Ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների էթիոլոգիական կազմը բազմապրոֆիլ ստացիոնարի վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում

Բանալի բառեր. պրոբլեմային մանրէներ, ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների բազմաէթիոլոգիական բնույթը, համաճարակաբանական դինամիկ հսկողություն, մանրէաբանական հետազոտություն
Ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների (ՆՀԻ) զարգացման ժամանակակից փուլը բնութագրվում է նրանց լայն տարածվածությամբ աշխարհի բոլոր երկրներում, հիվանդության նոզոլոգիական ձևերի բազմաէթիոլոգիական բնույթով և հարուցիչների պոլիօրգանային տեղակայմամբ, բուժական և հակահամաճարակային միջոցառումների ցածր արդյունավետությամբ, բարձր սոցիալ-տնտեսական կորուստներով [1]: ՆՀԻ կանխարգելման հիմքում ընկած է ինֆեկցիայի զարգացումն ու տարածումը պայմանավորող գործոնների հայտնաբերումը: 1992թ. Եվրոպական հետազոտողների տվյալներով վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում (ՎԻԹԲ) ՆՀԻ առաջացել է հիվանդների 45%-ի մոտ:

Դեպքերի 32%-ի մոտ ինֆեկցիաները եղել են արտահիվանդանոցային ծագման, 46%-ը առաջացել է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում, իսկ 22%-ը՝ ընդհանուր հիվանդանոցում [2]: ՆՀԻ էթիոլոգիական կազմում վերակենդանացման բաժանմունքում ինֆեկցիայի առավել հաճախ հանդիպող հարուցիչներն են՝ Staphylococcus spp. (19%), Pseudomonas aeruginosa (29%), գրամբացասական բակտերիաները՝ Escherichia coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%): Գրամդրական մանրէներից մեծ հաճախականությամբ են հանդիպում Enterococcus spp. (12%) և Streptococcus spp. (7%): ՆՀԻ հարուցիչները ընդհանուր պրոֆիլի բաժանմունքներում և վերակենդանացման բաժանմունքում զգալի կերպով տարբեր են:

Վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում գերակշռում են այսպես կոչված պրոբլեմային մանրէները, որոնց թվին են պատկանում առաջին հերթին Staphylococcus aureus-ը և կոագուլոզաբացասական ստաֆիլոկոկերը, էնտերոկոկերը, որոշ գրամ բացասական էնտերոբակտերիաները (Enterobacter cloacae, Serratia spp., Proteus vulgaris, Klebsiella spp.), գրամբացասական ցուպիկները (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.), ինչպես նաև որոշ անաէրոբներ (Bacteroides fragilis): Գրամբացասական բակտերիաները իրենց կայունության շնորհիվ ունակ են արտաքին միջավայրում երկար պահպանել իրենց կենսունակությունը (դեղորայքային լուծույթներում, ախտահանիչների և անտիսեպտիկների աշխատանքային լուծույթներում, խոնավացուցիչներում, միզընդունիչներում, նիտարատեխնիկական սարքավորումների և պարագաների վրա) [3,4]: Թույլ իմուն վիճակով հիվանդների բուժման բաժանմունքներում աճում է Candida aspergilus խմբի սնկերի էթիոլոգիական նշանակությունը:

Նյութերն ու մեթոդները

Աշխատանքըները իրականացվել են 2002-2005թթ., որի ընթացքում հետազոտվել և վերլուծության են ենթարկվել.

1. Էրեբունի բժշկական կենտրոնի վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք ընդունված բոլոր հիվանդների հիվանդության պատմագրերը,

2. հատուկ մշակված Ինֆեկցիոն հսկողության անհատական ամենօրյա քարտ-ի տվյալները,

3. հիվանդների կենսաբանական բոլոր նյութերի մանրէաբանական հետազոտությունների արդյունքները,

4. Մանրէաբանական հետազոտությունների գրանցման քարտ-ի տվյալները,

5. Ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների և նրանց ռիսկի գործոնների գրանցման քարտ-ի տվյալները:

Աշխատանքի ընթացքում կիրառվել են հետևյալ մեթոդները.

• համաճարակաբանական դիտողական մեթոդը, որը հանդիսանում է ՆՀԻ վերաբերյալ տեղեկատվության գրանցման, հաշվառման և ուսումնասիրման համար հիմնական աղբյուր: Այս մեթոդի կիրառման ընթացքում օգտվել ենք հետազոտման համահարաբերակցական, լայնակի-կտրվածքային, դեպքերի հսկողություն և կոհորտային ձևերից, ինչպես նաև մանրէաբանական բազմակողմանի հետազոտության մեթոդներից:

• Մշակված Ինֆեկցիոն հսկողության անհատական ամենօրյա քարտ-ի, Մանրէաբանական ետազոտությունների գրանցման քարտ-ի տվյալները և հիվանդների կենսաբանական նյութերի մանրէաբանական հետազոտությունների արդյունքների անմիջական հսկողությունը հնարավորություն է տվել պարզաբանել յուրաքանչյուր ՆՀԻ բնույթը (բերովի, էնդոգեն, էկզոգեն), էթիոլոգիական կառուցվածքը, ծագման օրինաչափությունները՝ ժամանակին և ճշգրիտ հակահամաճարակային միջոցառումներ իրականացնելու նպատակով:

• Ժամանակին և նպատակային համաճարակաբանկան հսկողության միջոցառումների ծրագրավորման համար անջատված մանրէների խտության և բազմազանության հայտնաբերումը դեռևս բավարար չէ: Անհրաժեշտ է գնահատել ՎԻԹԲ-ում շրջագայող մանրէների կառուցվածքը, որակը և հանդիպման հաճախականությունը: Այդ խնդիրների լուծումն ապահովել է Մանրէաբանական հետազոտությունների գրանցման քարտ-ը, որը թույլ է տալիս ժամանակին նկատել ՎԻԹԲ-ում մանրէների քանակական և որակական տեղաշարժերը, նրանց առկա մակարդակը և շեղումները: Առանց ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների էթիոլոգիական բնույթի պարզաբանման կիրառվող հակահամաճարակային յուրաքանչյուր միջոցառում արդյունավետ լինել չի կարող:

Արդյունքներն ու դրանց քննարկումը

2002-2005թթ. ընթացքում Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ՎԻԹԲ-ում համաճարակաբանական դինամիկ հսկողության միջոցով պարզվել է ՆՀԻ էթիոլոգիական կազմը, վարակի ծագման բնույթը (բերովի, ներհիվանդանոցային էնդոգեն և էկզոգեն) (աղ. 1):

Աղյուսակ 1. ՎԻԹԲ-ում անջատված հարուցիչների պատկերը և բնույթը

2002թ. ՎԻԹԲ-ում հետազոտված հիվանդների այս կամ այն կենսաբանական նյութում անջատված մանրէների 61,9%-ը եղել են ներհիվանդանոցային ծագման: 2003թ. այդ ցուցանիշը հետևողական աշխատանքի շնորհիվ՝ ակտիվ հայտնաբերման միջոցով հասել է 71,4%-ի: 2004թ.՝ ներհիվանդանոցային մանրէների քանակը հայտնաբերված մանրէների մեջ իջել է 51,2%, այդ կայուն իջեցումը շարունակվել է 2005թ.` կազմելով 42,8%: 2002թ. բերովի մանրէները, որոնցով հիվանդը ընդունվել է հիվանդանոց, կազմել է 38,1, 2003թ.` 28,6, 2004թ.` 48,8 և 2005թ.` 57,2%, ընդ որում նման տվյալները ելնում են մշակված և ձեռնարկված միջոցառումների մանրակրկիտությունից և արդյունավետությունից (աղ. 2):

ՆՀԻ կարող են ունենալ էնդոգեն և էկզոգեն ծագում: Դրանցից 80%-ից ավելին ունի էնդոգեն բնույթ, որի ժամանակ մանրէներով հիվանդի կոլոնիզացիան իրականանում է մինչև նրա բուժհիմնարկ ընդունվելը: Էկզոգեն ինֆեկցիայի փոխանցումը տեղի է ունենում ստացիոնարում` հիվանդի կամ բուժաշխատողի հետ անմիջական շփման ժամանակ կամ կոնտամինացված բուժախտորոշիչ սարքավորումների և նյութերի միջոցով:

Աղյուսակ 2. Ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների ժամանակ անջատված մանրէների բնույթը

 
Աղյուսակ 2-ից երևում է անմիջական ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների բնույթը՝ նրանց էնդոգեն և էկզոգեն ծագումը: Այսպես. 2002թ. նրանց 18,1%-ը ունեցել է էկզոգեն, իսկ 43,8%-ը- էնդոգեն բնույթ, 2003թ. նրանք կազմել են 21,5–49,9%՝ համապատասխանաբար, 2004թ.՝ 7,3-43,9% և 2005թ. էկզոգեն դեպքերի քանակը կազմել է ընդամենը 3,4%, իսկ էնդոգեն դեպքերը 30,4%:

Էնդոգեն ծագման ՆՀԻ առաջացումը պայմանավորված է մակրոօրգանիզմի միկրոֆլորայով: Մեր հետազոտությունները ցույց են տվել, որ էնդոգեն հարուցիչների դերը բավականին մեծ է ՆՀԻ առաջացման մեջ: Ներհիվանդանոցային համաճարակաբանական շղթան սկսվում է էնդոգեն ՆՀԻ-ից՝ փոխանցվում է մեկից մյուսին զանազան գործոնների միջոցով, դրանով նպաստելով էկզոգեն ՆՀԻ առաջացմանը: Այդ ընթացքում հարուցիչները շրջագայելով արտաքին միջավայրում ձեռք են բերում բարձր կայունություն հակաբիոտիկների, հակասեպտիկ և ախտահանիչ լուծույթների նկատմամբ, որոնք կիրառվում են տվյալ բաժանմունքում: Այս ամենը հաշվի առնելով, հանգել ենք այն հետևության, որ էնդոգեն ՆՀԻ արագ ախտորոշումը և բուժումը համաճարակաբանական շղթայի կանխման և ՆՀԻ ընդհանուր մակարդակի նվազեցման կարևոր ուղիներից մեկն է:

Անջատված մանրէների կազմը և հաճախականությունը ՎԻԹԲ հիվանդների մոտ դիտարկման տարիներին ենթարկվել է փոփոխության (աղ. 3): 2002թ. դիտարկված 1469 հիվանդիներից մանրէներ անջատվել են 375-ի (25,5%) մոտ, ընդ որում հաճախ արձանագրվել են Candida-ները, որոնք կազմել են անջատված մանրէների ընդհանուր թվից 46,7%, Pseudomonas eroginosa-ն՝ 17,6%, Staphylococcus aureus-ը՝ 10,7%, Escherichia coli–ն՝ 6,7%, անաէրոբները՝ 9,8%, Enterobacter aeroginosa-ն՝ 5,8%: 2003թ. անջատված մանրէների ընդհանուր քանակը կազմել է 23,3% (343 մանրէ), որոնցից Candida-ները կազմել են անջատված մանրէների ընդհանուր թվի 34,1%-ը, Pseudomonas eruginosa–ն մանրէների՝ 21,9%, Escherichia coli–ն՝ 3,4%, Staphylococcus aureus–ը՝ 7,6%-ի, Enterobacter aeroginosa–ն՝ 10,2%, անաէրոբները կազմել են 8,6%:

2004թ. մանրէներ անջատվել են 424 դեպքերում (28,9%), որոնցից Candida-ները կազմել են մանրէների 34,0%-ը, Pseudomonas aeruginosa–ն՝ 22,9%-ը, Escherichia coli–ն՝ 19,6%-ը, Staphilacocus aureus–ը՝ 7,8%-ը, Enterobacter aeroginosa–7,3% և անաէրոբները 6,1%: 2005թ. արձանագրված մանրէների քանակը խիստ նվազել է: Այն կազմել է 22,3% (327 մանրէ), որոնցից Candida-ները արձանագրվել են 30,6% դեպքերում, (2002թ. այն կազմել է 46,7%), Pseudomonas aeruginosa–ն՝ 18,7%, Staphilacocus aureus–ը՝ 11,3%, Enterobacter aeroginosa–ն՝ 11,0% դեպքերում և անաէրոբները–7,6% դեպքերում: Այսպիսով, 2002թ. անջատված մանրէների քանակը կազմել է 375, հետազոտված 1469 հիվանդից (25,5%) և 2005թ.-327 մանրէ՝ հետազոտված 1638 հիվանդից (19,9%):

Աղյուսակ 3. ՎԻԹԲ-ում 2002-2005թթ. ընթացքում անջատված մանրէների կազմը

   
ՆՀԻ-ները առաջանում են նաև մանրէների հոսպիտալային շտամներով, որոնքօժտված են պոլիռեզիստենտությամբ հակաբիոտիկների նկատմամբ, բարձր վիրուլենտությամբ ու ռեզիստենտությամբ շրջապատող միջավայրի անբարենպաստ պայմանների նկատմամբ՝ չորացում, ուլտրամանուշակագույն ճառագայթների ևախտահանիչների ազդեցություն: Պետք է հաշվի առնել, որՆՀԻ հարուցիչների հոսպիտալային շտամները կարող են պահպանվել և բազմանալ որոշ ախտահանիչ և հակասեպտիկ լուծույթներում, իսկ որոշ մանրէներ՝ կլեբսիելան, կապտաթարախածին մանրէները, լեգիոնելաները կարող են բազմանալ նույնիսկ խոնավ միջավայրում՝ օդափոխիչների և խոնավացուցիչների ջրի մեջ, ցնցուղային սարքերում, հեղուկ դեղաձևերում, լվացարանների մակերեսներին և մաքրմանխոնավ պարագաների վրա:

Բերովի ինֆեկցիաների վաղ հայտնաբերումը և ձեռնարկված հակահամաճարակային միջոցառումները գրավում են ՆՀԻ կանխարգելման ուղղությամբ ձեռնարկվող ծրագրի մեջ կարևոր և առաջատար տեղ: Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ՎԻԹԲ-ում` բերովի ինֆեկցիաների դեպքերի հաճախականության բարձրացմանը, արձանագրվել է ներհիվանդանոցային ինֆեկցիաների մակարդակի զգալի իջեցում, որը վկայում է այդ բաժանմունքում հակահամաճարակային միջոցառումների իրականացման բարելավման մասին: Համաճարակաբանական հսկողության նոր մեթոդների և մոտեցումների, ինչպես նաև ՆՀԻ հարուցիչների վաղ հայտնաբերման և կանխարգելիչ միջոցառումենրի լիարժեք կատարման շնորհիվ հաջողվել է դիտարկման տարիներին վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում էկզոգեն ճանապարհով փոխանցվող մանրէների մակարդակը նվազեցնել 18,1-ից (2002թ.) 3,4% (2005թ.):

Մեր հետազոտությունների արդյունքները ցույց են տվել, որ համաճարակաբանական հսկողության միջոցառումները պետք է բխեն ոչ միայն կոնկրետ ախտորոշված ՆՀԻ-ից, այլև ՎԻԹԲ-ի հիվանդների կենսաբանական նյութերից անջատված յուրաքանչյուր մանրէի բնույթից: Հետազոտման տարիներին ՎԻԹԲ-ում որպես պրոբլեմային մանրէ գնահատել ենք Candida-ները, Pseudomonas-ը, St. aureus-ը, անաէրոբները, Ecsh. coli-ն, Ent. aeroginosa-ն: Այս մանրէները համարել ենք պրոբլեմային, քանի որ նրանք լայնորեն տարածված են բաժանմունքում, կայուն են արտաքին գործոնների նկատմամբ և ձեռք են բերել ռեզիստենտություն հակաբիոտիկների նկատմամբ: Այդ տարիների ընթացքում փոխվել է տարբեր հարուցիչների էթիոլոգիական դերը, նրանց մասնակցության չափը ՆՀԻ առաջացմանը, որը պայմանավորված է եղել ախտաբանական պրոցեսի տեղակայմամբ, բաժանմունքի պրոֆիլով, լաբորատոր հետազոտությունների բնույթով, սանիտարահիգիենիկ ռեժիմի ընդհանուր մակարդակով և վիճակով, ինչպես նաև հիվանդասենյակներում հիվանդների խտությամբ:

Սակայն ակնհայտ է, որ մանրէների անջատումը միշտ չէ, որ հանգեցնում է ինֆեկցիայի: Մանրէների անջատումը կարող է արտացոլել հետազոտվող հիվանդի կոնտամինացիան, ուստի անհրաժեշտ է հակահամաճարակային միջոցառումների շնորհիվ կանխել այդ մանրէներով ՆՀԻ առաջացումը: Ելնելով այդ սկզբունքից մշակել ենք կանխարգելիչ միջոցառումների հատուկ աշխատակարգ, որն ուղղված է եղել ՎԻԹԲ-ում մանրէների փոխանցման արտաքին գործոնների վերացմանը:

ՆՀԻ կանխարգելման արդյունավետ մեթոդներ կարելի է մշակել միայն հիմնվելով առավել կարևոր հարուցիչների և նրանց կենսաբանական առանձնահատկությունների՝ առաջին հերթին հակաբիոտիկային ռեզիստենտության վրա: Ներկայումս գոյություն ունեցող բարդ համաճարակաբանական իրավիճակով է հիմնավորվում ՆՀԻ կանխարգելման նկատմամբ գերուշադրությունը և ախտահանիչ միջոցառումների որակի նկատմամբ պահանջկոտությունը, որոնք ուղղված են փոխանցման գործոն հանդիսացող արտաքին միջավայրի իրերի վրա ինֆեկցիայի հարուցիչների ոչնչացմանը:

Եզրահանգումներ

1. Համաճարակաբանական հետազոտության արդյունքների հաշվառման հատուկ ձևի մշակման ճանապարհով հաջողվել է 2002-2005թթ. ընթացքում Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ՎԻԹԲ-ում դինամիկ համաճարակաբանական հսկողության միջոցով պարզել ՆՀԻ էթիոլոգիական կազմը, վարակի ծագման բնույթը (բերովի, ներհիվանդանոցային էնդոգեն և էկզոգեն):

2. Անջատված մանրէների կազմը ՎԻԹԲ հիվանդների մոտ ամեն տարի ենթարկվել է փոփոխության: Հետազոտման տարիներին առավել հաճախ արձանագրվել են Candida-ները, որոնք կազմել են 2002թ. հայտնաբերված մանրէների 46,7%-ը, իսկ 2005թ.-36,6%, Pseudomonas aeruginosa-ն՝ 17,6-18,7% համապատասխանաբար, St. aureus-ը՝ 10,7-11,3%, անաէրոբները՝ 9,8-7,6% համապատասխանաբար:

3. Համաճարակաբանական հսկողության նոր մեթոդների և մոտեցումների մշակման միջոցով հնարավոր է դարձել ապահովել ՆՀԻ հարուցիչների վաղ հայտնաբերումն ու կանխարգելիչ միջոցառումենրի լիարժեք ապահովումը, որոնց միջոցով հաջողվել է դիտարկման տարիներին ՎԻԹԲ-ում էկզոգեն ճանապարհով փոխանցված մանրէների մակարդակը նվազեցնել 18,1-ից՝ (2002թ.) 3,4%-ի (2005թ.):

Գրականություն

1. Адарченко А.А. Внутрибольничные инфекции, Здравоохранение, 1997, 6, с. 45–48.

2. Vincent J.L., Bihari D., Suter P. et al. JAMA, 1995, vol. 274, p. 639-644.

3. Jochi N. et al. Am. J. Med., 1992, p. 135-142.

4. Weinstein R.A. Nosocomial Infection Update, Emer. Infect. Dis., 1998; 4(3): p. 416-20.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ