. 910-916. 
19. Helpap B., Kollermann J., Oehler U. Neuroendocrine differentiation in prostatic carcinomas: histogenesis, bikology, clinical relevance and future therapeutic perspectives. Urol Int. 1999. Vol. 62, P. 133-138. 
20. Hirano D., Okada Y., Minei S. et al. Neuroendocrine differentiation in hormone refractory prostate cancer following androgen deprivation therapy. Eur Urol. 2004, Vol. 45, P. 586-592. 
21. Huttner W.B., Gerdes H.H., Rosa P. The granin (chromogranin/secretogranin) family. TIBS. 1991, Vol. 16, P. 27-30. 
22. Iwamura M., di Sant’Agnese P., Wu, G. et al. Immunohistochemical localization or parathyroid hormone-related protein in human prostate cancer. Cancer Res. 1993, Vol. 53, P. 1724-1726. 
23. Krijnen J.L., Bongdanowicz J., Seldenrijk C.A. et al. The prognostic value of neuroendocrine differentiation in adenocarcinoma of the prostate in relation to progression of disease after endocrine therapy. J. Urol. 1997, Vol. 158, P. 171-174. 
24. Montironi R., Mazzucchelli R., Scarpelli M. et al. Prostate carcinoma I: prognostic factors in radical prostatectomy specimens and pelvic lymph nodes. BJU International. 2005, Vol. 97, P. 485 – 491. 
25. More L.B., Buettner R., Ahmad N. et al. Prostate adenocarcinoma: cellular and molecular abnormalities. Cancer Control. 2001, Vol. 8,№ 6, P. 551-561. 
26. Nakada S.Y., di Sant’Agnese P.A., Moynes R.A. et al. The androgen receptor status of neuroendocrine cells in human benign and malignant prostatic tissue. Cancer Res. 1993, Vol. 53. P. 1967-1970. 
27. Nilsson O., Wangberg B., Kolby L. et al. Expression of transforming growth factor alpha and its receptor in human neuroendocrine tumors. Int. J. Cancer. 1995,Vol. 60, P. 645-651. 
28. Pearse A.G.E. The cytochemistry and ultrastructure of polypeptide hormoneproducing cells APUD series and the embryologic, physiologic and pathologic implications of the concept. J. Histochem Citochem. 1969, Vol. 17, P. 303-313. 
29. Pretl K. Zur frage der endokrinie der menschlichen vorsteherdruse. Virch Arch Path Anat. 1944. Vol. 312, P. 392-399. 
30. di Sant’Agnese A.P. Neuroendocrine differrentiation in prostatic carcinoma. Cancer (Suppl). 1995, Vol. 75, P. 1850-1859. 
31. di Sant’Agnese P.A., Cockett, A.T.K. The prostatic endocrine-paracrine regulatory system and neuroendocrine differentiation in prostatic carcinoma: a review and future directions in basic research. J. Urol. 1994, Vol. 152, P. 1927-1931. 
32. di Sant’Agnese P.A., Davis N., Chen M. et al. Age-related changes in the neuroendocrine (endocrine-paracrine) cell population and the serotonin content of the guinea pig prostate. Laboratory Invest. 1987, Vol. 57, P. 729-734. 
33. Sciarra A., Mariotti G., Gentile, V. et al. Neuroendocrine differentiation in human prostate tissue: is it detectable and treatable? BJU International. 2003, Vol. 91, P. 438-445. 
34. Sobol R.E., O’Connor D.T., Addison J. et al. Elevated serum chromogranin A concentrations in small cell lung carcinoma. Ann Intern Med. 1986, Vol. 105, P. 698-700. 
35. Theodorescu D., Broder S.R., Boyd J.C. et al. Cathepsin D and chromogranin A as predictors of long term disease specific survival after radical prostatectomy for localized carcinoma of the prostate. Cancer. 1997, Vol. 80, P. 2109-2119. 
36. Weinstein M.H., Partin A.W., Veltri R.W. Epstein II. Neuroendocrine differentiation in prostate cancer: Enhanced prediction of progresssion after radical prostatectomy. Hum Pathol. 1996. Vol. 27, P. 683-687 
37. Wu J.T., Astill M.E., Liu G.H. Serum chromogranin A. early detection of hormonal resistance in prostate cancer patients. J. Clin. Laboratory Anal. 1998, Vol. 12, P. 20-28. 
38. Wu J.T., Wu T.L., Chang C.P. et al. Different patterns of serum chromogranin A in patients with prostate cancer with and without undergoing hormonal therapy. J. Clin. Lab. Anal. 1999, Vol. 13, P. 308-311. 
39. Wynik D., Bloom, S.R. The use of longacting somatostatin analog octreotide in the treatment of gut neuroendocrine tumors. J. Endocrin Metab. 1991, Vol. 73, P. 1. 
40. Zifa E., Fillion G. 5-hydroxytriptamine recaptors. Pharmacol Rev. 1992, Vol. 44, P. 401-458.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ