Բանալի բառեր. կրծքագեղձի ֆիլոիդ ուռուցք, ֆիբրոադենոմա

Կրծքագեղձի ախտահարումների շարքում ֆիբրոադենոմաները գրավում են երրորդ տեղը՝ մաստոպաթիայից և քաղցկեղից հետո: Տերևանման ֆիբրոադենոմաները, այլ կերպ ֆիլոիդ ուռուցքները (ՖՈՒ), ֆիբրոադենոմաների շարքում կազմում են 11.9% [1–3]: Եվ՛ ֆիբրոադենոմաները, և՛ ֆիլոիդ ուռուցքները դասվում են ֆիբրոէպիթելային ախտահարումների շարքին, սակայն ՖՈՒ-ը ունի չարորականացման միտում և կարող է վերափոխվել սարկոմայի, կարցինոսարկոմայի և քաղցկեղի [4–6]: ­ ­­­­

ՖՈՒ-ի ճշգրիտ նախավիրահատական ախտորոշումը արդի ուռուցքաբանության կարևոր խնդիրներից է, քանզի այն իր կլինիկական, ռադիոլոգիական ևբջջաբանական մի շարք նշաններով շատ նման է ֆիբրոադենոմային: Ֆիլոիդ ուռուցք նախավիրահատական ախտորոշումը պահանջում է ֆիբրոադենոմայի բուժման համընդհանուր ընդունված եղանակից տարբերվողմ ոտեցում [7–9]: Նախավիրահատական շրջանում ախտորոշված ՖՈՒ-ի դեպքում, խորհուրդ էտրվում նորագոյացության լայնածավալ հեռացում՝հարակից առողջ հյուսվածքներից առնվազն 1սմ ներառմամբ [10–13]: ­ ­ ­­­­­­ ­­­ ­­­­­­ ­ ­­

ՖՈՒ-ի ոչ ճիշտ հեռացման դեպքում մեծ է տեղային կրկնությունների հավանա­կանությունը [14–16] և այն պետք է դիտարկել որպես անհաջող վիրահատության արդյունք [8,17]: Տեղային ռեցիդիվները լինում են առավելբջջային և ատիպիայի բարձր աստիճանով, ուստի ունենում են ինվազիվ մեծ ներուժ ու կլինիկորեն դրսևորվում են ագրեսիվ վարքով [18]: ­­ ­ ­ ­

Մեր հետազոտության նպատակը ՖՈՒ-ի ախտորոշիչ չափորոշիչների դուրսբերումն է, ինչը թույլ կտա մեծ հավանականությամբ հաստատել ՖՈՒ-ի առկայությունը: Հատկապես մեծ տեղ է հատկացվել ՖՈՒ-ի և ֆիբրոադենոմայի տարբերակիչ ախտորոշմանը: Ինչպես և գրականության տվյալները, այնպես էլմեր 251 դիտարկումների վերլուծությունը պարզեց, որ մեկուսի և ոչ միախտորոշիչ եղանակ՝ բացառությամբ հյուսվածաբանականը, չի կարող հաստատել ֆիլոիդ ուռուցքի առկայությունը, ևմիայն համալիր` կլինիկական, մամոգրաֆիկ, գերձայնային և բջջաբանական եղանակները միասին կարող ենմ եծ հավանականությամբ հաստատել ՖՈՒ-ի առկայության փաստը [19–24]: ­­­­ ­ ­­­ ­­­­ ­­

Մեր կողմից փորձ է արվել մշակելու հիվանդների վարման ալգորիթմ, որը հնարավորություն կտա որոշել տվյալ հիվանդի մոտ ՖՈՒ-ի առկայության ռիսկի աստիճանը: Վերլուծությունը անցկացվել է հիվանդների  երկու կլինիկական խմբերում՝ ձևավորված համաձայն վերջնական հյուսվածաբանական ախտորոշման: ­ ­­ ­

Առաջին խումբը կազմում են ֆիբրոադենոմայով, երկրորդը՝ ՖՈՒ ունեցող հիվանդները: Վերլուծվել են կլինիկական, մամոգրաֆիկ, գերձայնային, բջջաբանական և հյուսվածաբանական հետազոտությունների արդյունքները: ՖՈՒ-ի առկայության և գործոններից յուրաքանչյուրի հետ վիճակագրորեն  նշանակալի փոխկապակցվածության գոյությունը որոշվել է կրոստաբուլյացիայի եղանակով: Գործոնների միջև փոխկապակցվածության աստիճանը որոշվել է կորելյացիոն վերլուծության եղանակով: ­­ ­­­ ­­ ­­

Այսպիսով, համեմատելով ախտորոշմանռ ենտգենաբանական եղանակի մամոգրաֆիա) տվյալները հեռացված ուռուցքների ախտահյուսվածաբանական հետազոտության արդյունքների հետաղ. 1), պարզվում է, որ մամոգրաֆիկ հետազոտություն անցած 134 հիվանդներից ռենտգենաբանական և վերջնական հյուսվածաբանական ախտորոշումները համընկել են իդեպքում (59,7%), կեղծ դրական մամոգրաֆիկ ախտորոշումները եղել ենըկեղծ բացասական` 47 (35,1%): ( 80- 7- (5,2%), ­  ­­­­­­­­­­­­­­­

Համաձայն մեր տվյալների` ռենտգենաբանական եղանակի զգայունությունը կազմում է 57,3%, սպեցիֆիկությունը՝ 70,8%: ­­­­ ­

 Աղյուսակ 1. Մամոգրաֆիայի արդյունավետությունը (p=0,013)

Ախտորոշման գերձայնային եղանակի արդյունավետության աստիճանի որոշումը անցկացվել է համեմատության մեջդնելով 119 հիվանդներին կատարված գերձայնային հետազոտության և հետվիրահատական հյուսվածաբանական հետազոտության արդյունքները աղ. 2):

 Արդյունքում պարզ է դարձել, որ գերձայնային և հյուսվածաբանականա խտորոշումների համապատասխանություն տեղի ունի կեղծ դրական ախտորոշումներ հանդիպել են 16 (13,4%), կեղծբացասական՝ դեպքերում: Գերձայնային հետազոտության զգայունությունը՝մեր տվյալներով, կազմում է 60,8%, սպեցիֆիկությունը՝ 72,7%: 75 (54,6%), 38 (31,9%) ­­ ­ ­­­­­­ ­­­­

Աղյուսակ 2. Գերձայնաին հետազոտության արդյունավետությունը        (р=0,029)

Մամոգրաֆիկ և գերձայնային հետազոտությունների զուգակցված կիրառման դեպքում (համալիր ռադիոլոգիական հետազոտություն) բարձրանում է նրանց տեղեկատվական արժեքը, ինչում մենք համոզվել ենք մեր հետազոտության արդյունքում: Համալիր ռադիոլոգիական հետազոտությունանցած հիվանդների մամո- և սոնո- ախտորոշումները համընկել են իրար և հյուսվածաբանական պատասխանին 69% դեպքերում: ­­ ­­ ­­ ­ ­­

Համեմատելով բջջաբանական հետազո­տու­թյան արդյունքները վերջնական հյուսվածաբանական ախտորոշման տվյալների հետ, պարզ է դառնում, որ ախտորոշումների համապատասխանություն առկա է կրծքագեղձի պունկցիոն բիոպսիա անցած 57 հիվանդներից 24-ի մոտ (42,1%) (աղ. 3): Կեղծ դրական ախտորոշումներ հանդիպել են 1 (1,8%), կեղծ բացասական՝ 32 (56,1%) դեպքերում: Բջջաբանական հետազոտության զգայունությունը մեր տվյալներով կազմում է 69,6%, սպեցիֆիկությունը՝ 83,2%: ­­ ­­ ­­ ­­ ­

Աղյուսակ 3. Բջջաբանական հետազոտության արդյունավետությունը (р=0,014)

Այսպիսով, ստացված տվյալները հավաստում են այն դրույթը, որ հետազոտության վերը քննարկված եղանակները մեկուսիչ ունեն ախտորոշիչ դեր ՖՈՒ-ի ախտորոշման խնդրում, և միայն կոպլեքս մոտեցումը՝հիմնվածյ ուրաքանչյուր եղանակի ախտորոշիչ նշանակության և առանձին գործոնների կանխորոշիչ դերի հստակ իմացության վրա, կարող է օգնել ՖՈՒ-ի ախտորոշման և տարբերակիչ ախտորոշման խնդրում: ­ ­ ­­

Չափանիշները, որոնք գտնվում են սերտ կորելյացիոն կապի մեջ ՖՈւ-իառկայության հետ, ընդգրկվել են ռեգրեսիոն մոդելի մեջ, որտեղ բազմաչափական լոգիստիկ ռեգրեսիայի մեթոդով ձևավորվել է որոշիչ կանոնը, որը թույլ է տալիս հավանականության բարձր աստիճանով կանխորոշել հիվանդի մոտ ֆիլոիդ ուռուցքի առկայությունը: ­

Այսպիսով, կրոստաբուլյացիայի եղանակով կատարված վերլուծությունը թույլ տվեց դուրս բերել կլինիկական, ռենտգենաբանական, գերձայնային և բջջաբանական մի շարք ցուցանիշներ, որոնք հավաստում են հիվանդի մոտ ՖՈւ-ի առկայությունը: Սակայն, քանի որ գործոնների միջև վիճակագրորեն հավաստի փոխկապակցվածության առկայությունը բավարար հիմք չէ ախտորոշումը կայացնելու համար, մեր կողմից փորձ է արվել որոշել տվյալ փոխկապակցվածության աստիճանը, յուրաքանչյուր ցուցանիշի տեսակարար կշիռը և կառուցել որոշիչ կանոնը, որը թույլ կտա կանխորոշել հիվանդի մոտ ՖՈւ-ի առկայության հավանականությունը՝ ռիսկը: ­ ­ ­­ ­ ­­­ ­ ­­­­­

Այդ նպատակով որոշվել է վերլուծվող յուրաքանչյուրգործոնիկորելյացիոնկախվածության աստիճանը, որը վիճակագրորենհավաստիկապված է ՖՈւ-իառկայության հետ: ­­ ­­

Աղ. 4-ում բերված են կլինիկական, ռենտգենաբանական, գերձայնային և բջջաբանական խմբերում բաշխված 20 ցուցանիշների կորելյացիոն գործակիցները: Բերված են նաև տարբեր գործակիցների վիճակագրական նշանակալիության ցուցանիշները: ­­ ­­ ­­

Աղյուսակ 4. Կորելյացիոն գործակիցներ

Ինչպես պարզվեց աղյուսակ 4-ից, վերլուծության ենթարկված 20 ցուցանիշնե­րից ՖՈւ-ի հետ կորելացվում են միայն 9-ը (կանխորոշիչներ՝ պրեդիկտորներ): Մնացած 11 ցուցանիշների կամ կորելյացիայի աստիճանն է ոչ բավարարուժեղկամ հաշվարկված Սպիրմանի գործակցի վիճակագրական նշանակալիությունը անբավարար է, ուստի այդ գործակիցները ետագայում ուշադրության չեն արժանանա: Աղ. 5-ում բերված են ռեգրեսիոնմոդելի մեջ ընդգրկված 9 կանխորոշիչները իրենց գրադացիայի աստիճաններով: (

Աղյուսակ 5. Կանխորոշիչները և դրանց գրադացիայի աստիճանները

Հիվանդի մոտ ֆիլոիդ ուռուցքի առկայության հավանականության կանխորոշման որոշիչ կանոնի ձևավորումը իրականացվել է լոգիստիկ ռեգրեսիայի եղանակով: Նախօրոք անցկացված կորելյացիոնվ երլուծությունը հնարավորություն տվեց ռեգրեսիոն մոդելից բացառել բավարար տեսակարար կշիռ չունեցող գործոնները և` մոդելի անկախ գործոնները կրճատելով, զգալիորեն բարձրացնել հաշվարկված ռեգրեսիոն գործակիցների վիճակագրական նշանակալիության աստիճանը: ­ ­­­ ­

Աղյուսակ 6. Ռեգրեսիոն մոդել (p=0,015)

Կոնկրետ հիվանդի համար անհատական պրոգնոստիկ եզրակացության հանգում ենք ռեգրեսիոն գործակիցների (β) գումարման արդյունքում՝համաձայն հետևյալ բանաձևի.

β=( (β1…n x Z1…m), որտեղ

β - պրոգնոստիկ գործակցի վերջնական մեծությունը,­

β1…n – կանխորոշիչների ռեգրեսիոն գործակիցները,­

Z1…m - կանխորոշիչների գրադացիայի աստիճանը:­­

Եթե տվյալ հիվանդի համար ռեգրեսիոն գործակիցների գումարը0,5, ապա այդ հիվանդի մոտ հավանականության բարձր տոկոսով կարելի է կանխորոշել Ֆու-իգոյությունը: ­­ ­­­

Այսպիսով, կիրառելով կլինիկական, մամոգրաֆիկ, գերձայնային և բջջաբանական ախտորոշիչ եղանակները միասին և օգտվելով անհատական պրոգնոստիկ եզրակացության բանաձևից, ՖՈՒ-ի ախտորոշումն ու հատկապես տարբերակիչ ախտորոշումը հնարավոր դարձավ մինչև վիրահատությունը: Սակայն հայտնի է, որ ֆիլոիդ ուռուցք վերջնական ախտորոշումը հյուսվածաբանական քննության արդյունքն է, ուստի առաջարկում ենք որպես նախավիրահատական ախտորոշիչ եղանակ, վերը առաջարկվածի հետ կիրառել և նուրբ ասեղային բիոպսիա (cor biopsy): ­ ­ ­­ ­­­ ­­­­­­ ­ ­­­­ ­­­

Գրականություն

1. Parker S.J., Harries S.A. Phyllodes tumors, Postgrad. Med. J., 2001, 77:428-435.
2. Popescu I., Serbanescu M., Ivaschescu C. Phyllodes tumors of the breast, Zentbl. Chir., 1991, 116:327-336.
3. Buchanan E.D. Cystosarcoma phyllodes and its surgical management, Am. Surg., 1995, 61:350-355.
4. Бахмутский Н.Г. Листовидная опухоль мо­лоч­ной железы (клиника, морфология лече­ние) и ее отношение к саркоме, Автореф., М., 1982.
5. Contarini O., Urdaneta L.F., Wayne H. et al. Cystosarcoma phylloides of the breast: a new therapeutic proposal, Am. Surg., 1982, 48:1.
6. Rix D.B., Tredwell S.J., Forward A.D. Cystosarcoma phylloides (cellular intracanalicu­lar fibroadenoma): clinical-pathological rela­tionships, Can. J. Surg., 1971, 14:31-3757-166.
7. Stebbing J.F., Nash A.G. Diagnosis and management of phyllodes tumors of the breast: experience of 33 cases at a specialist centre, Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1995; 77: 181-4.
8. Cohn-Cedermark G., Rutqvist L.E., Rosendahl I. et al. Prognostic factors in cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 77 patients, Cancer, 1991;68:2017-2022
9. Ciatto S., Bonardi R., Cataliotti L. Phyllodes tumors of the breast: multicenter series of 59 cases, Eur. J. Surg. Oncol., 1992; 18: 697-710
10. Mangi A.A., Smith B.L., Gadd M.A., et al. Surgical management of phyllodes tumors, Arch. Surg., 1999, 134:487-492.
11. Miyaguni T., Deguchi S., Teruya J., Kuniyashi S., Tomita S., Sida N., Muto Y., Phyllodes tumor of the breast with a grossly malignant appearance: a case report, Breast Cancer, 1998 April 25;5(2): 205-208.
12. Gabriele R., Borghese M., Corigliano N., Barbaro M., Conte M. Phyllodes tumor of the breast. Personal contribution of 21cases, G. Chair., 2000 Nov - Dec; 21(11-12): 453-6.
13. Arthur W. Chaney, Alan Pollack, Marsha D. Mcneese, Gunar K. Zagars, Peter W.T. Pisters et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast, Cancer, 2000;89;1502-11.
14. Rajan P.B., Cranor M.L., Rosen P.P. Cystosarcoma phyllodes in adolescent girls and young women, Am. J. Clin. Pathol., 1998, 22:64-69.
15. Moffat C.J.C., Pinder S.E., Dixon A.R. et al. Phyllodes tumor of the breast: a clinicopatho­logi­cal review of the thirty-two cases, Histopathology, 1995, 27:205-218.
16. Bennett I.C., Khan A., De Freitas R. et al. Phyllodes tumours: a clinicopathological review of 30 cases, Aust. N. Z. J. Surg., 1992;62:628-633.
17. Ward R.M., Evans H.L. Cystosarcoma phyllodes. A clinicopathologic study of 26 cases, Cancer, 1986;58:2282-2289.
18. Rao C.R., Narasimhamurthy N.K., Jaganathan K. et al. Cystosarcoma phyllodes: diagnosis by fine needle aspiration cytology, Acta Cytol., 1992, 36:203-207.
19. Yilmaz E., Sal S., Lebe B. Differentiation of phyllodes tumors versus fibroadenomas Mammograp­hic and sonographic features. 2002.
20. Cyrlak D., Pahl M., Carpenter S.E., Breast imaging case of the day, Radiographics, 1999; 19:549-551.
21. Tse G.M., Ma T.K., Pang L.M., Cheung H. Fine needle aspiration cytologic features of mammary phyllodes tumors, Acta Cytol., 2002 Sep-Oct, 46(5):855-63.
22. Shimizu K., Masawa N., Yamada T. et al. Cytologic evaluation of phyllodes tumors as compared to fibroadenomas of the breast, Acta Cytol., 1994, 38:891-897.
23. Dusenbury D., Frable W.J. Fine needle aspi­ra­ti­on cytology of phyllodes tumor: poten­ti­al di­agnos­tic pitfalls, Acta Cytol., 1992, 36:215-221.
24. Rowell M.D., Perry R.R., Hsiu J.G. et al. Phyl­lodes tumors, Am. J. Surg., 1993;165:376-379.