Ամբուլատոր պայմաններում թոքաբորբերի եվ բրոնխիտների բուժումը մանկաբուժական պրակտիկայում

Մանկական հիվանդությունների և մահացության կառուցվածքում շնչառական օրգանների հիվանդությունները զբաղեցնում են երրորդ տեղը` պերինատալ ախտաբանություններից և բնածին արատներից հետո: Սուր շնչառական հիվանդություններից (ՍՇՀ)  մահացությունը կազմում է 2,26 -2,47` 1000 կենդանի ծնված երեխաների հաշվով: Ըստ պրոֆ. Վ.Գ. Ժդանովի տվյալների, մինչև 3 տարեկան երեխաները մեկ տարվա ընթացքում ՍՇՀ-ով հիվանդանում են 2-12 անգամ, 3-7 տարեկանները` 6 անգամ, 7-17 տարեկանները` մոտ 3 անգամ, ըստ որում` ավելի հաճախ հիվանդանում են աշնանը և ձմռանը: Հիվանդությունների ռիսկի գործոններն են` նախադպրոցական, դպրոցական ու հասարակական հիմնարկներ հաճախելը և տանը ուրիշ երեխաների առկայությունը:

Որոշ շնչառական վիրուսային վարակներ հաճախ բարդանում են ստորին շնչառական ուղիների ախտահարումով (բրոնխիտ, թոքաբորբ)` պայմանավորված երկրորդային բակտերային վարակի միացումով:

Մեծ դեր են խաղում հետևյալ մանրէները` Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, որոշ դեպքերում նաև ատիպիկ միկրոֆլորան (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae):

Նախատրամադրող գործոններից մեծ նշանակություն ունեն ներարգանդային զարգացման շրջանում բրոնխաթոքային համակարգի խանգարումները (բրոնխաթոքային դիսպլազիա), կազմվածքի շեղումները, բրոնխների լորձաթաղանթի գերռեակտիվականությունը պայմանավորող ժառանգական և ատոպիկ գործոնները, օդի աղտոտվածությունը, պասիվ ծխելը, արհեստական սնուցումը, չհիմնավորված բուժումը հակաբիոտիկներով: Ինչպես նշում են հայտնի թոքաբաններ Վ.Կ. Տատոչենկոն, Տ.Վ. Սպիչակը և այլք, շնչառական վարակական հիվանդությունների ժամանակ 50% դեպքերում հակաբիոտիկները նշանակվում են չհիմնավորված: Դա ավելի է ծանրացնում հիվանդության ընթացքը, որը նպաստում է դրա ձգձգմանն ու կրկնություններին և լուրջ խնդիր է մանկաբույժների համար:

Մենք հետազոտել ենք բրոնխաթոքային ախտաբանություններով 2-9 տարեկան 43 երեխայի (25 տղա և 18 աղջիկ): Անամնեստիկ, կլինիկական, լաբորատոր և ռենտգենյան հետազոտության տվյալների հիման վրա 12-ի մոտ ախտորոշվել է թոքերի չբարդացած բորբոքում, իսկ 31-ի մոտ` օբստրուկտիվ և կրկնվող բրոնխիտ: 13-ի մոտ հիվանդությունը սկսվել է առաջնային ՍՇՀ-ից հետո, իսկ 11-ի մոտ կրկնվել է 2-3, 7-ի մոտ` 4-5 անգամ: Վերջիններիս մոտ եղել է անբարենպաստ ֆոն` քրոնիկական տոնզիլիտ, ադենոիդներ, ռախիտ, անամնեզում նշվել են էքսուդատիվ դիաթեզի կլինիկական ախտանիշներ, 5 երեխայի մոտ եղել է ալերգիկ մաշկաբորբ: Գրեթե բոլոր երեխաները (24) մինչ այդ ստացել են խորխաբերներ, մուկոլիտիկներ, մի մասը (14) նաև հակաբակտերային դեղամիջոցներ (սուլֆանիլամիդներ, հակաբիոտիկներ) և ախտանշային այլ բուժում:

Մեր հետազոտության տվյալներով, բրոնխիտով  հիվանդ բոլոր երեխաների մոտ կլինիկորեն եղել է լորձաթարախային և թարախային բնույթի արտահայտված թաց հազ` առատ խորխարտադրությամբ, երբեմն չոր, տանջող բնույթի, թեթևակի կպչուն լորձարտադրությամբ: Օբստրուկտիվ համախտանիշով (14) երեխաների մոտ եղել է նաև հևոց, դժվարաշնչություն, երբեմն I-II աստիճանի շնչառական անբավարարություն: Բոլորի մոտ լսվել են երկկողմանի չոր սուլող և տարբեր տրամագծի թաց խզզոցներ: Կրկնվող բրոնխիտով 11 երեխայի մոտ եղել են ջերմության բարձրացում սուբֆեբրիլ թվերի սահմաններում, ընդհանուր թուլություն և թույլ արտահայտված ինտոքսիկացիա:

Ծայրամասային արյան կողմից բորբոքային պատկեր հայտնաբերվել է 19-ի մոտ` չափավոր լեյկոցիտոզ (9-11x109)` հիմնականում նեյտրոֆիլային թեքումով: Ռենտգենյան հետազոտությամբ հայտնաբերվել են բրոնխային պատկերի ուժեղացում, թոքերի թափանցելիության և օդակրության մեծացում, հարարմատային շրջանի (հիլուսի) լայնացում` ի հաշիվ լիմֆոիդ հյուսվածքի գերաճի, երբեմն մանր օջախային ստվերներ` առանց ինֆիլտրատիվ օջախային փոփոխությունների:

2-7 տարեկան 12 երեխայի մոտ ախտորոշվել է արտահիվանդանոցային, միջին ծանրության, թոքերի չբարդացած բորբոքում: Մանր բշտիկային թաց խզզոցներ լսվել է 9-ի, միայն կոշտացած շնչառություն` 3-ի մոտ: Մեծ մասի մոտ եղել է ոչ ուժեղ հազ, 5 երեխայի մոտ` առատ խորխարտադրությամբ: Լաբորատոր տվյալներով լեյկոցիտոզը եղել է բարձր (11-15.109)` նեյտրոֆիլային թեքումով, էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ)` 10-30 մմ/ժամ, իսկ 7 հիվանդների մոտ բարձր է եղել նաև C-ռեակտիվ սպիտակուցը (CRP)` 28-54 մգ/լ սահմաններում: Վերջնական ախտորոշումը հաստատվել է ռենտգենյան հետազոտությամբ:

Բոլոր հիվանդներին տրվել է հակաբիոտիկ` խմելու համար: Հաշվի է առնվել զգայունությունը (էմպիրիկ) պնևմոտրոպ մանրէների նկատմամբ` նկատի ունենալով նաև այն հանգամանքը, որ հիվանդները մինչև ներկա բուժումը ստացել են տարբեր հակաբակտերային դեղամիջոցներ: Նախապատվությունը տրվել է ամոքսիցիլինի կլավուլանատին: Վերջին տարիներին ամբողջ աշխարհում լայնորեն կիրառվում է սոլյուտաբ` ֆլեմոկլավ սոլյուտաբ դեղամիջոցը (ամոքսիցիլին/կլավուլանատ), որն իր կազմի մեջ մտնող ամոքսիցիլինի և կլավուլանաթթվի շնորհիվ ապահովում է ավելի բարձր կենսամատչելիություն, դա ապահովում է աղիքներում ամոքսիցիլինի շատ ցածր մնացորդային խտությունը: Սա իր հերթին նվազեցնում է դիսբիոզի ռիսկը և ապահովում առավելագույն անվտանգություն` այս շարքի այլ դեղամիջոցների հետ համեմատած: 

Դեղամիջոցը հատկապես հարմար է օգտագործել մանկական պրակտիկայում, այն կարելի է լուծել ջրում և ստանալ հաճելի համով կախուկ (սուսպենզիա): Աղիքային բիոցենոզի վրա, համեմատած պաշտպանված այլ ամոքսիցիլինների հետ, ֆլեմոկլավը թողնում է նաև նվազագույն բացասական ազդեցություն: Թոքաբորբով բոլոր երեխաներին ֆլեմոկլավ սոլյուտաբը տրվել է 40-50մգ/կգ/օր հաշվարկով. օրվա դեղաչափը բաժանվել է 2-3 ընդունման համար` պայմանավորված երեխայի տարիքով: Բուժումից 48-72 ժամ հետո հիվանդների մեծ մասի ջերմությունն իջել է, նրանց ինքնազգացողությունը լավացել, հազը` պակասել, միայն 4 երեխայի մոտ սուբֆեբրիլ ջերմությունը պահպանվել է 4-5 օր: Հիվանդների ընդհանուր վիճակի կարգավորումից, ջերմության իջեցումից 2-3 օր հետո հակաբիոտիկի ընդունումը դադարեցվել է, տրվել է միջինը 7 օր: Երեխաներից միայն 4-ի մոտ ձգձգվել է թաց հազը և պահպանվել սուբֆեբրիլ ջերմությունը, ուստի կարիք է եղել հակաբիոտիկի ընդունումը շարունակել ընդունել մինչև 10 օր: Հազի դեպքում նշանակվել են խորխաբերներ, մուկոլիտիկներ` նեբուլայզերային ինհալացիայի ձևով, և այլ ախտանշային բուժում: Բուժման արդյունքում բոլոր հիվանդներն ապաքինվել են, լաբորատոր ցուցանիշները` կարգավորվել: 

Բրոնխիտով հիվանդները նույնպես ստացել են համալիր բուժում` խորխաբերներ, մուկոլիտիկներ, բրոնխոսպազմի առկայության դեպքում տրվել են նաև բրոնխալայնիչներ, բոլորը նեբուլայզերային ինհալացիոն ճանապարհով` օրը 2 անգամ, 7-10 օր: Մի մասը ստացել է նաև հակահիստամինային դեղամիջոցներ և ախտանշային բուժում:

Հաշվի առնելով հիվանդության կրկնությունները, կլինիկան` առատ լորձաթարախային խորխարտադրությունը, սուբֆեբրիլ ջերմությունը, չափավոր լեյկոցիտոզը, բրոնխիտով 18 երեխայի նշված բուժման հետ միասին նշանակվել է նաև հակաբիոտիկ Ֆլեմոկլավ սոլյուտաբ` 5-7 օր տևողությամբ: Բուժման արդյունքում նրանց ինքնազգացողությունը լավացել է, հազը` վերացել, թոքերում լսվող ֆիզիկալ երևույթներն անցել են, միայն 3-ի մոտ մնացել է թեթև հազ` առավոտյան ժամերին քիչ քանակությամբ խորխարտադրությամբ: Բոլոր հիվանդների լրիվ ապաքինումը տևել է 14-18 օր: 

Մեր դիտարկման արդյունքները ցույց են տվել, որ ստորին շնչառական ուղիների հիվանդությունների (բրոնխիտ, արտահիվանդանոցային չբարդացած թոքաբորբ) բուժումն ամբուլատոր պայմաններում ֆլեմոկլավ սոլյուտաբով` համակցված նեբուլայզերային ինհալացիոն ճանապարհով տրվող բրոնխոլիտիկ և մուկոլիտիկ, ինչպես նաև հակաբորբոքային, հակահիստամինային դեղամիջոցների հետ, բավական արդյունավետ է եղել և հիվանդները հիվանդանոց տեղափոխվելու կարիք չեն ունեցել:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ