Մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքների բուժման տակտիկան

Ներածություն

Մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքների բուժումը մնում է ակտուալ և պահանջում է լուրջ մոտեցումներ, չնայած առաջարկված են բուժման տարբեր մեթոդներ: Գրականության և վիճակագրության տվյալներով ամբողջ աշխարհում 1990թ-ին ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքներով հիվանդների թիվր կազմում է 1.3 մլն. և կանխատեսումներով 2025թ-ին հիվանդների թիվը կրկնապատկվելու է, իսկ 2050թ-ին կհասնի տարեկան 4.5 մլն-ի [1,2]: Նման կոտրվածքով հիվանդների մոտ, վնասվածքից հետո առաջին 6 ամիսների րնթացքում մահացության տոկոսր հասնում է մինջև 25%: Մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքների բուժման նպատակահարմար տարբերակր մնում է վիրահատական եղանակր, քանի որ ակտիվ վիրաբուժական տակտիկան թույլ է տալիս կրճատել ստացիոնարում գտնվելու ժամանակահատվածր և նվազեցնելու մահացության տոկոսր գրեթե 3 անգամ (19-ից հասցնել միջև 5%): Վիրահատական բուժումր թույլ է տալիս նաև կանխարգելել հիպոստատիկ բար դույթներր, պառկելախոցերի առաջացումր, որոնք անխուսափելի են հիվանդների կոնսերվատիվ բուժման րնթացքում, ինչպես նաև զգալի հեշտացնում է հիվանդների խնամքր և լավացնում է կյանքի որակր [6]: Եթե երիտասարդ և միջին տարիքային խմբերի հիվանդների մեծ մասի մոտ կարելի է հասնել բուժման լավ արդյունքների, ապա մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ոսկրաբեկորների չսրետաճումր և կեղծ հոդերի առաջացումր հասնում է մինջև 58.1%, դեֆորմացնող կոքսարթրոզր մինչև 60.4%, գլխիկի ասեպտիկ նեկրոզ դիտվում է մինչև 73.1% դեպքերում, մետալոկոնստրուկցիաի միգրացիա մինչև 35.9% [3]: Գրեթե բոլոր հետազոտողնե րր րնդունում են, որ բացարձակ մեծամասնությամբ ազդրոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներր այդ տարիքային խմբերում առաջանում են օստեո պորոզի ֆոնի վրա [5]: Վերջինս իր հերթին հանդիսանում է վիրահատական բուժման անբավարար արդյունքների հիմնական պատճառր [4]: Հաշվի առնելով այն հանգամանքր, որ մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ազդրոսկրի կոտրվածքների թիվր օստեոպորոզի ֆոնի վրա շարունակական աճում է, անհրաժեշտություն է առաջանում ադեկվատ վիրահատական տակտիկայի ճիշտ րնտ րության և ոսկրային հյուսվածքի հանքային խտութ յունր որոշման:

Հայտնի են օստեոպորոզի հայտնաբերման տարբեր մեթոդներ` հիստոմորֆոլոգիական, ռենտ գեներկեներգետիկ աբսորբցիսմետրիա, համակարգչային տոմոգրաֆիա, ուլտրաձայնային դենսի տոմետրիա, որոնք թույլ են տալիս որոշել ոչ միայն ամբողջ կմախքում, այլև ոսկրային հյուսվածքի հանքային խտության լոկալ փոփոխություններր [7]: Սակայն այդ բոլոր մեթոդներր դժվար կիրառելի են ազդրոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներով հիվանդների մոտ` անմիջապես վնասվածքից հետո: Այդ կոնտինգենտի հիվանդների մոտ մեր կլինիկայում կիրառվել է օստեոպորոզի հայտան բերման ռենտգենաբանական մեթոդը: Վնասվածքի պահին ոսկրային հյուսվածքի հանքային խտության որոշում չի կատարվել: Այսպիսի կոտրվածքներով հիվանդների բուժման խնդրի լուծման և արդյունքների գնահատման համար անհրաժեշտ է յուրաքանչյուր դեպքում հաշվի առնել կոտրվածքի տրավ մատիկ վնասման աստիճանր, հատկապես գլխիկի արյան շրջանառության խանգարման ասպեկտով, ոսկրաբեկորների ադեկվատ համադրումր, ֆիքսացիայի կայունության աստիճանր, հետվիրահատա կան շրջանում հիվանդների հակաօստեոպորոտիկ դեղորայքային և վերականգնողական բուժումը:

Այսպիսով առկա է վիրահատական բուժման արդյունքների կանխատեսման եղանակների հայտնաբերման կլինիկական անհրաժեշտություն` կախված ոչ միայն կոտրվածքի բնույթից այլև ոսկրային հյուսվածքի հանքային խտության արդյունքներից:

Նյութը և մեթոդները

2000-ից 2011թ-ին ազդրի վզիկի կոտրվածքների կապակցությամբ մեր կենտրոնում բուժվել են 384 հիվանդներ` մեծահասակ (60-69տ.) և ծերունական (70տ. և ավելի) տարիքային խմբերի: Հետազոտման մեջ րնդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց կատարվել է ազդրոսկրի վզիկի օստեոսին թեզներ տարբեր կոնստրուկցիաներով, չեն րնդգրկվել այն հիվանդներր, որոնց կատարվել է էնդոպ րոթեզավորում: 60-ից-69տ. խմբերում եղել են 182 հիվանդներ, որոնցից 79 տղամարդ և 103 կին: 70տ-ի ց բարձր խմբերում րնդգրկվել է 202 հիվանդներ, որոնցից 43 տղամարդ, 161 կին: 92.6% դեպքերում (355 հիվանդ) կոտրվածքի պատճառը եղել է անզգույշ քայլելու հետևանքով տամբիոնային շրջանի վրա վայր րնկնելր: 2,3% դեպքում (9 հիվանդ) վնասվածքի պատճառր ավտովթարն է, մնացած դեպքերում 5,1% (20 հիվանդ) չի հաջողվել պարզել վնասվածքի կոնկրետ պատճառներր: Հաշվի առնելով, որ ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքներր հանդիպում են մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում, գերակշռում են կանայք և ժամանակակից գրականության տվյալներն այն մասին, որ այդ տարիքային խմբերում ազդրոսկրի պրոքսիմալ հատվածի կոտրվածքներր առաջանում են օստեոպորոզի ֆոնի վրա, սկսած 2005թից բոլոր հիվանդներր հետվիրահատական շրջանում ստացել են` կալցիումի պրեպարատներ, բոնվիվա կամ բիվալոս 6 ամսից մինչև 1 տարի: 2000թից մինչև 2005 թր վիրահատվել է 384 հիվանդներից 176ր, 2005թ-ից մինչև 2011թ. 208 հիվանդներ: Վիրահատության տակտիկայի և ժամանակահատվածի րնտրման գործում դեր են խաղացել այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են կոտրվածքի բնույթը, հիվանդների սոմատիկ վիճակը և ֆիզիկական ակտիվությունը:

• Ըստ AO-ի ազդրի վզիկի կոտրվածքներր պատկանում են B խմբին:
• B1 տիպի կոտրվածք ախտորոշվել է (ենթագլ խիկային կոտրվածք ներմղված` աննշան տեղաշարժով) 190 հիվանդների մոտ (49%):
• B2 տիպի կոտրվածք (միչվզիկային) ախտորոշվել է 123 հիվանդների մոտ (32%):
• B3 տիպի կոտրվածք (ենթագլխիկային տեղաշարժով չներմղված) ախտորոշվել է 71 հիվանդների մոտ (19%):

Բոլոր հիվանդներր վիրահատվել են վնասված քր ստանալուց տարբեր ժամանակահատվածներում, կիրառվել են տարբեր տիպի կոնստրուկցիաներ: B1 տիպի կոտրվածքների ժամանակ նախրնտ րությունր տրվել է նվազ վնասվածքային վիրահա տությունների` մետալոօստեոսինթեզ 3 կոմպրեսիոն պտուտակներով: B2 և B3 տիպի կոտրվածքներով 194 հիվանդներից 91 դեպքում կատարվել է մետալոօստեոսինթեզ 3 կոմպրեսիոն պտուտակներով, 24 հիվանդների մոտ կատարվել է մետալոօստեոսինթեզ D.H.S. կոնստրուկցիայով: 68 հիվանդների մոտ` մետալոօստեոսինթեզ անկյունային հարթակով, 11 հիվանդների մոտ կատարվել է մետալոօս տեոինթեզ Շտեյմանի շյուղերով: Ընդամենը 195 հիվանդների մոտ (51%) չի եղել վիրահատության համար հակացուցումներ, մնացած 189 հիվանդների մոտ (49%) առկա են եղել տարաբնույթ ուղեկցող հիվանդություններ (շաքարային դիաբետ, սրտանոթային, շնչառական համակարգի հետ կապված հիվան դությ ուններ և այլն), որոնք կարիք են ունեցել նա խավիրահատական պատրաստման 710 օր: Բոլոր հիվանդներին կատարվել է ռենտգեն հետազոտություն (կոտրվածքի շրջանի և կրծքավանդակի), արյան լաբորատոր հետազոտություններ, ԷՍԳ և տարբեր մասնագետների կոնսուլտացիաներ` րստ անհրաժեշտության: Հիվանդների նախավիրահատա կան պատրաստումր կատարվել է համապատասխանաբար րստ սոմատիկ վիճակի արդյունքների: Վիրահատություններր կատարվել են հիմնականում ողնուղեղային անզգայացմամբ, որոշ դեպքերում կիրառվել է, ողնուղեղային + ներերակային անզգայացում: Ոսկրաբեկորների համադրման համար օգտագործվել է օրթոպեդիկ սեղան, ոսկրաբեկորների դիրքի և ֆիքսատորների անցկացումր հսկվել է էլեկտրոնաօպտիկական փոխարկիչի օգնությամբ: Բոլոր դեպքերում ոսկրաբեկորների համադրումր կատարվել է փակ եղանակով, օստեոսինթեզների տեխնիկայի գնահատականր տրվել է հետևյալ չափանիշ ներր հաշվի առնելով: 3 կոմպրեսիոն պտուտակներով օստեոսինթեզների ժամանակ հաշվի է առնվել պտուտակների հարաբերությունր վզիկ դիաֆիզար անկյանր, պտուտակների զուգահեռութ յանր, պտուտակների ձգող հատվածների անցմանր կոտրվածքի և գլխիկի սահմաններից:

D.H.S. համակարգով օստեոսինթեզների ժամանակ հաշվի են առնվել ազդոսկրի վզիկում կենտրոնական պտուտակի կենտրոնացված անցկացումր, պտուտակի ձգող հատվածի անցկացումր կոտրվածքի շրջանից և գլխիկի սահմաններից, ինչպես նաև պտուտակի կոմպրեսիա առաջացնելու հատկությունները: Նմանատիպ չափանիշներ են կիրառվել նաև անկյունային հարթակով օստեոսինթեզների ժամանակ: Շտեյմանի ձողերով օստեոսինթեզի ժամանակ հաշվի են առնվել հետևյալ չափանիշներր` շյուղերի հարաբերությունր վզիկդիաֆիզար անկյանր, զուգահեռությունր և ձողերի անցումր գլխիկի սահմաններից: Վիրահատական միջամտության էֆեկտիվությունը գնահատվել է հետևյալ չափանիշներր հաշվի առնելով` վաղ և ուշ հետվիրահատական բարդությունների առկայությունը, օստեոսինթեզի առաջնային անբավարարությունր, հիվանդների ֆիզիկական ակտիվությունր, մահացությունր: Բոլոր հիվանդներր հետվիրահատական շրջանում ստացել են ցավազրկողներ, ինֆուզիոն թերապիա, անտի բիոտիկոթերապիա, հակամակարդիչներ և սիմպտոմատիկ թերապիա:

Արդյունքները և հետնությունները

Հետվիրահատական շրջանում կատարվել է ռենտգեն հետազոտություն 1,5 ամիս, 3 ամիս, 6 ամիս հետո: 1 տարի հետո հսկողության տակ է եղել րնհանուր հիվանդներից 145 հիվանդ (38%): 2000 -2005թ-ին վիրահատված 176 հիվանդներից 47 հի վանդր (26,7%) վերադարձել է իր նախկին ֆիզիկական ակտիվության վիճակին: Ռենտգենաբանորեն հաստատվել է ոսկրաբեկորների սերտաճում և չի գրանցվել օստեոսինթեզների տեխնիկական խախտումներ: Նշված հիվանդներից 35 հիվանդի (74%) մոտ ախտորոշվել է B 1 տիպի կոտրվածք: 7 հիվանդի մոտ (15%) ախտորոշվել է B2 տիպի կոտրվածք և 5 հիվանդի մոտ (11%) ախտորոշվել է B3 տիպի կոտրվածք: Այդ հիվանդներից 74%ր (35 հիվանդ) եղել է 60ից 69 տարիքային խմբի հիվանդներ, մնացած 26%ր` 70ից բարձր: Ստացված արդյունքներր գնահատվելեն որպես բուժման լավ արդյունք:

2005-2011-թի րնթացքում բուժված 208 հիվանդներից 110 հիվանդի մոտ (53%) նույնպես գրանցվել է բուժման լավ արդյունքներ: Այդ հիվանդներից 62ի (56%) մոտ ախտորոշվել է B1 տիպի կոտրվածք, 33ի (30%) մոտ B2 տիպի կոտրվածք և 15 հիվանդի մոտ(14%) ախտորոշվել է B3 տիպի կոտրվածք: Սեծամասնությունը նույնպես կազմել են 60-ից- 69 տարիքային խմբի հիվանդները: Բուժման բավարար արդյունք է համարվել այն դեպքերր, երբ առկա է եղել ազդրոսկրի գլխիկի սերտաճում` ասեպտիկ նեկրոզի զարգացումով, դեֆորմացնող արթրոզ, վզիկի կարճացում, ֆիզիկական ակտիվության սահմանափակում: 2000-ից 2005թ-րի րնթացքում բավարար արդյ ունք է գրանցվել 118 հիվադի մոտ (67%), րնդ որում այդ հիվանդներից 52 հիվանդի մոտ (44%) ախտորոշվել է B1 տիպի կոտրվածք, 46 հիվանդի մոտ (39%) B2 տիպի կոտրվածք, 20 հիվանդի մոտ (17%) B3 տիպի կոտրվածք: 2005ից 2011թրի րն թացքում բավարար արդյունքներ է գրանցվել 91 հիվանդների մոտ (44%), այդ հիվանդներից 39ի մոտ (43%) ախտորոշվել է B1 տիպի կոտրվածք, 31 հիվանդի մոտ (34%) ախտորոշվել է B2 տիպի կոտրվածք և 21 հիվանդի մոտ (23%)` B3 տիպի կոտրվածք: Բուժման անբավարար արդյունք է համարվել այն դեպքերր երբ առկա են եղել` ոսկրաբեկորների չսերտաճում, պտուտակների միգրացիա, գլխիկի նեկրոզ, ֆիզիկական ակտիվության կորուստ:

2000-ից 2005թ-ի րնթացքում բուժման անբավարար արդյունք է ստացվել 11 հիվանդի մոտ (6,3%): Ընդ որում 1 հիվանդի մոտ (9%) ախտորոշվել է B1 տիպի կոտրվածք, 3 հիվանդի մոտ (27%) ախտորոշվել է B2 տիպի կոտրվածք և 7 հիվանդի մոտ (64%)` B3 տիպի կոտրվածք: 2005ից 2011թին անբավարար արդյունք է ստացվել 7 հիվանդի մոտ (3%): Ընդ որում 1 հիվանդի մոտ (14%) ախտորոշվել է B1 տիպի կոտրվածք, 2 հիվանդի մոտ (29%)` B2 տիպի կոտրվածք և 4 հիվանդի մոտ (57%)` B3 տիպի կոտրվածք: Այնպիսի բարդություններ ինչպիսիք են առաջնային անբավարար օստեոսինթեզ, գրանցվել է 4 հիվանդի մոտ, որոնց հիմնական պատճառը հանդիսանում է գլխիկի և վզիկի արտահայտված օստեոպորոզր: Փափուկ հյուսվածքների մակերեսային թարախային բորբոքում դիտվել է 8 հիվանդների մոտ: Վաղ հետվիրահատական շրջանում մահացել է 7 հիվանդ: 2000-ից 2005թ-րի րնթացքում 4 հիվանդ, 3-ը` 2005-ից 2011թ-րի րնթացքում: Բուժման բավարար և անբավարար արդյունքների պատճառ են հանդիսացել ոչ միայն կոտրվածքի տիպր, վիրահատական տակտիկայի ոչ ճիշտ րնտրությունը, օս տեսպորոզը, այլև հիվանդների կրկնակի ստացած վնասվածքներր, բժիշկների խորհուրդներին ճշգրիտ չհետևելը:

Ստացված տվայլներր վերլուծության ենթարկելով եկել ենք այն եզրահանգման, որ հետվիրահատական շրջանում հիվանդների ճիշտ վարումը և հակաօստեոպորոտիկ դեղորայքների նշանա կումր կալցիումի պրեպարատների հետ համատեղ, բերել են բուժման լավ արդյունքների կրկնակի ավելացման և անբավարար արդյունքների գրեթե կիսով չափ կրճատման: Մեծահասակ և ծերունական տարիքային խմբերում ազդրոսկրի վզիկի կոտրվածքների բուժման ժամանակ անհրաժեշտ է վիրահատական մեթոդի ճիշտ ընտրությունը զուգորդել հակաօստեոպորոտիկ բուժման հետ:

Գրականութցան ցանկ

1. Дедов И.И. Остеопорозпатогенез, диагностика, принципы профил. и лечения. М., 1999. c.62.
2. Колесников Ю.П. Профилактика несращения и асептического некроза при остеосинтезе переломов шейки бедра. Воронеж, 1996. 238с.
3. Корнилов Н.В. Травматолог. и ортопед. Помощь в поликлинике. СПб., 1994. 320с.
4. Bogoch E. J. Bone Joint Surg. 1991. Vol. 73B. P.710.
5. Garden R.S. J. Bone Joint Surg. 1961. Vol. 43B. P. 647 663.
6. Koval K.J. J. Orthop. Trauma. 1996. Vol. 10. P. 526530.
7. Jahng J.S. Orthopedics, 1996. Vol. 11.P. 951954.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ