Մանկական տարիքի դակրիոցիատոռինոստոմիան. Կոմբինացված բիկանալիկօւլյար սիլիկոնային ինտուբացիացով

Ռեմայի արդիականությունը: Մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտր իրենից ներկայացնում է առավել հաճախ հանդիպող պաթոլոգիա և հանդիսանում է նորածինների արցունքահոսության հիմնական պատճառր: Հաճախ արցունքաքթային խողովակի միանվագ զոնդաժր երեխայի մոտ վերացնում է բոլոր ախտանիշներր և բերում է առողջացման: Սակայն որոշ դեպքերում, երբ երեխայի մոտ առկա է արցունքաքթային խողովակի օրգանական բլոկադա ոսկրային բնածին նեղացման կամ տրավմայի հետևանքով, մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտր դառնում է զոնդաժների նկատմամբ կայուն և խիստ սիմպտոմատիկ հիվանդություն: Արցունքաքթային խողովակի զոնդաժների նկատմամբ կայուն մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտր հանդիսանում է ծանր պաթոլոգիա և կարիք ունի խորր հետազոտությունների թե պաթոգենեզի, թե բուժման տեսակետից [1-5]: Ներկայումս այս պաթոլոգիան Հայաստանում հանդիսանում է քիչ լուսաբանված, և չկան գիտական տպագիր աշխատանքներ, որոնք բացահայտում են մանկական խրոնիկ դակրիոցիստիտի բուժման հնարավոր եղանակներր: Մեր աշխատանքի նպատակն է ներկայացնել մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտի բուժման արդյունա- վետությունր դակրիոցիստոռինոստոմիայի միջոցով, կոմբինացված սիլիկոնային բիկանալիկուլյար ինտուբացիայով:

Մանկական տարիքում զարգացող խրոնիկ դակրիոցիստիտի պատճառր հանդիսանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադան: Ինչպես հայտնի է, լորձաթաղանթային արցունքաքթային խողովակր անցնում է ոսկրային արցունքաքթային խողավակի միջով և բացվում է ստորին քթային անցուղում`ստորին քթային խեցու տակ: Վերջինիս բացվածքի շրջանում գոյություն ունի լորձաթաղան-թային մի ծալք, որր կոչվում է Հասների փական: Այս փականր կանխում է քթի խոռոյից լորձի և ինֆեկցիայի ռետրոգրադ հոսքր դեպի արցունքաքթային խաղավակ: Նորածնային տարիքի արցունքա- հոսության հիմնական պատճառր հանդիսանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադան Հասների փականի շրջանում: Բլոկադայի հիմնական պատճառ է հանդիսանում չներծծված մեմբրանան, որր խցանում է արցունքաքթային խողավակի ելքր դեպի քթի խոռոչ: Սովորաբար նորածնային տարիքի արցունքահոսությունր վերանում է կյանքի առաջին տարվա րնթացքում, քանի որ վերր նշված մեմբրանան նորածինների 90%-ի մոտ ներ է ծծվում: Մանկական տարիքի կայուն արցունքահոսության և թարախահոսության պատճառ է հանդիսանում խրոնիկական դակրիոցիստիտր, որր զարգանում է արցունքաքթային ոսկրային խողովակի օրգանական բլոկադայի հետևանքով: Այս դեպքում արցունքաքթային խողովակր ունենում է կամ կույր ոսկրային վերջավորություն`ստորին խեցու տակ, կամ խիստ նեղ լինելու պատճառով բերում է ֆունկցիոնալ անանցանելիության և լորձաթաղանթի կպումների: Մանկական տարիքի խրոնիկ դակրիոցիստիտի էթիոլոգիայում մեծ տոկոս է կազմում նաև հետտրավմատիկ դակրիոցիստիտր: Քթի վնասվածքի հետևանքով առաջանում է արցունքաքթային խողո-վակի ձեռքբերովի բլոկադա, որր հանգեցնում է խրոնիկական արցունքահոսության և թարախահոսության:

Այսպիսով մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստի առաջացման պատճառ են հանդի-սանում արցունքաքթային խողովակի բնածին օբստ-րուկցիան, ինչպես նաև տրավման: Մանկական տարիքի խրոնիկ դակրիոցիստի բուժումր ունի տա-րիքային առանձնահատկություններ և սկզբունքորեն տարբերվում է մեծահասակների դակրիոցիստիտի բուժման տակտիկայից: Եթե մեծահասակների մոտ խրոնիկական դիակրիոցիստիտի միակ բուժումր հանդիսանում է դակրիոցիստոռինոստոմիան, ապա երեխաների մոտ այս պաթոլոգիան ունի բուժման հատուկ մոտեցում: Ինչպես վերր նշվեց, նորածնային խրոնիկ դակրիոցիստիտի հիմնական պատճառր հանդիսանում է արցունքաքթային խողովակի բլոկադան մեմբրանայով: Միայն փոքր տոկոս դեպքերում է հանդիպում բնածին ոսկրային բլոկադան և հետտրավմատիկ բլոկադան: Այսպիսով, ի տարբերություն մեծահասակների, մանկական տարիքում արցուն-քաքթային խողովակի լվացումր և զոնդաժր կարող են հանդիսանալ խրոնիկական դակրիոցիստիտի բուժման արմատական եղանակ, եթե արցունքաքթային խողովակի բլոկադայի պատճառր հանդիսացել է Հասների փականի շրջանում պահպանված լորձա-թաղանթային մեմբրանան:

Թեմայի նպատակը և խնդիրները: Մեր աշխատանքի նպատակն է վերլուծել մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտի բուժումր այն հիվանդների մոտ, որոնք կամ տարել են տրավմա, կամ ունեն արցունքաքթային խողովակի բնածին կայուն ոսկրային բլոկադա: Այս երեխաներր հաճախ դիմում են`անամնեզում ունենալով արցունքաքթային խողովակի բազմակի անհաջող զոնդաժների պատմություն: Հետտրավմատիկ և բնածին կայուն արցունքաքթային խողավակի բլոկադայի հետևանքով խրոնիկ դակրիոցիստիտի բուժումբ մանկական տարիքում հանդիսանում է դակրիոցսիտոռի- նոստոմիան, ինչպես մեծահասակների մոտ: Սակայն մանկական տարիքի դակրիոցիստոռինոստոմիան ունի շատ բարձր ռեցիդիվի հավանականություն, քանի որ վիրահատական ֆիստուլան շատ հաճախ օբլիտերացվում է սպիական պրոլիֆերացիաներով, որի հետևանքով հիվանդությունբ կրկնվում է: Մյուս կողմից, հաշվի առնելով դակրիոցիստոռինոստոմիա վիրահատության արյունային բնույթբ, բնածին խրո-նիկական դակրիոցիստիտի վիրահատական բուժումբ խորհուրդ չի տրվում կատարել վաղ մանակական տարիքում: Ամենավաղ տարիքբ, երբ դակրիոցիստո-ռինոստոմիան արդեն կարելի է համարել անվտանգ միջամտություն երեխայի օրգանիզմի համար, հան-դիսանում է չորս տարեկանից բարձր տարիքբ:Հետազոտություններբ և նախկին փորձի վերլուծություն- ներբ պարզել են, որ չորս տարեկանից երեխայի արյան քանակբ և օրգանիզմի զարգացման աստիճանբ հանդիսանում են բավարար դակրիոցիստոռինոս-տոմիա վիրահատությունն անվտանգ տաներու համար: Ուստի, հաշվի առնելով մանկական օրգանիզմի առանձնահատկություններբ, մանկական տարիքի դակրիոցիստոռինոստոմիան կատարվում է որոշակի մոդիֆիկացիաներով:

Նյութը և մեթոդները: Ս.Վ. Մալայանի անվան Ակնաբուժական կենտրոնի Աչքի պլաստիկ վի-րաբուժության ծառայությունում 2007թ-ից մինչև 2010թ ժամանակահատվածում մենք իրակացրել ենք մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստի- տով տառապող երեխաների վիրահատական բուժում դակրիոցիստոռինոստոմիայի մոդիֆիկացված մեթոդով, կոմբինացված սիլիկոնային բիկանալիկուլյար ինտուբացիայով: Վիրահատական բուժման ենթարկվել են այն երեխաներբ, որոնք ախտորոշվել են խրո-նիկական դակրիոցիստիտ, և անամնեզում ունեցել են անհաջող արցունքաքթային խողովակի զոնդա- ժի պատմություն: Վիրահատված բոլոր երեխաներբ եղել են չորս տարեկանից բարձր: Դակրիոցիստո- ռինոստոմաին իրականացվել է մոդիֆիկացված եղանակով: Բոլոր հիվանդներին վիրահատության բնթացքում կատարվել է սիլիկոնային բիկանալիկուլյար խողավակի իմպլանտացիա վիրահատական ֆիստուլայում: Սիլիկոնային լարբ քթի խոռոչից հեռացվել է հետվիրահատական երրորդ ամսվա ընթացքում:

Արդյունքները: Դակրիոցիստոռինոստոմիայի մոդիֆիկացված մեթոդով սիլիկոնային բիկանալի-կուլյար ինտուբացիայով վիրահատված երեխաների հետվիրահատական արդյունքներբ գնահատելու հա-մար հիվանդներբ հետազոտվել են հետվիրահատական առաջին, երրորդ, վեցերորդ ամսում և մեկ տարի անց: Որպես վիրահատական միջամտության արդ-յունավետության գնահատման միջոց իրականացվել է արցունքային ուղիների լվացում նշված ժամանակահատվածներում: Վիրահատությունբ համարվել է դրական արդյունքով, եթե արցունքատար ուղինե- րբ եղել են անցանելի լվացման ժամանակ: Վիրա-հատության հաջողության ելքբ դրական համարելու տեսակետից հաշվի է առնվել նաև հիվանդի մոտ արցունքահոսության և արցունքային կանգի բացա- կայությունբ վիրահատված աչքում:

Մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի մեթոդով, կոմբինացված սիլիկոնային բիկանալիկուլյար ինտուբացիայով, վիրահատվել են 15 երեխա: Մենք մեր աշխատանքում վիրահատված երեխաներին դասակրգել ենք երեք տարիքային խմբերում. չորսից մինչև յոթ տարեկաններ, ութից մինչև տասներկու տարեկան, և տասներեքից մինչև տասնյոթ տարեկան: Յուրաքանչյուր տարիքային խմբում վիրահատվել է հինգ երեխա: Ամենափոքր տարիքբ վիրահատության պահին եղել է չորս տարե- կանբ: Վիրահատված երեխաներից 11-բ եղել է աղջիկ, 4-բ եղել է տղա: Վիրահատված հիվանդներից մեկ երեխա ունեցել է դիմածնոտային անոմալիա, մեկ երեխա տառապել է Դաուն սինդրոմով: Վիրահատվել է 9-բ աջ աչք, և 6 ձախ աչք: 15 խրոնիկ դակրիոցիստիտ ախտորոշված երեխաներից երկուսբ ունեցել են հետտրավմատիկ դակրիոցիստիտ: Մնացած 13 երեխաներբ տարել են բնածին թարախային դակրիոցիստիտ: Վիրահատված բոլոր երեխաներբ նախկինում տարել են արցունքային ուղիների լվացում և զոնդաժ, սակայն խրոնիկ դակրիոցիստիտբ զոնդաժի միջոցով չի վերացել:

Խրոնիկ դակրիոցիստիտով տառապող 15 երեխաներբ վիրահատվել են մոդիֆիկացված դակրիոցիստոռինոստոմիայի միջոցով: Բոլոր հի-վանդներին վիրահատության բնթացքում կատարվել է սիլիկոնային բիկանալիկուլյար խողովակի իմպլան-տացիա վիրահատական ֆիստուլայի մեջ: Վիրահա-տության բնթացքում ոչ մի հիվանդի մոտ բարդություն չի առաջացել:Հետվիրահատական շրջանում սիլիկոնային լարբ հեռացվել է հետվիրահատական երրորդ ամսում: Մեկ հիվանդի մոտ առաջացել է սիլիկոնային լարի վաղաժամ արտանկում հետվիրահատական երկրորդ ամսում: Սակայն այդ պահին վիրահատական ֆիստուլան եղել է անցանելի, և երկրորդային իմպլանտացիա չի կատարվել: Այդ հիվանդի մոտ հետվիրահատական ուշ շրջանում`մեկ տարի անց, արցունքատար ուղիներբ եղել են անցանելի: Վիրահատված բոլոր հիվանդների արդյունքներբ հետվիրահատական վաղ և ուշ շրջանում եղել են դրական: Ոչ մի հիվանդի մոտ չի զարգացել ֆիստուլայի բլոկադա և հիվանդության կրկնություն: Ինչպես նշվեց, հիվանդներբ հսկվել են մինչև հետվիրա- հատակ մեկ տարին: Բոլոր հիվանդներբ ներկայումս գտնվում են հսկողության տակ:

Ամփոփում: Այսպիսով, ելնելով մեր ստացած արդյունքներից, սիլիկոնային բիկանաիկուլյար ին-տուբացիայով դակրիոցիստոռինոստոմիան իրենից ներկայացնում է անվտանգ և բարձր հաջողության ելքով վիրահատական միջամտություն, որր թույլ է տալիս բուժել մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտր: Սիլիկոնային բիկանալիկուլյար խողովակր կանխում է վիրահատական ֆիստուլայի բլոկադան սպիական պրոլիֆերացիաներով, և խիստ բարձրացնում է մանկական տարիքի դակրիոցիստոռինոստոմիայի հետվիրահատական հաջողության ելքր: Նշված տեխնիկայով վիրահատությունր իրենից ներկայացնում է նորամուծություն Հայաստանում, որր թույլ է տալիս բարձր երաշխիքով բուժել մանկական տարիքի խրոնիկական դակրիոցիստիտր: Հաշվի առնելով, որ այս տեխնիկան ներ է դրվել միայն վերջին տարիներին, մեր կողմից անհրաժեշտություն կա հետազոտել և վեր լուծել ավելի ուշ հետվիրահատական շրջանի հնարավոր բարդություններր և արդյունքները:

Գրականութցան ցանկ

1. Beigi B., O.Keefe M. Results of Crowford tube intubation in children. Acta ophthalmology, 71,1993, 405-7.
2. Fulcher T., O.Connor. Nasolacrimal intubation in adults,1998.
3. Kurihashi K. A new bicanalicular intubation method, direct silicone intubation. 1994. Orbit, 13, 11-15.
4. Dale DL. Anatomy and physiology of the lacrimal system.1997.
5. Yagci A. Probing and bicanalicular silicone intubation in congenital nasolacrimal duct obstruction. 2000, Ophthal.Plast. Reconstr. Surg. 16.58-61.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ