Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն

Հետվիրահատական պերիտոնիտով հիվանդների մոտ աղիքային անբավարարության համախտանիշը

Բանալի բառեր. հետվիրահատական պերիտոնիտ, աղիքային անբավարարության համախտանիշ

Հետվիրահատական ներորովայնային թարախա-սեպտիկ վաղ բարդությունները շարունակում են մնալ վիրաբույժների ուշադրության կենտրոնում, քանի որ` չնայած վիրաբուժական նոր տեխնոլոգիաների, հզոր հակամիկրոբային միջոցների կիրառմանը, նրանք ոչ հազվադեպ պատճառ են հանդիսանում բուժման անբավարար արդյունքների [5,7,9]: Այսպիսի արդյունքների պատճառներից են նախավելի ու ավելի հաճախ հանդիպող կայուն միկրոօրգանիզմների ներկայությունը, ապա իմունային համակարգի տարբեր աստիճանի անբավարարությամբ հիվանդների աճը, ինչը պահանջում է վիրահատական մեծ ծավալներ, նոր տեխնոլոգիաներ [3]: Տարածուն հետվիրահատական դեկոմպենսացված պերիտոնիտով (ՀՊ) տառապող հիվանդների մոտ մահացությունը մնում է բարձր: Եթե ՀՊ-ի սկզբնական փուլերում փոփոխությունները դեռևս ճակատագրական, անդարձելի չեն, ապա որովայնամզի ախտահարման ծավալների աճին համապատասխան պրոցեսին միանում են աղիների պարեզը, ախտածին միկրոօրգանիզմների պրոքսիմալացումը, աղիքային անբավարարության համախտանիշի (ԱԱՀ), ապա բազմաօրգանային անբավարարության (ԲՕԱ) երևույթները [8,10]: 46,3-80% [5,6,11,12]:

 

Շատ հեղինակների կարծիքով, դեկոմպենսացված ՀՊ-ի զարգացման հիմնական պատճառներից մեկը ԱԱՀ-ն է, որն իրենից ներկայացնում է ախտաբանական ախտանիշների համահավաք, որոնք միշտ ուղղեկցում են պերիտոնիտներին, խորացնում են դրանց ընթացքը` վերածվելով աղիների ներթունավորման հիմնական օջախի [1,2,10]:

Աշխատանքի նպատակը ծանր հետվիրահատական պերիտոնիտին ուղղեկցող արտահայտված ներթունավորման ու ԲՕԱ բերող ԱԱՀ-իպատճառների և նշանակության քննարկումն է, ինչը կնպաստի է վիրաբուժական մոտեցումների սրբագրմանը:

 

Ուսումնասիրվել են վերջին 15 տարիների ընթացքում ՀՊ կապակցությամբ վերավիրահատված 292 հիվանդների հետազոտության և բուժման արդյունքները, ինչը կազմում է բոլոր կրկնական վիրահատությունների 62,93%-ը. տղամարդիկ` 55,2%, կանայք` 44,8%: Հիվանդների մեծամասնությունը (212 հիվանդ` կազմող 72,6%) աշխատունակ տարիքի են (18-60 տարեկան): Մեր դիտարկումներով 2-րդ և 3-րդ աստիճանի [1,4] ԱԱՀ հայտնաբերվում է ՀՊ-ով տառապող 72,2% հիվանդների մոտ:

Երրորդ աստիճանի ԱԱՀ բարդացած ՀՊ-ով հիվանդների առաջին վիրահատական միջամտությունները և մահացությունը տրվում են թիվ 1 նկարում:

 

Նկար 1. ՀՊ հիվանդների ներկայացումը ըստ կատարված առաջնային վիրահատական միջամտությունների

 

  1. ապենդէկտոմիա;
  2. ճողվածքահատում;
  3. լեղուղիների, պանկրեասի, փայծաղի, լյարդի վիրահատություններ;
  4. կերակրափողի, ստամոքսի, 12-մատնյա աղու վիրահատություններ;
  5. բարակ ու հաստ աղիների վիրահատություններ;
  6. այլ վիրահատություններ:

 

Հետվիրահատական պերիտոնիտ` բարդացած ԱԱՀ-ով զարգացել է 40,3% պլանային և 48,5% անհետաձգելի վիրահատական միջամտություններից հետո (նկ. 2): Վերջինիս դեպքում ԲՕԱ ընթացել է առանձնապես ծանր, իսկ 31 հիվանդի մոտ ախտորոշվել է ինֆեկցիոն-տոքսիկ շոկ:

 

Նկ. 2 Պլանային և անհետաձգելի վիրահատություններից ԱԱՀ զարգացման հաճախականությունը


Հետվիրահատական պերիտոնիտի զարգացման պատճառները տրվում են աղյ 1-ում.


Աղյուսակ 1

 

 

Ինչպես երևում է աղյուսակից, ԱԱՀ ավելի հաճախ զարգացել է պանկրեոնեկրոզով հիվանդների մոտ, իսկ մահացությունն ավելի բարձր է շարունակվող պերիտոնիտի դեպքում: ՀՊ 292 հիվանդների բուժման արդյունքները համեմատել ենք նույն ժամանակահատվածում կլինիկայում բուժված տարածուն երկրորդային պերիտոնիտով (ԵՊ) տառապող 314 հիվանդների (որոնց խմբավորել ենք 2-րդ` ստուգիչ խմբում) արդյունքների հետ (նկ. 3):

Նկար 3. Հետվիրահատական և դեկոմպենսացվածպերիտոնիտներով հիվանդների մոտ ԱՍՀ-ի և մահացությանցուցանիշները

 

Մենք փորձել ենք ձևակերպել աղիքային անբավարարության համախտանիշի զարգացման չափանիշները.

 

  1. Հոմեոստազը նկարագրող տվյալների` պուլս, ԶՃ, շնչականշարժումների հաճախականություն, արյան` թթվածնով հագեցվածությունը, արտահայտված վատացում; հոգեսոմատիկ խանգարումներ (ըստ Գլազգոյի); շրջանառող արյան ծավալի դեֆիցիտի և ցածր երակային ճնշման պայմաններում հյուսվածքների հիպերհիդրատացիայի ավելացում; ներորովայնային ճնշման բարձրացում մմ սնդ. սյ. ու բարձր; դիուրեզի թուլացում 30մլ/ժամ և ավելի ցածր: 20-22
  2. Լաբորատոր տվյալների վատացում. հարաճուն անեմիա, լեյկոցիտոզ կամ լեյկոպենիա, հիպոպրոտեինեմիա, ազոտային շլակների, միջին զանգվածի մոլեկուլների ավելացում, գազերի բաղադրության կտրուկ փոփոխություններ և այլն:
  3. Աղիների հարաճուն պարեզ` վերածվող ատոնիայի:
  4. Վիրահատության ընթացքում գնահատվել է որովայնամզային հեղուկի ծավալն ու բնույթը, աղիների պատի այտուցը, ներսփրանքը, լուսանցքի տրամագիծը, պերիտոնիտի օջախի սանացիայի հնարավորությունը, ֆիբրինային փառի բնույթը և այլն:

 

ՀՊ հիվանդների մոտ ԱԱՀ-ը բերում է բազմաօրգանային անբավարարության զարգացման: Պրոցեսի մեջ մեկ օրգանի ներգրավումընկարագրվում է 10, երկու օրգանի` 18 հիվանդների մոտ: Մանրամասն տվյալները նկարագրվում են թիվ 2 աղյուսակում:


Աղյուսակ 2. 3-րդ աստիճանիԱԱՀ-ով բարդացած ՀՊհիվանդների մոտտարբեր օրգան-համակարգերում խանգարումների հաճախականությունը

 

Հետվիրահատական շրջանում որովայնի խոռոչի ճնշման բարձրացումը բերում է որովայնամզային ճնշման համախտանիշի (ՈՃՀ), ինչը միանում է ԱԱՀ-ին` արդյունքում մեկը մյուսին ծանրացնելով: Այս դեպքերում մահացությունը կազմում է 82,3%: Այս հիվանդների բուժման ընթացքում մենք աշխատել ենք ցուցումների պայմաններում կրկնակի վիրահատությունը կատարել հնարավորինս վաղ, քանի որ ուշ վերաորովայնահատումներից հետո մահացությունը կտրուկ աճում է (նկ. 4):

Նկար 4. Մահացության կապը կրկնակի վիրահատությունների ժամկետների հետ


Վերաորովայնահատումն իրագործել ենք հետևյալ փուլերով և սկզբունքներով.

 

  • որովայնախոռոչային ներթունավորման օջախի արմատական հեռացում;
  • ստամոքս-աղիքային ուղու ապաճնշում (աղիքային խուղակների ձևավորում, նազո- կամ անոինտեստինալ ներփողրակադրում);
  • որովայնի խոռոչի լվացում, դրենավորում;
  • որովայնի խոռոչի հիմնական կամ ժամանակավոր փակում` լապարոստոմիայի տարբեր ձևերի կիրառմամբ:

 

Խոսքը ծանր, դեկոմպենսացված, տերմինալ պերիտոնիտների մասին է (ինչն ախտորոշվել է 72 հիվանդի մոտ), երբ ըստ ցուցումի կամ ծրագրավորված վերաորովայնահատումները վիրահատական բուժման համարյա պարտադիր մաս են կազմում` ընթացքում փոփոխելով ուլրացնելով բուժման նախապես գծած պլանը: 47 հիվանդներ կրկնակի վիրահատվել են` 2-ից 4 սանացիոն վերաորովայնահատումներ: Մահացությունը այս խմբում կազմել է 44,6% (21 հիվանդ): Այս հիվանդները ծայրահեղ ծանր էին, և, բնականաբար, համեմատելու համար ստուգիչ խումբ չունենք: Բոլոր այս հիվանդները կլինիկա են ընդունվել հիվանդության 3-5-րդ օրերին, ծայրահեղ ծանր վիճակում, ինֆեկցիոն-տոքսիկ շոկի կլինիկայով:

 

Վերը նշեցինք մեր տակտիկական բուժական մոտեցումները, որոնք պարտադիր ուղղված են աղիների դեկոմպրեսիային (քանի որ աղիներն այդ պայմաններում, ինչպես պատկերավոր նշում են Մեկինսն ու Մարշալը, վեր են ածվում չդրենավորվող թարախակույտի) և որովայնի խոռոչի ծրագրավորված կրկնական սանացիային: Վերջինս հեշտացնելու նպատակով մենք ձևավորել ենք լապարոստոմիաներ կամ մի քանի հազվադեպ վենտրոֆիլային կարերով, կամ վերքի եզրերը ձգել ենք ենթամաշկային տեղակայման Կիրշների ձողերով: Լապարոստոմիայի կիրառումը մենք համարում ենք ծայրահեղ միջոցառում, երբ աղիների, որովայնի պատի արտահայտված այտուցի պատճառով որովայնի խոռոչի փակումը դժվարացած է, կտրուկ բարձրացնելու է ներորովայնայւն ճնշումը: Ներկայումս լապարոստոմիկ դիաստազը կլինիկայում փակվում է անպայմանորեն մեծ ճարպոնով ու մաշկով; 6 հիվանդների մոտ լապարոստոմիան ձևավորվել է պրոլենային ցանցի միջոցով:

 

ԱԱՀ-ով բարդացած ՀՊ հիվանդների համար մշակվել են հակաբիոտիկային բուժման այսպիսի սկզբունքներ.

 

  • լայն ազդեցության հակաբիոտիկի հարվածային պրոֆիլակտիկ դոզայի ներարկում;
  • վիրահատության ավարտից 4 ժամ անց ներարկվում է կլինիկայում և բաժանմունքում (ըստ բակտերիոլոգի) աշխատող գոնե երկու հակաբիոտիկ;
  • որովայնային, աղիքային պարունակության բակտերիոլոգիական ցանքսի արդյունքներին համապատասխան փոփոխվում են անհրաժեշտության դեպքում) նախնական նշանակված հակաբիոտիկները;
  • ստամոքս-աղիքային ուղու վաղ սելեկտիվ դեկոնտամինացիա:

 

Հետվիրահատական շրջանում կիրառվել են մարմնային և արտամարմնային ապաթունավորման` կլինիկայում ընդունված բոլոր մեթոդները (պլազմաֆերեզ, ուլտրաֆիլտրացիա, հեմոդիալիզ և այլն):

Այսպիսով, աղիքային անբավարարության համախտանիշը հաճախ զարգանում է տարածուն հետվիրահատական, այսպես կոչված, դեկոմպենսացված պերիտոնիտով հիվանդների մոտ: Չնայած ժամանակակից բժշկության հաջողություններին և կիրառվող նորագույն հնարավորություններին, բուժման արդյունքները դեռևս չեն գոհացնում մեզ` վիրաբույժներիս, ինչը ստիպում է մեզ շարունակել հետազոտական աշխատանքը:

 

Գրականություն

 

  1. Гаин Ю.М., Леонович С.И., Алексеев С.А. СЭН при перитоните: теоретические и практические аспекты. Минск: Молодечно, 2001.
  2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющуюпроблему. Вест. интенсивной терапии. 1997, 1-2, с. 73-79.
  3. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. Русский медицинский журнал. 1999, 5/7, с.73-79.
  4. Ермолов А.С., Попова Т.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. СКН в неотложной абдоминальной хирургии. М.: Медэкспертпресс, 2005.
  5. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. М., МИА,2006.
  6. Жидовидов А.А. Факторы риска и алгоритм прогнозирования осложнений послеоперационного периода. Автореф. дис... д.м.н. Волгоград, 2007.
  7. Лубянский В.Г., Черненко В.Ф., Алиев А.Р. СЭН и его коррекция в лечении ПП. Проблемы клин.медицины. 2005, 2, с.88-92.
  8. Савельев В.С. , Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системнуюбактериемию у больных перитонитом. Хирургия,1993, 10, с.25-29.
  9. Савельев В. С., Филимонов М.И., Подачин П.В. Программируемая релапаротомия в лечении распространенногоперитонита. Анналы хирургии, 2004, 2, с. 42-48.
  10. Шраер Т. И., Лишов Е.В., Усов С.А., Фильков А.П., Шушкевич Д.Л., Шушкевич Л.Е. Новый подход к оценке тяжестиабдоминального сепсиса с позиции синдрома эндогенной интоксикации. Сб. научных работ региональнойконференции хирургов.Барнаул, 2004, с. 123-125.
  11. Koperna T., Schuls Prognosis and treatment of peritonitis.Do we need new scoring systems? Arch. Surg., 1996, Vol.131. 2. p. 180-189.
  12. Schein M. Surgical management of intra-abdominal infection: is there any evidence? Langenbeck’s Arch Surg. 2002. Vol.387. p. 1-7.

Հեղինակ. Ա.Ա. Ուզանկիչյան ԵրՊԲՀ վիրաբուժության թիվ 1 ամբիոն, Էրեբունի ԲԿ
Սկզբնաղբյուր. Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 4. 2009(40) 24-30
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Հետգաստրոռեզեկցիոն անաստամոզիտների ախտորոշման և բուժման ժամանակակից մոտեցումները (գրականության տեսություն)

 Բանալի բառեր. անաստամոզիտներ, ախտորոշում, կանխարգելում, բուժում

Չնայած գիտական և գործնական բժշկության նվաճումներին, խոցային հիվանդությունը (ԽՀ) մնում է ժամանակակից գաստրոէնտերոլոգիայի առավել արդիական խնդիրներից մեկը...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Գաստրոդուոդենալ խոցերի վիրահատական բուժման ժամանակ անաստոմոզիտների կանխարգելումը և բուժումը

Բանալի բառեր. անաստամոզ, անաստամոզիտներ, կանխարգելում, բուժում

Ստամոքսի մասնահատումից հետո հետվիրահատական շրջանում հանդիպող բարդությունների մեջ առաջին տեղերից մեկն է զբաղեցնում անաստամոզիտը [1,5,10]...

Վիրաբուժություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2012 (52)
Փայծաղի և լյարդի վնասումների ախտորոշման մեթոդների վերլուծությունը

Բանալի բառեր. փայծաղի, լյարդի վնասումներ, ուլտրաձայնային հետազոտություն, համակարգչային շերտագրություն

Համակցված վնասումների ախտորոշումը շարունակում է մնալ ժամանակակից անհետաձգելի վիրաբուժության արդի խնդիրներից մեկը...

Թերապիա Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2012 (50)
Փայծաղի օրգանպահպան վիրահատությունների կատարման հնարավորությունը պոլիտրավմայի ժամանակ

Բանալի բառեր. փայծաղի վնասում, օրգանպահպան վիրահատություններ, սպլենէկտոմիա, որովայնային բարդություններ

Պոլիտրավմայի ժամանակ որովայնի խոռոչի օրգաններից ամենահաճախը վնասվում է փայծաղը, որի դեպքում սպլենէկտոմիան նախկինում համարվում էր բուժման միակ մեթոդը...

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 2.2012 (50)
Ֆիտոբեզոարի առաջացրած բարակաղիքային անանցանելիության բուժման մեր փորձը

Բանալի բառեր. ֆիտոբեզոար, բարակաղիքային անանցանելիություն

Ներածություն: Բարակաղիքային մեխանիկական անանցանելիությունը բարակ աղիքի վիրաբուժական միջամտություն պահանջող և առավել հաճախ հանդիպող ախտաբանական վիճակ է...

Վիրաբուժություն Բուժման մեթոդներ Առողջապահություն 2.2011
Սուր պանկրեատիտի ախտորոշման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Ներկայում սուր պանկրեատիտը անհետաձգելի վիրաբուժության ամենակարևոր և հետագա ուսումնասիրություններ պահանջող խնդիրներից մեկն է : Վերջին տարիներին նկատվում է պանկրեատիտով...

Վիրաբուժություն Ախտորոշիչ մեթոդներ
Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի բուժման պատմությունն իրենից ներկայացնում է բազմամյա երկխոսությունների պատմություն` կոնսերվատիվ բուժման և ակտիվ վիրաբուժական մեթոդների կողմնակիցների միջև...

Վիրաբուժություն Բուժման մեթոդներ
Ստամոքսի եվ 12 մատնյա աղու խոցային հիվանդության վաղաժամ և ակտիվ հայտնաբերումը

Այսօր արդեն ակնհայտ է, որ միայն կլինիկական հետազոտությունների վրա հիմնված պրոֆիլակտիկ քննությունների մակարդակը չի կարող համապատասխանել առողջապահության արդի պահանջներին...

Վիրաբուժություն Ախտորոշիչ մեթոդներ
Գյումրիում ավստրալիական հակածինի (HBsAg) նկատմամբ հետազոտությունների շուրջ

Վիրուսային հեպատիտները շարունակում են մնալ ժամանակակից բժշկության հրատապ խնդիրներից մեկը` պայմանավորված այս վարակների լայն տարածվածությամբ (նաև զարգացած երկրներում) և համաճարակաբանական բարձր ներուժով[6,9]...

Թվեր և փաստեր Վարակաբանություն Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 1.2010
Սուր պանկրեատիտի ախտորոշման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Ներկայում սուր պանկրեատիտը անհետաձգելի վիրաբուժության ամենակարևոր և հետագա ուսումնասիրություններ պահանջող խնդիրներից մեկն է : Վերջին տարիներին նկատվում է պանկրեատիտով հիվանդների քանակի աճի միտում ամբողջ աշխարհում...

Ախտորոշիչ մեթոդներ Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 1.2010
Սուր պանկրեատիտի բուժման ժամանակակից հարցերը (գրականության տեսություն)

Սուր դեստրուկտիվ պանկրեատիտի բուժման պատմությունն իրենից ներկայացնում է բազմամյա երկխոսությունների պատմություն` կոնսերվատիվ բուժման և ակտիվ վիրաբուժական մեթոդների կողմնակիցների միջև։ Դա պատմություն է մշտական անցումների...

Բուժման մեթոդներ Գիտական բժշկության հանդես ԱԱԻ 1.2010
Աղիքային սուր վարակների սեզոնայնությունը Գյումրիում

Համաճարակային գործընթացի պարբերականության վրա ազդող հիմնական գործոններից են բնակլիմայական, սոցիալ-տնտեսական, բժշկաաշխարհագրական ազդակները, որոնց համալիր ազդեցության ֆոնի վրա վարակիչ...

Թվեր և փաստեր Վարակաբանություն Առողջապահություն 3.2009
Հայաստանում շրջանառող «C» հեպատիտի վիրուսի գենոտիպային կազմը

Ինչպես ցույց են տալիս վերջերս կատարված հետազոտությունները [1], Արևելյան Եվրոպայի տարածքում ներերակային թմրանյութեր օգտագործող անձանց թվի շարունակական աճը և, միևնույն ժամանակ, բժշկական հաստատություններում աշխատանքի անվտանգության...

Վարակաբանություն Առողջապահություն 3.2009
Փորձարարական կենդանիների լեղապարկի կառուցվածքագործառնական փոփոխությունները հետվիրահատական միջանկյալ և ուշ շրջաններում ցլի պերիկարդով իմպլանտացիայից հետո

Բանալի բառեր. տրանսպլանտատ, ցլի պերիկարդ, լեղուղի, լեղապարկ, մորֆոլոգիական վերլուծություն

XXI դարի բժշկագիտության արագընթաց նվաճումները առայժմ չեն տվել լեղաքարային հիվանդությունից և դրանից բխող հետևանքներից վերջնականորեն խուսափելու հնարավորություն...

Հայաստանի բժշկագիտություն 2.2009
Մորֆոլոգիական և բակտերիոլոգիական փոփոխությունները աղիքային անբավարարության համախտանիշի ժամանակ

Բանալի բառեր. աղիքային անբավարարության համախտանիշ, միկրոօրգանիզմներ, ախտածնություն, միկրոշրջանառություն

Տարածուն պերիտոնիտով տառապող հիվանդների բուժման արդյունքները միշտ չէ, որ գոհացնում են կլինիցիստներին: Չնայած տեսականու գործնական բժշկագիտության...

Վիրաբուժություն Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ