Շարակցական հյուսվածքի դիսպլազիան ընտանեկան բժշկի պրակտիկայում

Ներկայումս շարակցական հյուսվածքի (ՇՀ) ժառանգական հիվանդությունները բաժանում են երկու խմբի` դիֆերենցված և չդիֆերենցված: Դիֆերենցված ՇՀ հիվանդությունների շարքին են պատկանում Մարֆան-Աշարի (ՄԱ) հիվանդությունը, Էլերս-Դանլոսի համախտանիշը (ԷԴՀ), հոդերի ընտանեկան բնույթ կրող գերշարժունության ժառանգական համախտանիշը (ՀԳՀ), անավարտ օստեոգենեզը (ԱՕ), սրտի ՇՀ համախտանիշը (ՍՇՀՀ), պարբերական հիվանդությունը (ՊՀ):

ՇՀ չդիֆերենցված դիսպլազիաներին են դասում այն դեպքերը, երբ ֆենոտիպային ախտանիշների համալիրը չի համընկնում տարբերակված հիվանդություններին բնորոշ ոչ մի ախտանիշի հետ:

ՄԱ հիվանդությունը մի շարք դեպքերում կապված է FBN2, FBN3 գեներում կատարված մուտացիաների հետ և կարող է ընթանալ ցայտուն արտահայտված և քողարկված ձևով` տարբեր օրգան-համակարգերի ախտահարումներով (I-FBN1 ֆիբրիլինի գեն):

ԷԴՀ տարբերվում է գենետիկական և կլինիկական մեծ բազմազանությամբ և ունի ժառանգելու տարբեր տեսակներ: Ներկայումս տարբերակում են ԷԴՀ 11 տեսակ, որոնց կլինիկական պատկերները համընկնում են: Դրանց բնորոշ են բոլոր հոդերի թուլությունը, մաշկի ծածկույթների փխրունությունը` հեմոռագիկ դիաթեզի արտահայտմամբ, քթից, լնդերից և ստամոքսաաղիքային տրակտից արյունահոսությամբ, հեմատուրիայով, արյունախխումով խորխի արտադրությամբ, արգանդի արյունահոսություններով, ատամների ոչ նորմալ աճով, ախտաբանությամբ, ողնաշարի ախտահարումներով, արգանդի և ուղիղ աղիքի արտանկումով: 

Բացահայտված են անավարտ օստեոգենեզի 4 տարատեսակ, որոնք տարբերվում են ֆենոտիպային և ժառանգելու բնույթի առանձնահատկություններով: Դրանց տարբերակումը գործնականում կապված է կենսաքիմիական և գենետիկական մանրակրկիտ հետազոտությունների կատարման հետ: Տարածուն ՀԳՀ հաճախականությունը մեծահասակ բնակչության շրջանում կազմում է 8%, սակայն Եվրոպայի հյուսիսային մասում ավելի հաճախ լինում է դպրոցահասակ երեխաների կամ դեռահասների շրջանում` համապատասխանաբար 15 և 13%:

Մեր տվյալներով, հայկական պոպուլացիայում նախադպրոցական հասակի երեխաների շրջանում ՀԳՀ բացահայտվում է 40% դեպքերում` իգական սեռի աննշան գերակշռումով: Ժամանակակից հետազոտողների մեծ մասը գտնում է, որ առաջնային երկփեղկ կափույրի արտանկումը (ԵԿԱ)` սրտի շարակցական հյուսվածքի դիսպլազիայով գենետիկական ծագում ունեցող ախտաբանություն է:

Գոյություն ունի ԵԿԱ կլինիկական ընթացքի երեք տարբերակ:

1. Ախտանիշները սակավ են, մեծ մասամբ բարենպաստ ընթացքով:
2. Կլինիկորեն նշանակալի է, ուղեկցվում է ձախ փորոքից արյան ռեգուրգիտացիայով դեպի ձախ նախասիրտ:
3. Ձևաբանորեն նշանակալի է, միտրալ կափույրի միքսոմատոզ զգալի փոփոխություններն ուղեկցվում են սրտային անբավարարությամբ, նախասրտերի ֆիբրիլացիայով, որոնց գումարվում է վարակային էնդոկարդիտը:

Մշակվել է ԵԿԱ-ով հիվանդների համար երկփեղկ կափույրի դեգեներացիայի (ԵԴ) արտահայտվածության աստիճանի էխոսրտագրության դասակարգում:

0 աստիճանի ԵԴ դեպքում ԵԴ ախտանիշներ չկան:

I աստիճանի ԵԴ (նվազագույն արտահայտված) դեպքում երկու փեղկերից որևէ մեկը մի փոքր հաստացած է (3-5 մմ), երկփեղկ անցքի կամարաձև դեֆորմացիան 1-2 սեգմենտների սահմաններում է, փեղկերի փակումը, որպես կանոն, խանգարված չէ:

II աստիճանի ԵԴ դեպքում (չափավոր արտահայտված) փեղկերի զգալի հաստացում և երկարում, արտանկման զգալի խորություն (10 մմ-ից ավելի): 

III աստիճանի ԵԴ դեպքում (կտրուկ արտահայտված) երկու փեղկերը կտրուկ հաստացած են (8 մմ-ից ավելի) և երկարացած, արտանկման առավելագույն խորություն, կան նյարդաթելերի բազմաթիվ խաթարումներ, միտրալ օղակի զգալի լայնացում, փեղկերը չեն փակվում, առկա է փեղկերի սիստոլիկ զգալի սեպարացիա, հնարավոր է նաև այլ փեղկերի արտանկում, աորտայի արմատի լայնացում: 

Դրա հետ մեկտեղ սրտի փորոքների խոռոչներում գրանցվում են սրտի դիֆերենցված ՇՀ-ին բնորոշ լրացուցիչ տրաբեկուլաներ: Վաղ մանկական հասակի երեխաների շրջանում ոչ ռևմատիկ կարդիտները գերակշռում են տղաների մոտ (63%), նույն խմբում ՇՀ դիսպլազիա հայտնաբերվում է 96,4% դեպքերում: Գերձայնային սրտագրության հետազոտությամբ հայտնաբերվում է, որ սրտանոթային համակարգի դիֆերենցված ՇՀ-ից գերակշռում են ձախ փորոքի խոռոչի խորդաները (74%), դիֆերենցված ՇՀ-ի ֆենոտիպիկ արտահայտումներ` 87,5% դեպքում:

Ներկայումս երեխաների ներքին քներակների ախտաբանական գալարվածությունը ՇՀ տարածուն չդիֆերենցված ախտաբանություն է համարվում, որը մանկական հասակում ցերեբրովասկուլար խանգարումների պատճառներից մեկն է: Ավելին, հիվանդների մոտ ռիթմի և հաղորդականության խանգարումների տարածվածություն ավելի հաճախ է գրանցվում, քան հսկողական խմբում:

Մանկաբարձական և պերինատալ նման ցուցումներով, ԵԿԱ-ով հղիները դասվում են ռիսկի խմբի մեջ, իսկ երկփեղկ կափույրի միկոսոմատոզ դեգեներացիայի առկայությունը որպես մոր համար ծննդաբերական անբարենպաստ ելքի ռիսկ:

Դիֆերենցված ՇՀ կլինիկական արտահայտություններից մեկը ոսկրային և աճառային հյուսվածքների ձևի գոյացման խանգարումն է:

Դիֆերենցված ՇՀ հիվանդների որովայնի օրգանների գերձայնային հետազոտության ժամանակ լեղապարկի առավելագույն տեղաշարժ բացահայտվել է կորացման և գերձգման ձևով: Էխոգրաֆիական գերձգումներ արտահայտվում են լեղապարկի ճիշտ ձևի խանգարմամբ, լինում են ինչպես եզակի, այնպես էլ բազմաթիվ կորացումներ` լեղապարկի խոռոչ մտնող կեղծ կիսամիջնորմերով, որոնք իրենցից ներկայացնում են լեղապարկի պատի ծալք:

Բացահայտվում են նաև երիկամների արատներ, որոնք տարանջատվում են հետևյալ խմբերի`

1. երիկամներից մեկի կամ երկուսի արատներ,
2. երիկամների դիրքի արատներ,
3. երիկամների փոխհարաբերության (ապաճման) արատներ,
4. երիկամների չափսերի արատներ,
5. կազմության արատներ:

Ժամանակակից բժշկագիտությունը պարբերական հիվանդությունը դասում է ժառանգման աուտոսոմային ռեցեսիվ տեսակի դիֆերենցված ժառանգական կոլագենոպաթիաների հիվանդությունների շարքին: Սակայն որոշ հեղինակներ գտնում են, որ հիվանդությունը փոխանցվում է աուտոսոմային դոմինանտային տեսակով, եթե ընտանիքում լինում է 4 և ավելի հիվանդ: MEFV գենը, որը պատասխանատու է ՊՀ զարգացման համար, նույնականացվում է երկու անկախ հավասարազոր` ֆրանսիական (French FMF Consortium) և միջազգային (International FMF Consortium) բաղադրիչների հետ և տեղակայված է 16-րդ քրոմոսոմի կարճ ուսի վրա: Նկարագրվել են տվյալ ախտաբանության զարգացման համար պատասխանատու MEFV գենի 30 մուտացիա և պոլիմորֆիզմներ: 

ՊՀ-ով տառապողների շրջանում հաճախ բացահայտվում են սրտի զարգացման փոքր արատներ (ՍԶՓԱ)` ԵԿԱ, սրտի փորոքների խոռոչներում լրացուցիչ խորդաներ և տրաբեկուլաներ, էլեկտրասրտագրմամբ (ԷՍԳ) հայտնաբերված Քլերկ-Լեվի-Կրիսչեսկոյի համախտանիշի տիպի անցանելիության խանգարումներ, փորոքների վաղ վերաբևեռացում և ԷՍԳ վրա U ալիքի առկայություն:

Գրականության մեջ կան տվյալներ տարածուն ՀԳՀ և ՍԶՓԱ դեպքում մարֆանոնման համախտանիշով և ՄԱ հիվանդությամբ հիվանդների ԷՍԳ վրա Բուգադ եղբայրների համախտանիշի բացահայտման մասին: Բուգադ եղբայրների համախտանիշի գենետիկական հիմքն է SCN5A գենի մուտացիան 3-րդ քրոմոսոմի 3p21-24 ուսին, որը պատասխանատու է կարիդիոմիոցիտի նատրիումային խողովակների գործունեության համար: Պարզվել է, որ Q-T երկարացված հատվածի բնածին արատի ժամանակ ՙպիրուետ՚ տիպի փորոքային տախիկարդիայի պարոքսիզմների առաջացման մեխանիզմներից մեկը մի շարք դեպքերում դիֆերենցված ՇՀ-ն է, որը կլինիկորեն բացահայտվում է երկփեղկ կամ եռափեղկ կափույրների փեղկերի արտանկմամբ: Սուր դեպքերում Q-T հատվածի երկարացման մեջ առաջատար դեր է խաղում հիպոկալցիեմիայով և հիպոկալիեմիայով էլեկտրոլիտային բալանսի խանգարումը:

Թոքերի ախտաբանության ժամանակ ՇՀ մոնոգեն հիվանդությունների դեպքում պարզված են ինչպես հիմնական հիվանդության բարդությունները, այնպես էլ սպոնտան պնևմոթորաքսը, ալերգիկ և վարակային-բորբոքային պրոցեսները: Մարֆան-Աշարի, Էլերս-Դանլոսի համախտանիշներով հիվանդների մոտ, թոքերի քրոնիկական հիվանդության կլինիկական արտահայտումների բացակայության դեպքում բացահայտվում են բրոնխային օբստրուկտիվ համախտանիշը և էմֆիզեման:

Բրոնխային ասթմայով և դիֆերենցված ՇՀ փոքր ձևերով երեխաների մոտ առկա են հիվանդության կլինիկական ընթացքի առանձնահատկություններ. նրանց մոր հրահրող գործոնը հաճախ ֆիզիկական բեռնվածությունն է կամ սթրեսը:

Ստամոքսի և տասներկումատնյա աղիքի էրոզիվ-խոցային պրոցեսների ծագումնաբանության մեջ անհամապատասխանություն է համարվում ՙագրեսիա՚ և ՙպաշտպանություն՚ համակարգերի միջև: ՙԱգրեսիայի՚ գործոնների մեջ առաջատար դերը մեխանիկական վնասվածքներն են, Helicobacter pylori-ն է, թթվա-պեպտիկային փոխազդեցությունները, ստամոքսաաղիքային տրակտի ռեֆլյուքսներով ուղեկցվող մոտոր-էվակուատոր ֆունկցիայի խանգարումները: Պաշտպանության մեխանիզմներին են պատկանում հարպատային լորձի համարժեք արտադրությունը, բիկարբոնատների արտադրությունը, ծածկույթային էպիթելի բջիջների վերականգնումը, հյուսվածքային ռեզիստենտության և լորձաթաղանթի արյան շրջանառության բարձր մակարդակը:

Դիֆերենցված ՇՀ և հեմոստազի համակարգի դիսֆունկցիաների համակցման բարձր հաճախականությունը հեմատոմեզենխիմալ դիսպլազիաների (ՀՄԴ) ուսուցման հիմքում են ընկած:

ՀՄԴ-ները հեղինակները բնորոշում են որպես ՇՀ հիվանդությունների խումբ` կոլագենային կառուցվածքի անբավարար կամ արատների զարգացմամբ ընթացող հիվանդություններ, որոնք բերում են անոթի պատերի, կապող ապարատի, սրտի փեղկերի ու խորդաների, մաշկի, ողնաշարի և հենքային այլ գոյացությունների անլիարժեքության: Դրանք համակցվում են հեմոռագիկ համախտանիշով և խանգարումներով հոմեոստազի համակարգում:

ՀՄԴ-ներին բնորոշ են արյունահոսությունների համակցված տեսակները (թրոմբոցիտային և անոթային, կոագուլացիոն և անոթային):

Միզասեռական համակարգի բնածին արատներով երեխաների հետազոտության ընթացքում բոլորի մոտ հայտնաբերել են դիֆերենցված ՇՀ: Հեղինակները պարզել են, որ միզասեռական համակարգի ախտաբանության (հիդրոնեֆրոզ, զարկերակային գերճնշմամբ ուղեկցվող ռեֆլուքս-նեֆրոպաթիա) ծանրության աճի հետ մեկտեղ բացահայտվում է նաև ավելի ծանր աստիճանի դիֆերենցված ՇՀ:

Դիֆերենցված ՇՀ-ով երեխաները, դեռահասները և մեծահասակները պետք է հաշվառման վերցվեն հանրապետության մասնագիտացված դիսպանսերում, անցնեն վերակագնողական կուրս մասնագիտացված հիվանդանոցում կամ բաժանմունքում, որոնք մտնում են հանրապետական բժշկական մասնագիտացված կենտրոնի մեջ:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ