Մեծահասակ եվ ծերունական տարիքային խմբերի հիվանդների ազդրոսկրի տասբիոնացին շրտանի կոտրվածքների բուժուսր արտաքին ֆիքսացիայի պարզեցված ապարատով

Ներածություն

Մինչ օրս, վնասվածքաբանության և օրթոպեդիայի ակտուալ խնդիրներից է համարվում վնասվածք ստացած մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերի հիվանդների բուժումը, հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ բնակչության շրջանում այդ տարիքային խմբերի մարդկանց թիվր շարունակական աճում է [7]: Ըստ տարբեր վիճակագրական տվյալների, վնասվածքաբանական ստացիոնարներում բուժվող հիվանդներից մինչե 30% կազմում են 60տ-ից բարձր տարիքային խմբերի ազդրոսկրի պրոքսի- մալ հատվածի կոտրվածքներով հիվանդներր [8]: Ազդրոսկրի կոտրվածքների մեջ պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներր կազմում են 17-ից մինչե 51,5% ըստ տարբեր հեղինակների, րնդ որում այդ հիվանդների 74,3-95%-և կազմում են մեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերի հիվանդներր [10,12,14,15]: Նմանատիպ կոտրվածքներով հիվանդների բուժման առանձնահատկություններր կայանում են նրանում, որ դրանք առանձնանում են ծանր րնթացքով, հաճախ ուղեկցվում են բարդություններով և ունենում են բուժման անբավարար արդյունքներ: Բարդությունները կապված են ինչպես հիվանդի երկարատե անկողնային ստատիկ վիճակի հետ, այնպես էլ կոտրվածքի բնույթի, տեղակայման ե այլնի հետ: Բուժման երկարատեությունր հաճախ հանգեցնում է սոմա- տիկ հիվանդությունների սրացման, պառկելախոցերի առաջացման, թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների առաջացման, որոնք պահանջում են լուրջ բժշկական մոտեցումներ, իսկ երբեմն էլ հիվանդների 21,2%-ի մոտ հանգեցնում է մահվան [1,14]: Չնայ ած բուժման տարբեր մեթոդների առկայությանը, բուժման տակտիկայի րնտրությունր մինչ օրս հստակեցված չեն: Եվ չնայած վնասվածքաբանությունր իր զարգացման ներկա փուլում հասել է բավականին հաջողությունների, ազդրոսկրի տամբիոնային շրջանի կոտրվածքների բուժման մեթոդի րնտրությունր մինչ օրս էլ մնում է հույժ արդիական: Այս պրոբլեմի լուծման համար ներկայացված պահանջներն իրենց մեջ ներառում են ինչպես սեգմենտի անատոմիայի, այնպես էլ վերջույթի ֆունկցիայի վերականգնում [2,3,7,15]:

Գոյություն ունի ազդրոսկրի տամբիոնային շրջանի կոտրվածքների բուժման տարբեր մեթոդներ` կոնսերվատիվ և վիրաբուժական: Կոնսերվատիվ բուժումը իր մեջ ներառում է կմախքայ ին ձգում և տարբեր տիպի գիպսակապերով բուժումներ: Սակայն զարգացման ներկայիս փուլում այս եղանակով բուժումներր գնայով ավեյի քիչ են կիրառվում, քանի որ կապված են հիվանդների երկարատև անկողնային ռեժիմի, ծանր, անհարմար գիպսակապերի ե այլ բացասական երեույթների հետ: Նշված բուժման եղանակի դեպքում կարող են դիտվել այնպիսի բարդություններ, որոնք կարող են բերել անատոմիական ե ֆունկցիոնալ արդյունքների վատթարացման, երկար ժամանակով կարող է տուժել հիվանդների ֆիզիկական ակտիվությունր, երկարում են անաշխատունակության ժամկետներր: Սեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերում առավել հաճախ են հանդիպում սոմատիկ խրոնիկ հիվանդությունների սրացումներր, թրոմբոէմբոլիկ բարդություններր, պառկելախոցերի առաջացումր և այլն: Այդ իսկ պատճառով առավել նախրնտրելի է բուժման վիրահատական եղանակներր: Կայուն ֆունկցիոնալ մետաղական օստեոսինթեզը հնարավորություն է րնձեռնում հիվանդներին արագ ակտիվացնել, դրանով իսկ խուսափելով բազմաթիվ հնարավոր սոմատիկ բարդություններից: Ոսկրաբեկորների ճշգրիտ անատոմիական համադրումր և կայուն ֆունկցիոնալ օստեոսինթեզը թույլ է տալիս նաե հնարավորինս նվազեցնել այնպիսի բարդությունների տոկոսր, ինչպիսիք են ոսկրաբեկորների ոչ ճիշտ սերտաճումր, սերտաճման խանգարումները, վերջութների դեֆորմացիաներր, կարճացումը և հոդերի կոնտրակտուրաները:

ժամանակակից մետաղական օստեոսինթեզի սարքերի շարքին են դասվում տարբեր անկյունային մոնոլիտ և մի քանի բաղկացուցիչ մաս ունեցող հարթակներր, DHS համակարգերր, գամմա-լոքինգ համակարգերր ե այլն [2,3]: Չնալ ած այն, որ նշված սարքերը ապահովում են կոտրվածքների բարձր կայունություն, սակայն նշված սարքերով վիրահատությունները ենթադրում են կոտրվածքի շրջանի լայն բացազատում, վերնոսկրի անջատում, որր կապված է արյան կորստի և հյուսվածքների բարձր վնասվա- ծության հետ: Հաշվի առնելով այն փաստր, որ նշված կոտրվածքներր առավել հաճախ հանդիպում են մեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերում, այսպիսի լայնածավալ վիրահատությունների կիրառումը այդ խմբերում կապված է հասկանալի որոշ սահմանափակումների հետ [7]: Հաճախակի ուղեկցող սոմատիկ հիվանդություններր, օստեոպորոզր, սակավարյունությունը և այլ բացասական գործոն- ներր խիստ սահմանափակում են նշված սարքերի կիրառումր այդ տարիքային խմբերում: Ներկայումս ազդրոսկրի տամբիոնային շրջանի կոտրվածքների վիրահատական բուժման համար կիրառում են գտել արտաքին ֆիքսացիայի ապարատներր [5,6,9]: Դրանց շարքերում կիրառվում են շուղային, ձողային և կոմբինացված տարբերակներր: Արտաքին ֆիքսացիայի ապարատներով բուժման առավելություններր կայանում են նրանում, որ մաքսիմալ ատրավմատիկ են, կրճատվում է վիրահատության տեողությունր, պրակտիկորեն բացակայում է արյան կորուստր, մեծ վիրահատական վերքերի բացակայությունը, ոսկրաբեկորների փակ համադրումը: Վերոհիշյալր թույլ է տալիս նվազեցնել ոսկրի ե փափուկ հյուսվածքների ինֆեկցման վտանգր, ոսկրաբեկորների սնուցման խանգարումները և հնարավորություն է րնձեռնում կիրառել այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն բաց օստեոսինթեզի հակացուցումներ: Արտաքին ֆիքսացիայի ապարատներով արտաօջախային օստեո- սինթեզներր կարելի է դասել քիչ վնասող, այլ կերպ ասած կենսաբանական օստեոսինթեզների շարքին: Սակայն անհրաժեշտ կայունություն ստանալու նպա-տակով, այսպիսի կոնստրուկցիաներր պետք է րնդգր- կեն ամբողջ ազդրոսկրր` ներառյալ պրոքսիմալ, դիաֆիզար և դիստալ հատվածներր: Նշված հանգաման- քր բերում է այն փաստին, որ սարքերր չափերով մեծ են, դժվարությամբ են կրվում հիվանդների կողմից ե եթե երիտասարդներր և միջին տարիքային խմբերի հիվանդներր հարմարվում են, ապա մեծահասակների մոտ հանդիսանում է լուրջ խնդիր: Բացի այդ սարքերր կարիք ունեն շարունակական հսկողության ե ոչ բա-վարար խնամքի դեպքում կարող են բարդանալ երկ-րորդային վարակով` օրինակ շյուղային կամ ձողային օստեոմիելիտով:

Այս պրոբլեմի լուծման համար ներկայացված պահանջներն իրենց մեջ ներառում են հիվանդների վաղ ակտիվացում, կարճատև վիրահատություններ` հյուսվածքների մինիմալ վնասվածությամբ, մինիմալ արյան կորուստով, ինչպես նաե սեգմենտի անատոմիայի և ֆունկցիայի վերականգնում [2,3,7,15]: Աշխատանքի նպատակն է հանդիսանում ազդրոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներով հիվանդների վիրահատական բուժման արդյունքների բարե- լավումր, մշակելով վիրահատական բուժման նվազ վնասվածքային եղանակներ` կիրառելով արտաքին ֆիքսացիայի պարզեցված ապարատներ:

Նյութը և մեթոդները

ՎՕԳԿ-ում վերլուծելով մեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերի հիվանդների բուժման արդյունքները, ինչպես նաե հաշվի առնելով այս կամ այն մեթոդներով օստեոսինթեզների դրական և բացասական կողմերր, առաջարկվել է ազդրոսկրի տամբիոնային շրջանի կոտրվածքների բուժման ժամանակ կիրառել գոյություն ունեցող արտաքին ֆիքսացիայի ապարատների պարզեցված տարբերակր, որի օգտագործումը նվազ վնասվածքային է, կապված չէ հատուկ սարքերի առկայության հետ, տեխնիկապես հեշտ իրագործելի է, միաժամանակ ոսկրաբեկորների շրջանում ստեղծում է բավարար կայունություն ե հնա-րավորություն ստեղծում հիվանդների վաղ ակտի-վացման: Այսպիսի սարքի օգտագործումր առավել նպատակահարմար է մեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերում հատկապես այնպիսի հիվանդ-ների մոտ որոնք ունեն զուգակցվող սոմատիկ հիվան-դություններ: Հետազոտման նյութ են հանդիսացել, մեր կենտրոնում վիրահատված, մեծահասակ ե ծերունական տարիքային խմբերի, ազդրոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներով 24 հիվանդների տվյալները, որոնց մոտ կիրառվել է արտաքին ֆիքսացիայի պարզեցված ապարատներ: 24 հիվանդներից 17 կին են, որոնցից 5-ը 60-69 տարեկան, 12-ը` 70 տարեկան ե բարձր, 7-ր տղամարդ են` 3-ր 60-69 տարեկան, 4-ր` 70 տարեկան ե բարձր: Հիվանդներից 7-ի մոտ առկա էր A1 տիպի կոտրվածք (պարզ տամբիոնային), 12-ի մոտ առկա էր A2 տիպի կոտրվածք (ազդրոսկրի տամբիոնային բեկորային փակ կոտրվածքներ), 5-ի մոտ A3 տիպի կոտրվածք (միչտամբիոնային փակ կոտրվածքներ): Բոլոր հիվանդների մոտ առկա են եղել ուղեկցող հիվանդություններ սիրտ-անոթային կամ շնչառական համակարգի կողմից, շաքարային դիաբետ, ուղեղի անոթների արյան շրջանառության խանգարումներ ե այլն: Նախավիրահատական շրջանում հիվաեդեերր գտնվել են թերապհտի հսկողության տակ հ ստացել են բոլոր նշանակումներր`ուղեկցող հիվանդություններր կայունացնելու նպատակով: Հիվանդներր վիրահատվել են տրավման ստանալուց 2-3 օր հետո, ողնուղեղային անզգայացման պայմաններում: ԷՕՓ-ի հսկողության տակ կատարվում է ոսկրաբեկորների փակ համադրում հ օստեոսինթեզ արտաքին ֆիքսացիայի պարզեցված ապարատով: Ապարատր բաղկացած է 5-6 ձողերից (նկ.1ա,գ) հ պարզեցված բլոկից (նկ.1բ): Ձողերից 3-ը անցկացվում է կոտրվածքի շրջանից պրոքսիմալ` դեպի ազդրոսկրի վզիկր, իսկ 2 կամ 3 ձող անցկացվում է կոտրվածքի շրջանից դիստալ` ֆիքսելով դիաֆիզար հատվածր: Ձողերր ֆիքսվում են մաշկից դուրս` պարզեցված բլոկին:

Արդյունքներն ու քննարկում

Բուժման մոտակա արդյունքներր գնահատվել են բոյոր 24 հիվանդների մոտ` առաջին 2 ամիսների ընթացքում: Վիրահատված 24 հիվանդներից 23-ի մոտ վաղ հետվիրահատական շրջանում հայտնաբերվել է վիրահատված ազդրի աննշան այտուց, որր համապատասխան դեղորայքային հ ռեաբիլիտացիոն բուժման ֆոնի վրա անհետացել է առաջին երկու շաբաթների րնթացքում: Նշված բոլոր հիվանդների մոտ ձողերի շրջանում առաջացել է պաշտպանական կեղհ`առանց բորբոքման նշանների: 1 հիվանդի մոտ ձողերի շրջանում նկատվել է մակերեսային թարախային բորբոքում: Վաղ հետվիրահատական շրջանում բոլոր հիվանդներր ենթարկվել են ռենտգենաբանական հետազոտության, որի արդյունքում պարզվել է,որ բեկորների դիրքր բավարար է, ոսկրաբեկորների երկրորդային տեղաշարժեր չկան: Առաջին իսկ օրվանից սկսվել է ռեաբիլիտացիոն շրջանր, հիվանդներր ակտիվացվել են անկողնում, սուր ցավերի վերանալուց հետո 2-3-րդ օրը հիվանդներր սկսել են սովորել քայլել հենակների միջոցով` աննշան ծանրաբեռնելով վիրահատված վերջույթը (քայլվածք հատակր զգալով): Բացի այդ կատարվել է նահ բուժական ֆիզկուլտուրա և հատուկ վարժություններ նախատեսված ստորին վերջույթի համար` կզբում պասիվ շարժումներ վնասվածք ստացած հոդում, մի քանի օր անց` ակտիվ շարժումներ վիրահատված վերջույթի բոլոր հոդերում: Հիվանդներր դուրս են գրվել հետվիրահատական 2-3 շաբաթվա ընթացքում` հետագա ամբուլատոր հսկողության: 24 հիվանդից 23-ը կրկնակի հետազոտվել է ամբուլատոր կարգով հետվիրահատական 6-8 շաբաթների րնթացքում: 10 հիվանդ հետազոտման պահին նշում է թույլ ցավերի առկայություն վիրահատված հոդում,մնացած 13-ը գանգատներ չեն նշում:Բոլորր քայլում են հենակներով` աննշան ծանրաբեռնելով վիրահատված վերջույթր: 23 հիվանդն էլ ենթարկվել է ռենտգեն հետազոտության, որի արդյունքում պարզվել է, որ 19-ի մոտ ոսկրաբեկորների դիրքր բավարար է` կայուն ֆիքսված ձողային ապարատով:

Նկ.1. Արտաքին ֆիքսման ապարատի տեսքը`

Այդ հիվանդներից 8-ի մոտ ռենտգենաբանորեն հայտնաբերվում է սերտաճման նախնական երեույթներ: Մնացած 4 հիվանդների մոտ դիտվել է ոսկրաբեկորների ոչ մեծ երկրորդային տեղաշարժ` վարուսային դեֆորմացիայի առկայությամբ: Նշված հիվանդների մոտ անտրոպոմետրիկ հետազոտմամբ հայտնաբերվել է վիրահատված վերջույթի հարաբերական երկարության կարճացում 2-2.5սմ: Հետվիրահատական հեռակա արդյունքներդ գնահատվել է 18 հիվանդի մոտ վիրահատությունից 6 ամիս, 1տարի և 1.5 տարի ժամանակահատվածում: 5 հիվանդներ գտնվում են բուժման մեջ (4-5 ամիս), 1 հիվանդ վիրահատվելուց հետո նորից ստացել է տրավմա, կրկնակի չի վիրահատվել և ծանր բազմաօրգանային անբավարարության պատճառով մահացել է: 18 հիվանդներից 13-ը գանգատներ չեն ներկայացրել, նշում են միայն անհարմարություններ կապված ապարատի կրման հետ: Այդ հիվանդների մոտ վերջույթի կարճացում չի հայտնաբերվում: 4 հիվանդ գանգատվում են ցավերից վիրահատված հոդում և վերջույթում, որոնց մոտ առկա է վերջույթի կարճացում 2.5-3սմ: Հիվանդ-ներդ ենթարկվել են ռենտգեն հետազոտության, որի արդյունքում պարզվել է, որ 13 հիվանդների մոտ առկա է ոսկրաբեկորների սերտաճում, 4 հիվանդի մոտ հայտնաբերվում է ոչ ճիշտ սերտաճում` վարուսային դեֆորմացիայի ձեավորմամբ: Բոլոր հիվանդների արտաքին ֆիքսման ապարատներդ հեռացվել են: 1 հիվանդի մոտ առկա է եղել թարախային արտադրություն ձողերի շրջանից, ռենտգեն հետազոտմամբ այդ հիվանդի մոտ հայտնաբերվել է խրոնիկական օստեոմիելիտիկ օջախ 1.5ճ2սմ չափերի (ազդրոսկրի վզիկի շրջանում) և ռեգիոնար օստեոպորոզ: Հիվանդը վիրահատվել է, կատարվել է ռեզեկցիոն արթրոտոմիա ե պլանավորվում է 1 տարի անց կատարել կոնք-ազդրային հոդի տոտալ էնդոպրոտեզավորում` բորբոքային երևույթների վերանալուց հետո: 18 հիվանդների մոտ կլինիկառենտգենոլոգիական, անտրոպոմետրիկ հետազոտումների տվյալների հիման վրա ստացվել է բուժման հետեյալ արդյունքները. 13 հիվանդի մոտ գրանցվել է բուժման լավ արդյունքներ (72%), 4 հիվանդի մոտ` բավարար( 22%), 1 հիվանդի մոտ` անբավարար արդյունք (6%): Գերազանց արդյունքներ չեն գրանցվել, քանի որ հիվանդների մոտ վիրահատված հոդում գրանցվել է շարժումների ծավալի տարբեր աստիճանի սահմանափակումներ: Վերը նշված տվյալներդ վերլուծելով` եկել ենք այն եզրահանգման, որ նշված ապարատի կիրառումդ մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերի հիվանդների մոտ, թույլ է տալիս վիրահատել և վաղ ակտիվացնել ծանր սոմատիկ հիվանդություններ ունեցող հիվանդներին, որոնց համար հակացուցում էին հանդիսանում երկարատև, տրավմատիկ, արյան մեծ կորստով ընթացող վիրահատությունները:

Գրականութցան ցանկ

1. Азизов М.Ж., Алибеков М.М., Валиев Э.Ю. Вестник травм. и ортопед. 2000,3. с.56-59.
2. Ахтямов И.Ф., Преснов П.В., Тараненко С.В. Гений ортопедии, 3, 2002. с.42-45.
3. Гильфанов С.И., Ключевский В.В., Даниляк В.В. Вестник травм. и орт. 2005,4. с.19-22.
4. Двойников С.И. Клиническая геронтология. 2002. 8. с.104.
5. Карасев А.Г. Вестник травматологии и ортопедии, 2005,1. с.8-11.
6. Коваленко Т.Н., Сысенко Ю.М., Каминский А.В. Гений ортопедии, 4, 2001. с.124-128.
7. Котельников Г.П., Безруков А.Е., Нагота А.Г. Вестник травм. и ортоп. 2000, 4. с.13-17.
8. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. VII съезд травм.-орт.России, Новосибирск, 2002. T.1.c.82-83.
9. Немков В.А., Швед С.И., Каминский А.В. Гений ортопедии, 2, 2002. c.64-68.
10. Рафаелян А.В. Вестник травматологии и ортопедии, 2006,4. c.24-28.
11. Слободской А.Б., Осинцев Е.Ю. Гений ортопедии, 2, 2000. c.10-13.
12. Соколов В.А., Бондаренко А.В., Бялик Е.И., Файн А.М., Иванов П.А. Вестник травм. и ортопедии. 2006,4. c.3-8.
13. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский А.В. Гений ортопедии, 1, 2001. c.91-93.
14. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Каминский А.В. Гений ортопедии, 3, 2000. c.102-104.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ