Ալերգիկ ռինոսինուսիտով տարբեր տարիքային խմբի հիվանդների մոմետազոն ֆուրոատով բուժման արդյունավետության գնահատումը

Բանալի բառեր. ալերգիկ ռինիտ, մոմետազոն ֆուրոատ

Ռինոսինուսիտ անվանում են քթի և նրա հարակից խոռոչների լորձաթաղանթի բորբոքային հիվանդությունները: Քթի խոռոչի լորձաթաղանթի բորբոքումները, այսինքն`  ռինիտները, գրեթե միշտ ուղեկցվում են հարակից խոռոչների լորձաթաղանթի բորբոքումներով` սինուսիտներով, այն դեպքում, երբ առանց ռինիտների սինուսիտներ հազվադեպ են հանդիպում: Դա է պատճառը, որ այս երկու հիվանդություններն ընդհանրացվում են մեկ անվան տակ` որպես ռինոսինուսիտ [10]:

Քթի և հարակից խոռոչների ալերգիկ ծագման բորբոքումներն ամենատարածված ալերգիկ հիվանդություններն են: Միջազգային համաճարակաբանական հետազոտությունները վկայում են, որ ներկայումս ալերգիկ ռինոսինուսիտով (ԱՌՍ) տառապող բնակչության թիվը հասնում է գրեթե 20%-30%-ի: Պետք է նշել, որ հիվանդների թիվը գնալով մեծանում է, որը պայմանավորված է շրջակա միջավայրի զգալի աղտոտվածությամբ, մեծ քանակությամբ ալերգենների առկայությամբ, տեղային և ընդհանուր իմունիտետի նվազմամբ, բուժման միջոցների ոչ բավարար արդյունավետությամբ:

Ընդունված է բոլոր ալերգենները բաժանել 2 խմբի.

1. էկզոալերգեններ,
2. էնդոալերգեններ (աուտոալերգեններ):

Էկզոալերգենները բաժանվում են 2 խմբի:

1. Ոչ ինֆեկցիոն ծագման` ծաղկափոշիներ, սննդային ալերգեններ, արդյունաբերական ու կենցաղային փոշիներ և այլն: 
2. Ինֆեկցիոն ծագման` բակտերիաներ, սնկեր, վիրուսներ:

Էնդոալերգեններին (աուտոալերգեններ) են պատկանում բակտերային ծագման անտիգենների, տոքսինների կամ  բակտերային-բջջային տարբեր բաղադրիչների և հյուսվածքների փոխհարաբերության արգասիքները:

ԱՌՍ զարգանում են էկզոգեն կամ էնդոգեն ծագման անտիգենի (ալերգեն) նկատմամբ օրգանիզնի զգայունության բարձրացման պատճառով, որն արտահայտվում է հիպերէրգիկ կամ ալերգիկ բորբոքմամբ: Այդ տեսանկյունից ալերգիկ հիվանդությունները գնահատվում են որպես իմունաախտաբանական վիճակներ, որոնք առաջանում են իմունաբանական ֆունկցիաների խանգարման հետևանքով: Պարարտ բջիջներն իրենց պլազմատիկ թաղանթային ռեցեպտորներով փոխազդեցության մեջ են մտնում ալերգենի` IgE կոմպլեքսի հետ, և ներբջջային գրանուլները ենթարկվում են դեգրանուլացիայի` անջատվում են մեծ քանակությամբ բորբոքման ընթացքը խթանող մեդիատորներ` հիստամին և տարբեր ֆերմենտներ (տրիպտազա, քիմազա): Դրանք էլ հենց դառնում են անոթների թափանցելիության մեծացման և հարթ մկանների կծկման պատճառ: Այս ամենի հետևանքով լորձաթաղանթը վնասվում է, և հիպերտրոֆիա է առաջանում: Միաժամանակ դեգրանուլացիայի հետևանքով սինթեզվում են պրոստոգլանդին PGD2, լեյկոտրիններ LTC4 (LTD4, LTE4), ինտերլեյկիններ IL-3, IL-5, IL-4, IL-13 և այլն, որոնք դառնում են անոթների թափանցելիության բարձրացման, լորձարտադրության ավելացման, նեյտրոֆիլների քեմոտաքսիսի առաջացման, էոզինոֆիլների ներգաղթի և ակտիվացման պատճառ: Արդյունքում զարգանում է ալերգիկ ռեակցիա, որը դրսևորվում է իրեն բնորոշ ախտանիշներով: Ախտածին ազդակների հետևանքով զարգանում է բորբոքային պրոցես, որը բերում է ինչպես քթի խոռոչի, այնպես էլ հարակից խոռոչների և նրանց բնական բացվածքների լորձաթաղանթի այտուցի: Այս ամենի հետևանքով քթի հարակից խոռոչների ճնշումը մթնոլորտային ճնշման համեմատությամբ իջնում է, որը բերում է տրանսսուդացիայի ուժեղացման ու տրանսսուդատի առաջացման: Խանգարվում է նաև քթի և հարակից խոռոչների մուկոցիլիար տրանսպորտի ֆունկցիան [10], որի պատճառով արագ զարգանում են ԱՌՍ-ի կլինիկական ախտանիշները:

Նկար 1. Ալերգիկ ռինիտի ազդեցությունը կյանքի որակի վրա

Նկար 2. Ալերգիկ ռինիտի ազդեցությունը քնի որակի վրա

Նկար 3. Ալերգիկ ռինիտի ազդեցությունը տրամադրության վրա

Նկար 4. Մոմետազոն ֆուրոատի արդյունավետությունը ալերգիկ ռինիտով պատանիների և մեծահասակների շրջանում

Նկար 5. 3-9 տարեկան երեխաների աճի գնահատում` մեկ տարի մոմետազոն ֆուրոատ օգտագործելուց հետո

Ալերգիկ ռինոսինուսիտով հիվանդների հիմնական գանգատներն են արտահայտված փռշտոցը, քթի խոռոչի և ակնակապիճների քորը, քթով դժվար շնչելը, լորձային  արտադրությունը,  հաճախակի կրկնվող  գլխացավերը, երբեմն նաև հոտառության խանգարումները` հիպօսմիայի կամ անօսմիայի ձևով: 

ԱՌՍ-ի դեպքում խիստ իջնում է կյանքի որակը (նկ.1), քթային վատ շնչառության հետևանքով խանգարվում հիվանդների քունը ¥նկ.2¤, ինչն էլ դառնում է ցերեկային քնկոտության պատճառ, հիվանդները լինում են անտրամադիր ¥նկ.3¤, անուշադիր, շուտ են հոգնում և թույլ են զգում:  Այս բոլորը բերում է աշխատունակության անկման կամ ուսումնական գործընթացի խանգարման [2, 5]:

Ալերգոլոգների և կլինիկական իմունոլոգների եվրոպական ակադեմիայի և ռինոլոգների եվրոպական  ասոցիացիայի հետ համատեղ ստեղծած աշխատանքային խումբը (ARIA) առաջարկել է ոչ ինֆեկցիոն ծագման ալերգիկ ռինոսինուսիտների բուժման սխեմա, ըստ որի բուժման առաջնային ընտրության դեղորայք են ներքթային կորտիկոստերոիդները [3] (աղյուսակ 1): 

Ռինոլոգների եվրոպական ասոցիացիան առաջարկել է ոչ ինֆեկցիոն և ինֆեկցիոն ծագման ալերգիկ ռինոսինուսիտների բուժման հետևյալ սխեման (աղյուսակ 2): 

Ըստ Ռինոլոգների եվրոպական ասոցիացիայի կողմից առաջարկված ուղեցույցի (EP3OS), ԱՌՍ-ի բուժման ժամանակ կարելի է օգտագոծել տարբեր խմբերի դեղորայքներ` ներքթային կորտիկոստերոիդներ, խմելու և ներքթային հակահիստամինային դեղորայք, ներքթային անոթասեղմիչներ, հակաբիոտիկներ և այլն (աղյուսակ 2): Պետք է, սակայն, նշել, որ այս դեղորայքներից յուրաքանչյուրը կարգավորում է եղած ախտանիշներից միայն մի քանիսը և այն էլ ոչ ամբողջովին, բացի ներքթային կորտիկոստերոիդներից, որոնք կարգավորում են բոլոր ախտանիշները, քանի որ ազդում են ԱՌՍ-ի պաթոգենեզի բոլոր օղակների վրա: Դրա շնորհիվ ստացվում է ինչպես հակաայտուցային, այնպես էլ հակաբորբոքային արդյունք: Այդ իսկ պատճառով, ըստ առաջարկված սխեմայի, ԱՌՍ-ի բուժման համար առաջին ընտրության դեղորայք են համարվում ներքթային օգտագործման կորտիկոստերոիդները [11]: 

Աղյուսակ 1

Ալերգիկ ռինիտով հիվանդների բուժման ուղեցույց` ըստ ARIA-ի

Աղյուսակ 2

Ալերգիկ ռինիտով հիվանդների բուժման ուղեցույց` ըստ EP3OS-ի

Ըստ մի շարք հեղինակների հետազոտությունների, մոմետազոն ֆուրոատ` նազոնեքս օգտագործած ԱՌՍ-ով 98 հիվանդների մոտ զգալիորեն վերականգնվել է քթային շնչառությունը, վերացել են քթից արտադրությունը, փռշտոցն ու քթի քորը [4,6] (նկ.4):

Բազմաթիվ հեղինակներ նշում են, որ ներքթային  օգտագործման կորտիկոստերոիդներից նպատակահարմար է ընտրել այն դեղերը, որոնց արյան կենսաթափանցելիության ցուցանիշը զգալիորեն ցածր է և որոնք օրգանիզմի վրա ընդհանուր ազդեցություն չեն թողնում` նույնիսկ երկարատև օգտագործման ժամանակ: Այս հանգամանքը պետք է նկատի ունենալ հատկապես երեխաների բուժման ժամանակ [1, 5, 8]:

ԱՌՍ-ով 6-12 տարեկան 281 երեխաներ օգտագործել են մոմետազոն ֆուրոատ (50 բg, 100 բg, կամ 200 բg): Այն ընդունելուց 0.5, 1 և 2 ժամ անց, ինչպես նաև բուժման առաջին և երկրորդ օրերին կատարվել է արյան պլազմայի հետազոտություն: Արդյունքները ցույց են տվել, որ 281-ից միայն 2 երեխայի արյան պլազմայում է գրանցվել դեղորայքի առավելագույն խտություն (52.3 pg/mL և 50.8 pg/mL): Թույլատրելի ցուցանիշը հասնում է մինչև 50 pg/mL [1, 8]: Որոշ հեղինակների հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել, որ մոմետազոն ֆուրոատով բուժումից  1 տարի անց 3-9 տարեկան 49 երեխաների աճի վրա դեղը բացասական ազդեցություն չի թողել [8, 9] (նկ.5): 

Քթի խոռոչի լորձաթաղանթի հիստոլոգիական հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մեկ տարի մոմետազոն ֆուրոատով բուժման ընթացքում լորձաթաղանթի ատրոֆիկ փոփոխություններ չեն նկատվել [4, 7]:

Եզրակացություններ

• ԱՌՍ-ի պաթոֆիզիոլոգիական առաջնային մեխանիզմը  բորբոքային պրոցեսն է, որն էլ համարվում է բուժման թիրախը:
• Ներքթային կորտիկոստերոիդները թողնում են նաև հակաբորբոքային արտահայտված ազդեցություն:
• Դրանք ԱՌՍ բուժման առաջնային ընտրության դեղեր են, որոնք նպաստում են քթային և ակնային ախտանիշների վերացմանը:
• Քանի որ մոմետազոն ֆուրոատի կենսաթափանցելիությունը զգալիորեն ցածր է, ուստի երկարատև օգտագործման դեպքում քթի խոռոչի լորձաթաղանթի ատրոֆիա չի առաջացնում: 

Դեղը բացասաբար չի անդրադառնում երեխաների աճի ու զարգացման վրա:

Գրականության ցանկ

1. Brannan M.D., Herron J.M., Affrime M.B. Safety and tolerability of once-daily mometasone furoate aqueous nasal spray in children Clin. Ther.; 1997;19(6):1330-9.
2. Bousquet J. et al. Uncontrolled allergic rhinitis during treatment and its impact on quality of life: A cluster randomized trial. J. Allergy and Clinical Immunology, 2010; 126: 666-668:
3. Bousquet J., Khaltaev N. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA); 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy; 2008; 63(suppl 86):8-160:
4. Klossek J.M. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in the treatment of sinusitis or acute rhinosinusitis. Rev. Laryngol., Otol., Rhinol. (Bord), 2007;128(3):187-92:
5. Meltzer E. Quality of life in adults and children with allergic rhinitis. J. Allergy and Clinical Immunology, 200,108, Issue 1, Supplement, 45-53:
6. Meltzer E., Berger W.E., Berkowitz R.B. A dose-ranging study of mometasone furoate aqueous nasal spray in children with seasonal allergic rhinitis. J. Allergy and Clinical Immunology. 1999;104, 107-114:
7. Minshall E., Ghaffar O. et al. Assessment by nasal biopsy of long-term use of mometasone furoate aqueous nasal spray (Nasonex) in the treatment of perennial rhinitis. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998 May;118(5):648-54:
8. Ratner P.H., Meltzer E.O., Teper A. Mometasone furoate nasal spray is safe and effective for 1-year treatment of children with perennial allergic rhinitis. Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol. 2009;73(5):651-7:
9. Schenkel E.J., Skoner D.P. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis after one year of treatment with mometasone furoate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000;105(2):E22:
10. Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein I.L. et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameterupdate. J. Allergy Clin. Immunol. 2005;116 (suppl 6):13-47:
11. Fokkens W. et al. Position paper EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Executive Summary. Allergy, 2005; 60: 583-601:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ