Ներհիվանդանոցային շնչառական ինֆեկցիոն բարդությունները և նրանց կանխման ուղիները

Բանալի բառեր: շնչառական ուղիների ինֆեկցիոն բարդություններ, ներհիվանդանոցային ինֆեկցիա, վենտիլիացիոն թոքաբորբ

Ներհիվանդանոցային (ՆՀ) շնչառական ինֆեկցիոն բարդություններ են համարվում շնչառական ուղիների այն սուր ինֆեկցիոն հիվանդությունները, որոնք բացակայել են հիվանդի մոտ ստացիոնար ընդունման պահին և առաջացել են 48 ժամ հետո կամ ավելի ուշ՝ հաստատվելով կլինիկական, ռենտգենաբանական և լաբորատոր ցուցանիշներով [1]: Արտասայմանյան երկրների առողջապահական հիմնարկների ներկայացրած վիճակագրական տվյալների համաձայն ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների (ՆՀԻ) ընդհանուր կառուցվածքում նրանք գրանցվում են առավել հաճախ հանդիպող նոզոլոգիաների շարքում: Դրանց թվին են պատկանում բրոնխիտները, բրոնխիոլիտները, տրախեոբրոնխիտները, տրախեիտները, թոքաբորբերը, ինչպես նաև թոքերի թարախակույտը և էմպիեման [2]:

Հիվանդությունների այս խմբում առանձնացվում են հատկապես ՆՀ թոքաբորբերը (ՆՀԹ), որոնք ավելի հաճախ են հանդիպում, ունեն ծանր ընթացք և հանգեցնում են բարդ հետևանքների: ԱՄՆ ներկայացրած տվյալների համաձայն ՆՀԹ հետևանքով մահացության մակարդակը կազմում է 13,0 – 43,0% [2,3]: Ի տարբերություն այլ բնույթի ՆՀԻ ախտորոշման կլինիկալաբորատոր սկզբունքների, ՆՀԹ ախտորոշման չափանիշները ավելի բարդ են, երբեմն նաև հակասական: Հաճախ նույնիսկ ախտորոշման այնպիսի բարդ և ինվազիվ գործիքային մեթոդների շնորհիվ, ինչպիսիք են շնչափողային և հարթոքային ասպիրացիան բրոնխոալվեոլային լավաժը, չի հաջողվում ճշգրտությամբ ախտորոշել, հաստատել կամ ժխտել ՆՀԹ, որի հետևանքով ոչ հազվադեպ նրա ախտաբանա-անատոմիական, կլինիկական և համաճարակաբանական ախտորոշումները չեն համընկնում[4], քանի որ մանրէաբանական հետազոտությամբ հիվանդների խորխում կամ շնչափողային արտադրության մեջ հայտնաբերված մանրէները կարող են հանդիսանալ միայն կոնտամինացիայի կամ կոլոնիզացիայի արդյունք: Վերջինս սկսվում է գրամ-բացասական մանրէների նկատմամբ բերանի խոռոչի էպիթելային հյուսվածքի ցուցաբերած ադհեզիայով: Նրան հաջորդում է նշված մանրէներով ստամոքսի կամ/և շնչափողի կոլոնիզացիան, որը նպաստում է ՆՀԹ–ի զարգացմանը [5]: Ուստի, ՆՀԹ ախտորոշումը անհրաժեշտ է հաստատել կլինիկո-ռենտգենոլոգիական հետազոտությունների արդյունքների հիման վրա:

Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ինֆեկցիոն հսկողության ծրագրում (ԻՀԾ ) 1997թ սկսած շնչառական ուղիների ինֆեկցիոն բարդությունները (ՇՈՒԻԲ) առանձնացվել և ուսումնասիրվել են յուրաքանչյուր բաժանմունքում առանձին՝ որպես ՆՀԻ յուրահատուկ խումբ: Դիտարկման տարիներին ՆՀԻ ընդհանուր կառուցվածքում հայտնաբերման հաճախականությամբ նրանք մշտապես գրանցվել են երրորդ տեղում՝ վիրաբուժական վերքային և միզուղիների ինֆեկցիաներից հետո՝ կազմելով 10,1% (2000 թ) - 7,0 % (2001թ):

ԻՀԽ կողմից ՇՈՒԻԲ ուսումնասիրման արդյունքում պարզվել է, որ Էրեբունի Բժշկական Կենտրոնում նրանք ավելի հաճախ գրանցվում են ԻԹԲ -ում, ինֆարկտային, սրտաբանական, վիրաբուժական և վնասվածքաբանական բաժանմունքներում: Դրանք հատկապես վտանգավոր են ապարատային շնչառությամբ և վիրահատված հիվանդների համար: Բուժման մեթոդների կատարելագործման և ժամանակակից տեխնիկայի ներդրման շնորհիվ ապարատային շնչառության տևողության երկարացմանը զուգընթաց ՇՈՒԻԲ-ի կանխարգելման խնդիրները ավելի բարդանում և ընդարձակվում են: Որովայնի և կրծքավանդակի խոռոչի օրգանների վիրահատությունների հետևանքով առաջիկա չորս-հինգ օրվա ընթացքում խիստ ընկճվում է թոքերի ֆունկցիան, որի արդյունքում առաջացած թոքային անբավարարությունը ավելի խորն է ընթանում այն դեպքերում, երբ շնչառական ուղու որևէ այլ ինֆեկցիոն կամ ոչ ինֆեկցիոն բնույթի հիվանդություն նախորդում է վիրահատությանը: Կրած վիրահատության արդյունքում վիրաբուժական կտրվածքի տեղում առաջացած ցավի, որովայնի մկանների թուլացման և հիվանդի հարկադրական պասիվ դիրքի հետևանքով սահմանափակվում է թոքերի էքսկուրսիան՝ հանգեցնելով նրա կենսական տարողության նվազեցման: Արդյունքում կարող է առաջանալ թոքային հյուսվածքի ատելեկտազ և շնչառական ուղիներում շնչափողային արտադրության կուտակում, որը լավագույն պայման է թոքաբորբի զարգացման համար [6]: Հետվիրահատական թոքաբորբերի վաղ ախտորոշման, նրա առաջացման և զարգացման պատճառների հայտնաբերման նպատակով ԻՀԽ կողմից մշակվել է համաճարականական հսկողության (ՀՀ) իրականացման ակտիվ մեթոդ: Այն իրականացվում է բժիշկ համաճարակաբանի կողմից յուրաքանչյուր հիվանդի համար գրանցվող քարտի միջոցով: Միաժամանակ վիրահատված հիվանդների մոտ ծագած ներհիվանդանոցային (ՆՀ) ՇՈՒԻԲ-ի հայտնաբերումը լիարժեք դարձընելու համար ԻՀԽ–ի աշխատանքներում ներգրավվել է նաև թերապևտը: Նրա կողմից ախտորոշված հետվիրահատական ՇՈՒԻԲ-ի յուրաքանչյուր դեպք գրանցվում է համապատասխան գրքում և անմիջապես տեղեկացվում է ԻՀԽ–ին: ՇՈՒԻԲ-ի նկատմամբ ՀՀ իրականացման այս մեթոդը արդյունավետ է, քանի որ հնարավորություն է տալիս անընդհատ տեսադաշտում պահել նրանց առկա մակարդակը գրեթե առանց բացթողումների՝ գրանցելով յուրաքանչյուր դեպք, հայտնաբերել նրա առաջացման պատճառները և ժամանակին ձեռնարկել անհրաժեշտ կանխարգելիչ միջացառումներ: (Աղյուսակ)

Աղյուսակ: Ներհիվանդանոցային ՇՈՒԻԲ-ի զարգացման դինամիկան I, II վիրաբուժական, ՎՕՎ և միզաբանական բաժանմունքներում 1998 – 2001 թ.թ.

Աղյուսակում ներկայացված են 1998 – 2001 թ.թ. վիրաբուժական I և II, ՎՕՎ և միզաբանական բաժանմունքներից յուրաքանչյուրում վիրահատված հիվանդների մոտ զարգացած ՇՈՒԻԲ-ի մակարդակը:

Դիտարկման արդյունքները ցույց են տվել (նկար), որ 1998թ. վերը նշված բաժանմունքներում վիրահատված 1256 հիվանդների մոտ ՇՈՒԻԲ զարգացել են 58–ի մոտ (4,6%): 1999թ. 1400 վիրահատված հիվանդներից՝ 42-ի մոտ (3,0 %) : 2000թ. ուսումնասիրված 1741 վիրահատված հիվանդներից՝ 41-ի մոտ (2,4 %) և 2001թ. ուսումնասիրված 2396 վիրահատված հիվանդներից ՇՈՒԻԲ գրանցվել են 46 –ի մոտ ( 1,9 %):

Հիվանդանոցի յուրաքանչյուր բաժանմունքում ԻՀԽ-ի կողմից հետվիրահատական ՇՈՒԻԲ-ի ուսումնասիրվել են հաշվի առնելով այդ բաժանմունքին բնորոշ տեղային և ընդհանուր բնույթի համաճարակաբանական առանձնահատկությունները: Արդյունքում հայտնաբերվել են նրանց առաջացմանը նպաստող առավել հաճախ հանդիպող հետևյալ գործոնները.

• ներշնչափողային ինտուբացիա,

• թոքերի ապարատային շնչառություն,

• 65 –ից բարձր տարիք,

• իմունային համակարգի խիստ ընկճված վիճակ,

• մեծ ծավալի և երկարատև վիրաբուժական միջամտություն՝ 4 ժամից ավել,

• հիմնական հիվանդության ծանրության աստիճանը,

• երկարատև սահմանափակ, հարկադրական կամ անշարժ դիրք անկողնում,

• թոքերի ուղեկցող խրոնիկական հիվանդությունների առկայություն,

• գիտակցության բացակայություն, երկարատև կոմատոզ վիճակ,

• շնչական ուղիների և կենտրոնական նյարդային համակարգի վիրուսային ախտահարում,

• սթրեսային խոցերի կանխարգելման նպատակով դեղորայքի օգտագործում (H2 բլոկատորներ և անտացիդներ):

Հարկ է նշել, որ վերը թվարկած գործոնները հաճախ ի հայտ են եկել զուգորդված:

ՆՀԹ առաջացման մեջ կարևոր դեր են խաղում նաև այն գործոնները, որոնք խոչընդոտում են խորխի նորմալ ֆիզիոլոգիական հեռացմանը և նպաստում բերան-ըմպանի, ստամոքսի կոլոնիզացիային և ասպիրացիային: Սրանց դերը մեծ է հատկապես ԻԹԲ-ում, ուստի հիվանդը այս բաժանմունքում միաժամանակ ենթարկվում է ՆՀԹ առաջացմանը նպաստող բարձր ռիսկի մի քանի խումբ գործոնների ազդեցությանը միաժամանակ:

Հաշվի առնելով վերը նշվածը, ԻՀԽ կողմից առանձնացվել են հիվանդների այն խմբերը, որոնք առավել նախատրամադրված են ՇՈՒԻ բարդությունների զարգացման նկատմամբ: Մշակվել է կանխարգելիչ միջոցառումների հատուկ աշխատակարգ, որն ուղղված է այդպիսի հիվանդների խնամքին, բուժման կազմակերպմանը և հատկապես մանրէների փոխանցման արտաքին գործոնների վերացմանը:

Ուսումնասիրությունները պարզել են, որ ամենից հաճախ անջատվել են գրամբացասական էնտերոբակտերների ընտանիքի և կապտաթարախային մանրէները: Հարկ ենք համարել առանձնացնել վենտիլիացիոն թոքաբորբերը (ՎԹ), որոնց ծագումն ու զարգացումը ուղղակիորեն պայմանավորված են ապարատային շնչառության կիրառումով և տևողությամբ:

Նկատելի էր, որ առաջին չորս օրվա ընթացքում զարգացող ՎԹ–ի դեպքում ( վաղ ՎԹ) հաճախ անջատվել են բերանի խոռոչի նորմալ միկրոֆլորայի ներկայացուցիչներ և գրամդրական մանրէներ: ՈՒշացած ՎԹ–ի (որոնք զարգացել են ապարատային շնչառությամբ հիվանդների մոտ չորս օր անց) դեպքերում ավելի հաճախ անջատվել են կապտաթարախային, ացինետոբակտեր և էնտերոբակտեր ընտանիքի մանրէները:

Պրոբլեմային կենսաբանական նյութ է համարվել հիվանդների խորխը և շնչափողային արտադրությունը: Զգայուն Էմպիրիկ հակաբիոտիկներ են եղել Amoxacilin clavunat, Ampicillin sulbactam և երկրորդ սերնդի ցեֆալոսպորինները: Արդյունավետ ազդող ախտահանիչ նյութերն են՝ ջրածնի պերօքսիդը, պրեսեպտը, քլորամինը, լիզոֆորմինը և սայդեքսը:

Ինֆեկցիայի փոխանցման գործոններ են համարվել բուժաշխատողների ձեռքերը (ձեռնոցները), բերանի և շնչափողային արտադրության արտածծման ծայրադիրները, քիթ-ստամոքսային զոնդերը, նրանց լվացման հականեխիչ լուծույթների բաժակները, աղիների սելեկտիվ դեկոնտամինացիայի և բերանի հիգիենիկ մշակման նպատակով կիրառվող բժշկական գործիքները և այլն:

Համաճարակաբանական հսկողության յուրահատուկ ձև է սահմանվել ապարատային շնչառությամբ հիվանդների նկատմամբ: ԻՀԽ կողմից մշակվել է յուրաքանչյուր հիվանդից հետո հիվանդասրահի և արհեստական շնչառության ապարատների, նրանց առանձին բաղկացուցիչ մասերի մշակման համապատասխան մեթոդ:

Շնչափողային և ստամոքսային արտադրության արտածծման ծայրադիրները մեկ հիվանդի համար բազմանվագ կիրառման դեպքում յուրաքանչյուր արտածծումից հետո մաքրվում են ստերիլ ջրով և պահվում չոր և փակ պայմաններում: Արգելված է այդ նպատակով կալիում պերմանգանատի և ֆուրացիլինի լուծույթների կիրառումը, որոնք հաճախ կոնտամինացվում են գրամ-բացասական մանրէներով և հնարավորություն են ստեղծում ռեինֆեկցիայի առաջացման:

Արտածծման ծայրադիրների դեկոնտամինացիայի նպատակով հատկացված են կիրառվող լուծույթների միայն մեկանգամյա օգտագործման փոքր տարողություններ, որոնք կրկնակի օգտագործվում են մանրէազերծումից հետո (ընտրված է մանրէազերծման շոգեգոլորշային մեթոդը):

Թթվածնի խոնավացման նպատակով օգտագործվում է միայն թորած ստերիլ ջուր, որը փոխվում է 24 ժամը մեկ, իսկ արհեստական շնչառության ապարատի խոնավացուցիչները մանրէազերծվում են յուրաքանչյուր հիվանդից հետո` ըստ ապարատի համապատասխան մեթոդական ցուցման: ԻՀԽ կողմից մշակվել է ՆՀԹ առաջացման նկատմամբ բարձր ռիսկի խումբ հանդիսացող հիվանդների և նրանց հարող արտաքին միջավայրի և ապարատների հետ շփման ընթացքում բուժաշխատողների ձեռքերի հիգիենիկ դեկոնտամինացիայի համապատասխան աշխատակարգ:

Մշակվել է ԻԹԲ-ում կիսակրիտիկական բուժգործիքների (էնդոսկոպներ, բրոնխոսկոպ, լարինգոսկոպ) հիվանդների զննումների միջև մանրէազերծման և բարձր աստիճանի վարակազերծման մեթոդ:

Յուրաքանչյուր հիվանդի տեղափոխումից հետո շրջագայող մանրէների առավելագույն ոչնչացման նպատակով հիվանդի մահճակալը, կից անշարժ բուժսարքավորումները և հիվանդասրահը ենթարկվում են վերջնական ախտահանման:

Հետվիրահատական սահմանափակ և անշարժ անկողնային դիրք ունեցող հիվանդների նկատմամբ ակտիվորեն կիրառվում են կրծքավանդակի մերսման, 300 թեքված դիրքի, խորը շնչառական վարժանքների, 12 անգամից ոչ պակաս հիվանդին շրջելու մեթոդները:

Դիտարկման տարիներին ԻՀԾ–ում ՇՈՒԻԲ-ի առաջացման և զարգացման կանխարգելման նպատակով իրականացվել են նպատակաուղղված յուրահատուկ մեթոդներով, որոնք մինչև օրս գտնվում են շարունակական փոփոխությունների և զարգացման մեջ:

Եզրակացություն

Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ԻՀԾ–ում ՇՈՒԻԲ-ի հայտնաբերման նպատակով ԻՀԽ–ի կողմից մշակված և կիրառվող ՀՀ իրականացման ակտիվ մեթոդը՝ քարտային համակարգը, արդյունավետ է: Այն հնարավորություն է տալիս.

• հայտնաբերել և ուսումնասիրել ՇՈՒԻԲ-ի յուրաքանչյուր դեպք,

• պարզել նրա բնույթը (ներհիվանդանոցային կամ արտահիվանդանոցային՝ բերովի),

• անընդմեջ հսկողություն սահմանել ՇՈՒԻԲ-ի նկատմամբ՝ տեսադաշտում պահելով նրա առկա փաստացի մակարդակը, մանրէային կառուցվածքը և հայտնաբերել շեղումները,

• գտնել ՆՀ ՇՈՒԻԲ -ի առաջացման բարձր ռիսկի գոտին և նրա զարգացմանը նպաստող էնդոգեն և էկզոգեն գործոնները,

• մշակել հակահամաճարակային միջոցառումներ և ժամանակին միջամտել` նրանց զարգացումն ու տարածումը կանխելու նպատակով:

Գրականություն

1. Яковлев С. В. Госпитальная пновмония: вопросы диагностики и антибактериальной терапии. Consilium – Modicum – т. 2, 10, 2000. Пновмонии. Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

2. Leu H.S., Kaiser D.l., Mori M., Woolson RF, Wenzel RP. Hospital – acquired pneumonia: attributable mortality and morbididity, Am. J. Epidemiol., 1989, 129: 1258 – 1267.

3. Fagon J.Y., Chaster J., Hance A.J. et al. Nosocomial pneumonia in ventialted patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay, Am. J. Med., 1993: 94: 281-288.

4. Бурганская Е. А. Основы инфекционного контроля. Практическое руководство. Инфекции нижних дыхательных путей, VIII, 111: 112 34 – 39.

5. Bergogne - Berezin E., Decre D., Saly Gnillou M-L. Opportunistic nosocomial multiply resistant bacterial infections their treatment and prevention, J. Antimicrob. Chemother., 1993; 32 Suppl. A: 39-47.

6. Белобородов В. Б. Проблема нозокомиальной инфекции в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль кабапенелов. Влияние хирургического вмешательства на функции легких. Ж. Клиническая фармакология. М., 1998, т. 7, 2, 5: 25 – 41.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ