Բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի ախտահարումը սովորական բշտախտի ժամանակ

Բշտախտ անվան տակ միավորվում են այն հիվանդությունները, որոնց ժամանակ մաշկի և լորձաթաղանթների վրա գոյացող առաջնային և հիմնային տարրը շճային բուշտն է:

Բշտախտերը բաժանվում են 2 խմբի` իսկական կամ ականտոլիտիկ և ոչ իսկական կամ ոչ ականտոլիտիկ: Իսկական բշտախտը (pemphigus verus s. acantolyticus)  ունի 4 կլինիկական ձև` սովորական, աճական, թերթանման և էրիթեմային կամ ճարպահոսական, որոնց ընդհանուր բնորոշ հատկանիշը ականտոլիզի (ելուստալուծման) երևույթն է` ներէպիթելային բշտիկների գոյացումով: Գործնականում ամենից հաճախ հանդիպում է սովորական ձևը (pemphigus vulguris), որով տառապող հիվանդների 2/3-ի մոտ ախտահարումն սկսվում է բերանի լորձաթաղանթից և միայն շաբաթներ ու ամիսներ անց փոփոխություններ են առաջանում նաև մաշկի վրա: Ահա թե ինչու նման հիվանդները  սովորաբար նախ դիմում են ստոմատոլոգների, որոնք բշտախտի կլինիկայի վերաբերյալ բավարար գիտելիքներ չունենանալու պատճառով չեն կարողանում ճիշտ ախտորոշել հիվանդությունը և տանել հիմնավորված բուժում: 

Նկար 1. IgG էպիթելային բջիջների մակերեսին	Նկար 2. Փշաձև շերտի բջիջները նորմայում	Նկար 3. Ականտոլիտիկ բջիջներ

Ելնելով մեր գործնական աշխատանքում հանդիպած նմանօրինակ դեպքերից,  որոշեցինք ստոմատոլոգների և մաշկաբանների ուշադրությունը մեկ անգամ ևս սևեռել սովորական բշտախտի բուն էության, կլինիկայի և տարբերակիչ ախտորոշման հարցերի վրա:

Բշտախտի առաջացման պատճառները հայտնի չեն: Տեսություններից ամենից հիմնավորը նևրոգենն է, որի վկայությունն են մեր բազմամյա դիտարկումները, սակայն բացահայտված են բշտերի առաջացման և° իմունաբանական, և հյուսվածաբանական մեխանիզմները: Այսպես, աուտոիմուն տեղաշարժերի հետևանքով էպիթելի բջիջները միմյանց շաղկապող նյութը դառնում է օրգանիզմի համար հակածին: Դրա նկատմամբ մշակվում են G դասի հակամարմիններ, որոնք ֆլուորեսցենտային մեթոդով կարելի է հայտնաբերել հիվանդի արյան մեջ և էպիթելային բջիջների մակերեսի վրա (նկ.1): 

Հակածինների և հակամարմինների միջև տեղի ունեցող փոխներգործության արդյունքում  նորմալ  բջիջների  ելունները (նկ.2) լուծվում, վերանում են, իսկ արդեն ելունազերծ բջիջները միմյանցից հեռանում են, կլորանում, նրանց պրոտոպլազմայի ծավալը փոքրանում է, իսկ կորիզը` խոշորանում, որոնք կոչվում են ականտոլիտիկ կամ Տ-ցանկի բջիջներ (նկ.3) (առաջին անգամ 1984թ. դրանք նկարագրած հեղինակի անունով): Լաբորատոր հետազոտության թեստերն ունեն կարևոր նշանակություն` ականտոլիտիկ բջիջների և G իմունագլոբուլինների հայտնաբերման համար:

Ականտոլիզիսի հետևանքով լայնացած միջբջջային տարածություններում կուտակվում է հյուսվածքային հեղուկ, որի պատճառով լորձաթաղանթների և մաշկի մակերեսի վրա բշտեր են ձևավորվում (նկ.4):

Սովորաբար բերանի խոռոչում բշտեր չեն հայտնաբերվում, չնայած դրանցով է  սկսվում այս հիվանդությունը: Բանն այն է, որ գոյացած բշտերն ունենալով բարակ, թառամ, ոչ կայուն ծածկ, շատ շուտ պատռվում են` վերածվելով հիպերեմիկ, խոնավ մակերեսով էրոզիաների, իսկ բաց տեղամասերում` նաև շճային ու շճաարյունային կեղևների (շրթունքների կարմիր երիզ): Ստորև բերված նկարներում ներկայացված է սովորական բշտախտի կլինիկական պատկերը` շրթունքների արտաքին մակերեսի (նկ.5), ներսային մակերեսի (նկ.6), բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի (նկ.7) և փափուկ քիմքի (նկ.8) ընդգրկումով: Ախտահարված այս տեղամասերն ուշադիր զննելիս դժվար չէ նկատել, որ էրոզիաները գոյացել են արտաքինից անփոփոխ հյուսվածքի մակերեսի վրա, ի տարբերություն բշտախտ հիշեցնող այլ հիվանդությունների:   

Նկար 4. Բուշտ սովորական բշտախտի ժամանակ

Նկար 5. Շրթունքի կարմիր երիզի ախտահարում (բշտախտային էրոզիաներ)	Նկար 6. Լնդերի և  շրթունքների լորձաթաղանթի ախտահարում	Նկար 7. Բերանի լորձաթաղանթի տարածուն ախտահարում էրոզիաներ և էպիթելային փառ)

Նկար 8. Տարածուն էրոզիաներ փափուկ քիմքի վրա	Նկար 9. Սովորական բշտախտ` մաշկի ախտահարման սկիզբը	Նկար 10. Սովորական բշտախտ` տարածուն բշտեր և էրոզիաներ

Նկար 11. Սովորական բշտախտ:

Մաշկի համընդհանուր ախտահարում

Հիվանդները գանգատվում են բերանի խոռոչի ցավերից, խոսելու, կլլման ակտի դժվարությունից: Հիվանդության հետագա զարգացման ժամանակ ախտահարվում է նաև մաշկը: Իհարկե, սովորական բշտախտով հիվանդների մեկ երրորդի մոտ այն կարող է ունենալ նաև առաջնային ծագում: Շճային բշտերն ու բշտիկները մաշկի վրա անհամեմատ  ավելի կայուն են լինում, քան լորձաթաղանթներինը: Դրանք կարող են պահպանվել ժամեր և օրեր, նայած թե ինչպիսի մեխանիկական ներգործության են ենթարկվում (այստեղ մեծ դեր է խաղում սպիտակեղենը):  Մարմնի բաց մասերում բշտերն ավելի բնորոշ տեսք են ունենում (նկ.9), որոնց տրամագիծը տատանվում է 2-3 մմ-ից մինչև 10-15 մմ-ի սահմաններում: Օրերի ընթացքում բշտերը պատռվում են, գոյացնելով խոնավ մակերեսով էրոզիաներ կամ չորանալով` վերածվում են շճային ու շճաարյունային կեղևների (նկ.10): Էրոզիաներն ու կեղևները կպչում են սպիտակեղենին, սոսնձվում, որի պատճառով մարմնի շարժումները, առավել ևս  հանվելը, հագնվելը տանջալից ցավեր են պատճառում: Անարդյունավետ բուժման դեպքում մաշկի ախտահարումը համընդհանուր բնույթ է կրում (նկ.11), որին միանում է երկրորդային թարախային վարակը: 

Խոնավ  մաշկի մեծածավալ մակերեսից արտադրվող շճային էքսուդատի միջոցով օրգանիզմից հեռանում են մեծ քանակությամբ սպիտակուցներ և կենսաբանորեն արժեքավոր այլ նյութեր, որը  զուգորդվում է սնունդն ընդունելու դժվարությամբ` բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի ախտահարման պատճառով: Դրա հետևանքներն են կախեքսիան` գերհյուծվածությունը, ընդհանուր վիճակի ծանրացումը, տենդը, իմունիտետի անկումը, մրսածության հետ կապված հիվանդությունները և տարբեր վարակների նկատմամբ օրգանիզմի բարձր ընկալունակությունը: Նման հիվանդները երկու ծայրերն այրվող մոմ են հիշեցնում:

Ինչ խոսք, այս բոլորը տեղի չի ունենա, հիվանդության զարգացումը կկանխվի իր ծագման հենց  սկզբում, եթե ճիշտ ախտորոշվի հատկապես բերանի լորձաթաղանթի  բորբոքումն առաջին իսկ բժիշկ-մասնագետի կողմից, որին դիմել է հիվանդը:

Ամփոփելով շարադրվածը` հիշատակենք մի քանի կարևորագույն թեստեր, որոնք մեկը մյուսին լրացնելով` կօգնեն անսխալ ախտորոշել ինչպես բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի, այնպես էլ մաշկի սովորական բշտախտը:

Ասբո-Հանզենի ֆենոմեն: Բշտի վրա առարկայական ապակի են դնում և մատով մակնիչի վրա թեթևակիորեն ճնշում: Ֆենոմենը համարվում է դրական (բշտախտը հաստատող), եթե դիտվում է բշտի սահմանների մեծացում` դրա պարունակությունը դեպի ծայրամաս հոսելու հետևանքով:

Նիկոլսկու եզրային ֆենոմեն: Ունելիով բուշտը պատռում են, բռնում ծածկի որևէ հատվածից և ձգում դեպի դուրս, ծայրամաս: Եթե էպիթելի շերտազատումը շարունակվում է բշտի եզրային հատվածներում, ապա դա նույնպես վկայում է ականտոլիզիսի առկայության մասին: Բուռն զարգացման դեպքում դա ստացվում է նաև օջախներից  հեռու գտնվող տեղամասերում:

Ականտոլիտիկ բջիջների հայտնաբերում: Մկրատի կամ ունելիի օգնությամբ կտրում են և հեռացնում բշտի ծածկը, խծուծով չորացնում գոյացած կամ մինչ այդ եղած էրոզիայի մակերեսը: Այնուհետև ռետինի երկարավուն (սյունաձև) կտորի մակերեսը հպում են նախ էրոզիայի, ապա առարկայական ապակու մակերեսին` մի քանի ապակիներից յուրաքանչյուրի վրա ստանալով մի քանի դրոշմ: Ստացված պատրաստուկը չորացնում են, ֆիքսում սպիրտով կամ Նիկիֆորովի խառնուրդով և ներկում Ռոմանովսկու-Գիմզայի եղանակով, ապա հետազոտում մանրադիտակով: Բշտախտի ախտորոշումը հաստատվում է, եթե ականտոլիտիկ (բշտախտային) բջիջներ են հայտնաբերվում, որոնց քանակն ուղիղ համեմատական է հիվանդության ինտենսիվությանը:

Ախտահյուսվածաբանական հետազոտություն: Ախտահարված լորձաթաղանթից կամ մաշկից վերցրած բիոպտատում հայտնաբերվում են ներէպիթելային դասավորությամբ ճեղքեր և բշտիկներ` լցված հյուսվածքային հեղուկով, հնարավոր է նաև ականտոլիտիկ բջիջների պարունակությամբ:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ