Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Սրտանոթաբանություն

Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման որոշ ոչ ինվազիվ մեթոդների կիրառման օգտակարությունը

Բանալի բառեր. սրտամկան, կենսունակ, ռեվասկուլյարիզացիա, ախտորոշում, հիբերնացիա

Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման անհրաժեշտությունը հատկապես կարևորվում է իշեմիկ կարդիոմիոպաթիայով, հետինֆարկտային կարդիոսկլերոզով և սրտային անբավարարությամբ` սրտամկանի սուր ինֆարկտի զարգացման ռիսկի խմբում գտնվող հիվանդների համար, բուժման օպտիմալ եղանակը` դեղորայքային բուժում կամ ռեվաս-կուլյարիզացիա ընտրելու ժամանակ: Հայտնի է, որ ձախ փորոքային անբավարարության զարգացման ամենահիմնական պատճառն է հանդիսանում սրտի իշեմիկ հիվանդությունը:

 

Ընդ որում, ձախ փորոքի ցածր արտամղման ֆրակցիայով հիվանդների խմբում մահացությունը զգալիորեն ավելի բարձր է պահպանված արտամղման ֆրակցիայով հիվանդների համեմատությամբ: Սակայն սրտամկանի կծկողականության նվազումը ոչ միշտ է պայմանավորված անդարձելի սպիական ախտահարմամբ: Այսպես, սրտամկանի դարձելի դիսֆունկցիան` հիբերնացիան (քնած սրտամկան) և սթանինգը (շշմած սրտամկան), նույնպես կարող են առաջացնել ձախ փորոքի ռեգիոնար և ընդհանուր կծկողականության նվազում [7,25]: Այսպիսի հնարավոր դարձելի իրավիճակները միավորվում են կենսունակ սրտամկան հասկացության մեջ: Սրտամկանի սթանինգը առաջանում է սուր անցողիկ կորոնար խցանման ժամանակ, որին հաջորդում է ռեպերֆուզիան` կորոնար թրոմբոլիզիսի, բալոնային անգիոպլաստիկայի, արյան շրջանառության արհեստական ապարատի օգտագործման ժամանակ: Սթանինգի տևողությունը կազմում է քսան րոպեից մինչև մի քանի օր [20]: Սրտամկանի հիբերնացիան ադապտատիվ պրոցես է, որը դրսևորվում է սրտամկանի մետաբոլիզմի և կծկողականության նվազմամբ ի պատասխան խրոնիկ նվազած կորոնար արյունահոսքին [24]: Հիբերնացիայի համար բնորոշ է կորոնար անոթների արտահայտված նեղացում ունեցող հիվանդների մոտ հիպոկինետիկ կամ ակինետիկ սեգմենտների առկայությունը, որոնց կծկողականությունը վերականգնվում է հաջող վիրաբուժական ռեվաս-կուլյարիզացիայից հետո [12,22]: Կծկողականության խրոնիկ դիսֆունկցիա կարող է զարգանալ նույնիսկ բնականոն կամ համարյա բնականոն կորոնար արյունահոսքի դեպքում հանգստի ժամանակ, սակայն այս դեպքում նվազած է կորոնար ռեզերվը: Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությամբ պայմանավորված իշեմիայի հաճախակի էպիզոդները առաջացնում են սրտամկանի պրեկոնդիցիա, որը հետագայում կարող է բերել հիբերնացիայի զարգացման [3,18]: Սրտամկանի հիբերնացիա կարող է առաջանալ ոչ տրանսմուրալ ինֆարկտի կամ խոշոր կորոնար անոթի խցանման դեպքում, եթե նրա ավազանում լավ է զարգացած կորոնար կոլատերալ արյունահոսքը [4,26,28]: Հիբերնացված սրտամկանի ինոտրոպ խթանումը ուղեկցվում է նրա կծկողականության բարձրացմամբ և մետաբոլիկ խանգարումների խորացմամբ, իսկ սթանինգի ժամանակ մետաբոլիկ խանգարումների վատացում չի դիտվում [14]: Այսպիսով, սրտամկանի ինոտրոպ խթանման ժամանակ նաև մետաբոլիկ ցուցանիշների ուսումնասիրումը հնարավորություն է տալիս ոչ միայն հայտնաբերել կենսունակ սրտամկանը, այլ նաև միմյանցից տարբերակել հիբերնացիան և սթանինգը: Վերջինս ունի կարևոր կլինիկական նշանակություն, քանի որ այս իրավիճակները պահանջում են բուժման տարբեր մոտեցումներ: Այսպես, անկայուն ստենոկարդիայի ժամանակ կարող է հայտնաբերվել ինչպես հիբերնացիա` պայմանավորված իշեմիայի հաճախակի կրկնվող էպիզոդներով, այնպես էլ սթանինգ, որը զարգանում է ստենոկարդիայի երկարատև նոպայից հետո ռեպերֆուզիայի ժամանակ: Հիբերնացված սրտամկանի բուժման համար անհրաժեշտ է վերականգնել արյունամատակարարումը վատ սնուցում ունեցող հյուսվածքում, մինչդեռ սթանինգի դեպքում արյունամատակարարումն արդեն վերականգնված է և կծկողական ֆունկցիան ինքնուրույն բարելավվում է:

 

Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշումը հատուկ նշանակություն ունի ձախ փորոքի արտահայտված դիսֆունկցիայով (ԱՖ

 

Էլեկտրասրտագրություն


Էլեկտրասրտագրության ատամիկների և սեգմենտների վերլուծությունը նույնպես կարող է որոշ չափով ինֆորմատիվ լինել կենսունակ սրտամկանի հայտնաբերման համար: Էլեկտրասրտագրության Q ատամիկը վկայում է հետինֆարկտային սպիի առկայության մասին: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ պաթոլոգիական Q ատամիկի 60% գոտիներում հայտնաբերվել է կենսունակ սրտամկան ախտորոշման այլ մեթոդների օգնությամբ, իսկ QR և QS կոմպլեքսների գրանցման գոտիներում կենսունակ սրտամկանի առկայությունը չի տարբերվել [2,8,25]: Այսպիսով, QRS կոմպլեքսի վերլուծությունը չի կարելի համարել սրտամկանի կենսունակությունը գնահատող հավաստի ցուցանիշ:

 

Հանգստի էլեկտրասրտագրության ST սեգմենտի էլևացիան և Q ատամիկի առկայությունը բնութագրում է սրտամկանի ավելի խորը հետինֆարկտային ախտահարում, այն կարող է բնորոշել ձախ փորոքի անևրիզման, նվազած կծկողական ռեզերվը, ներփորոքային ճնշման բարձրացումը: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ST սեգմենտի էլևացիան դոբուտամինային փորձի ժամանակ վկայում է սպիի օջախում հիբերնացիայի վիճակում գտնվող սրտամկանի առկայության մասին, իսկ ST սեգմենտի էլևացիայի զուգակցումը ռեցիպրոկ դեպրեսիաների հետ մեծացնում է կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման ճշգրտությունը: Չնայած այս հանգամանքին, որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ խթանման ժամանակ առաջացած ST սեգմենտի էլևացիան առավելապես պայմանավորված է ներփորոքային ճնշման մեծացմամբ և սպիի օջախում դիսկինեզիայի ավելացմամբ, այլ ոչ թե հիբերնացիայի ենթարկված սրտամկանի առկայությամբ [9]:

 

Ծանրաբեռնվածության թեստի ժամանակ T ատամիկի դինամիկան ևս կարող է վկայել ձախ փորոքի կծկողականության փոփոխության մասին, սակայն նրա ինֆորմատիվությունը կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման համար աննշան է:

 

Դեղորայքային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիա


Դեղորայքային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտության ժամանակ առավել հաճախ կիրառվում են դոբուտամինը և դիպիրիդամոլը: Հաստատված է, որ դոբուտամինի ցածր դեղաչափերը կարող են բարելավել հիբերնացված և սթանինգի վիճակում գտնվող սրտամկանի կծկողականությունը [10]: Հանդիսանալով սելեկտիվ 1-ագոնիստ` դոբուտամինը ցուցաբերում է դրական ինոտրոպ ազդեցություն ցածր դեղաչափերի դեպքում` չափավոր ավելացնելով սրտի կծկման հաճախականությունը: Կիրառվում են դոբուտամինային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ մի քանի ուղեցույցներ: Առավել կիրառական է փոքր դեղաչափերի ներերակային ներմուծումը` 5-10մկգ/կգ/ր դոբուտամին երեքից հինգ րոպեների ընթացքում: Ըստ ուղեցույցի ամբողջական տարբերակի` անհրաժեշտ է որոշել ինչպես սրտամկանի կենսունակությունը, այնպես էլ իշեմիան դոբուտամինի աճող 5-40մկգ/կգ/ր մինչև երեք րոպե ներարկման ժամանակ, զարկերակային ճնշման և էլեկտրասրտագրության միաժամանակյա հսկողությամբ: Դոբուտամինի ներերակային ներմուծումը դադարեցնում են սուբմաքսիմալ սրտազարկի, ստենոկարդիայի նոպայի առաջացման, էլեկտրասրտագրության և էխոսրտագրության իշեմիկ դինամիկայի, արտահայտված զարկերակային հիպերտենզիայի (ԶՃ>220/120մմ ս.ս.) կամ հիպոտենզիայի (զարկերակային ճնշման նվազում սկզբնական տվյալից ավելի քան 20մմ ս.ս.-ով), կյանքին սպառնացող առիթմիաների ժամանակ:

 

Հիբերնացիայի վիճակում գտնվող սրտամկանը բնութագրվում է կորոնար անոթների նշանակալի նեղացմամբ, այդ պատճառով դեղորայքային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիայի ժամանակ սկզբնական շրջանում զարգացող կծկողականության մեծացումը աստիճանաբար վերափոխվում է կծկողականության վատացման դոբուտամինի բարձր դեղաչափերի ներմուծման ժամանակ` սրտամկանի թթվածնի նկատմամբ պահանջի և ներհոսքի անհամապատասխանության պատճառով: Հետազոտության նման պատասխանը երկփուլ է և հանդիսանում է կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման օպտիմալ բնորոշիչ [1]: Դոբուտամինային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ այլ պատասխաններ կարող են լինել` կծկողականության երկարատև լավացումը, կծկողականության երկարատև վատացումը և կծկողականության փոփոխության բացակայությունը: Համարվում է, որ նման պատաս-խանները չեն վկայում կենսունակ սրտամկանի մասին, քանի որ այս դեպքերում սիստոլիկ ֆունկցիայի բարելավում չի զարգանում ռեվասկուլյարիզացիայից հետո [10]: Եթե կորոնար զարկերակների ստենոզն արտահայտված է` իշեմիա կարող է զարգանալ դոբուտամինի ցածր դեղաչափերի ներմուծման ժամանակ: Հարկ է նշել, որ սրտամկանի տրանսմուրալ ախտահարման ժամանակ, որն ուղեկցվում է սրտի պատի նշանակալի բարակեցմամբ, կծկողականության բարձրացումը դոբուտամինի ցանկացած դեղաչափերի ներմուծման դեպքում բացակայում է: Դոբուտամինային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտության զգայունությունը կազմում է 84%, սպեցիֆիկությունը` 81%:

 

Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման համար կիրառվում է նաև դիպիրիդամոլը ոչ մեծ դեղաչափերով` 0,28մգ/կգ չորս րոպեի ընթացքում: Դիպիրիդամոլը արտերիոլյար վազոդիլատատոր է` այն լայնացնելով կորոնար անոթները բերում է հիբերնացված սրտամկանի կծկողականության լավացման: Որոշ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ դիպիրիդամոլով կատարված սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտությունը զգայունությամբ զիջում է դոբուտամինային սթրես-էխոկարդիոգրաֆիկ հետազոտությանը [28]: 

 

Սրտամկանի կոնտրաստային էխոկարդիոգրաֆիա


Կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման հեռանկարային մեթոդներից է կոնտրաստային էխոկարդիոգրաֆիան, որը հնարավորություն է ընձեռում տալ սրտամկանի պերֆուզիայի ոչ միայն որակական այլ նաև քանակական գնահատականը կոնտրաստ նյութի ներմուծման ժամանակ [27,30]: Ժամանակակից էխոկոնտրաստ նյութերն իրենցից ներկայացնում են ֆոսֆոլիպիդային կամ ալբումինային կազմ ունեցող 2,5-5մկմ տրամագծով, գազով լցված գնդաձև գոյացություններ, որոնք անցնում են թոքային պատնեշը, հասնում սրտի ձախ հատվածներին և միկրոսֆերաների ձևով կարող են կանգ առնել միկրոցիրկուլյատոր հունում: Կոնտրաստ նյութի ներերակային ներմուծման ժամանակ մեծանում է սրտի խոռոչներում և սրտամկանի մազանոթային հունում արյան էխոգենությունը: Կոնտրաստ նյութի բաշխումը մազանոթային հունում տեղի է ունենում արյունահոսքի ծավալին համապատասխան [15]: Եթե սրտամկանում կուտակվում են բավարար քանակությամբ միկրոսֆերաներ, ապա մեծանում է անդրադարձվող ուլտրաձայնային ազդանշանի ինտենսիվությունը, ինչը վկայում է սրտամկանի լավ պերֆուզիայի մասին: Ժամանակակից ուլտրաձայնային սարքավորումները կարող են արագ քայքայել արյան հետ սրտի խոռոչներ ներթափանցող կոնտրաստ նյութի միկրոսֆերաները, և ըստ նրանց սրտամկանում կրկնակի կուտակման արագության ու դուրս բերման արագության, որոշել սրտամկանի պերֆուզիայի բացարձակ արժեքը մլ/գ/ր հաշվարկման միավորով: 

 

Այսպիսով, սրտամկանի կոնտրաստային էխոկարդիոգրաֆիան թույլ է տալիս ոչ միայն հայտնաբերել սրտամկանի սպիացած և կենսունակ գոտիները, հստակ եզրագծել էնդոկարդը` դրանով իսկ բարելավելով հետազոտման որակը, այլ նաև հնարավորություն է տալիս կատարել պերֆուզիայի քանակական գնահատում: Սրտամկանի կոնտրաստային էխոկարդիոգրաֆիան այլ պերֆուզիոն մեթոդների համեմատությամբ ունի մի շարք առավելություններ` ճառագայթա-յին ծանրաբեռնվածության բացակայություն, հետազոտման իրագործման դյուրինություն և մատչելիություն: Կոնտրաստային էխոկարդիոգրաֆիայի զգայունությունը կազմում է 77%, սպեցիֆիկությունը` 85%:

 

Սրտամկանի պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա և ռադիոնուկլիդային վենտրիկուլոգրաֆիա


Սրտամկանի կենսունակության գնահատման մեծ ճշտգրտություն և ինֆորմատիվություն ունեցող մեթոդներից է սրտամկանի պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիան: Նիշակիր ատոմների լավ ներառումը (էքստրակցիան) սրտամկան, նրանց հավասարաչափ բաշխումը և վերաբաշխումը (դուրս բերումը), վկայում են ոչ միայն պահպանված պերֆուզիայի, այլ նաև բջջաթաղանթների ամբողջականության և մետաբոլիկ խանգարումների բացակայության մասին: Իզոտոպի հափշտակման տեղային նվազումը կարող է վկայել կորոնար արյունահոսքի նվազման և սրտամկանի նեկրոզի կամ ֆիբրոզի մասին: Պերֆուզիայի դեֆեկտները, որոնք առաջանում են սթրեսի ժամանակ և մասամբ կամ ամբողջությամբ դարձելի են հանգստի ժամանակ` վկայում են իշեմիզացված կամ կենսունակ սրտամկանի մասին:

 

Սրտամկանի կենսունակությունը գնահատելու համար պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի ժամանակ կիրառվում է թալիում` Tl 201 իզոտոպը: Նրա ակտիվ տրանսպորտը բջջաթաղանթով, որն իրականանում է Na+-K+-ԱԵՖ-ազի օգնությամբ, բերում է հանգստի վիճակում իզոտոպի 60%-ի հափշտակմանը, մնացած 40% պասիվ ձևով բաշխվում է բջջաթաղանթի էլեկտրաքիմիական գրադիենտին համաձայն: Թալիումի այս առաջնային հափշտակումը ուղիղ համեմատական է կորոնար անոթային հունի դիստալ հատվածի տեղային արյունահոսքին: Թալիումը չի պահպանվում սրտամկանում ֆիքսված վիճակում, իր սկզբնական բաշխումից հետո տեղի է ունենում նրա հետագա վերաբաշխում: Պերֆուզիայի դեֆեկտները, որոնք արտացոլում են սրտամկանի արյունամատակարարման տեղային խանգարումը` պայմանավորված են թալիումի ավելի ուշացած անցմամբ իշեմիայի գոտի, իսկ դեֆեկտների հետագա լցումը հետևանք է նվազած արյունամատակարարման պատճառով նրա դուրս բերման դանդաղեցման հետ: Թալիումով հանգստի պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի զգայունությունը կազմում է 90%, սպեցիֆիկությունը` 54%:

 

Ներկայումս կիրառվում են սրտամկանի` թալիումով սցինտիգրաֆիայի տարբեր ուղեցույցներ: Թալիումի կրկնակի ներերակային ներմուծման ժամանակ տեղի է ունենում իզոտոպի կուտակման ավելացում հանգստի վիճակում` սրտամկանի նվազած արյունահոսքով հատվածներում, որտեղ առկա են պերֆուզիայի արտահայտված դեֆեկտներ վերաբաշխման ժամանակ: Ցույց է տրվել, որ պերֆուզիայի անդարձելի դեֆեկտներով սեգմենտների 38%-ը ավելի ուշ (լարվածությունից 24 ժամ անց) սցինտիգրաֆիայի ժամանակ պահպանել էին կենսունակությունը թալիումի կրկնակի ներարկման ժամանակ [16]: Ընդ որում խիստ կարևոր է թալիումի հափշտակման քանակական գնահատականը, քանի որ հաստատված է, որ դեֆեկտների մեծամասնությունը, որոնք կուտակել են իզոտոպի 50%-ը, կենսունակ էին նաև պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիայի ժամանակ: Թալիումի կրկնակի ներմուծմամբ պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի զգայունությունը կազմում է 86%, սպեցիֆիկությունը` 47%: Չնայած սրտամկանի` թալիումի կրկնակի ներմուծմամբ պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի բարձր զգայունակությանը կենսունակ հատվածներ հայտնաբերելու առումով, այն օժտված է համեմատաբար ցածր սպեցիֆիկությամբ [5,6]: Այսպես, թալիումի կրկնակի ներմուծմամբ պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայով կենսունակ ախտորոշված սրտամկանը չի վերականգնել կծկողականությունը ռեվասկուլյարիզացիայից հետո: Սակայն այս երևույթը դեռևս չի ստացել իր վերջնական բացատրությունը:

 

Եթե անհրաժեշտ է հայտնաբերել սրտամկանի կենսունակ հատվածներ առանց իշեմիայի գոտիների, ապա ըստ ուղեցույցի կատարում են պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիա հանգստի վիճակում և իզոտոպի 4-ժամյա վերաբաշխման պայմաններում: Սակայն գործնականում հաճախ անհրաժեշտություն է ծագում գնահատել ոչ միայն սրտամկանի կենսունակությունը, այլ նաև կորոնար անբավարարության աստիճանը: Այս դեպքում օգտագործվում են լարվածության (ֆիզիկական, դեղորայքային և այլ) մեթոդները` լարվածություն–4-ժամյա վերաբաշխում, լարվածություն–4-ժամյա վերաբաշխում–թալիումի կրկնակի ներմուծում: 

 

Մեկ այլ իզոտոպի` տեխնիցիումի (Tc 99) բաշխումը սրտամկանում նույնպես կախված է արյունահոսքից, սակայն նրա անցումը բջիջ տեղի է ունենում պասիվ, առանց Na+-K+-ԱԵՖ-ազի մասնակցության: Ի տարբերություն թալիումի` տեխնիցիումի վերաբաշխումը մինիմալ է, սակայն այս իզոտոպի ֆոտոնների ավելի բարձր ճառագայթման պատճառով հնարավոր է լինում ունենալ սրտի խոռոչների պատկերի ստացում իզոտոպի առաջին կուտակման փուլում, ինչը հնարավորություն է տալիս զուգակցել սրտամկանի սցինտիգրաֆիան ռադիոնուկլիդային վենտրիկուլոգրաֆիայի հետ: Սրտամկանի պերֆուզիայի և ֆունկցիայի միաժամանակյա վերլուծությունը զգալիորեն բարձրացնում է սրտամկանի կենսունակության գնահատման ախտորոշիչ նշանակությունը: Այսպես, սրտի պատի պաթոլոգիական շարժումը` իզոտոպի էքստրակցիայի բարձր մակարդակի պահպանման դեպքում սուր ինֆարկտի ժամանակ, հիբերնացիայի ենթարկված սրտամկանի տիպիկ բնութագրիչ է: Փորձարարական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ տեխնիցիումով կատարված սցինտիգրաֆիան պետք է համարել սրտամկանի կենսունակության որոշման ճշտգրիտ բնութագրիչ, քանի որ նրա մուտքը բջիջ արտացոլում է սարկոլեմայի ամբողջականությունը, իսկ բացասական միտոքոնդրիալ գրադիենտի պահպանումը պարտադիր պայման է նրա ներբջջային կուտակման համար: Տեխնիցիումի նվազած հափշտակումը հանգստի վիճակում վկայում է նվազած պերֆուզիայի կամ նեկրոզի մասին և ի տարբերություն թալիումով սցինտիգրաֆիայի այն տալիս է ավելի քիչ կեղծ դրական պատասխաններ: Տեխնիցիումով պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի զգայունությունը 83% է, սպեցիֆիկությունը` 69%: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ եթե պերֆուզիայի դեֆեկտները նվազում են նիտրոգլիցերինի ընդունումից հետո տեխնիցիումով սցինտիգրաֆիայի ժամանակ, այն նույնպես վկայում է կենսունակ սրտամկանի առկայության մասին:

 

Պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիա


Պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան հանդիսանում է կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման առավել նվազ մատչելի մեթոդ, սակայն հնարավորություն է տալիս առավել ճշգրիտ պատկերացում կազմել սրտամկանի պերֆուզիայի քանակական տվյալների և մետաբոլիզմի մասին: Պերֆուզիան գնահատվում է մի քանի իզոտոպների` N13, O15, K38 կամ Rb82-ի միջոցով: Օքսիդացման պրոցեսները սովորաբար հետազոտվում են նիշակիր C11 ացետատի, իսկ գլյուկոզայի յուրացումը` F18-ֆլյուորոդեօքսիգլյուկոզայի կիրառմամբ [13,17]: Ներկայումս առավել տարածված է երկու տարբեր ռադիոիզոտոպային նյութերի` ֆլյուրոդեօքսիգլյուկոզայի և N-ամոնիումի օգտագործումը, որոնք թույլ են տալիս գնահատել սրտամկանի մետաբոլիզմը և պերֆուզիան: Պերֆուզիայի և մետաբոլիզմի անհամապատասխանության դասական նշանները ընկած են պոզիտրոն-էմիսոն տոմոգրաֆիայի միջոցով կենսունակ սրտամկանի ախտորոշման հիմքում և հանդիսանում են նրա առավել ճշտգրիտ բնութագիրը: Իսկապես, սրտամկանի այն հատվածները, որտեղ տեղի է ունենում ամոնիումային իզոտոպի պաթոլոգիական նվազած բաշխում ֆլյուորոդեօքսիգլյուկոզայի նորմալ հափշտակման պայմաններում, հանդիսանում են տիպիկ կենսունակ գոտիներ: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սրտամկանի այն օջախները, որտեղ տեղի է ունեցել ամոնիումային իզոտոպի հափշտակում 80%-ով և ավելի` դրսևորել են բարձր կծկողականություն ռեվասկուլյարիզացիայից հետո, իսկ եթե հափշտակվել է իզոտոպի 40% և ավելի պակաս մասը` ռեվասկուլյարիզացիայից հետո կծկողականությունը գրեթե չի փոխվել [11]: Ամոնիումային իզոտոպի ներառումը 40-80%-ով համապատասխանել է հիբերնացված սրտամկանին, որը նույնպես ուղեկցվել է կծկողականության վերականգնմամբ կամ համապատասխանել է սպիական հատվածի և առողջ սրտամկանի միատեղմանը` առանց կծկողականության վերականգնման: Հետազոտությունները ցույց են տվել նաև այն, որ գլյուկոզայի յուրացումը հավաստիորեն ավելի բարձր է ռեվասկուլյարիզացիայից հետո վերականգնված կծկողա-կանությամբ սեգմենտներում, ի տարբերություն այն սեգմենտների, որտեղ կծկողականության լավացում տեղի չի ունեցել [19]: Ըստ տարբեր աղբյուրների տվյալների` ֆլյուորոդեօքսիգլյուկոզայով և ամոնիումային իզոտոպով իրականացված պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան ունի դրական պրոգնոստիկ արժեք (52-95%, միջինում 74%) և բացասական պրոգնոստիկ արժեք (63-100% միջինում` 86%) դեպքերում: Ըստ այս մեթոդի` ավելի բարձր մահացություն դիտվում է կենսունակ սրտամկանով այն հիվանդների խմբում, որոնք ստացել են դեղորայքային բուժում, այլ ոչ թե կատարվել է ռեվասկուլյարիզացիա: Կծկողականության բարձրացում ՁՓ ԱՖ (30±11% մինչև 45±14%) դիտվել է այն հիվանդների խմբում, որոնք ըստ պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիայի ունեցել են երկու կամ ավելի կենսունակ սեգմենտներ, այն դեպքում, երբ մեկ կենսունակ սեգմենտով հիվանդների մոտ ձախ փորոքի կծկողականության նշանակալի բարձրացում տեղի չի ունեցել: Այսպիսով, գոյություն ունի գծային կորելյացիոն կապ սրտամկանի կենսունակ սեգմենտների թվի և ռեվասկուլյարիզացիայից հետո ձախ փորոքի ֆունկցիայի վերականգնման միջև: Պոզիտրոն-էնիսիոն տոմոգրաֆիայի զգայունությունը կազմում է 88%, սպեցիֆիկությունը` 73%: Պոզիտրոն-էմիսիոն տոմոգրաֆիան գերադասելի է կիրառել իշեմիկ կարդիոմիոպաթիայով և ձախ փորոքի դիլատացիայով հիվանդների մոտ, ինչպես նաև սթրես-էխոկարդիոգրաֆիայի և սրտամկանի պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի արդյունքների մեկնաբանման դժվարության դեպքում:

 

Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա


Ժամանակակից մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի սարքերը հնարավորություն են տալիս գնահատել սրտամկանի պերֆուզիան, կծկողականությունը և մետաբոլիզմը [29]: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի ժամանակ սրտամկանի պերֆուզիայի հետազոտման դասական եղանակ է հանդիսանում կոնտրաստ նյութի առաջին անցման մեթոդը: Սրտամկանի պերֆուզիայի հետազոտման ժամանակ կիրառվում են իմպուլսային տարբեր հաջորդականություններ: Հաշվարկվում են կոնտրաստ նյութի անցման կորի ցուցանիշները, հյուսվածքային կորի բարձրացման թեքությունը, կոնտրաստ նյութի ներմուծումից մինչև սրտամկան նրա ներթափանցման ժամանակը, մինչև մաքսիմալ կոնտրաստավորման հասնելու ժամանակը, կոնտրաստ նյութի սրտամկանով անցման միջին ժամանակը: Առավել հաճախ օգտագործվում է հյուսվածքային կորի բարձրացման թեքության ցուցանիշի գնահատումը: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի ժամանակ օգտագործվող կոնտրաստ նյութը չի կարող թափանցել կարդիոմիոցիտների ամբողջական բջջաթաղանթների միջով և կուտակվում է արտաբջջային ինտերստիցիալ տարածության մեջ` դրանով իսկ հնա-րավոր դարձնելով սպիական հատվածի հայտնաբերումը: Առողջ սրտամկանը կոնտրաստ նյութ չի կուտակում [29]:

 

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սրտամկանի կենսունակության գնահատումը հանգստի պայմաններում մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիա կատարելիս չի բացառում հիբերնացիայի հայտնաբերումը պոզիտրոն-էմիսսիոն տոմոգրաֆիայի և պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիայի տվյալները համադրելիս: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի զգայունությունը 93% է, իսկ սպեցիֆիկությունը 75%: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի կատարումը դոբուտամինի ներմուծման պայմաններում մեծացնում է մեթոդի զգայունությունը մինչև 95%, իսկ սպեցիֆիկությունը` մինչև 81%: Այս դեպքում սրտամկանի կենսունակության բնորոշիչ է հանդիսանում սրտամկանի սիստոլիկ հաստացման աճը ավելի քան 5 մմ-ով:

 

Ամփոփելով վերը շարադրվածը` պետք է նշել, որ սրտամկանի կենսունակության ախտորոշման բոլոր նկարագրված մեթոդներն օժտված են բարձր զգայունությամբ` ռեվասկուլյարիզացիայից հետո սրտամկանի ռեգիոնար և գլոբալ կծկողականության վերականգնման կանխորոշման առումով:

 

Գրականություն


  1. Afridi I., Kleiman N.S., Rainzer A.E., Zoghbi W.A. Dobutamine echocardiography in myocardial hybernation. Circulation, 1995;91,663-670.
  2. Al-Mohammad A., Norton M.Y., Mahy I.R. et al. Can the surface electrocardiogram be used to predict myocardial viability. Heart J., 1999;82,663-667.
  3. Arai A.E., Grauer S.E., Anselone C.G. et al. Metabolic adaptation to a gradual reduction in myocardial blood flow. Circulation, 1995; 92, 244-252.
  4. Armstrong W.F. Hibernating myocardium: Asleep or part be dead. J. Am. Cardiol., 1996;28,530-553.
  5. Arnese M., Cornel J.H., Salustry A. et al. Prediction of improvement of regional left ventricular function after surgical revascularization: A comparison of low-dose dobutamine echocardiography with 201 Tl SPECT. Circulation, 1995;91,2748-2752.
  6. Bax J.J., Cornel J.H., Visser F.V. et al. Prediction of recovery of regional ventricular dysfunction following revasculirization; Comparison of F18-fluorodeoxyglucose SPECT, thalium-201 stress-reinjection SPECT and dobutamine echocardiography. J. Am. Coll. Cardiol., 1996;28,558-564
  7. Braunwald E., Kloner R. The stunned myocardium: prolonged postischemic ventricular dysfunction. Circulation, 1982;66,1146-1149.
  8. Brunken S. Regional perfusion, glucose metabolism and wall motion in patients with chronic electrocardiographic Q wave infarctions: evidence for persistance of viable tissue in some infarcted regions by positron emission tomography. Circulation, 1986;73,951-963.
  9. Candell-Riera J., Santana-Boado C., Armadans-Gil L. et al. Comparison without exercise-induced ST-segment elevation. Am. J. Cardiol., 1998;81,12-26.
  10. Dilsizian V., Bonnow R.O. Current diagnostic techniquies of assessing myocardial viability in patients with hybernating and stunned myocardium. Circulation, 1993;87,1-20.
  11. Duvernoy C.S., vom Dahl J., Laubenbacher C., Schwaiger M. The role of nitrogen 13 ammonia positron emission tomography in predicting functional outcome after revasculirization. J. Nucl. Cardiol., 1995;2,499-506.
  12. Elefteriades J.A., Tolis G., Levi E. et al. Coronary artery bypass grafting in severe left ventricular dysfunction: Excellent survival with improved ejection fraction and functional state. J. Am. Coll., Cardiol., 1993;22,1411-1417.
  13. Glopler R.J., Geltman E.M., Sapathkumaran K. et al. Comparison of carbon-acetate with fluorine-18-fluorodeoxyglucose for delineating viable myocardium by PET. J. Am. Coll. Cardiol., 1993;22,1587-1597.
  14. Gorge G., Papageorgiou I., Lerch R. Epinephrine-stimulated contractile and metabolic reserve in postischemic rat myocardium. Basis. Res. Cardiol., 1990;85,595-605.
  15. Kaul S. Assessment of coronary microcirculation with myocardial contrast echocardiography: cur-rent and future clinical applications. Br. Heart. J., 1995;74,490-495.
  16. Kayden D.S., Sigal S., Soufer R. et al. Thalium-201 for assessment of myocardial viability: quantitative comparison of 24-hour redistribution imaging, with imaging after reinjection at rest. J. Am. Coll. Cardiol., 1991;18,1480-1486.
  17. Maddahi J., Schelbert H., Brunken R., Di Carli M. Role of Thalium-201 and PET imaging in evaluation of myocardial viability and management of patients with coronary artery disease and left ventricular dysfunction. J. Nucl. Med., 1994;35,707-715.
  18. Marban E. Myocardial stunning and hybernation. The physiology behind the colloquialisms. Circulation, 1991;83,681-688.
  19. Marinho N.V.S., Keogh B.E., Costa D.C. et al. Pathophysiology of chronic left ventricular dysfunction. New insights from the measurement of absolute myocardial blood flow and glucose utilization. Circulation, 1996; 93, 737-744.
  20. Matsuzaki M., Gallagher K.P., Kemper W.S. et al. Sustained regional dysfunction produced by prolonged coronary stenosis: gradual recovery after reperfusion. Circulation, 1983;68,170-182
  21. Mock M.B., Ringquist I., Fisher L.D. et al. Survival of medically treated patients in the Coronary Artery Surgery Study (CASS). Circulation, 1982;66,562-568.
  22. Piggot J.D., Kouchoukos N.T., Oberman A. et al. Late results of surgical medical therapy for patients with coronary artery disease and depressed left ventricular function. J. Am. Coll. Cardiol., 1985;5,1036-1045.
  23. Rahimtoola S.H. A perspective on the three large multicenter randomized clinical trials of coronary artery bypass surgery for chronic stable angina. Circulation, 1985;72,V123-V135.
  24. Rahimtoola S.H. The hybernating myocardium. Am. Heart. J., 1989;117,211-221.
  25. Schinkel N.M. Assessment of viable tissue in Q-wave regions by metabolic imaging using single-photon emission computed tomography in ischemic cardiomyopathy. Am. J. Cardiol., 2002;89,1171-1175.
  26. Shen Y.T., Vatner S.F. Mechanism of impaired myocardial function during progressive coronary stenosis in conscious pigs. Hybernation versus stunning. Circulat. Res., 1995;76,479-488.
  27. Shinoni S., Frangogiannis G., Aggeli C.J. et al. Identification of hybernating myocardium with quantitative intravenous myocardial contrast echocardiography. Circulation, 2002;107,538-544.
  28. Vanoverschelde J.L.J.,Wijns W., Depre C. et al. Mechanisms of chronic regional postischemic dysfunction in humans. New insights from the study of noninfarcted collateral-dependant myocar-dium. Circulation, 1993;87,1513-1523.
  29. Viegen H.W., De Roos A., Bruschke A.V.G., Van der Wall E.E. Magnetic resonance techniques for the assessment of myocardial viability: Clinical experience. Am. Heart. J., 1995; 129, 809-818.
  30. Wei K., Jayaweera A.R., Firoozan S. et al. Ultrasound induced microbubble destruction during venous infusion: a novel method in the quantification of myocardial blood flow with echocardiography. Circulation, 1998;97,473-483.

 

Հեղինակ. Ա.Հ. Տեր-Վարդանյան, ԵՊԲՀ, անեսթեզիոլոգիայի և ռեանիմատոլոգիայի կլինիկա, УДК 616.127-07
Սկզբնաղբյուր. Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2011 (47)
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

PTCA FRONTLINE GUIDE WIRE
PTCA FRONTLINE GUIDE WIRE

Հարգելի բժիշկներ,

Սիրով հայտնում ենք Ձեզ, որ http://www.abmed.am/asahi-intecc.php?CategoryId=166703 պաշտոնական կայքում...

Սրտանոթաբանություն ԼՈՒՐԵՐ: Սիրտ-անոթային համակարգ
940 նմ դիոդային լազերի կիրառմամբ ենթամաշկային երակների ներերակային և պունկցիոն լազերային կոագուլյացիայի արդյունքները տարեց և ծերունական տարիքի հիվանդների մոտ

Քրոնիկական երակային հիվանդությունները ունեն բժշկական, սոցիալական և տնտեսական նշանակություն, ինչը կապված է հաշմանդամության բարձր մակարդակի, բուժման հսկայական ծախսերի, էսթետիկ արատների...

Միկրոալբումինուրիան, որպես երիկամների ախտահարման վաղ շրջանը բնութագրող ցուցանիշ` զարկերակային գերճնշումով հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. զարկերակային ճնշում, սրտանոթային հիվանդություններ, երիկամների ախտահարում

Զարգացած երկրներում սրտանոթային հիվանդություններով (ՍԱՀ) պայմանավորված մահացությունը կազմում է ընդհանուր մահերի ավելի քան 50%-ն...

Նեֆրոլոգիա Թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Աջ փորոքի մորֆոֆիզիոլոգիական և պաթոֆիզիոլոգիական առանձնահատկությունները

Բանալի բառեր. աջ փորոք, անատոմիա, ֆիզիոլոգիա, անբավարարություն, միջփորոքային միջնապատ

Վերջին տասնամյակներին մեծացել է հետաքրքրությունը աջ փորոքի (ԱՓ) նկատմամբ, հատկապես կապված ԱՓ-ի անբավարարության հետ: ԱՓ-ի ֆունկցիոնալ գնահատումը կարևոր է թոքային հիպերտենզիայի...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշով պայմանավորված երիկամների ախտահարման ախտաֆիզիոլոգիական հիմնական մեխանիզմները

Բանալի բառեր. քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշ

Քնի օբստրուկտիվ ապնոէ-հիպոպնոէ համախտանիշը (ՔՕԱՀՀ) մի վիճակ է, որը բնորոշվում է քնի ընթացքում, շնչառական ուժերի պահպանման ֆոնի վրա առաջացող, վերին շնչուղիների տարբեր աստիճանի...

Քիթ-կոկորդ-ականջ հիվանդություններ Նյարդաբանություն Նեֆրոլոգիա Թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2012 (50)
Իշեմիկ պրեկոնդիցիայի պաշտպանիչ նշանակությունը սրտամկանի համար

Բանալի բառեր. իշեմիա, հիբերնացիա, սթանինգ, պրեկոնդիցիա, մետաբոլիզմ, էներգոապահովում, կենսունակություն

Սրտամկանի իշեմիան հանդիսանում է սրտային անբավարարության զարգացման հիմնական պատճառը, սակայն մինչև այսօր դեռևս գոյություն չունի իշեմիայի համընդհանուր բնորոշում...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 3.2011 (47)
Ատորվաստատինի արդյունավետության և անվտանգության գնահատումը

Բանալի բառեր. կանխարգելում, սրտի իշեմիկ հիվանդություն, ստատիններ, հակալիպիդեմիկ բուժում, ատորվաստատին

Սիրտ-անոթային հիվանդությունների (ՍԱՀ) կանխարգելման հրատապության խնդիրը...

Առողջապահություն 1.2011 Դեղագիտություն
Էնդոթելային ֆունկցիայի, թաքնված աթերոսկլերոզի, լիպիդային պրոֆիլի, բորբոքման, թրոմբոցիտների ֆունկցիոնալ վիճակի և մակարդելիության որոշ ցուցանիշների գնահատումը անկանոն կոլխիցինոթերապիա ստացող ՊՀ հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. էնդոթելաին դիսֆունկցիա, բորբոքում, աթերոսկլերոզ, պարբերական հիվան­դու­թյուն

Սրտի իշեմիկ հիվանդության (ՍԻՀ) տա­րած­վածությունը և դրանից մահացությունը այլ հիվանդությունների համեմատ ամենա­բարձրն է ողջ երկրագնդում: Այն հան­դի­սանում է մահացության թիվ մեկ պատճառը...

Համակարգային հիվանդություններ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2010 (41)
Նոր ջրալույծ կատիոնային մեզո-տետրա-պիրիդիլ պորֆիրինների և մետաղապորֆիրինների հիպոտենզիվ ակտիվությունը

Բանալի բառեր. պորֆիրիններ, մետաղապորֆիրիններ, հիպերտենզիա, հակաօքսիդանտ

Վերջին տարիներին աճել է հետաքրքրությունը պորֆիրինների և մետաղապորֆիրինների սինթեզի, քիմիական և կենսաբանական հատկությունների ուսումնասիրության  նկատմամբ...

Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2009 Դեղագիտություն
C- ռեակտիվ սպիտակուցը և սիրտ անոթային համակարգի հիվանդությունների հավանականությունը

Բանալի բառեր. C-ռեակտիվ սպիտակուց (CRP), սրտի իշեմիկ հիվանդություն (ՍԻՀ), սրտամկանի ինֆարկտ

C-ռեակտիվ սպիտակուցը (CRP) հյուսվածքների վնասման, բորբոքման, նեկրոզի, վնասվածքների և ուռուցքների, ինչպես նաև մակաբուծային ինֆեկցիաների ժամանակ հանդիպող ամենազգայուն և ամենաարագ...

Ախտորոշիչ մեթոդներ Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)
Զարկերակային հիպերտենզիայով հիվանդների մոտ կարպալ թունելի համախտանիշի զարգացման հավանականության գնահատումը

Բանալի բառեր. կարպալ թունելի համախտանիշ, կոմպրեսիոն նեյրոպաթիա, միջնակ նյարդ, զարկերակային հիպերտենզիա, ինտերստիցիալ ճնշում, էլեկտրոնեյրո միոգրաֆիա

Ներածություն: Կարպալ թունելի համախտանիշը (ԿԹՀ) կլինիկական պրակտիկայում ամենահաճախ հանդիպող կոմպրեսիոն նեյրոպաթիան է, որը հատկապես...

Նյարդաբանություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2009 (38)
Քննական սթրեսի ազդեցությունը ճեմարանային ուսուցմամբ սովորող աշակերտների սիրտ-անոթային համակարգի վրա` կենսաակտիվ հավելման օգտագործման պայմաններում

Բանալի բառեր. քննական սթրես, էլեկտրասրտագիր, կարգավորման համակարգերի լարվածության ցուցիչը, կենսաակտիվ հավելում

Վերջին տարիներին դպրոցական կրթության բնագավառում կատարվող բարեփոխումների հիմքում հաճախ խախտվում են ուսումնական ռեժիմի հիգիենիկ նորմերը, ինչն անրադառնում է...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2009 (37)
Զարկերակային գերճնշման առանձնահատկությունները քաղաքաբնակ և գյուղաբնակ ազգաբնակչության շրջանում (գրականության տեսություն)

Սիրտ-անոթային հիվանդությունները (ՍԱՀ) մահացության հիմնական պատճառն են հանդիսանում ամբողջ աշխարհում և կազմում են ընդհանուր մահացության մոտ 30% [15]։ ՍԱՀ-ի բեռի աճը գրանցվում է առավելապես ցածր և միջին եկամտի մակարդակ ունեցող երկրներում...

Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 4.2009
Զարկերակային գերճնշման վերահսկման և տարածվածության առանձնահատկությունները նախկին Խորհրդային Միության որոշ երկրներում (գրականության տեսություն)

Զարկերակային գերճնշումը (ԶԳ) համարվում է սիրտ-անոթային հիվանդություններից ամենատարածվածն իր առաջացրած բարդություններով և բարձր մահացությամբ [8]։ Ամբողջ աշխարհում սիրտ-անոթային հիվանդություններից (ՍԱՀ) մահացությունը կազմում է...

Թվեր և փաստեր Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 4.2009