Թարախային վարակով բարդացած երկար ոսկրերի կոտրվածքների հասալիր բուժսան սկզբունքները

Արդիականությունը: Թարախային վարակով բարդացած երկար ոսկրերի կոտրվածքների բուժման խնդիրը ներկայումս ունի խիստ արդիականություն: Դա պայմանավորված է ծանր մեխանիկական վնասվածքների քանակական աճով, մանրէների սպեկտրի փոփոխությամբ, ինչպես նաև օրգանիզմի իմուն համակարգի գործունեության խանգարմամբ: Վերջին ժամանակներս ակնառու հաճախացել են հետվի- րահատական թարախային բարդությունները: Բուժման ընթացքում կարևոր դեր ունեն վիրահատական խոտան հանդիսացող թերությունները: Սրանք հաճախ կապված են վիրահատական միջամտության ծավալի մեծացման և տեխնիկայի բարդացման հետ` օգտագործելով վերոսկրային և ներոսկրա- ծուծային մետաղական կամ պոլիմերային կոնստրուկցիաներ: Ոսկրածուծի շաղափումը, վերնոսկրի և փափուկ հյուսվածքների լայն շերտազատումը, տարբեր մետաղական կոնստրուկցիաների տեղադրման նպատակով առաջացրած ոսկրային անցքերը առաջացնում են ոսկրում արյան շրջանառության խանգարում և այդ ձևով նպաստում թարախակալմանը: Ներկայումս ոսկրերի կոտրվածքների թարախային բարդությունների բուժման խնդրում բացակայում է ընդհանուր, միասնական մոտեցումը, որը հարմար է ինչպես գիտության, այնպես էլ պրակտիկայի համար: Վիրահատությունների կատարման հաջորդականությունը և ժամկետներն ուղղված թարախային օջախի վերացմանը, ոսկ- րաբեկորների անշարժացմանը և ռեկոնստրուկտիվ վերականգնողական միջամտությանը, դեռ կատարյալ չեն և կարիք ունեն կատարելագործման: Ներկայումս այս խնդրի լուծման համար գոյություն ունեն երկու սկզբունքային տարբերակներ: Մի դեպքում առաջարկվում է բազմաէտապային մոտեցում` առանձնացնել մշակման մասը ռեկոնստրուկտիվ-վերականգնողական էտապից: Այս դեպքում սկզբում կատարվում է վիրաբուժական մշակում, հետո միայն մաշկային դեֆեկտների փակում և մի քանի ամիս անց միայն ոսկրի դեֆեկտի պլաստիկ միջամտություն: Մենք կողմնակից ենք վաղաժամկետ ռեկոնստրուկտիվ-վերակա նգնողակա ն վիրահատություններին [1,2,12]:

Նպատակը

Հետազոտության նպատակն է եղել թարախային վարակով բարդացած երկար ոսկրերի կոտրվածքների վիրահատական բուժման արդյունքների բարելավումդ` վիրաբուժական տակտիկայի օպտի- մալացման ճանապարհով, միաժամանակ միավորելով բորբոքային պրոցեսի րնկճումր օրթոպեդիկ ռե- կոնստրուկտիվ միջամտության հետ, դրանով զգալի կարճացնելով բուժման տևողությունը:

Նյութը և մեթոդները

Աշխատանքդ հիմնված է 72 հիվանդների բուժման արդյունքների վերլուծության վրա, որոնք բուժվել են ՎՕԳԿ-ում 2000-2012 թթ. ժամանակահատվածում: Ըստ տեղակայման եղել է հետևյալ պատկերդ. բազուկ` 12, նախաբազուկ` 4, ազդր` 8, սրունք` 48: Հիվանդների տարիքր տատանվել է 22 -65 սահմանում և գերակշռել են տղամարդիկ: Վնասվածքից հետո անցած ժամանակահատվածդ կազմել է 4 ամսից մինչև 3 տարի: Վնասվածքների պատճառդ 62,8% կազմել են ՃՏՊ, բազմաթիվ կոտրվածքներ դիտվել են 30,9% դեպքերում, համակցված` 5,1%, կոմբինացվածդ կազմել է 12%: Վնասվածքային օստեոմիելիտդ և չսերտաճած կոտրվածքներն են հանդիսացել բարդության տեսակներ: Վերքային վարակի էթիոլոգիայում հիմնական դեր են խաղացել մոնոկուլտուրայում կապտա- թարախային ցուպիկդ և ոսկեգույն ստաֆիլոկոկդ: Թարախային բարդությունների վերլուծությամբ ի հայտ են բերվել նրանց առաջացման պատճառներդ. բաց կոտրվածքների ոչ արմատական վիրաբուժական մշակում, շերտազատված` լիարժեք չմշակված, մաշկային լոսկուտների ռեպլանտացիա, վիրաբուժական տեխնիկայի ավելորդ տրավմատիզմ` փափուկ հյուսվածքների մեծածավալ ջնջխման և տեղային արյան շրջանառության խանգարման պայմաններում վերոսկրային մետաղական կոնստ-րուկցիաների չհիմնավորված կիրառում, ինչպես նաև հակաբիոտիկների ոչ սիստեմավորված օգտագործումը: Ախտորոշման ճշգրտման նպատակով ըստ ցուցման օգտագործել են` ռենտգեն նկարահանում, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա (КТ), ուլտրաձայնային հետազոտություն (УЗИ), բակտերիոլոգիական հետազոտություն, ինչպես նաև МRТ, սցինտիգրաֆիա, անգիոգրաֆիա (դուպլեքս Ականավորում):

Վիրաբուժական տակտիկան որոշելու համար հաշվի ենք առել ոսկրի թարախային վարակով ախտահարման ծավալը և բնույթը: Հատուկ նշա-նակության ունի ոսկրի տոտալ բնույթի ախտահարումը, որը դիտարկվում է ծանր բաց, բազմաբեկո- րային, ներհոդային, հրազենային կոտրվածքներից հետո` փափուկ հյուսվածքների մեծածավալ շերտազատմամբ, ինչպես նաև մասիվ մետաղական կոնստրուկցիաների իմպլանտացիայից հետո: Այս պարագայում ծանր վնասվածքի կամ վիրաբուժական տեխնիկայի վրիպման հետևանքով ոսկրի բոլոր շերտերը զրկվում են կենսունակությունից և ընդգրկվում թարախային պրոցեսի մեջ ախտահարելով ոսկրի ամբողջ տրամագիծը կամ ամբողջ սեգմենտը: Թարախային վարակով բարդացած երկար ոսկրերի կոտրվածքների բուժումը եղել է համալիր և բաղկացած է եղել կոնսերվատիվ և վիրաբուժական մեթոդներից: Կոնսերվատիվ բուժումը ներառել է ընդհանուր թերապիան և վերքերի տեղային բուժումը: Աեպսիսի և մեծածավալ թարախային վերքերի ժամանակ կիրառվել են ինֆուզիոն թերապիա, հեմոդինամիկ և ռեսպիրատոր օժանդակում, դեզինտոքսիկացիոն և հակաբակտերիալ թերապիա, ըստ ցուցման իմուն համակարգի շտկում, խորանիստ երակների տրոմբոզի պրոֆիլակտիկա: Կոնսերվատիվ բուժման մեջ գլխավորը համարվել է` ըստ միկրոֆլորայի զգայնության, հակաբակտերիալ թերապիան, իսկ մասնավորապես ստորին վերջույթների համար` ներզարկերակային հակաբիոտիկոօսմոէնզիմոթերապիան: Վերքերի ակտիվ վիրահատական բուժման հիմնական սկզբունքներ հանդիսացել են` թարախային օջախի արմատական մշակումը, համապատասխան դրենավորումը, ոսկրաբեկորների արտաօջախային անշարժացումը, ոսկրային և փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների լրացման ռեկոնստրուկտիվ վերականգնողական վի- րահատությունների առաջնային և վաղ կատարումը: Նշված միջամտությ ունները` կախված փափուկ հյուսվածքների վիճակից, ոսկրի ախտահարման բնույթից, միկրոօրգանիզմի ռեակցիայից կատարվել են միաժամանակ կամ հիմնավորված հարկադրված հաջորդականությամբ:

Վիրաբուժական մշակման ժամանակ կատարվել է ոչ կենսական փափուկ հյուսվածքների բացահատում, ոսկրի մեռուկացված օջախների ռեգեկցիա, ագատ սնուցումից գրկված ոսկրաբեկոր- ների հեռացում, մետաղական կոնստրուկցիաների հեռացում, վերքի ակտիվ ղրենավորում: Ոսկրա- բեկորների կայուն անշարժացումն իրագործվել է շուղային կամ շուղաձողային արտաքին անշարժացնող ապարատներով: Ապարատի մոնտաժր կախված է եղել փափուկ հյուսվածքների վիճակից: Մեծածավալ թարախամեռուկային ախտահարման ժամանակ շյուղերր անցկացվել են միայն բագային օղակների վրա` միջայիններն` ագատ թողնելով, մինչև բորբոքային պրոցեսի լավացումը [3,7,8,11]: Ակտիվ վիրահատական բուժման համալիրում կարևոր էտապ է համարվել փափուկ հյուսվածքների ղեֆեկտների պլաստիկ լրացումր, որոնք առաջանում են վիրաբուժական միջամտությունից հետո: Վերքի լիարժեք փակման նպատակով կիրառվում է պլաստիկայի տարբեր մեթողների կոմբինացիա` ղրանով պայման ստեղծելով ստորաղիր հյուսվածքների լավացման համար [5]: Վիրաբուժական տակտիկայի օպտիմալացման նպատակով` հիմնվելով ոսկրի կլինիկա-անատոմիական բնույթի վրա, առաջնորղվել ենք հետևյալ սկգբունքներով.

1. Ոսկրի մակերեսային ախտահարման ժամանակ (22 հիվանդ) համակցված փափուկ հյուսվածքների ղեֆեկտենրի վիրաբուժական մշակման ժամանակ հեռացվել են վերոսկրային ֆիքսատորները, կատարվել է ոսկրի եգրային ռեգեկցիա կամ ղեկորտիկացիա: Կատարվել է փափուկ հյուսվածքների ղեֆեկտի լրացում և ոսկրի փակում առողջ հյուսվածքներով: Կոտրվածքներր ֆիքսվել են արտաքին անշարժացման ապարատով:
2. Ոսկրերի եգրային ախտահարման ժամանակ (38 հիվանղ) կատարվել է սեկվեստրնեկրէկտոմիա, եգրայի ռեգեկցիա, կոմպրեսիոն օստեոսինթեգ Իլիգարովի ապարատով, փափուկ հյուսվածքային ղեֆեկտի փակում:
3. Ոսկրածուծային ախտահարման ժամանակ (2 հիվանղ) վիրաբուժական մշակումից հետո ինտրամեդուլյար ձողր հեռացվել է, ոսկրային խողովակր իր ամբողջ երկարությամբ ղրենավորվել է` կատարելով հակաբիոտիկային երկարատև ոռոգում: Իրագործվել է արտաօջախային օստեոսինթեգ:
4. Ոսկրի տոտալ ախտահարում ունեցել են 10 հիվանդներ: Այս ղեպքում գործ ենք ունեցել ոսկրի ամբողջ հաստությ ան և շրջակա հյուսվածքների թարախային- քայքայիչ պրոցեսի հետ` սուր կամ խրոնիկ օստեոմիելիտի երևույթներով: Այս ղեպքում կատարվել է ոսկրի արմատական-սեգմենտար ռեգեկցիա և ղեֆեկտի լրացում րստ Իլիգարովի և կախված ղեֆեկտի չափսերից իրագործվել է մոնոբի կամ պոլիլոկալ կոմպրեսիոն-ղիստրակցիոն կամ ղիստրակցիոն կոմպրեսիոն օստեոսինթեգ: Փափուկ հյուսվածքային ղեֆեկտների փակման նպատակով օգտագործվել են պլաստիկ վիրաբուժության մեթոդները, ինչպես նաև Իլիգարովի ապարատի հնարավորություններր [4,9,10]:

Մի շարք ղեպքերում ոսկրային խոռոչների լրացման կամ ղիստրակցիոն ռեգեներատի աճի խթանման նպատակով կատարվել են ոսկրապլաստիկ միջամտություններ` առաջնորդվելով պլաստիկ վիրաբուժության հետևյալ սկզբունքներով [6]:

1. Վիրահատության ժամանակ ռեգեներացիայի գլխավոր աղբյուրների` վերնոսկրի ե էնդոստի նկատմամբ գերխնայողական մոտեցում:
2. Պլաստիկ նյութի մաքսիմալ հպում մայրական լոժայի հյուսվածքների հետ:
3. Ոսկրապլաստիկ միջամտության արդյու-նավետության բարձրացման նպատակով բոլոր հնարավոր դեպքերում անհրաժեշտ է օգտագործել աուտոոսկրի ե ալլոտրանսպլանտատի համակցությունը: Որպես պլաստիկ նյութ նպատակահարմար է օգտագործել աուտոսպունգր ե ալլոգեն ոսկրային մատրիքսը:

Արդյունքները

Հեռավոր արդյունքներդ ուսումնասիրվել են 68 հիվանդի մոտ 10 ամսից մինչև 3 տարվա ժամանակահատվածում: Լավ արդյունք ստացվել է 48 (70,5%) հիվանդների մոտ` թարախային պրոցեսի բացակայության, կոտրվածքի սերտաճում կամ ոսկրային դեֆեկտի լրացում, վերջույթի ֆունկցիայի բավարար վիճակ: Բավարար ելք արձանագրվել է 11(16,15%) դեպքում` կոտրվածքի սերտաճում, ռեցիդիվի բացակայություն, ֆունկցիայի սահմանա-փակում, սեգմենտի կարճացում մինչև 3 սմ: Անբավարար արդյ ունք ունեցել են 9 (13,4%) հիվանդներ` սերտաճման բացակայություն, թարախային պրոցեսի կրկնություն:

Եզրահանգռւմներ

1. Թարախային վարակով բարդացած երկար ոսկրերի կոտրվածքների համալիր բուժման սկզբունքներն են հանդիսանում` արմատական վիրաբուժական մշակումր, ոսկրաբեկորների կայուն անշարժացումր արտաքին ֆիքսող ապարատով, ոսկրային և փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների լրացման նպատակով առաջնային ե վաղ ռեկոնստրուկտիվ-վերականգնողական վիրահատությունների կիրառումը:
2. Մի էտապանի վիրահատական բուժման համար հակացուցում է հանդիսանում խրոնիկ օստեոմիե- լիտի սուր փուլր և սեգմենտի մեծածավալ ախտահարումը: Այս դեպքում առաջին էտապում կատարվում է վիրաբուժական մշակում, իսկ երկրորդում` ռեկոնստրուկտիվ- վերականգնողական միջամտություններ:
3. Ներկայացված ախտահարումներով հիվանդների բուժումը նպատակահարմար է անցկացնել մաս-նագիտացված կենտրոններում` հագեցած ժամանակակից տեխնիկական բազայով, ինչպես նաև համապատասխան մասնագետներով` ոսկրահոդային, վիրաբուժական վարակի, պլաստիկ վիրաբուժության վիրաբույժներ, ճառագայթային ախտորոշման բժիշկներ:
4. Արտաօջախային օստեոսինթեզի ղեկավարվող հնարավորություններր թույլ են տալիս բորբոքային պրոցեսի րնկճումր և օրթոպեդիկ ռեկոնստրուկտիվ միջամտությունների միավորում` դրանով իսկ զգալի կարճացնելով բուժման տեողությունր ե բարելավելով նրա արդյունքներր:

Գրականութցան ցանկ

1. Амирасланов Ю.А. и соавт. Ж. Хирургия, 2008,9,с.46-50.
2. Борисов И.В. Современные методы хирург. лечения остеомиелита длинных костей у взрослых. Дис. д.м.н., Москва, 2007, 165с.
3. Еремич А.В. Оперативное лечение посттравматических гнойных поражений голеностопного сустава. Авт. дис. к.м.н., Москва, 2006.
4. Зайцев А.Б. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с остеомиелитом. Авт. дис. д.м.н., Н.Новгород, 2009.
5. Коморова Е.А. Особенности свободной кожной пластики ран расщепленным лоскутом в гнойной хирургии. Авт дис. д.м.н., Москва, 2009.
6. Марковиченко Р.В. Замещение костных полостей препаратом 0SТЕ0SЕТТ при лечении хрон. остеомиелита. Санкт-Петербург.2011.
7. Самер М.Х. Комплексное лечение гнойных осложнений при травмах опорно-двигательного аппарата. Авт. дис. к.м.н., Москва, 2005.
8. Селянина Ю.В. Оперативное лечение посттравматических гнойных поражений голено-стопного сустава. Авт. дис. к.м.н., Москва, 2006.
9. Соник А.Т. Новое в диагностике и лечении остеомиелита. Москва, 2010.
10. Шевцов В.И. и соовт. Проблема лечения хрон. остеомиелита. Гений ортопедии, 2009, 1, с. 116120.
11. Dinh P., Hutchinson B.K. et al. J. Plast. Surg. 2009. vol.23,2, p.108-118.
12. Pape H.C., Webb L.X. J. Orthop. Trauma, 2008, v.22, 10, p.133-134.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ