Ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներին ուղեկցող քնային եվ ողնաշարային զարկերակների վնասվածքների ախտորոշման եվ բուժման առանձնահատկությունները

Ներածություն

Ժամանակակից գիտատեխնիկական առաջընթացը ե ուրբանիզացիան, հասարակության զարգացման ե մարդկության ապրելակերպը բարելավելու հարցերում անկասկած ունենալով կարեոր դրական դեր, թողնում են նաե մի շարբ բացասական հետեանբներ: Մասնավորապես հարաճուն կերպով շատանում են կենցաղային, արդյունաբերական և ճանապարհատրանսպորտային պատահարների հետեանբներով առաջացած վնասվածբների բանակը, դրանց հետ նաե ողնաշարի և ողնուղեղի վնասումները: Ողնաշարի պարանոցային հատվածի վնասվածբները առանձնանում են կրծքային և գոտկային ողերի վնասվածբներից իրենց ծանրությամբ, ինչպես նաե գլխուղեղը սնող խոշոր պարանոցային զարկերակների վնասման պոտենցիալ հնարավորությամբ: Ներկայումս գոյություն չունի պարանոցային զարկերակների տրավմատիկ վնասումներով հիվանդների վարման միասնական ուղեցույց: Դրա հետեանբով զարկերակների վնասումները կարող են ժամանակին չախտորոշվել, իսկ կլինիկական ախտանիշները վերագրվել հիմնական պարանոցային վնասվածբին կամ ուղեկցող գանգուղեղային վնասվածբին: Արդյունբում բուժական միջոցառումները թերի են մնում: Մինչդեռ, ողնաշարային զարկերակների վնասվածբների այնպիսի սպառնալից բարդության բուժումը, ինչպիսին է օրինակ իշեմիկ կաթվածը, էֆեկտիվ է, եթե այն սկսվում է տրավմայի առաջացման պահից սկսած 14 ժամվա ընթացբում: Այս ամենից հետեում է, որ չափազանց կարեոր է մշակել ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածբներին ուղեկցող պարանոցային զարկերակների վնասվածբների (ՊԶՎ) հայտնաբերման միասնական ուղեցույց, որը թույլ կտա արագ ախտորոշել նման վտանգավոր բարդությունը ե ժամանակին ձեռնարկել համապատասխան բուժական միջոցառումներ:

Նյութերն ու մեթոդները

Աշխատանբում ընդգրկվել են 2006թ. ապրիլից մինչե 2009թ. դեկտեմբեր ամիսները ԱՄՆ-ի Մեյկոն բաղաբի «Զորջիայի Նյարդավիրաբուժության ինստիտուտ» ընդունված 139, ինչպես նաե 2010թ.-ի սեպտեմբերից մինչե 2011թ.-ի նոյեմբեր ամիսների ընթացբում ԵՊԲ «Հերացի» Հ1 հիվանդանոցային համալիր ընդունված 3 հիվանդներ, որոնց մոտ կատարված ԿՏ հետազոտությամբ հայտնաբերվել են ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածբներ: Վերը նշված բժշկական հաստատությունները համալրված են աշխատանքի կատարման համար անհրաժեշտ բոլոր սարբավորումներով ե մասնագիտացված անձնակազմով՝դյուպլեբս հետազոտություն, ԿՏԱ, ՄՌԱ, ախտորոշիչ ցերեբրալ թվային անգիոգրաֆիա, համապատասխանորեն կրթված անձնակազմ: Բոլոր հիվանդների ռադիոլոգիական հետազոտությունների տվյալները ենթարկվել են անկախ մանրամասն ուսումնասիրության ռադիոլոգի ե նյարդավիրաբույժի կողմից: ԿՏ հետազոտությունը իրականացվել է General Electrics ե Siemens Senastion 64-շերտային համակարգչային տոմոգրաֆների միջոցով: Ողնաշարի պարանոցային հատվածի ԿՏ հետազոտության աըդյունբները ուսումնասիրվել են՝կոտրվածբի մակարդակը, կոտր- վածբի մեջ ողերի միջաձիգ անցբերի ընդգրկումը ե հոդախախտի առկայությունը պարզելու նպատակով: ԿՏ հետազոտության արդյունբում ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածբ հայտնաբերելուց հետո, ՊԶՎ-երի առկայությունը ժխտելու նպատակով, բոլոր հիվանդների մոտ առավելագույնը առաջին 24 ժամվա ընթացբում իրականացվել է պարանոցային անոթների ԿՏԱ հետազոտություն՝կիրառելով 75մլ Օմնիպակ կոնտրաստավորող նյութ: ԿՏԱ հետազոտության արդյունբներից անկախ կատարվել է գլխուղեղի ԿՏ հետազոտություն ե նյարդաբանական ստատուսի մանրակրկիտ ոսումնասիրություն՝նպատակ ունենալով հայտնաբերել հնարավոր ՊԶՎ-երով պայմանավորված գլխուղեղի ախտահարումները: Գլխուղեղի դինամիկ ԿՏ հետազոտությունը կատարվել է բոլոր այն դեպբերում, երբ հիվանդի նյարդաբանական ստատուսում նկատվել է բացասական դինամիկա կամ նյարդաբանական ստատուսի տվյալները չեն համապատասխանել առաջին ԿՏ հետազոտությամբ ստացված տվյալների հետ: ՊԶՎ-երի հայտնաբերման դեպբում դինամիկ հսկողությունը իրականացվել է կրկնակի ԿՏԱ հետազոտության կամ ախտորոշիչ ցերեբրալ անգիոգրաֆիայի միջոցով, որը կորելացվել է նյարդաբանական ստատուսի տվյալների հետ: Համեմատության նպատակով ՊԶՎ-երով 5-ական հիվանդների կատարվել է պարանոցի անոթների դոպլերոգրաֆիկ թվային ցերեբրալ անգիոգրաֆիկ հետազոտություններ:

Տվյալները ներմուծվել են սույն հետազոտության համար հատուկ կազմված Microsoft Access 2003 տվյալների հենբի մեջ: Վիճակագրական վերլուծությունը կատարվել է SPSS 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL) ծրագրային ապահովման միջոցով: Հայտնաբերված տարբերությունները համարվել են վիճակագրորեն հավաստի p‹0.05 արժեքների դեպքում: ՊԶՎ-երով հիվանդների մոտ բուժման մարտավարությունը ընտրվել է ըստ տվյալ հիվանդի բուժող բժշկի ընտրության ե ներառել է հետևյալ տարբերակներից որևէ մեկը կամ մի քանիսի զուգակցումը՝դինամիկ հսկողություն, հակաագրեգանտ դեղամիջոցներ (Ասպիրին ե/կամ Պլավիքս), հակակոագուլյանտներ (Հեպարին ե/կամ Վարֆարին), վիրաբուժական միջամտություն: Կիրառված բուժական մեթոդների ե մարտավարությունների, ինչպես նաև բուժման հեռակա արդյունքների ուսումնասիրությունը իրականացվել է հիվանդների կրկնակի այցելությունների միջոցով՝վնասվածքի առաջացման օրից 2 ամիս, 6 ամիս ե 1 տարի անց: Նյարդաբանական խանգարումների առկայության դեպքում կրկնակի կոնսուլտացիաները կատարվել են ավելի հաճախակի:

Արդյունքները

Հիվանդների միջին տարիքը եղել է 47 (10-ից 90 տարեկան): 88 (62%) հիվանդներ ունեցել են արական ե 54 (38%) հիվանդներ՝իգական սեռ: Արական սեռի գերակշռումը ամենայն հավանականությամբ պայմանավորված է տղամարդկանց մոտ տրավ- մատիզմի գերակշռմամբ 91 հիվանդների մոտ (64%) կոտրվածքի գիծն ընդգրկել է պարանոցային ողի միջաձիգ խողովակը: 21 հիվանդների մոտ (14.8%) հայտնաբերվել է պարանոցային ողերի ենթահոդախախտ ե/կամ միջողնային հոդերի դիսլոկացիա: Վերին պարանոցային ողերը կոտրվածքի մեջ ընդգրկված են եղել դեպքերի 17.6%-ում (աղյուսակ 1): 142 հիվանդներից 95-ի մոտ հայտնաբերվել է միայն մեկ պարանոցային ողի կոտրվածք, մինչդեռ մնացած 47 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է ողնաշարի պարանոցային հատվածի բազմամակարդակ վնասումներ:

Ընդհանուր առմամբ ԿՏԱ տվյալներով հայտնաբերվել են պարանոցային զարկերակների 43 վնասվածքներ, որը կազմում է ընդհանուր հիվանդների թվի 30.3%-ը: Հայտնաբերվել են ՊԶՎ-երի վնասվածքների հետևյալ տարատեսակները. անոթի ճնշում (ո=3, 7.0%) (նկ.1-ա), սպազմ (ո=4, 9.3%) (նկ.1-բ), ինտիմայի թեթև վնասվածք (ո=7, 16.3%) (նկ.1-գ), անոթի շերտազատում (ո=12, 27.9%) (նկ.1-դ), անոթի խցանում (ո=15, 34.9%) (նկ.1-ե) 

և կեղծ անևրիզմա (ո=2, 4.7%) (նկ.1-զ):

Աղյուսակ 1. ՊԶՎ-երի, ենթահոդախախտի, ողերի միջաձիգ խողովակների ընդգրկման և վերին պարանոցային ողերի

ընդգրկման հաճախականությունը

Ողնաշարի պարանոցային հատվածի մեկ մակարդակ ընդգրկող 95 վնասվածքների դեպքում ՊԶՎ-երի հանդիպման հաճախականությունը կազմել է 23,2% (ո=22), այնինչ երկու և ավելի մակարդակներում կոտրվածքներ ունեցող 47 հիվանդների մոտ այն կազմել է 44.7% (ո=21): 28 (65.1%) հիվանդների կոնսերվատիվ բուժման համար կիրառվել են հակաագրեգանտ կամ հակակոագուլյանտ դեղամիջոցներ, երեք հիվանդներ բուժվել են վիրաբուժական եղանակով և 15 (34.9%) հիվանդների նկատմամբ սահմանվել է դինամիկ հսկողություն առանց հատուկ դեղորայքային բուժման: Վիրահատական միջամտություններից երկուսը կատարվել են ներանոթային եղանակով, իսկ մեկը՝բաց վիրահատական եղանակով: Ներանոթային վիրահատության ենթարկված երկու հիվանդներից մեկի մոտ առկա է եղել դոմինանտ ողնաշարային զարկերակի V2 սեգմենտի տարածուն շերտազատում՝պայմանավորված C4-C6 ողերի կոտրվածքներով, որը առաջացրել է արյան շրջանառության սուր 

Նկար 1. Ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոմպյուտերային տոմոգրաֆիկ անգիոգրաֆիայի արդյունքում հայտնաբերված՝ա) անոթի ճնշում, բ) սպազմ, գ) ինտիմայի թեթե վնասվածք, դ) շերտազատում, ե) խցանում, զ) կեղծ աներիզմա

խանգարում ձախ հետին ստորին ուղեղիկային զարկերակի ավազանում: Կատարվել է ողնաշարային զարկերակի ստենտավորում Enterprise նիտինոլային ստենտի միջոցով: Երկրորդ հիվանդի մոտ առկա է եղել ձախ ողնաշարային զարկերակի V3 սեգմենտի կեղծ աներիզմա: Հիվանդի մոտ վնասվածքից 3 ամիս անց նկատվել են անցողիկ իշեմիկ գրոհի նոպաներ: Վերջիններիս կապակցությամբ հիվանդին նշանակվել է հակաագրեգացիոն թերապիա (Ասպիրին 325մգ/օր), որը սակայն եղել է ապարդյուն: Ուստի որոշում է կայացվել կատարել վիրահատություն՝կեղծ աներիզմայի էնդովասկուլյար օբլիտերացիա միկրոպարույրներով: Բաց վիրահատական միջամտությունը իրականացվել է Ն-ՔԶ արտագանգային (C1) սեգմենտի շերտազատումով հիվանդի մոտ ե իրենից ներկայացրել է նշված հատվածի փոխարինում v. saphena magna-ից վերցված երակային աուտոտրանսպլանտատով:

Բուժման տեողությունը ՊԶՎ-երով հիվանդների մոտ եղել է փոփոխական՝կախված հիվանդի ընդհանուր վիճակից ե բուժող բժշկի որոշումից: ՊԶՎ-երով 43 հիվանդների շրջանում դիտվել են 3 մահացու դեպքեր: Բոլոր դեպքերում հիվանդները ունեցել են ուղեկցող ծանր ողնուղեղային վնասվածք ե ուղեկցող ծանր բարդություններ (գլխուղեղի անօքսիկ վնասվածք, տետրապլեգիա, Մեծահասակների ռեսպիրատոր դիստրես սինդրոմ, ծանր ԳՈԻՎ). Հետաքրքրության է արժանի այն փաստը, որ երեք հիվանդներն էլ ունեցել են ձախ ողնաշարային զարկերակի խցանում, որը սակայն մեր կարծիքով հանդիսանում է պատահականություն: Վերոհիշյալ հիվանդներից միայն մեկի մոտ է հայտնաբերվել ուղեղաբնի դիֆուզ իշեմիա ե այտուց, որը ամենայն հավանականությամբ պայմանավորված էր ոչ թե ողնաշարային զարկերակի խցանումով, այլ ուղեղի անօքսիկ վնասվածքով: Հետտրավմատիկ շրջանում հիվանդների դինամիկ հսկողության միջին տևողությունը կազմել է 6 ամիս (3-ից 27 ամիս): Այդ ընթացքում ՊԶՎ-երով 35 հիվանդներ (81.4%) եղել են ասիմպտոմատիկ և միայն 8-ի մոտ (18.6%) կլինիկական ախտանիշները պայմանավորված են եղել ՊԶՎ-ով: Վերջիններիս տվյալների առավել մանրամասն նկարագրությունը տրված է աղյուսակ 2-ում:

Մտացված տվյալների վիճակագրական վերլու-ծությունից հետո կոտրվածքի մեջ ողերի միջաձիգ խողովակների ընդգրկումը հանդիսացել է ՊԶՎ- երի առաջացմանը նպաստող միակ վիճակագրորեն հավաստի գործոնը (P=0.014). Պարանոցային ողերի միջաձիգ խողովակների կոտրվածքով 92 հիվանդների մոտ ՊԶՎ հայտնաբերվել է 38% դեպքերում (ո=35), մինչդեռ միջաձիգ խողովակների կոտրվածքների բացակայության 50 դեպքերից միայն 16%-ի մոտ է հայտնաբերվել ՊԶՎ (ո=8): ՊԶՎ-երի առաջացմանը նպաստել են նաև ենթահոդախախտի առկայությունը, սակայն վերջինիս ազդեցությունը ՊԶՎ-երի հաճախականության վրա եղել է վիճակագրորեն ոչ հավաստի (P=0.45): Ենթահոդախախտերով 21 հիվանդներից 57,1%-ի մոտ (ո=12) առկա է եղել ՊԶՎ, մինչդեռ առանց ենթահոդախախտի 121 հիվանդների մոտ ՊԶՎ-ներ հայտնաբերվել են 24,8% դեպքերում (ո=30): Վերոհիշյալ գործոնի վիճակագրական ոչ հավաստի կապը ՊԶՎ-երի հաճախականության հետ ամենայն հավանականությամբ պայմանավորված է համապատասխան խմբերում ընդգրկված հիվանդների փոքր թվով: Վերին (01-03) և ստորին (04-07) պարանոցային ողերի կոտրվածքների և ՊԶՎ-երի առաջացման հաճախականության միջև տարբերությունները բացահայտելու նպատակով տվյալները նշված հիվանդների համար միավորվել են երկու խմբում, որի արդյունքում սակայն պարզվել է, որ 01-03 ողերի կոտրվածքներով 84 հիվանդի

Աղյուսակ 2 . Սիմպտոմատիկ ՊԶՎ-երով հիվանդերի տվյաչները: Հապավումներ՝ՄԽ - Միջաձիգ խողովակ, ՁՈԶ - Ձախ ողնաշարային զարկերակ, ԱՈԶ - Աջ ողնաշարային զարկերակ, ՎՎ - Վերին վերջույթ, ՈւԱԾՍԽ - Ուղեղի արյան շրջանառության սուր խանգարում

մոտ զարկերակային վնասվածքներր կազմել են 29,7% (ո=25), իսկ 04-07 ողերի կոտրվածքներով 58 հիվանդերի մոտ այն կազմել է 31% (ո=18): Տվյալների վերլուծության արդյունքում չի հաջողվել հայտնաբերել նաե որոշակի կապ հիվանդի տարիքի ե պարանոցային զարկերակների վնասման հաճախականության միջե: Այնուամենայնիվ հայտնաբերվել է վիճակագրորեն հավաստի կապ հիվանդ-ների տարիքի ե ՊԶՎ-երի տեսակի միջե (Ր=0.034). Մեծահասակ հիվանդների մոտ (≥65) ավելի հաճախ հայտնաբերվել է անոթների խցանում կամ կեղծ աներիզմա, միջին տարիքի անձանց համար (35-64 տարեկան) բնորոշ վնասվածքր եղել է շերտազատումր, իսկ երիտասարդ տարիքի հիվանդների մոտ առավել հաճախ հայտնաբերվել են ինտիմայի թեթե վնասվածքներ (դիագրամ 1):

 Դիագրամ. 1. ՊԶՎ-երի տեսակի և հիվաեդի տարիքի փոխհարաբերությունը

Քննարկում

Վնասվածքների տեսակների նման բաշխումր վերր նշված տարիքային խմբերի միջե կարող է բացատրվել տարիքի հետ անոթի պատում տեղի ունեցող ինվոլյուտիվ փոփոխություններով ե անոթի պատի առաձգականության կորստով: Այսպիսով, վերր նշված արդյունքներր վկայում են այն մասին, որ ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքների ժամանակ պարանոցային զարկերակների պարտադիր ԿՏԱ հետազոտություն պետք է կատարվի բոլոր այն դեպքերում, երբ կոտրվածքի մեջ րնդգրկված է պարանոցային ողի միջաձիգ խողովակր, ինչպես նաե ենթահոդախախտի առկայության դեպքում:

Հարկ է նշել սակայն, որ միայն վերր նշված չափանիշներով առաջնորդվելու դեպքում հնարավոր կլիներ հայտնաբերել պարանոցային զարկերակների առկա վնասվածքների միայն 37 դեպք (86%): Աշխատանքում րնդգրկված հիվանդների շրջանում հայտնաբերվել է պարանոցային զարկերակների վնասման 6 դեպք, որոնք չեն ուղեկցվել նշված ռիսկի գործոններից ոչ մեկով: Նշված հիվանդներից 3-ր եղել են սիմպտոմատիկ, իսկ 4-ի մոտ հայտնաբերվել է վերին պարանոցային ողերի կոտրվածքներ: Այս ամենից հետեում է, որ ՊԶՎ-երի առաջացմանր նպաստող գործոններր բազմազան են ե բոլոր ռիսկի գործոնների գնահատման համար անհրաժեշտ են մեծածավալ բազմակենտրոն ռանդոմիզացված հետազոտություններ: Ուստի խորհուրդ է տրվում հակացուցումների բացակայության դեպքում ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներով բոլոր հիվանդների մոտ կատարել պարանոցային անոթների ԿՏԱ հետազոտություն՝ առանձնահատուկ ուշադրություն դարձնելով գլխուղեղի արյան շրջանառության խանգարման ախտանիշներով ե վերին պարանոցային ողերի կոտրվածքներով հիվանդներին:

Պարանոցային զարկերակների վնասվածքներր կարող են առաջանալ սպոնտան, փոքր վնասվածքների դեպքում, ինչպես նաե ծանր փակ կամ թափանցող վնասվածքների ե ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքների ժամանակ: Ողնաշարի վնասվածքներր կազմում են բոլոր ոսկրերի կոտրվածքների մինչե 10%-ր ե 25-35% դեպքերում ուղեկցվում են ողնուղեղի վնասվածքներով: Ողնաշարի վնասվածքների ժամանակ պարանոցային հատվածի կոտրվածքներր կազմում են 28-37%: Պատմության մեջ առաջին անգամ ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներին ուղեկցող պարանոցային զարկերակների վնասվածքներր նկարագրվել է 1872թ-ին Rubio-ի կողմից: Այդ պահից ի վեր նշված հիմնախնդիրր ուսումնասիրվել է մի շարք հետազոտողների կողմից: Այնուամենայնիվ գրականության մեջ առկա տվյալներր ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներին ուղեկցող ՊԶՎ-երի հաճախականության, կլինիկական նշանակության, տարբեր ախտորոշիչ մեթոդների զգայունության, բուժման ե ելքերի վերաբերյալ խիստ հակասական են [2]:

Հանդիպման հաճախականությունը: Գրականության մեջ առկա են ոչ հստակ տվյալներ ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներին ուղեկցող ՊԶՎ-երի հաճախականության մասին: Biffl ե համահեղինակների տվյալներով ՊԶՎ- երի հաճախականությունր կազմում է բոլոր փակ վնասվածքների 0.53% [3]: Համանման տվյալներ են ներկայացրել նաե Cothren ե համահեղինակներր, ովքեր հայտնաբերել են ողնաշարային զարկերակների 92 վնասվածքներ (0.7%) փակ վնասվածքներով բուժօգնության դիմած 12,552 հիվանդների մոտ [4]: Վերոհիշյալ հետազոտությունների ավելի մանրակրկիտ վերլուծությունից պարզ է դառնում, որ, չնայած երկու հետազոտություններն էլ րնդգրկում են հիվանդների զգալի քանակ, այնուամենայնիվ նրանցից միայն 5% է հետազոտվել ՊԶՎ-երի ախտորոշման նպատակով: Վերջինս էլ ամենայն հավանականությամբ հանգեցրել է ՊԶՎ-երի հայտնաբերման նմանատիպ ցածր հաճախականության: Տվյալ հետազոտության արդյունքում հայտնաբերված վնասվածքների հաճախականությունր համեմատելի է մի խումբ այլ հետազոտությունների արդյունքում ստացված ցուցանիշների հետ: Miller ե համահեղինակներր, պրոսպեկտիվ կերպով հետազոտելով ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածքներով իրենց կլինիկա ընդունված բոլոր հիվանդներին ախտորոշիչ ցերեբրալ անգիոգրաֆիայի միջոցով, 33% դեպքերում հայտնաբերել են ողնաշարային զարկերակների վնասվածքներ [2]: Մօե և համահեղինակների դիտարկմամբ բութ ծանր պարանոցային վնասվածքներով և օջախային նյարդաբանական դեֆիցիտով 69 հիվանդներից 29%-ի մոտ հայտնաբերվել են անոթային վնասվածքներ [5]:

Ախտորոշումը: Ներկայումս պարանոցային զարկերակների կաթետերային անգիոգրաֆիան համարվում է ՊԶՎ-երի ախտորոշման ,ոսկե ստանդարտե [1,6,3,4,2,7,8]: Սակայն կաթետերային անգիոգրաֆիան ինվազիվ և ծախսատար հետազոտության եղանակ է և պարունակում է ռիսկեր՝կապված անոթների կաթետերիզացիայի, կոնտրաստի ներմուծման և գլխուղեղի կաթված առաջացնելու (‹1%) հետ [3]: Գունային դուպ- լեքս ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ԳԴՈԻՁՀ), Կոմպյուտերային տոմոգրաֆիկ (ԿՏ) հետազոտությունը և Մագնիսա-ռեզոնանսային տոմոգրաֆիկ (ՄՌՏ) հետազոտությունը հանդիսանում են ներկայումս կիրառվող ալտերնատիվ ոչ ինվազիվ հետազոտության եղանակներ: ԳԴՈԻՁՀ ողնաշարային զարկերակների վնասվածքների ախտորոշման համար քիչ ինֆորմատիվ է, քանի որ դրա միջոցով հնարավոր է հստակ պատկերացում կազմել միայն ենթաանրակային զակերակների և ողնաշարային զարկերակների սկզբնամասերի մասին: ՊԶՎ-երի դեպքում ՄՌԱ հետազոտությունը միակն եղանակն է, որի միջոցով հնարավոր է վիզուալիզացնել շերտազատման հատվածում գտնվող ինտրամուրալ հեմատոման: Ավելին, ՄՌԱ հետազոտությունը գերադասելի է Ն0Զ պետրոզ սեգմենտի վնասվածքի դեպքում: ՄՌԱ հետազոտության ինֆոր- մատիվությունը Ն-ՔԶ մնացած վնասվածքների՝ստենոզի, շերտազատումների, խցանումների և պսևդոանևրիզմաների դեպքում կազմում է մինչև 95%: Սակայն ՄՌԱ հետազոտությունը դժվար է իրականացնել ծանր վնասվածքներով հիվանդներին, քանի որ այն բավականին երկարատև է, արհեստական շնչառության անհրաժեշտության դեպքում պահանջում է մագնիսական դաշտի հետ համատեղելի սարքավորումների առկայություն, մետաղական համակարգերով ողնաշարի ֆիքսացիոն վիրահատություններից հետո առաջացնում է զգալի արտեֆակտներ և պարանոցային զարկերակների հետազոտման ոչ ինվազիվ եղանակներից ամենաթանկարժեքն է: Կոմպյուտերային տոմոգրաֆիկ անգիոգրաֆիայի (ԿՏԱ) զգայունությունը ՊԶՎ-երի ախտորոշման համար առկա գրականության մեջ գնահատվում է 53-98%-ի սահմաններում համեմատած կաթետերային անգիոգրաֆիայի հետ [1,3,4,2,9], մինչդեռ մագնիսա-ռեզոնանսային անգիոգրաֆիայի զգայունությունը՝47-100% [4,10,11,12]. Չնայած դրան ¥շւ՜էտտե1 և համահեղինակների կողմից իրականացված հետազոտության արդյունքում, որը ընդգրկել է 25 զարկերակային վնասվածքներով 18 հիվանդների, ԿՏԱ հետազոտությունը հայտնաբերել է ավելի մեծ թվով ինտիմայի վնասվածքներ, պսևդոանևրիզմաներ և արտահայտված ստենոզ քան ՄՌԱ հետազոտությունը: ԿՏԱ հետազոտությունը հանդիսացել է ավելի հուսալի մեթոդ ողնաշարային զարկերակների շերտազատումների ախտորոշման համար (P›0.05), սակայն ունեցել է ՄՌԱ հետազոտության համեմատ համանման զգայունություն քնային զարկերակների վնասվածքների հայտնաբերման համար [13]: Ներկա հետազոտության ընթացքում ԿՏԱ հետազոտության ինֆորմատիվությունը ստուգելու նպատակով ՊԶՎ-երով 5 հիվանդների մոտ կատարված ստուգիչ ախտորոշիչ ցերեբրալ անգիոգրաֆիաների արդյունքում հաստատվել է ԿՏԱ հետազոտության ինֆորմատիվությունը:

Կչինիկական նշանակությունը: ՊԶՎ-երի հետևանքները կարող են լինել խիստ բազմազան՝անախտանիշ ընթացքից մինչև գլխուղեղի կաթված և նույնիսկ մահ: ժամանակակից գրականության մեջ առկա տվյալները ՊԶՎ-երի հետևանքով առաջացած նյարդաբանական խանգարումների վերաբերյալ խիստ հակասական են: Որոշ հեղինակներ հայտնաբերել են, որ նման վնասվածքների մեծամասնությունը ունի կլինիկորեն համր ընթացք, մյուսների տվյալներով ՊԶՎ-երի հետևանքով առաջացած գլխուղեղի արյան շրջանառության անցողիկ խանգարումների և գլխուղեղի կաթվածի հաճախականությունը խիստ բարձր է: Առանձնահատուկ ուշադրության է արժանի այն փաստը, որ սիմպտոմատիկ հիվանդների մոտ նյարդաբանական խանգարումները հայտնվում են ոչ թե վնասվածքից անմիջապես հետո, այլ բավական երկար ուշացումով: Տվյալ հետազոտության մեջ ընդգրկված հիվանդների շրջանում ՊԶՎ-երի կլինիկական ախտանիշների դրսևորում նկատվել է դեպքերի 18,6%-ում:

Բուժումը: ՊԶՎ-երի առաջին դեպբի նկարագրությունից ավելի բան 100 տարի է անցել, այնուամենայնիվ, դրանց բուժման մարտավարության րնտրությունր առ այսօր չլուծ-ված հիմնախնդիր է, բանի որ բացակայում են I կարգի հավաստիության (պրոսպեկտիվ ռան- դոմիզացված հետազոտություններ) ե կան խիստ սահմանափակ II կարգի հավաստիության (պրոսպեկտիվ, պատահական րնտրությամբ, ոչ կույր հետազոտություններ) տվյալներ: Ընդհանուր առմամբ բուժման տարբերակներր հետեյալն են: Դինամիկ հսկողություն, հակաագրեգանտներ, հակամակարդիչ դեղամիջոցներ, համակարգային թրոմբոլիզ, էնդո- վասկույյար միջամտություն ե վիրահատություն [2]: ՊԶՎ-երի վարման թերես ամենահակասական խնդիրր հանդիսանում է ասիմպտոմատիկ հիվանդների վարումր [2,20]: Որոշ հեղինակներ կարծում են, որ Հեպարինի համակարգային ներմուծումր թողնում է դրական ազդեցություն՝հանգեցնելով շերտազատման խորացման ավելի բիչ դեպբերի, գլխուղեղի կաթվածի հաճախականության նվազեցման ե րնդունման պահից մինչե հիվանդի դուրս գրումր նյարդաբանական խանգարումների զարգացման ավելի սակավաթիվ դեպբերի [3,4,2]: Որոշ դեպբերում ՊԶՎ-երի միայն կոնսերվատիվ բուժումր բավարար է, սակայն պետբ է հաշվի առնել ողնաշարային զարկերակներում կոլլատերալ արյան շրջանառության առկայությունր, կլինիկական ախտանիշների առկայությունր ե շերտազատման աստիճանր: Բացի այդ կոնսերվատիվ բուժում ստացող բոլոր հիվանդների նկատմամբ պետբ է սահմանել խիստ դինամիկ հսկողություն նյարդաբանական սատուսում բացասական դինամիկան վաղ հայտնաբերելու նպատակով:

Այսպիսով, վերր նշված տվյալներր թույլ են տալիս եզրակացնել, որ պարանոցային զարկերակների վնասվածբներր հանդիսանում են ողնաշարի պարանոցային հատվածի կոտրվածբների հնարավոր վտանգավոր բարդություններից մեկր, որոնց հանդիպման հաճախականությունր կազմում է շուրջ 30%: ԿՏԱ հետազոտությունր հանդիսանում է ՊԶՎ-երի ախտորոշման արագ, մատչելի ե ինֆորմատիվ հետազոտության եղանակ, որր, օժտված լինելով բավարար սպեցիֆիկությամբ ե զգայունությամբ, հանդիսանում է ՊԶՎ-երի ախտորոշման առաջին րնտրության եղանակ: Ողնաշարի պարանոցային հատվածի վնասվածքների ժամանակ անոթային վնասվածքների առաջացմանր նպաստող հիմնական գործոնր հանդիսանում է կոտրվածքի մեջ ողի միջաձիգ անցքի րնդգրկումր: Նպաստող գործոններ կարող է հանդիսանալ նաե հոդախախտի առկայությունր: Վերին պարանոցային ողերի (0103) րնդգրկումր չի նպաստում ՊԶՎ-երի առաջացման հաճախականության բարձրացման վրա: Զարկերակային վնասվածքի տեսակր ունի վիճակագրորեն հավաստի կապ հիվանդի տարիքի հետ: Մինչե 34 տարեկան անձանց մոտ գերակշռում են թեթե անոթային վնասվածքներր, 3564 տարեկան անձանց մոտ՝շերտազատումներր, իսկ 65 տարեկանից բարձր անձանց մոտ առավել հաճախ հայտնաբերվում է անոթի խցանում կամ պսեդոաներիզմա: Պարանոցային զարկերակների ասիմպտոմատիկ վնասվածքներր կարելի է համարել պոտենցիալ բարորակ հիվանդություն ե կարող են չպահանջել հատուկ կոնսերվատիվ կամ վիրաբուժական բուժում: Այնուամենայնիվ, խիստ դինամիկ հսկողությունր ունի կենսական կարեոր նշանակություն: Հակակոագուլյանտ ե հակաագրեգանտ դեղամիջոցներր հավասար արդյունավետությամբ կարող են համարվել որպես րնտրության դեղամիջոց պարանոցային զարկերակների սիմպտոմատիկ վնասվածքներով հիվանդների մոտ: Առանձնահատուկ դեպքերում՝դեղորայքային բուժման անարդյունավետության դեպքում կարող են կիրառվել էնդովասկուլյար ե բաց վիրաբուժական միջամտություններր:

Գրականության ցանկ

1. Antevil J.L. et al. J Trauma, 2006. 61(2): p.382-7.
2. Fassett D.R., A.T.Dailey. J Spinal Disord Tech, 2008. 21(4): p.252-8.
3. Biffl W.L. et al.Ann Surg, 2000. 231(5): p.672-81.
4. Cothren C.C. et al. J Trauma, 2003. 55(5): p.811-3.
5. Hoit D.A. et al. J Spinal Disord Tech, 2008. 21(4): p.259-66.
6. Banit D.M., G. Grau, and J.R. Fisher. J Trauma, 2000. 49(3): p.450-6.
7. Kerwin A.J. et al. J Trauma, 2001. 51(2): p.308-14.
8. Lum C. et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2009. 30(4): p.787-92.
9. Malhotra A.K. et al. Ann Surg, 2007. 246(4): p.632-42; discussion 642-3.
10. Krajewski L.P. and N.R.Hertzer. Ann Surg, 1980. 191(3): p.341-6.
11. Sack J.A. et al. J Spinal Disord Tech, 2009. 22(2): p.86-90.
12. Yokota H., et al. J Nippon Med Sch, 2007. 74(4): p.293-9.
13. Vertinsky A.T. et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2008. 29(9): p.1753-60.
14. Friedman D. et al. AJR Am J Roentgenol, 1995. 164(2): p.443-7; discussion 448-9.
15. Kral T. et al. Zentralbl Neurochir, 2002. 63(4): p.153-8.
16. Rabb C.H. et al. J Spinal Disord Tech, 2007. 20(6): p.416-22.
17. Ren X. et al. J Trauma, 2007. 63(6): p.1249-53.
18. Veras L.M., et al. Spine (Phila Pa 1976), 2000. 25(9): p.1171-7.
19. Torina P.J. et al. AJNR Am J Neuroradiol, 2005. 26(10): p.2645-51.
20. Hadley M.N. Neurosurgery, 2002. 50(3 Suppl): p.S173-8.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ