Միջին ականջի և քթի զուգակցված հիվանդությունների դեպքում համակցված վիրահատությունների կատարման մեր փորձը

Ներածություն

Վերին շնչուղիների ե միջին ականջի հիվանդություններր մեծ տեղ են գրավում բնակչության րնդհանուր հիվանդացության մեջ: ԼՕՌ օրգանների ախտաբանական վիճակներր ունենալով մեծ տարածվածություն նպաստում են մի շարք այլ օրգան համակարգերի հիվանդությունների զարգացման, դրանով իսկ վատթարացնելով կյանքի որակր, որր հաճախ բերում է կայուն անաշխատունակության [1,3,4]: Միջին ականջի հիվանդությունների մեջ հատկապես ուշագրավ են քրոնիկ թարախային միջին օտիտներր (ՔԹՄՕ), որոնք բերում են դժվարալսության, իսկ բարդությունների դեպքում`լուրջ վտանգ սպառնում կյանքին:

Ըստ տարբեր հեղինակների ՔԹՄՕ-ր շարունակում են ունենալ մեծ տարածվածություն`բնակչության մեջ, կազմելով 1.5-5% [5,9]: ՔԹՄՕ-ի առաջացման գլխավոր էթիոպաթոգենետիկ գործոններից է հանդիսանում եվստախյան փողի դիսֆունկցիան [6,11,13], որի զարգացմանր նպաստում են քթի, քթրմպանի ե հարքթային խոռոչների ախտաբանական վիճակներր [2,10,12]: Ըստ Пнскунов-ի տվյալների սուր միջին օտիտներով հիվանդացությունր աճել է կախված վերին շնչուղիների ինֆեկցիոն հիվանդությունների հաճախացման հետ [8]: Мнронов-ի 2006թ.-ի ուսումնասիրությունների համաձայն ՔԹՄՕ-ի քանակր ավելացել է 2.2 անգամ, որր հեղինակներր կապում են էկոլոգիական փոփոխությունների հետ, որոնք նպաստում են նաե շնչառական ուղիների բորբոքային հիվանդությունների զարգացմանր [7]:

Ելնելով վերր նշվածից, հասկանալի է դառնում, որ ՔԹՄՕ-ի բուժման արդյունավետությունր մեծապես պայմանավորված է առաջնային պատճառի վերացման հետ, որր հաճախ իրականացվում է վիրահատական եղանակով: Միջին ականջի հիվանդությունների բուժմանր զուգրնթաց որոշ քիթ-հարծոցային ե քիթ- րմպանային միջամտություններր (ներառյալ ծոցերի ֆունկցիոնալ էնդոսկոպիկ վիրահատություն [15], ադենոտոնզիլէկտոմիա [16], եվստախյան փողերի օժանդակ լայնացում լազերային եղանակով [17,18], սեպտոպլաստիկա [14,19-23], կարող են լավացնել եվստախյան փողերի ֆունկցիան, իսկ դա էլ իր հերթին կբարելավի կատարվող տիմպանոպլաստիկայի և մաստոիդէկտոմիայի արդյունքներր: Թեե գրականության մեջ րնդդիմախոսներր նշում են, որ քթի վիրահատությանր կարող են հետեել եվստախյան փողի անցողիկ դիսֆունկցիան ե միջին ականջի բացասական ճնշումր, ուղղակի կապր այդ ժամանակավոր ազդեցությունների ե տիմպանոպլաստիկայի լաթի պատվաստման անհաջողության միջե կարող են լինել հիպոթեզ, բայց ոչ թե գիտականորեն ապացուցված իրողություն: Տվյալներր ցույց են տալիս, որ նվազում է տիմպանոպլաստիկայի հաջողության տոկոսային հարաբերությունր այն հիվանդների մոտ, որոնք տառապում են միջին ականջի ճնշման երկարատե, համառ խանգարումներով: Պարզ չէ այն, որ քթի վիրահատությունից հետո միջին ականջում ճնշման ժամանակավոր նվազումր ուղղակիորեն ազդում է նեոտիմպանալ թաղանթի պատվաստմանր, քանի որ տիմպանոպլաստիկայի րնթացքում միջին ականջր լցվում է հեմոստատիկ սպունգերով`նեոտիմպանալ լաթր ֆիքսելու համար, այսպիսով բացառելով միջին ականջի վրա որեէ ազդեցություն հետվիրահատական շրջանի առաջին երկու շաբաթում:

Հետադոտության նպատակը

Միջին ականջի ե վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում մշակել վիրահատական բուժման արդյունավետ համակցված մոտեցումներ:

Տետադոտության նյութը և մեթոդները

Մեր հետազոտության տակ գտնվել են քրոնիկական թարախային միջին օտիտով 18-ից 56 տարեկան 40 հիվանդ: Բոլոր հիվանդներին կատարվել է օտոմիկրոսկոպիա, տոնալ շեմքային աուդիոմետրիա, ռինո- ֆարինգոսկոպիա ե ֆիբրոռինոֆարինգոսկոպիա, քունքոսկրի, հարքթային ծոցերի ռենտգեն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտություն: Կատարված ուսումնասիրությունների արդյունքում դիտվել է հետեյալ պատկերր, օտոմիկրոսկոպիկ`ախտահարված ականջի թմբկաթաղանթի տարբեր չափսի ե տեղակայման պերֆորացիաներ`թարախարտադրության ուղեկցությամբ կամ առանց դրա, թմբկաթաղանթի թույլ կամ ուժեղ արտահայտված ներհրվածություն, 11-1110 եվստախյան փողերի անցանելիություն: Ըստ տոնալ շեմքային աուդիոմետրիայի տվյալների բոլոր հիվանդների մոտ գրանցվել է հաղորդչական տիպի ծանրալսություն, ոսկրա-օդային խզումր տատանվելով 15-ից մինչե 40դԲ`500, 1000, 2000Հց-ում: Մեր հետազոտության տակ գտնվող հիվանդներին կատարվել է նաե ռինո-ֆարինգոսկոպիա ու ֆիբրոռինո-ֆարինգոսկոպիա ե հիվանդների մի մասի մոտ հատնաբերվել է քթի միջնապատի թեքում, ստորին խեցիների հիպերտրոֆիա: Ըստ ցուցումի որոշ հիվանդների կատարվել է հարքթային ծոցերի ռենտգեն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտություն (հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է միակողմանի կամ երկկողմանի քրոնիկ հայմորիտի եւ էթմոիդիտի պատկեր): Նշենք նաե, որ բոլոր հիվանդներին կատարվել է քունքոսկրի ռենտգեն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտություն (որոշ հիվանդների մոտ դիտվել է պտկաձե ելունի խորշիկների սքողվածություն`առանց ոսկրային կառուցվածքների դեստրուկցիայի):

Ըստ ախտորոշման ն կատարված միջամտության հիվանդներր բաժանվել են 2 խմբի`յուրաքանչյուրում 20 հոգի [աղյուսակ 1]: Նրանց մոտ ուսումնասիրվել է բուժման ֆունկցիոնալ (լսողության ե քթային շնչառության լիարժեք վերականգնում) արդյունքներր 2 մինչե 24 ամիս անց: I խմբում րնդգրկվել են այն հիվանդներր, որոնք ունեցել են քրոնիկական թարախային միջին օտիտ`կայուն ռեմիսիայի շրջանում կամ թարախարտադրությամբ ուղեկցվող: Այս խմբի հիվանդներից`7-ր նախկինում վիրահատվել են քթային պաթոլոգիայի կապակցությամբ: II խմբում րնդգրկվել են այն հիվանդներր, որոնց մոտ ախտորոշվել է քրոնիկական թարախային միջին օտիտ զուգակցված քթային պաթոլոգիայով (քթի միջնապատի թեքում, քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ, քրոնիկական հայմորիտ ե էթմոիդիտ):

Առաջին խմբի 20 հիվանդներից 12-ի (60%) մոտ ախտորոշվել է միակողմանի քրոնիկական թարախային միջին օտիտ`կայուն ռեմիսիայի շրջանում, իսկ 8 (40%) հիվանդների մոտ`միակողմանի խրոնիկական միջին օտիտ`թարախային արտադրությամբ: Այս խմբի հիվանդներին համապատասխանաբար կատարվել է տիմպանոպլաստիկա մաստոիդէկտոմիայով, կամ առանց դրա: Երկրորդ խմբի հիվանդներից 13-ի (65%) մոտ ախտորոշվել է քրոնիկական թարախային միջին օտիտ`ռեմիսիայի շրջանում ե քթի միջնապատի թեքում, 5-ի (25%) մոտ քրոնիկական թարախային միջին օտիտ`թարախարտադրությամբ, քթի միջնապատի թեքում ե քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ, 2-ի (20%) մոտ քրոնիկական միջին օտիտ`թարախարտադրությամբ ե քրոնիկական հայմորիտ, էթմոիդիտ: Այս խմբի հիվանդներին համապատասխանաբար կատարվել է տիմպանոպլաստիկա մաստոիդէկտոմիայով, կամ առանց դրա, նաև սեպտոպլաստիկա (RSN, ստորին խեցիների (ս/խ) ենթալորձաթաղանթային մասնահատում ե հայմորո-էթմոիդէկտոմիա:

Հետազոտության արդյունքները և քննարկումը

Առաջին խմբի 20 հիվանդներից 17-ի (85%) մոտ դիտվել է մորֆոլոգիական ե 18 (90%) ֆունկցիոնալ դրական արդյունքներ, 1-ի (5%) մոտ դիտվել է ռեպերֆորացիա, սակայն լսողության լավացումով, իսկ 2-ի (10%) մոտ դիտվել թմբկախորշում բացասական ճնշման կայուն պահպանում, թմբկաթաղանթի ներհրում, կոնդուկտիվ դժվարալսություն, որի պատճառով անհրաժեշտություն է առաջացել կատարել միրինգոտոմիա ե վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրում: Երկրորդ խմբի 20 հիվանդներից 16—ի (80%) մոտ դիտվել է մորֆոլոգիական ե 18 (90%) ֆունկցիոնալ դրական արդյունքներ, 2-ի (10%) մոտ դիտվել է ռեպերֆորացիա, բայց եղել է լսողության լավացում, իսկ մյուս 2-ի (10%) մոտ դիտվել է թմբկաթաղանթի ներհրում, կոնդուկտիվ դժվարալսություն ե վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրման անհրաժեշտություն:

Մորֆոլոգիական դրական արդյունք է համարվել, եթե եղել է ինտակտ, ամբողջական թմբկաթաղանթ, թմբկախորշում նորմալ ճնշում`առանց վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրման անհրաժեշտության: Իսկ ֆունկցոնալ դրական արդյունքր համարվել է լսողության ե քթային շնչառության լավացման սուբյեկտիվ ե օբյեկտիվ տվյալներր [աղյուսակ N2,3,4]: 2 խմբի հիվանդների մոտ էլ դիտվել է օտոմիկրոսկոպիկ`թ/թ-ը սադափագույն, կողմնորոշիչ կետերր արտահայտված, լուսային ռեֆլեքսր պահպանված, եվստախյան փողերի անցանելիությունր I0, ոսկրա-օդային խզումր 10-20 դԲ: Համեմատության մեջ դնելով բոլոր հիվանդների հետազոտման նախնական ե մոտակա հետվիրահատական շրջանի (երեք ամիս անց) տվյալներր, կարելի է հստակ ասել, որ միջին ականջի ե վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում կարելի է կատարել վերջիններիս համակցված վիրահատական բուժում ե ստանալ դրական արդյունքներ:

Աղյուսակ N1

Հիվանդների խմբերը ըստ ախտորոշման և կատարված միջամտության

Աղյուսակ N 2

Հիվանդների բուժման մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ արդյունքները

Աղյուսակ N 3

Հիվանդների աուդիոլոգիական տվյալները /հիմնական խոսքային դիապազոնում (500-2000Hz) մինչ վիրահատությունը

Աղյուսակ N 4

Հիվանդների աուդիոլոգիական տվյալները (հիմնական խոսքային դիապազոններում) վիրահատությունից հետո 

Եզրակացություն

Ելնելով մեր կատարած ուսումնասիրություններից, կարող ենք եզրակացնել, որ միջին ականջի ե վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում կարելի է կատարել վերջիններիս համակցված վիրահատական բուժում ե ստանալ դրական արդյունքներ ավելի կարճ ժամանակահատվածում, առանց հիվանդների կրկնակի հոսպիտալացման ե բուժման:

Այսպիսով միջին ականջի ե քթի ախտաբանական վիճակներով րնթացող հիվանդների միաժամանակյա վիրահատական բուժումր ավելի արդյունավետ է թե բժշկական տեսանկյունից, ե թե սոցիալական նկատառումներով:

Գրականություն

1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М.: Медицина, 1990. 288с.
2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. 93с.
3. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболева-ния среднего уха. М.: Медицина. 1988. 286с.
4. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Механизмы патогенеза воспаления органов дыхательного тракта и некоторые аспекты медикаментозной коррекции. Российская ринология. 1999. 1. с. 10-12.
5. Плужников М. С. Современные взгляды на хирургическую тактику при лечении лиц с хроническими, гнойными заболеваниями уха. VIII Съезд оториноларингологов Украины. тез. докл. Киев, 1995. c.271-272.
6. Бобошко М.Ю. Слуховая труба. СПб.: Спец. лит.,2003.360с.
7. Миронов А. А. Патоморфоз хронического туботимпанального гнойного среднего отита. 2002. http://www. trimm.ru/php/content.php?group=2&id=4171.
8. Пискунов С.З.,Пискунов Г.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. М. 1991, 48с
9. Eisenbeis J.F. Areolar connective tissue graft in pediatrietympanoplasty: a pilot stady. Am. J. Otolaryngol.2004.Vol. 25, 2. P.79-83.
10. Maier W., Krebs A. Is surgery of the inner nose indicated before tympanoplasty? Effects of nasal obstruction and reconstruction on the eustachian tube. Laryngorhinootologie 1998. Vol.77, 12. P. 682-688.
11. Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. New York. Thieme Medical Publishers. 1994. 292p.
12. Doyle WJ. The link between allergic rhinitis and otitis media. Clin.Immunol. 2002. Vol. 2, 1. P.21-25.
13. Seibert JW, Danner CJ. Eustachian tube function and the middle ear. Otolaryngol. Clin North Am., 2006; 39(6),1221-35.
14. McNicoll WD. Uncomplicated Eustachian tube dysfunction: The site of the nasal septal deformity. J R Nav Med Serv. 1982; 68(1);23-9.
15. Stoikes NF, Dutton JM. The effect of endoscopic sinus surgery on symptoms of Eustachian tube dysfunction. Am J Rhinol 2005; 19(2):199-202.
16. Coyte PC, Croxford R, Mclsaac W. et al. The role of adjuvant adenoidectomy and tonsillectomy in the outcome of the insertion of tympanostomy tubes. N Engl J Med. 2001; 344(16);1188-95.
17. Poe DS, Grimmer JF, Metson R. Laser Eustachian tuboplasty: Two-year results. Laryngoscope, 2007; 117(2);231-7.
18. Metson R, Pletcher SD, Poe DS. Microdebridereustachian tuboplasty: A preliminary report. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007; 136(3):422-7.
19. McNicoll WD, Scanlan SG. Submucousresection.The treatment of choice in the nose-ear distress syndrome. J Laryngol Otol. 1979; 93(4):357-67.
20. Grady D, Mathias P, Anderson R, et al. Improvement of middle ear disease following septoplasty. Am J Otol. 1983; 4 (4):327-31.
21. Low WK, Willatt DJ. The relationship between middle ear pressure and deviated nasal septum.Clin Otolaryngol Allied Sci. 1993; 18(4):308-10.
22. Deron P, Clement PA, Derde MP. Septal surgery and eustachian tube function: Early and late results. Rhinology. 1995; 33(1):7-9.
23. Salvinelli F, Casale M, Greco F. et al. Nasal surgery and eustachian tube function: Effects on middle ear ventilation. Clin Ptolaryngol. 2005; 30(5):409-13.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ