Ֆենիլկետոնուրիա

Ֆենիլպիրոխաղողաթթվային թուլամտություն, Ֆելինգի հիվանդություն

Զարգանում է ֆենիլալանինոքսիդազայի բնածին անբավարարության հետևանքով, որն առաջացնում է ֆենիլալանինի միջանկյալ փոխանակության խանգարում։ Ֆենիլալանինը սպիտակուցի մոլեկուլի կառուցման համար անփոխարինելի ամինաթթու է։ Դրանից բացի նա մասնակցում է նաև վահանագեղձի և ադրենալինային շարքի հորմոնների սինթեզմանը։

Ֆենիլկետոնամիզության դեպքում խանգարվում է սննդի միջոցով ներմուծված ֆենիլալանինի փոխանցումը թիրոզինի, և ֆենիլալանինը մեծ քանակությամբ կուտակվում է արյան մեջ, ողնուղեղային հեղուկում, հյուսվածքներում և հեռացվում է մեզի միջոցով։ Թիրոզինի անբավարար սինթեզի պատճառով տուժում է կատեխոլամինների ու մելանինի սինթեզը։ Հիվանդության առաջացման մեջ մեծ նշանակություն է տրվում ոչ միայն ֆենիլալանինի թունավոր ազդեցությանը՝ նրա մեծ քանակների կուտակման պատճառով, այլև սերոտոնինի անբավարար սինթեզին։

Ուղեղի ախտահարման մեխանիզմը բավական բարդ է։ Մտավոր թերզարգացումը հետևանք է ֆենիլէթիլամինի մեծաքանակ սինթեզին, որը թունավոր ազդեցություն ունի ուղեղի վրա։ Ցնցումային համախտանիշի առաջացման պրոցեսում մեծ նշանակություն է տրվում ամինակարագաթթվի սինթեզի ընկճմանը։ Ուղեղի ախտահարման պատճառ կարող է դառնալ նաև այլ հիմնական ամինաթթուների մակարդակի իջեցումը, որն առաջանում է որպես պատասխան ռեակցիա արյան մեջ ֆենիլալանինի կոնցենտրացիայի շատ ուժեղ բարձրացման նկատմամբ։

Կլինիկան։ Կարող է զարգանալ երեխայի կյանքի առաջին օրերից։ Նորածինը լինում է թույլ, քնկոտ կամ գրգռված, ունենում է փսխում, էկզեմա։ Ծնվելուց հետո երեխան մեծ մասամբ առողջ է թվում։ Հիվանդության կլինիկական ախտանիշները ավելի որոշակի են արտահայտվում կյանքի առաջին տարվա երկրորդ կեսում և ամենից առաջ բնորոշվում են մտավոր և հոգեկան թերզարգացմամբ։ Երեխան սովորականից ավելի ուշ է նստում, գղգղում կամ շրջապատի նկատմամբ հետաքրքրություն ցուցաբերում։ Դիտվում է հուզական ոլորտի, ակտիվ ուշադրության խանգարում, երեխան ուշ է խոսում, երբեմն էլ բոլորովին չի խոսում։

Ֆենիլկետոնուրիայով տառապող երեխաները սովորաբար լինում են խարտյաշ, ունենում են սպիտակ մաշկ և կապույտ աչքեր։ Մաշկի ու մազերի բաց գույն նկատվում է նույնիսկ այն հիվանդների մոտ, որոնք ըստ իրենց ազգային պատկանելության պետք է մաշկի մուգ գույն ունենային։ Մաշկի, մազերի և աչքերի բաց գույնը բացատրվում է օրգանիզմում մելանինի անբավարար քանակով, որը սինթեզվում է թիրոզինից։ Նկատվում է արտահայտված քնկոտություն, բնորոշ է նաև հիվանդներից զգացվող յուրահատուկ «մկան» հոտը, որը պայմանավորված է մեզի հետ ֆենիլացետատի արտազատումով։

Մտավոր թերզարգացումից բացի, ֆենիլկետոնամիզության դեպքում լինում են նաև էպիլեպտանման ցնցումներ, որոնք տարիքի հետ պակասում են։ Ավելի մեծ տարիքում ցնցումները կրում են փոքր նոպաների բնույթ (petit mal)։

Հիվանդների որոշ մասի մոտ դիտվում է մկանային հիպերտոնիա, որը դողոց կամ աթեոթոզանման շարժումներ է առաջացնում։ Ջլային ռեֆլեքսները բարձրացած են լինում։ Փոխվում է հիվանդների քայլվածքը, քայլում են երերալով, ոտքերը միմյանցից բավականին հեռու դնելով, փոքր քայլերով։ Ծանր դեպքերում նրանք խուսափում են քայլելուց և մեծ մասամբ նստում են ոտքերը ամուր ծալած («դերձակի դիրք»)։

Ֆենիլկետոնամիզության ժամանակ դիտվում են նաև մաշկի տարբեր ախտաբանական փոփոխություններ, ավելի հաճախ՝ էկզեմաների, դերմատիտների ձևով։ Հիվանդների մաշկը հատկապես զգայուն է լինում արևի ճառագայթների նկատմամբ։ Լինում է նաև խիստ քրտնոտություն և վերջույթների կապտուկ (ակրոցիանոզ)։

Ներզատական համակարգի ախտահարումները դրսևորվում են հիպոգենիտալիզմի և թզուկության ձևով։

Արյան հետազոտությունը նորմայից շեղումներ չի հայտնաբերում, հնարավոր է միայն էՆԱ-ի արագացում։

Ֆենիլկետոնուրիայի ախտորոշման համար մեծ նշանակություն անեն կենսաքիմիական հետազոտությունները։ Ամենաբնորոշը արյան մեջ ֆենիլալանինի քանակի ավելացումն է։ Եթե նորմայում ֆենիլալանինի քանակը կազմում է 1,4 մգ%, ապա ֆենիլկետոնամիզության դեպքում այն հասնում է 15-40 մգ%-ի։ Քանի որ նորածնային շրջանում որոշ երեխաների արյան մեջ ժամանակավորապես կարող է դիտվել ֆենիլալանինի քանակի ավելացում, այդ իսկ պատճառով նրա ավելացումը ախտաբանական է համարվում միայն այն դեպքում, երբ գերազանցում է 8 մգ%֊ից։

Ֆենիլպիրոխաղողաթթվային թուլամտության ախտորոշման նպատակով լայնորեն կիրառվում է մեզում ֆենիլպիրոխաղողաթթվի որոշման Ֆելինգի մեթոդը։ Այս փորձանմուշի էությունն այն է, որ եռքլորային երկաթը ֆենիլպիրոխաղողաթթու պարունակող մեզի հետ տալիս է կանաչ գունավորում։ Այս փորձը կարելի է կատարել նաև մեզով թրջված տակաշորի վրա կաթեցնելով մի քանի կաթիլ եռքլորային երկաթ։ Ֆենիլկետոնուրիայի դեպքում դիտվող հիպերամինոացիդուրայի հայտնաբերումը քրոմատոգրաֆիկ եղանակով նույնպես ախտորոշիչ միջոց է։ Անհրաժեշտ է նկատի ունենալ, որ Ֆելինգի փորձը կարող է դրական լինել նաև հիստիդինեմիայի և ալկապտոնուրիայի դեպքում։ Ֆելինգի դրական փորձը նշանակություն ունի միայն հիվանդների նախնական հետազոտության ժամանակ, որից հետո պետք է կիրառվի հետազոտման կոմպլեքս մեթոդը։

Բուժումը։ Ֆենիլպիրոխաղողաթթվային թուլամտության բուժումը ֆենիլալանինոքսիդազա ֆերմենտով արդյունք չի տվել։ Ներկայումս նշանակվում է ֆենիլալանին չպարունակող սննդաբուժություն, որը առաջարկվում է մինչև 5 տարեկան հիվանդ երեխաներին։ Բուժումը կատարվում է երեք էտապով։

1. Առաջին էտապն իրագործվում է ախտորոշումը հաստատելուց հետո և տևում է 10-20 օր։ Նշանակվում է ֆենիլալանինից լրիվ զուրկ սնունդ։ Ապիտակուցի պահանջը լրացվում է հիդրոլիզատային սպիտակուցներով։
2. Երկրորդ էտապը հաջորդում է ֆենիլալանինի քանակի խիստ սահմանափակմանը։ Այս շրջանում սննդաբաժնի մեջ զգուշությամբ մտցնում են կենդանական ծագման սննդանյութեր, այն հաշվով, որ ֆենիլալանինի քանակը օրվա մեջ չգերազանցի 20-25 մգ` յուրաքանչյուր 1 կգ մարմնի զանգվածին։
3. Երրորդ էտապի ժամանակ հիվանդին տրվում է այնպիսի սննդաբաժին, որի մեջ ֆենիլալանինի քանակը շատ քիչ է։ Դա անհրաժեշտ է այն պատճառով, որ ֆենիլալանինի երկարատև սահմանափակումը կարող է բերել սեփական սպիտակուցների քայքայմանը։ Տրվում է կաղամբ, գազար, լոլիկ, սոխ, խնձոր, խաղող, նարինջ, մուրաբաներ, մեղր։ Սննդաբաժնից հանվում է մսամթերքը, ձուն, պանիրը, շոկոլադը, խմորեղենը։ Կարտոֆիլը և կաթը նշանակվում են սահմանափակ քանակությամբ։ Սպիտակուցի, ճարպերի և ածխաջրերի հարաբերությունը պետք է համապատասխանի տարիքային պահանջին։ Սննդի օրվա կալորիականությունը պետք է նորմայից 10-12%-ով ավելի լինի։

Բուժումը տարվում է արյան մեջ և մեզում ֆենիլալանինի ու նրա փոխանակության քանակական որոշման հսկողության տակ։
Ելնելով այն հանգամանքից, որ բուժման արդյունավետությունն ուղիղ համեմատական է նրա կիրառման ժամկետին, անհրաժեշտ է բոլոր նորածիններին և վաղ մանկական տարիքի երեխաներին ենթարկել մասսայական հետազոտման՝ ֆենիլկետոնուրիայի վերաբերյալ։ Հիվանդության վաղ հայտնաբերումը և ժամանակին սկսած բուժումը կարող են կանխել ծանր թուլամտության հետագա զարգացումը։ Դա հատկապես կարևոր է այն պատճառով, որ ավելի մեծ տարիքում հիվանդներն աստիճանաբար ձեոք են բերում ֆենիլալանինը յուրացնելու ունակություն։

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ