Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Նյարդաբանություն

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցիշուրջ

Բանալի բառեր. լիկվորեա, միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուաժական բուժում, ներվիրահատական բարդություններ

Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն: Բաց գոտկային դիսկէկտոմիայի բարդությունները կարելի է պայմանականորեն բաժանել ներվիրահատական, վաղ հետվիրահատականների և ուշ հետվիրահատականների [2]: Ներվիրահատական բարդություններից մի քանիսը կապված են վիրահատական մուտքի ընտրության հետ: Դրանց թվին կարելի է դասել արյունահոսությունը էպիդուրալ երակներից և կարծրենու վնասումը լիկվորեայով [5]: Կարծրենու վնասումը հետին մուտքերով դիսկէկտոմիայի դեպքում` տարբեր հեղինակների տվյալներով կազմում է 10%[4], և առավել հաճախ հանդիպում են ինտրադուրալ միջողնային աճառների ճողվածքների (ՄԱՃ) ժամանակ, որոնք կազմում են 0.2-2.2% [1,6]: Ավելի հաճախ դրանք դիտվում են L4-L5 մակարդակում` (55%), ապա L3-L4` 16%, L5-S1 մակարդակներում (10%) [3]: Չնայած դրանց կլինիկական դրսևրումներն էական առանձնահատկություններ չունեն, սակայն ձիու պոչի համախտանիշի առկայությունը` մի քանի տարվա ընթացքում դիտված մոնո- կամ բիլատերալ գոտկային ցավերի ֆոնի վրա, կարող է խոսել ինտրադուրալ ՄԱՃ-ի մասին [7.8]:

 

Ներկա աշխատանքի նպատակն է հանդիսանում ուսումնասիրել ներվիրահատական բարդությունները, մասնավորապես` վիրահատության ընթացքում դիտվող լիկվորեայի առաջացման պատճառներն ու դրան նպաստող գործոնները:

 

Մեթոդները և նյութը

 

Միջողնային աճառի առաջնակի ճողվածքով հիվանդների ընդհանուր թիվը կազմել է 185, որոնցից 111-ը` տղամարդ, 74-ը` կին: Նշված հիվանդներից 18-ի մոտ առաջացել են ներվիրահատական բարդություններ, ընդ որում 13 հիվանդի մոտ լիկվորեա, իսկ 5 հիվանդների մոտ համառ, ձգձգվող արյունահոսություն էպիդուրալ երակներից: Լիկվորեա դիտված հիվանդների մոտ ՄԱՃ-երը ունեցել են 9-ի մոտ ինտրադուրալ, 3-ի մոտ ներներվարմատային դասավորություն, 1 հիվանդի մոտ նկատվել է էպիդուրալ տարածությունում արտահայտված կպումային շարժընթաց: Կատարվել են հետևյալ տիպի վիրահատություններ` 5 հիվանդների մոտ դիսկէեկտոմիա ինտրալամինար մուտքով, 2-ի մոտ` դիսկէկտոմիա լամինէկտոմիայով, 4-ի մոտ` դիսկէկտոմիա պարցիալ հեմիլամինէկտոմիայով, 2-ի մոտ` ապաճնշիչ բնույթի վիրահատություններ առանց դիսկէկտոմիայի:

 

ՄԱՃ-երը 10 դեպքերում եղել են միայնակ, 3 դեպքերում` բազմակի: Ըստ տեղակայման մակարդակների հիվանդների բաշխվածությունը եղել է հետևալ կերպ.

 

ՄԱՃ-երը 9 դեպքերում ունեցել են ինտրադուրալ տեղակայում` պատռած լինելով հետին երկայնաձիգ կապանը և իրենց սուր կալցիֆիկացված եզրերով խրված լինելով նյարդարմատի և կարծրենու մեջ, 1 դեպքում գտնվել է կոպիտ կպումների մեջ և 3 դեպքերում էլ տեղակայվել են ողնաշարային խողովակում նյարդարմատի և կարծրենու կազմած անկյունում` ամուր կպումների մեջ գտնվելով շրջակա հյուսվածքների հետ: Առաջնակի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ վիրահատված բոլոր հիվանդներից միայն 9-ի մոտ են հայտնաբերվել ինտրադուրալ տեղակայման ՄԱՃ և բոլոր այդ դեպքերում էլ նկատվել է լիկվորեա վիրահատության ընթացքում:

 

Լիկվորեան դադարեցվել է մեջքի երկայնաձիգ մկաններից վերցված մկանի կտորով: Բոլոր դեպքերում էլ կարծրենու կամ էպինևրումի վնասված հատվածը փակվել է նշված մկանային կտորով, որից հետո ողնուղեղային հեղուկի արտահոսք և հետվիրահատական բարդություններ չեն նկատվել: Հետվիրահատական շրջանում բոլոր հիվանդները պահպանել են համապատասխան դիրք անկողնում` պառկելով լիկվորեայի հակառակ կողմում:

 

10 հիվանդների մոտ կատարվել է ՄՌՏ հետազոտություն, որով հայտնաբերվել են 6մմ և ավելի չափերի հասնող էքստրուզիաներ, ընդ որում նրանցից 7-ի մոտ հայտնաբերվել են նաև մինչև 5 մմ չափերի հասնող պրոտրուզիաներ ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի այլ մակարդակներում, 3-ի մոտ` դեղին կապանի հիպերտրոֆիա, իսկ 1-ի մոտ սպոնդիլոլիստեզ: 3 հիվանդներ հետազոտվել են ԿՏ հետազոտությամբ, որով հայտնաբերվել են մինչև 11մմ չափերի հասնող էքստրուզիաներ, որոնցից 2-ի մոտ` նաև մինչև 5 մմ չափերի հասնող պրոտրուզիաներ ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի այլ մակարդակներում, 2-ի մոտ` դեղին կապանի հիպերտրոֆիա, 1-իմոտ` ողնաշարային խողովակի ստենոզ: Որևէ տվյալ ճողվածքների ինտրադուրալ դասավորության մասին ՄՌՏ և ԿՏ հետազոտության տվյալներով չի նկարագրվել:

 

Վիրահատության ընթացքում 5 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է դեղին կապանի հիպերտրոֆիա և 2-ի մոտ էլ հիպերտրոֆիայի ենթարկված դեղին կապանի կալցիֆիկացիա, 5-ի մոտ բացակայել է էպիդուրալ ճարպաբջջանքը, 11 հիվանդների մոտ նյարդարմատը եղել է վնասված կամ ճզմված միջողնային անցքում կամ ընդգրկված է եղել ֆիբրոզ օղի մեջ:

5 դեպքերում նկատվել է ներվիրահատական արյունահոսություն: Արյունահոսությունը նկատվել է էպիդուրալ երակային ցանցից: Նշված դեպքերից մեկում նկատվել է արյունահոսություն էպիդուրալ տարածության արտերիովենոզ մալֆորմացիայից:

 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

 

Միջողնային աճառի առաջնակի ճողվածքի կապակցությամբ կատարվող վիրահատությունների ներվիրահատական բարդությունները մեր տվյալներով կազմում են մոտ 9,7%, որոնց գերակշռող մասը լիկվորեան է 72%: Առավել հաճախ հանդիպող ախտահարման մակարդակըն է (8 հիվանդներ): Լիկվորեա դիտվել է հիմնականում ՄԱՃ-երի ինտրադուրալ տեղակայման ժամանակ և այն դեպքերում, երբ ճողվածքը տեղակայված է եղել դուրալ պարկի և ներվարմատի կազմած անկյան մեջ: Լիկվորեային նպաստել է նաև եղած կպումային գործընթացը, երբ անջատման ժամանակ կամ նման դեպքերում ներվարմատը կողմնայնորեն կամ միջայնորեն տեղաշարժելիս հնարավոր է էպինևրումի վնասում: Հետաքրքիր է նշել, որ ՄԱՃ-երի ինտրադուրալ դասավորությունը հավասարաչափ նկատվում է և՛ կանանց, և՛ տղամարդկանց մոտ, իսկ ներվարմատի և կարծրենու կազմած անկյան մեջ տեղակայված ՄԱՃ-երը` բացառապես տղամարդկանց մոտ:

 

Լիկվորեան դիտվել է համարյա բոլոր տարիքային խմբերում, սակայն մինչև 30 տարեկանը այն չի դիտարկվել և ոչ մի դեպքում: Լիկվորեան վիրահատության ընթացքում լուրջ բարդություն է և հիմնականում դժվարեցնում է վիրահատության ընթացքը: Լիկվորն առատորեն լցվում է վերքի մեջ և փակում ամբողջ տեսադաշտը: Սակայն լիկվորի արտահոսքն իջեցնելով դուրալ պարկի ճնշումը, հնարավորություն է ստեղծում էլ ավելի լայն տեսադաշտ ունենալ և միջողնային աճառի արտանկած հատվածը հեռացնել: Բոլոր դեպքերում կարծրենու կամ էպինևրիումի վնասված տեղամասը փակվել է մեջքի երկայնաձիգ մկանից վերցված մկանի կտորով: Ոչ մի դեպքում չի օգտագործվել կարծրենու կար դնելու գործելակերպը: Լիկվորեայի դադարելու խնդրում համոզմունք է առաջացել պարանոցիվրա լծերակները սեղմելու միջոցով ներգանգային ճնշումը բարձրացնելով ու այդ ընթացքում լիկվորի արտահոսք չնկատելով:

 

ՄՌՏ կամ ԿՏ հետազոտության տվյալները ոչ մի դեպքում ճողվածքի ինտրադուրալ դասավորության մասին չեն խոսել: ՄՌՏ հետազոտության տվյալների հետվիրահատական մանրակրկիտ քննարկումը ճողվածքների, կարծրենու և ներվարմատի կպման անկյունում տեղակայված լինելու դեպքերում(3) ճողվածքի գագաթային մասը նկատվել է վերը նշված անկյունում: Այդ իսկ պատճառով նման դեպքերում անհրաժեշտ է մեծ զգուշավորություն ցուցաբերել ճողվածքապարկի անջատման ժամանակ:

 

Էպիդուրալ տարածությունից նկատվող արյունահոսությունը կարող է հետևանք լինել այդ տարածքում հանդիպող արտերիովենոզմալ ֆորմացիայի: Նման դեպքերում արյունահոսությունը կարող է լինել առատ ու համառ: Այն դադարեցվում է թերմոկոագուլյացիայի ճանապարհով և լայնացած անոթային ցանցի կծիկը հեռացնելով:

 

Եզրակացություն: Լիկվորեան ՄԱՃ-երի վիրահատական բուժման ժամանակ հանդիպող բարդություններից է: Հիմնականում նկատվում է ինտրադուրալ դասավորություն ունեցող և ներվարմատի ու դուրալ պարկի անկյան մեջ տեղակայված ճողվածքների վիրահատական բուժման ընթացքում: ՄՌՏ և ԿՏ հետազոտություններ չունեն բնորոշ նշաններ, որոնք թույլ կտան կանխատեսել ճողվածքի նմանատիպ դասավորությունը: Լիկվորեան դադարեցվում է մկանի կտորով, կարծրենու վրա կար մեր կողմից ոչ մի դեպքում չի դրվել:

 

Գրականություն

 

  1. Carcavilla L.J., Perun J.G., Al-Kudsi E.R. Hernie discale lombaire intradurale. Rapport de deux cas. Neurochirurgie, 1982, 28:421–424
  2. Kataoka O., Nishibayashi Y., Sho T Intradural lumbar disc herniation. Report of three cases with review of the literature. Spine, 1989, 14:529–533.
  3. Morgan-Hough C.V.J., Jones P.W., Eisenstein S.M. Primary and revision lumbar discectomy. J. Bone, Joint Surg. Br., 2003;85:871–4.
  4. Robert Kraemer, Alexander Wild, Holger Haak, Jцrg Herdmann, et al. Classification and management of early complications in open lumbar microdiscectomy. Eur. Spine. J., 2003, 12 :239–246 DOI 10.1007/s00586-002-0466-y
  5. Schisano G., Franco A., Nina P. (1995) Intraradicular and intradural lumbar disc herniation. Experiences with nine cases. Surg. Neurol., 44:536–543.
  6. Wilson P.J.E. Cauda equina compression due to intrathecal herniation of an intervertebral disk. A case report. Br. J. Surg., 1962, 40:423–426.
  7. Yldizhan A., Pasaoglu A., Okten T., Ekinci N., Aycan K., Aral O. Intradural disc herniations pathogenesis, clinical picture, diagnosis and treatment. Acta Neurochir (Vien), 1991, 110: 160–165.


Հեղինակ. Հ.Հ. Միրզոյան, Դ.Ա. Պատրիկյան, Ռ.Վ. Ֆանարջյան, Արմենիա ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական բաժանմունք, ԵՊԲՀ նյարդավիրաբուժության կուրս:
Սկզբնաղբյուր. Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 4. 2009(40) 49-52
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Գոտկային հատվածի ողնաշարային խողովակի նեղացման (ստենոզի) EasyGo տիպի էնդոսկոպիկ եղանակով վիրահատման առաջին փորձը Հայաստանում. nairimed.com
Գոտկային հատվածի ողնաշարային խողովակի նեղացման (ստենոզի) EasyGo տիպի էնդոսկոպիկ եղանակով վիրահատման առաջին փորձը Հայաստանում. nairimed.com

Ողնաշարային խողովակի նեղացումը առավել հաճախ հանդիպում է գոտկասրբանային հատվածում:Այս ախտահարման կլինիկական դրսևորման և բուժման մասին առաջին տվյալները գրականության մեջ նկարագրվել են...

Վիրաբուժություն
Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշով պայմանավորված երիկամների ախտահարման ախտաֆիզիոլոգիական հիմնական մեխանիզմները

Բանալի բառեր. քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշ

Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշը (ՔՕԱՀՀ) մի վիճակ է, որը բնորոշվում է քնի ընթացքում, շնչառական ուժերի պահպանման ֆոնի վրա առաջացող, վերին շնչուղիների տարբեր աստիճանի...

Քիթ-կոկորդ-ականջ հիվանդություններ Սրտանոթաբանություն Նեֆրոլոգիա Թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2012 (50)
Գոտկասրբանային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ դեպրեսիայի աստիճանի գնահատումը

Բանալի բառեր. ցավ, գոտկասրբանային ցավեր, դեպրեսիա

Ֆիզիկական ցավն` ըստ DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), լինում է սուր և խրոնիկական: Ի սկզբանե խրոնիկական էր կոչվում այն ցավը, որը տևում էր 6 ամիս և ավել...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2012 (49)
Կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ ախտահարմամբ նորածիների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի կլինիկական նշանակությունը

ԿՆՀ (կենտրոնական նյարդային համակարգ)-ի պերինատալ ախտահարման իրական հաճախականությունը հնարավոր չէ ճշտել, քանի որ չկա նևրոլոգիական նորման ախտաբանությունից տարանջատող հստակ չափորոշիչներ [1,3,8]...

Մանկական հիվանդություններ Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 3.2011
Հեստացիայի ախտաբանությամբ մայրերից ծնված երեխաների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի վերլուծությունը

ժամանակակից պերինատոլոգիայում գրանցված առաջընթացը հանգեցրեց նոր խնդիրների լուծման անհրաժեշտությանը, որոնք կապված են պտղի անտենատալ պաշտպանության և հեստացիոն պրոցեսի հետ [3,7,13,15]...

Մանկական հիվանդություններ Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 3.2011
Արդի ժամանակաշրջանում տուբերկուլոզային մենինգիտի կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները և բուժման արդյունքները II մաս

Ըստ DOTS ծրագրի, ուսումնասիրվել են ՏՄ-ով 74 հիվանդների (29 երեխա, 45 չափահաս) հիվանդության կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները: Նրանք 1998-2007թթ. բուժվել են ՀՀՏԴ-ի մանկական և արտաթոքային բաժանմունքներում...

Վարակաբանություն Առողջապահություն 1.2010
Գոտկա-սրբանային ցավեր. հիվանդության պատմության և նյարդաբանական քննության դերը ճշգրիտ ախտորոշման կայացման մեջ (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր, պատճառաբանություն, նյար­դա­բա­նա­կան քննություն, հիվանդության պատմություն

Վերին շնչուղիների հիվանդություններից հետո գոտկա-սրբանային ցավերը (ԳՍՑ) հան­դիսանում են բժիշկներին դիմելու եր­կրորդ պատճառը [1]: Մեծահասակ մարդ­կանց մոտավորապես 70%-ն ունենում է...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2010 (41)
Տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կոգնիտիվ խանգարումների դինամիկ գնահատումը Վեքսլերի մոդիֆիկացված թեստի միջոցով

Բանալի բառեր. դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիա, կոգնիտիվ խանգարումներ, անոթային դեմենցիա, Վեքսլերի թեստ

Գլխուղեղի անոթային հիվանդությունների քանակն ու հաճախականությունը, ինչպես ամբողջ աշխարհում, այնպես էլ Հայաս­տա­նում գնալով ավելանում են` բերելով...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2010 (41)
Արդի ժամանակաշրջանում տուբերկուլոզային մենինգիտի կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները և բուժման արդյունքները. I մաս

Վերջին մեկուկես տասնամյակում տուբերկուլոզով ընդհանուր հիվանդացության աճի հետ մեկտեղ դիտվում է արտաթոքային ձևերի, այդ թվում` գլխուղեղի թաղանթների (տուբերկուլոզային մենինգիտ` ՏՄ)...

Վարակաբանություն Առողջապահություն 4.2009
Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի բազմակի միջողնային ճողվածքներ. վիրաբուժական ռազմավարությունը

Բանալի բառեր: բազմակի միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ախտորոշում, կլինիկական դրսևրումներ

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների բազմակի ճողվածքների (ԲՄԱՃ) բուժմանը նվիրված խնդիրները լիարժեք արտացոլված չեն գրականության մեջ...

Վիրաբուժություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Սաղմնային պրոտեոգլիկանները և նեյրոդեգեներատիվ ախտաբանությունը

Վերջին տասնամյակների ընթացքում զգալիորեն շատացել են նեյրոդեգեներատիվ հիվանդությունների նոզոլոգիական և ախտահամալիրային դրսևորումները։ Դրանց թվին առաջին հերթին պատկանում է անոթային թուլամտությունը, որի հիմքում ընկած է գլխուղեղի...

Առողջապահություն 1.2009
Զարկերակային հիպերտենզիայով հիվանդների մոտ կարպալ թունելի համախտանիշի զարգացման հավանականության գնահատումը

Բանալի բառեր. կարպալ թունելի համախտանիշ, կոմպրեսիոն նեյրոպաթիա, միջնակ նյարդ, զարկերակային հիպերտենզիա, ինտերստիցիալ ճնշում, էլեկտրոնեյրո միոգրաֆիա

Ներածություն: Կարպալ թունելի համախտանիշը (ԿԹՀ) կլինիկական պրակտիկայում ամենահաճախ հանդիպող կոմպրեսիոն նեյրոպաթիան է, որը հատկապես...

Սրտանոթաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2009 (38)
Գլյուկոկորտիկոիդների կիրառումը սուր արմատիկային համախտանիշի բուժման ժամանակ

Կյանքի ժամանակակից պահանջները և աշխա­տան­քային պայմանները պարտադրում են արագ վերա­կանգնել հիվանդի առողջությունը և սեղմ ժամ­կետ­ներում նրան վերադարձնել ակտիվ գործու­նե­ության: Նորագույն տեխնոլոգիաների, դեղորայքի, սոցիալական միջոցների ներդրումը բժշկության մեջ հնարավորություն է տալիս...

Ինտենսիվ թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)
Նատրիումի քլորիդի հիպերտոնիկ լուծույթի և մանիտոլի կիրառման արդյունավետությունն օսմոթերապիայի շրջանակներում

Գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈւՎ) և հեմո­ռագիկ ինսուլտների ինտենսիվ թերապիայի կարևորա­գույն խնդիրը է հանդիսանում  հիպովոլեմիայի արագ շտկումն ու հեմոդինամիկայի կայունացումը, հակա­ռակ դեպքում` ուղեղային անբավարար պերֆուզիայի պատճառով...

Ինտենսիվ թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2008 (35)

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ