Սնկերով թունավորումների բուժման ժամանակակից մոտեցումների մասին

Արդիականությունը: Սնկերով թունավորումները շարունակում են պահպանել իրենց արդիականությունը [1,2]: Բավականին լավ ուսումնասիվել են դրանց կլինիկական ընթացքը, ախտորոշման հիմնախնդիրները և բուժական տակտիկան [3,5]: Միենույն ժամանակ դեռես առկա են որոշ պրոբլեմներ, որոնք իրենց վերջնական լուծումը չեն ստացել:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդները:

ԵՊԲՀ-ի «Մուրացան» համալսարանական կլինիկայի մանկական թունաբանական կենտրոնում 2005- 2010թ.թ. ժամանակահատվածում գրանցվել են սնկերով թունավորումների 90 դեպք, որոնցից 21-ը հանրապետության շրջաններից (մարգերից), 69-ը Երեան քադաքից: Վայրի աճած սնկեր ուտելուց հետո թունա-վորման կասկածով ընդունված դեպքերը, որոնց մոտ կլինիկական ախտանշաններ չեն գարգացել (2 դեպք), ինչպես նաե ուտելի սնկերից անհատական անտանելիության դեպքեր (2) հանվել են դիտարկումներից: Թունավոր սնկերի որեէ տեսակի անվանում չի գրանցվել: Սնկերը սովորաբար հավաքվել են դաշտում կամ անտառում առանց անվանում նշելու: Ախտորոշումը հիմնականում կատարվել է ելնելով գանգատներից ե արտահայտված կլինիկական ախտանշաններից: Սնկի տեսակը որոշելու լաբորատոր ախտորոշման որեէ քանակական տվյալներ չեն արձանագրվել համապատասխան հետազոտման անհնարինության պատճառով: Միայն կատարվել են ամատոքսինը որոշոդ Մայքսների և Մեյգերի որակական թեստեր:

Ախտորոշումը կատարվել է` հաշվի առնելով գադտնի շրջանի տեոդությունը, կլինիկական ախտանշանները ըստ գերակայոդ օրգան-համակարգերի ախտահարման: Ըստ կլինիկական ախտանշանների արտահայտման տարբերակվել են 4 տեսակի ագդեցության սնկերով թունավորումներ.

1.ադեստամոքսային գրգռող ագդեցության կամ ռեգինոիդ համախտանիշ,

2.մուսկարինային ագդեցության,

3.հեպատոտոքսիկ ագդեցության սնկերով թունավորումներ,

4.կոպրինային ագդեցության սնկերով թունավորումներ:

Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ

• առավելապես գերակայում են աղեստամոքսային (55 դեպք), հեպատոտոքսիկ (26 դեպք) ազդեցության սնկերով թունավորումներր, իսկ նյարդային համակարգի վրա ազդեցություն ունեցող սնկերով թունավորումների դեպքերը հազվադեպ են (մուսկարինային` 2 դեպք, հալյուցինոգեն ազդեցության` 5 դեպք): Արձանագրվել է նաև կոպրին պարունակող սնկերով թունավորումների 2 դեպք,
• ծանր և խիստ ծանր դեպքեր հանդիպում են հեպատոտոքսիկ սնկերով թունավորումների ժամանակ,
• մահվան ելք արձանագրվում է միայն հեպատոտոքսիկ ազդեցության սնկերով խիստ ծանր թունավորումների ժամանակ (37,5%),
• բոլոր դեպքերն էլ րնդունվել են թունավորման առաջին օրերին, անկախ թունավորման ծանրության աստիճանից և սնկի տեսակից,
• բուժման ժամկետներր հիմնականում սահմանափակվել են մինչև 7 օր,
• առողջացել են բոլոր թունավորվածների 90%-ը, մահացել են 10%-ը,
• մահվան ելք արձանագրվել է թունավորման առաջին հինգ օրերի րնթացքում:

Ռեզինոիդ համախտանիշով թունավորվածների (50 դեպք) գանգատներն առաջացել են սունկ ուտելուց 2-9ժամ հետո, արտահայտվել են ադեստամոքսային խանգարման երեույթներով` սրտխառնոց, անգուսպ փսխումներ, ցավ ե կծկանքներ որովայնում, պրոֆուգ լուծ, ջրագրկում, որի հետեանքով գարգացել են ջրա-ադային հավասարակշռության ե սրտանոթային համակարգի խանգարումներ (հիպոտոնիա, հաճախասրտություն): Պերիֆերիկ արյան պատկերը, հեմոստագը ե կենսաքիմիական ցուցանիշներն առանձնակի շե- դումներ չեն տվել: Բուժական տակտիկան ներառել է ստամոքսի և ադիների լվացում, ակտիվացրած ածուխ, կատարվել է ինֆուգիոն թերապիա, էլեկտրոլիտային հավասարակշռության կորեկցիա, հակափսխեցուցիչ դեդորայք, B խմբի ե C վիտամիններ: Բոլոր դեպքերի ելքը եդել է բարենպաստ:

Մուսկարինային ազդեցության սնկերով թունավորում: Արձանագրվել է 2 դեպք: Սնկի կոնկրետ տեսակի վերաբերյալ նշումներ չեն գրանցվել: Փաստացի ենթադրվել է, որ օգտագործվել են թելիկասնկեր, որոնք պարունակում են մուսկարին: Հիվանդներից մեկը ընդունվել են թունավորման երրորդ օրը Վանաձորից, մյուսը` առաջին օրը, Արմավիրի շրջանից: 2 դեպքում էլ գանգատները սկսվել են ու տե լուց 30-40րո պե անց` դոդ, ա ռատ քրտնարտադրություն, ցավեր որովայնում, փսխումներ, լուծ: Կլինիկորոն դիտվել են հագվասրտություն, բբե- րի նեդացում, չափավոր թքահոսունթյուն, չափավոր բրոնխոռեա, պերիստալտիկայի արագացում, ճնշման անկում: Բուժումը ներառել է ատրոպինի ներարկում, նաե ստամոքսի լվացում, ակտիվացրած ածուխ, ինֆուգիոն թերապիա:

Հայլուցինոգեն սնկերով թունավորումներ: Ունեցել ենք 3 դեպք; գանգատները սկսվել են ուտելուց 2-4 ժամ հետո հետեյալ երեույթներով` փսխումներ, լուծ, դոդ, սարսուռ, բարձր ջերմություն, դեմքի կարմրություն, գրգռվածություն, միդրիագ: Ծանր ընթացքով դեպքեր չեն արձանագրվել: Պերիֆերիկ արյունը, հեմոստագը ե կենսաքիմիական ցուցանիշներն առանձնակի շեդումներ չեն տվել: Հիմնվելով թունավորման գադտնի շրջանի, կլինիկական ախտանշանների ն լաբորատոր տվյալների վրա, ենթադրվել է, որ օգտագործվել են պսիխոտիկ տոքսիկ նյութեր (իբոտենաթթու, մուսցիմոլ) պարունակող սնկեր (միկոատրոպինային համախտանիշ): Բուժումը ներառել է ստամոքսի լվացում, հոգնաներ, ակտիվացրած ածուխ, ինֆուզիոն թերապիա, սեդատիվներ, B խմբի ն C վիտամիններ: Բոլոր թունավորումների ելքը եղել է բարենպաստ:

Կոպրին պարունակող սնկերով թունավորմներ: Արձանագրվել են երկու դեպք: Սնկեր կերել են ընտանիքի բոլոր անդամները, թունավորվել են նրանցից միայն երկուսը, որոնք ուտելիս օգտագործել են ալկոհոլ, որի հետնանքով զարգացել է ացետալ- դեհիադային ինտոքսիկացիա, քանի որ սնկում պարունակվող կոպրինը պաշարում է ացետալդեհիդդե- հիդրոգենազ ֆերմենտը: Թունավորման երնույթները սկսվել են 15-30ր. անց, առաջացել են ինքնազգացողության վատացում, փսխումներ, թուլություն, ճնշման անկում, գիտակցության մթագնում: Կատարվել է ախտանշանային բուժում:

Լյարդի ախտահարմամբ ուղեկցվող սնկով թունավորումներ: Արձանագրվել են 28 դեպք, որոնցից 9-ը մահացու ելքով: Սնկի կոնկրետ տեսակի անվանում տուժվածների կողմից չի նշվել, հիշատակվել է միայն «դաշտի» ն «ծառի» սնկեր անունները: Հաշվի առնելով թունավորման գաղտնի շրջանի տնողությունը (8-12ժամ), լյարդի ախտահարման ախտանշանները, ինչպես նան լաբորատոր ու գործիքային հետազոտման տվյալները, որոշ դեպքերում Մեյզերի թեստի դրական արդյունքը թույլ տվել հաստատել, որ դրանք եղել են ամատոքսին պարունակող հեպատոտոքսիկ ազդեցության սնկեր (ֆալլոիդինա- յին համախտանիշ):

Թունավորումների ծանրության աստիճանը գնահատվել է ըստ H.H.Шнманко (1977) [6], Е.А.Пужннков, Т.В.Новиковская (1981) [4]` դրանք եղել են թեթն, միջին, ծանր ն խիստ ծանր: Թեթև աստիճանի թունավորվածներն ընդունվել են թունավորման 1-3 օրը: Գաստրոէնտերիտի երնույթները տնել են 2-3 օր, դիարեան օրը 3-4 անգամ, ջրաաղային հավասարակշռության ն հեմոդինամիկայի արտահայտված խանգարման երնույթներ չեն դիտվել: Եղել է I աստիճանի հեպատոպաթիա ն նեֆրոպաթիա, լյարդի թեթնակի մեծացում, ԱԼՏ, ԱՍՏ և բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացման միտում, մեզում փոփոխություններ չեն եղել կամ աննշան սպիտամիզություն: Լյարդում ն երիկամներում էխոգրաֆիկ փոփոխություններ չեն արձանագրվել: Բուժման ֆոնի վրա 3-7 օրվա ընթացքում հիվանդները լավացել են, ելքը եղել է բարենպաստ:

Միջին աստիճանի թունավորվածներն ընդունվել են թունավորման 1-3-րդ օրը: Ունեցել են 2-րդ աստիճանի հեպատոպաթիա ն 1-2-րդ աստիճանի նեֆրոպաթիա: Գաստրոէնտերիտի երնույթները տնել են 2-4 օր, դիարեան օրվա մեջ 4-8 անգամ, զարգացել է տոքսիկ էնցեֆալոպաթիա, որն արտահայտվել է արգելակվածության, ապաթիայի ձնով:

2-րդ օրվանից դիտվել է մաշկի, սկլերաների թեթն արտահայտված դեղնություն, լյարդը եղել է մեծացած 2-3 սմ, շոշափումր ցավոտ: Արձանագրվել է ԱԼՏ (2,7±0,4միավ/լ), ԱՍՏ (2,1±0,6միավ/լ), բիլիռուբինի (40,8±3,9մմոլ/լ), ամոնիակի (75,0±1.2մգ/%) մակարդակի բարձրացում, հիպոպրոտեինեմիայի միտում (62,7±3,0գ/լ), բարձրացում հեմոստազի ոչ արտահայտված դիսֆունկցիա: Մեզում փոփոխություններ դիտվել են 3-4 օրր. աննշան սպիտամիզություն`0,066%օ, էպիթելային բջիջներ 5-6 տ/դ, օլիգուրիա (օրվա մեզր մինչև 700-900 մլ): էխոգրաֆիկ լյարդի չափերր եղել են մեծացած, պարենքիման տարածուն հատիկավոր պնդացած: Հիվանդների մեծ մասի լաբորատոր տվյալներր կարգավորվել են թունավորումից հետո` մինչև 7-րդ օրը:

Ծանր աստիճանի թունավորվածների 80,0%- ը րնդունվել է թունավորման 1-4-րդ օրը: Ունեցել են 3-րդ աստիճանի հեպատոպաթիա և 1-2-րդ աստի-ճանի նեֆրոպաթիա, գաստրոէնտերիտ, ջրազրկման երևույթներ, դիսէլեկտրոլիտեմիա, հիպոտոնիա (Զճ` 80/50 մմ. սնդ. սյան) և հաճախասրտություն (120-140 մեկ րոպեում): Տոքսիկ էնցեֆալոպաթիայի ախտանշաններն արտահայտվել են քնկոտությամբ, գիտակցության մթագնումով, 2-րդ օրվանից դիտվել է մաշկի, սկլերաների արտահայտված դեղնություն, լյարդի մեծացում 4-5սմ, շոշափումր ցավոտ: Բստ լաբորատոր հետազոտության տվյալների եղել է հիպերֆերմենտ- եմիա (ԱՍՏ` 3,9±0,5միավ/լ, ԱԼՏ` 4,1±0,9միավ/լ), բիլիռուբինի մակարդակի բարձրացում (164,8±10,4 մմոլ/լ), մակարդելիության խանգարման նշաններ, ազոտային շլակների բարձրացում (միզանյութ` 8,6±1,1մմոլ/լ, կրեատինին` 124,4±12,7մկմոլ/լ, ամիակ` 132±12.2մգ/%): Կլինիկան արտահայտվել է լորձաթաղանթներից, աղիներից արյունահոսությամբ, ներարկման տեղերում արյունակույտերի, արյունազեղումների առաջացումով: Մեզում շեղումներ դիտվել են 3-4օրր. սպիտամիզություն (0,66-1,2%օ), գլանակամիզություն, երիկամային էպիթելային բջիջներ (5-6 տ/դ): էխոգրաֆիկ փոփոխություններ արձանագրվել են լյարդում (չափերի մեծացում մինչև 4-9 սմ, պարենքիմայի տարածուն պնդացում, անհամասեռություն, եզրագծերի անորոշություն), փայծաղում (մեծացում), երիկամներում (երկայնակի չափերի մեծացում, պարենքիմատոզ շերտի հաստացում), ենթաստամոքսային գեղձում (չափերի մեծացում, հիպոէխոգենություն): Բուժումն ավարտվել է մինչև 15-րդ օրր, ելքր եղել է բարենպաստ:

Խիստ ծանր աստիճանի թունավորվածներրն րն- դունել են թունավորման 3-4-րդ օրը: Ունեցել են 3-րդ աստիճանի հեպատոպաթիա և 3-րդ աստիճանի նեֆ-րոպաթիա, գաստրոէնտերիտի երևույթներ (տանջող, անրնդհատ փսխումներ, թունավորման 3-4-րդ օրր` լեղախառն, 5-7 օրր` սրճագույն պարունակությամբ, տանջող, լորձա-արյունային դիարեա` օրվա մեջ 2030 անգամ, որովայնում արտահայտված ցավերով), ջրազրկման արտահայտված ախտանշաններ, հիպո-տոնիա (70/40 և հաճախասրտություն (անոթազարկը 120-140): Թունային էնցեֆալոպաթիան վերածվել է կոմատոզ վիճակի: Լյարդի ախտահարման երևույթ- ներր սկսվել են ավելի շուտ` 2-րդ օրվանից, դիտվել է մաշկի, սկլերաների վառ, այնուհետև մուգ դեղնություն,

առաջացել են արյունազեղումներ, լորձաթաղանթներից արյունահոսություն, աղեստամոքսային արյունա-հոսություն, դիտվել է լյարդի չափերի արտահայտված մեծացում (6-7սմ), պինդ կոնսիստենցիայով, շոշափումդ խիստ ցավոտ: Ըստ լաբորատոր հետազոտությունների նշվել է արտահայտված հիպերֆերմենտեմիա (ԱՍՏ` 7,5±1,3միավ/լ, ԱԼՏ` 8,4±1,3միավ/լ), հիպերբի- լիռուբինեմիա (186,5±22,5մմոլ/լ), հիպոպրոտեինեմիա (52,8±9,8զ/լ), հիպոկոազուլյացիա, ազոտային շլակների մակարդակիբարձրացում (մնացորդային ազոտ` 58,9±8,7, կրեատինին` 168,3±40,1մկմոլ/լ, միզանյութ` 16,0±3,3մմոլ/լ, ամիակ -172±22.2մզ/%), փոփոխություններ մեզում` սպիտամիզություն (3-4 օրր 0,66-1,2%օ), գլանակամիզություն, արյունամիզություն, երիկամային էպիթելային բջիջներ (5-6 տ/դ): էխոգրաֆիկ փոփոխություններ նշվել են լյարդում (չափերի մեծացում մինչե 19սմ, պարենքիմայի տարածուն պնդացում, անհամասեռություն, ոչ հստակ եզրագծեր, առանձին դեպքերում խոլեստազի նշաններ),փայծաղում (չափերի մեծացում), երիկամներում (երկայնակի չափերի մեծացում, պարենքիմատոզ շերտի հաստացում), ենթաստաոքսային գեղձում (չափերի մեծացում, էխոգենության իջեցում):

Բուժական միջոցառումներից այս խմբի համար իրականացվել է հետեյալը.

• կատարվել են ստամոքսի և ադիների լվացում, ռեհիդրատացիա, թթվա-հիմնային, էլեկտրոլիտային բալանսի, գլյուկոզայի մակարդակի կարգավորում, խթանված դիուրեզ,
• տրվել են ակտիվացրած ածուխ (1գ/կգ քաշին), հեպատոպրոտեկտորներ (կարսիլ, ացետիլ ցիստեին, լիպոյաթթու, նաև արգինին, օրնիտին, հե- պամերց, հեպտրալ, լակտուլոզա, վիտամիններ Շ, B խումբ, E), դյուֆալակ,
• մակարդելիությունր կարգավորելու համար` դիցինոն, կոնտրիկալ, վիկասոլ, թարմ սառեցված պլազմա:

Օրգանիզմից էնդոտոքսինների հեռացման համար կատարվել է պլազմաֆերեզ 7 հիվանդներին (2-ը առողջացել են, 5-ը` մահացել): Մահվան հիմնական պատճառդ եղել է զարգացած տոքսիկ ազդեցության սուր լյարդաերիկամային անբավարարությունը:

Վերջին 4-5 տարիների րնթացքում բուժման տակտիկայում կենտրոնում ներդրվել է որպես հե-պատոպրոտեկտորներ` սիլիբինինի ե պենիցիլին G-ի կիրառումր, որոնք ունեն հեպատոցիտների կողմից թույնի կլանումր կանխող ազդեցություն: Այն արդյունավետ է եղել թունավորման 1-3 օրերին: Սեր կողմից հիվանդներին տրվել է սիլիբինին կամ լեգալոն 20մգ/կգ, իսկ 2 դեպքերում պենիցիլին G 300մգ/կգ քաշին դեղաչափով: Սկսած թունավորման 3-րդ օրից որպես լյարդում գյյուտաթիոնր վերականգնող միջոց տրվել է N -ացետիլ ցիստեին, նախնական չափաքանակը 150մգ/կգ քաշին առաջին կես ժամվա րնթացքում, այնուհետե ներարկումր շարունակվել է 100մգ/կգ քաշին հաջորդ 12-24 ժամերի րնթացքում: Փսխումների դադարի դեպքում դեղորայքր տրվել է ներքին ընդունման ձեով 70մգ/կգ քաշին դեղաչափով մինչե տրանսամինազաների մակարդակի կարգավորումը:

Նման կոնսերվատիվ բուժման արդյունավետությունը եղել է բավականին բարձր, եթե հիվանդն այն սկսում է ստանալ թունավորման առաջին իսկ օրից` զուգակցված էնտերոսորբցիայի ե խթանված դիուրեզի հետ: Դետոքսիկացիայի ակտիվ մեթոդներ (հեմադսորբցիա, պլազմոֆիլտրացիա, լիմֆադսորբ- ցիա, հեմոդիալիզ) կենտրոնում չեն կիրառվել: Ընդհանրացնելով սնկերով թունավորումների ե մահվան դեպքերի տվյալներր, կարելի է եզրակացնել, որ.

1. մահվան ելքի հարցում էական ե սկզբունքային նշանակություն է ունեցել թունավորումից հետո րնդունվելու ժամկետը,
2. չի բացառվում, որ գաստրոէնտերիտով սկսվող, րնթացող և առողջացումով ավարտված դեպքերի մի մասր կարող էր այլ ելք ունենալ, եթե հոսպիտալացումր լիներ ուշացումով (3-4-5 օրը),
3. նման պարագայում մենք կարեորում ենք թունաբանական կենտրոնի գործունեությունր` բնակչության շրջանում կանխարգելիչ ե սանիտարալուս- վորչական աշխատանքների կատարման տեսակետից:

Ամփոփում: ՀՀ-ում սնկերով թունավորումներ առաջանում են առավելապես ստամոքս-աղիքային գրգռող ազդեցության սնկերից: Սահացու ելքեր լինում են միայն հեպատոտոքսիկ ազդեցությամբ սնկերով խիստ ծանր աստիճանի թունավորումներից: Եզակի են հալյուցինոգեն, մուսկարինային ե կոպրինային ազդեցության սնկերով թունավորումների դեպքերր: Բուժումը պահանջում է էնտերոսորբցիա, ինֆուզիոն թերապիա խթանված դիուրեզով, ջրա-աղային հավասարակշռության կարգավորում, ախտանշանային բուժում հալյուցինոգեն ե կոպրինային ազդեցության սնկերով թունավորումների դեպքում, հակաթույնային բուժում` մուսկարինային ազդեցության սնկերի (ատրոպին), ե սպեցիֆիկ լյար- դապաշտպան դեղորայքային բուժում` ամատոքսին պարունակող սնկերի դեպքում (սիլիբին կամ բենզիլպենիցիլին և ացետիլ ցիստեին):

Գրականության ցանկ

1. Մարգարյան Կ.Ս. Թունագիտական քիմիա, Երևան, 2008, 512 էջ:
2. Мусселиус С.Г., Рык А. А. Отравления грибами. М.: 2002, 311с.
3. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления (Рук. для врачей), 2000, 434с.
4. Лужников Е.А., Новиковская Т.В. Поражение печени при острых экзогенных отравлениях. Успехи гепатологии, Рига, 1981, с.247-257.
5. Нанагулян С.Г. Шляпочные грибы Армении. Ереван, 2008, 121с.
6. Шиманко И.И. Поражение почек при острых экзогенных отравлениях. М.: Медицина, 1977, 206с.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ