Հետվիրահատական քրոնիկական ցավացին համախտանիշ. Արդյո՞ք ամեն ինչ պարզ է

Հետվիրահատական լիարժեք ցավազրկումր հանդիսանում է վիրաբուժության գրեթե բոլոր ճյուղերի կարևոր խնդիրներից մեկր և մինչ օրս չի կորցրել իր արդիականությունր [2,4,14,23, 26]: A.M.Oвeнкнн -ի և այլոց [8] համոզմամբ վաղ հետվիրահատական շրջանում բժշկի համար առաջնահերթ հիմնախնդիրներ են հեմոդինամիկայի կայունացումր, ինֆուզիոն- տրանսֆուզիոն թերապիան, մարսողական և հարմարսողական սնուցման հարցերր, որոնց առկայության պարագայում ցավր սխալմամբ դիտվում է որպես երկրորդական խնդիր՝ ընդամենր անխուսափելի տհաճություն, որի հետ պետք է հարմարվել: Նման թյուր մոտեցումն ի վերջո հանգեցրել է այն բանին, որ առ այսօր սուր հետվիրահատական ցավի բուժու- մր չի համարվում լիարժեք: Ոնդ որում, սույն խնդիրն արդիական է ոչ միայն մեր հանրապետության համար: Ցավին նվիրված IV Եվրոպական գիտաժողո- վի ժամանակ (2003, Պրահա) ներկայացված նյու- թերր վկայ ում են այն մասին, որ թե՝ պլանայ ին, թե՝ շտապ կարգով վիրահատված հիվանդների շուրջ 35% տառապում է հետվիրահատական ցավից, որր 45-50% դեպքերում ունի միջին և բարձր ուժգնություն: Ավելին, ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքից տեղափոխվելիս հիվանդների 50%-ի մոտ դեռևս առկա է ավելի քան 5 միավոր ուժգնությամբ ցավ՝ 10 միավո- րանոց սանդղակով [3]:

Բազմաթիվ հետազոտություններ վկայում են այն մասին, որ հետվիրահատական ցավն առաջացնում է նյարդահումորալ, շնչական, սիրտ-ա- նոթային, ստամոքս-աղիքային համակարգերի գործունեության և նյութափոխանակության խանգարումներ, վատացնում է հետվիրահատական շրջանի րնթացքր և երկարացնում հիվանդների վերականգնման փուլր [1, 9, 34]՝ հատկապես տարածուն որովայնային և կրծքային միջամտություններից հետո [6]: Այսօր մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում ոչ միայն սուր, այլև քրոնիկական հետվիրահատական ցավր, որր A.M.Oвeнкнн-ի [8] կարծիքով ունի ինչպես բժշկական, այնպես էլ սոցիալ-տնտեսական մեծ նշանակություն: Ամերիկյան բժիշկների հրապարակած տվյալների համաձայն՝ եթե 30-ամյա հիվանդի ցավր վերածվում է քրոնիկականի, ապա բուժման արժեքր մինչև կյանքի վերջը կարող է կազմել 0.5-1մլն ԱՄՆ դոլար: Ցավի ուսումնասիրման միջազգային միության փորձագետների բնորոշմամբ քրոնիկական համարվում է այն ցավր, որր պահպանվում է նվազագույնր երեք ամիս և շարունակվում է հյուսվածքների լավացման նորմալ ժամանակահատվածից ավելի [21]:

Առաջացման հավանական պատճառները, նպաստող և վտանգի գործոնները:

ժամանակակից գրականության մեջ առկա են բազմաթիվ տվյալներ [13,36,40,42], որոնց համաձայն գոյություն ունի պատճառ-հետեանքային կապ՝ նախավիրահատական ցավի առկայության, վիրա- հատության վնասելիության, հետվիրահատական ցավային համախտանիշի ուժգնության և ցավի քրո- նիկացման հավանականության միջև: Մասնավորապես, ինչպես նշում է П.В.Морозов-ր [8], ցավային համախտանիշի վաղ զարգացումր հետվիրահատական առաջին 4-5 ժամերի րնթացքում համարվում է կանխատեսումային անբարենպաստ գործոն՝ ցավի քրոնիկացման համար: Իսկ սուր հետվիրահատական ցավի ոչ ադեկվատ ցավազրկման դեպքում դրա քրոնիկացման հավանականությունր կազմում է 0.355%: Rathmell JP, Wu CL, Sinatra RS, A. [42]: А.М. Овечкин, С.В.Свиридов [8] և համահեղինականե- րի հետազոտություններր ցույց են տվել, որ արտահայտված ուժգնությամբ հետվիրահատական սուր ցավր հանդիսանում է վտանգի գործոն քրոնիկական ցավային համախտանիշի առաջացման համար: Բազմաթիվ հեղինակների կարծիքով լիարժեք չբուժված սուր հետվիրահատական ցավր հանդիսանում է վտանգի գործոն քրոնիկական հետվիրահատական ցավային համախտանիշի զարգացման համար: Հիվանդի տառապանքներր նվազեցնելու նպատակով միայն ցավի վերացումր, ցավոք, բավարար չէ նրա գոհունակությունր բավարարելու համար [45]: Որոշ հեղինակների հավաստմամբ՝ քրոնիկական ցավի առաջացման պատճառ է ոչ միայն բուն վիրահատական վնասվածքր, այլև նախավիրահատական շրջանում առկա ցավր, չափավոր և բարձր ուժգնությամբ սուր հետվիրահատական ցավր, վիրահատական մուտքի տեղակայումր՝ նյարդի վնասման (նեյրոպա- թիա) վտանգի հետ մեկտեղ, և հոգեբանական սթրե- սր: Այս առումով վտանգի գործոն է հանդիսանում նաև կրկնակի վիրահատությունների առկայությունն անամնեզում: Քրոնիկական ցավի զարգացմանր կարող են նպաստել նյարդայ ին ցողունների վնասումր, ճառագայթային բուժումր, քիմիոթերապիան, դեպրեսիան և հոգեբանական ազդակներր [13,36,40], ինչպես նաև լիարժեք չբուժված հետվիրահատական ցավերր [12]:

Քրոնիկական հետվիրահատական ցավի տարածվածությունր վիրահատության տեսակից կախված:

Եվրոպական համաճարակաբանական տվյալների համաձայն, Արևմտյան Եվրոպայի երկրներում քրոնիկական ոչ օնկոլոգիական ցավային համախտանիշի հանդիպման հաճախությունր կազմում է 20%, այսինքն՝յուրաքանչյուր հինգերորդ չափահաս եվրոպացի տառապում է այդ համախտանիշով [19]:

Քրոնիկական ցավի զարգացումը կախված է նաև վիրաբուժական միջամտության տեսակից [6]: Գրա-կանության մեջ կան բազմաթիվ հրապարակումներ, ըստ որոնց քրոնիկական հետվիրահատական ցավի հանդիպման հաճախությունը կազմում է 43% ճողվածքահատումներից [38], 48% կոնքի վնասվածքներից [37], 23% կոնք-ազդրային պրոթեզավորումից [31], 28% կոնք-ազդրային արթրոպլաստիկայից հետո [38]:Perkins-ի և Kehlet-ի [40] ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ մաստէկտոմիաներից հետո քրոնիկական ցավ առաջանում է հի-վանդների 11-49%-ի մոտ, թորակոտոմիաներից հետո՝ 22-67%-ի մոտ, խոլեցիստէկտոմիաներից հետո՝ 3-56%-ի մոտ, իսկ վենէկտոմիաներից հետո՝0-37%-ի մոտ: ճողվածքահատումից հետո քրոնիկական ցավ ունեցող հիվանդների 81% մոտ առկա են նեյրոպա- թիկ ցավեր [38]:

Meyhoff և համահեղինակները [37] նշում են քրոնիկ ցավի առաջացում կոնքի վնասվածքի կապակցությամբ տարած վիրահատությունից հետո 48% դեպքերում, ընդ որում ցավերը ունեին խառը բնույթ՝ նոցիցեպտիվ, նեյրոպաթիկ և վիսցերալ: Քրոնիկական ցավ ունեցող բոլոր հիվանդների մոտ դիտվել է կյանքի որակի խիստ նվազում: Իսկ ահա, Դանիայում Nikolajsen L-ի և համահեղինակների [38] անցկացված հարցումը կոնքազդրային հոդի ամբողջական պրոտեզավորում տարած 1231 հիվանդների մոտ ցույց տվեց, որ նրանց 28% տառապում է քրոնիկական իպսիլատերալ ցավերից, որը 12% հիվանդների մոտ իջեցնում էր կյանքի որակը [38]: Գրականության մեջ կան բազմաթիվ տվյալներ ստեռնոտոմիայի ճանապարհով արտերիոկորո- նար շունտավորումից հետո առաջացող քրոնիկական ցավի զարգացման մասին: Ըստ երկու ոչ վաղ հետազոտությունների արդյունքների այս բարդության հանդիպման հաճախությունը կազմում է 56% [15] և 44% [27]: Ցավն ադեկվատ բուժելու և նրա քրոնի- կացումը ժամանակին կանխարգելելու նպատակով, ըստ H.A.Ocнпoвa-ի [11], անհրաժեշտ է այն դիտարկել պաթոգենետիկ տեսանկյունից և բուժումն ուղղել այն մեխանիզմների դեմ, որոնք պայմանավորում են տվյալ դեպքում ցավի ձևավորմանը:

Վիրահատության կամ հյուսվածքի ցանկացած այլ վնասման հետևանքով զարգանում է սուր նոցիցեպտիվ բնույթի ցավ, որի հիմքում ընկած է առաջնային հիպերալգեզիայի փուլը [5]: Եվ եթե, հենց այդ պահին հիվանդն ադեկվատ չցավազրկվի, ապա 12-18ժ. ընթացքում «վնասմանե օջախում ձևավորվում է երկրորդային հիպերալգեզիա: Վերջինս նպաստում է NMDA-ընկալիչների ակտիվացմանը, ինչն էլ հանդիսանում է քրոնիկական ցավային համախտանիշի զարգացման հիմքը [8]: Վաղ հետվիրահատական շրջանի հենց այդ 12-18 ժամերն են առավել կարևոր ինչպես ցավազրկման, այնպես էլ՝ ցավային համախտանիշի հետագա արդյունավետ բուժման և քրոնիկացման հավանականությունը նվազեցնելու համար [7, 22]: Այս թեմայի վերաբեյալ գրականության մեջ կան այլ կարծիքներ ևս, օրինակ՝ Pogatzki-Zahn E.M.-ի և համահեղինակների կարծիքով [41] վիրահատության ժամանակ հյուսվածքի հատումից առաջացած հիպերալգեզիան պայմանա-վորված Է ոչ-NMDA րնկալիչներով՝ ի տարբերություն բորբոքային հիպերալգեզիայի, որր պայմանավորված Է NMDA րնկալիչներով:

Հետվիրահատական քրոնիկական ցավի կանխարգելումն ու բուժումը:

Rathmell JP, Wu CL, Sinatra RS-ի [42] և համահեղինակների կարծիքով, քիչ ինվազիվ վիրահատական այնպիսի մեթոդների կիրառումր, ինչպիսիք են լապարոսկոպիկ հերնիոպլաստիկան, Վիրխովի գեղձի բիոպսիան և թորակոսկոպիկ վիրահատությունները, նվազեցնում են սուր և քրոնիկական ցավի ուժգ- նունությունր: Էպիդուրալ անզգայացումր նվազեցնում Է սուր և քրոնիկական հետթորակոտոմիկ ցավր: Ակնհայտ Է նաև, որ ցավի քրոնիկացումր կանխար-գելելու քայլերից մեկը սուր ցավի ադեկվատ բուժումն Է: Ներկայումս գոյություն ունեն սուր ցավի բուժման բազմաթիվ ալգորիթմներ, ուղեցույցեր և հանձնարարականներ, սակայն, ցավոք դրանցից և ոչ մեկր լիա- ժեք ցավազրկում չեն ապահովում [11]: Հետվիրահատական շրջանում հիմնական ցավազրկումն րնդուն- ված Է իրականացնել օփիոիդների միջոցով, որոնք ցավից պաշտպանում են օրգանիզմր նոցիցեպտիվ համակարգի կենտրոնական (սեգմենտային և ենթա- սեգմենտային) մակարդակներում [5]: Սակայն այս դեղամիջոցներր չեն ազդում ոչ միայն նոցիցեպցիայի ծայրամասային և սեգմենտային ոչ օփիոիդային մեխանիզմների, այլ նաև կենտրոնական սենսիտիզա- ցիա և հիպերալգեզիա առաջացնող գործոնների վրա (պրոստոգլանդիններ, բրադի- և նեյրոկինին, դրդող ամինոթթուներ, ազոտի օքսիդ): Ահա թե ինչու ինհալյացիոն և ն/ե անեսթետիկներր ամենահզոր ցավազրկողների՝ օփիոիդների հետ միասին վիրահատության ժամանակ ունակ չեն հիվանդին լիարժեք պաշտպանելու ցավից [10]:

Վիրահատական վնասումն ուղեկցվում Է բազմաթիվ ցավային միջնորդանյութերի ձերբազատմամբ (պրոստագլանդին E2, բրադիկինին և այլն), որոնք սենսիբիլիզացնում, դրդում են ցավային ընկալիչներին: Ուստի՝ օրգանիզմի հականոցիցեպտիվ պաշտպանությունր վիրահատության այս փուլում պետք Է իրականացնել նաև ալգոգենների ինհիբի- տորներով, այն Է՝ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային ցավազրկողներով (ՈՍՀՑ): Այս դեղամիջոց ներր պաշտպանում են ցավային րնկալիչներր վնասվածքի տեղում՝ ծայրամասային հաղորդչականությունն րնկճելու շնորհիվ, դրանով իսկ նվազեցնելով կենտ-րոնական սենսիտիզացիայի առաջացման վտանգր [10]: Dembo G, Park SB, Kharasch ED.-ի [25] կարծիքով, ՈՍՀԲ և ՑՕԳ-2 ինհիբիտորներր ստանդարտ դեղաչափերով և բավարար թերապևտիկ կոնցենտրացիաներով կիրառելիս կարող են ազդել կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա, սակայն կամավորների վրա անցկացված փորձերր ժխտեցին այս դրույթր: Д.Poy6oтeм-ի համոզմամբ այսօր դեռևս չկան ապացույցներ այն մասին, որ տեղային-հաղորդչական ցավազրկման մեթոդր կանխում Է սուր ցավի քրոնիզացման հավանականությունր՝ չնայած այն բազմաթիվ հետազոտությունների առկայությանդ որոնք վկայում են վերոհիշյալ մեթոդի բարձր արդյունավետության մասին՝ սուր հետվիրահատական ցավի բուժման ժամանակ [12]:

Այսօր մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում նաև պարացետամոլդ G.Grahm-ը [29], J.Bonnefont- ը և համահեղինակներն [17] առանձնացնում են պարացետամոլի ազդեցության մեխանիզմի 2 հնարավոր տարբերակ՝ ՑՕԳ-2-ի րնկճում ԿՆՀ-ում և սերոտոնինի ակտիվացում՝ բուլբարուղու վայրէջ նյարդաթելերում: Chandraseharan et al. [20], Schenker S. et al, [44] ուսումնասիրել են պարացետամոլի ազդեցության այլ մեխանիզմներ ևս, օրինակ՝ ՑՕԳ- 3-ի կամ ազոտի օքսիդի սինթեզի րնկճումր: Հետաքրքիր են նաև Bertoloini A. et all. [16] և Hogestatt E.D. et al. [33] երկու տարբեր փորձարարական հետազոտությունների արդյունքներդ րստ որոնց բացահայտվել է պարացետամոլի ազդեցության ևս մեկ հավանական մեխանիզմ՝ կաննաբինոիդային րնկալիչների CB-1) միջնորդված ակտիվացում: Այսպիսով, կենտրոնական ազդեցության մեխանիզմի ճանապարհով պարացետամոլն րնկճում է երկրորդային հիպերալ- գեզիան՝ նվազեցնելով ողնուղեղի հետին եղջյուրների նոցիցեպտորների սենսիտիզացիան, ի տարբերություն ՈՍՀՑ-ի [35]: Չնալ ած ՈՍՀՑ-ի և պարացետամոլի վերաբերյալ գոյություն ունեցող բազմահազար հետազոտություններին՝ գրեթե բացակայում են սուր հետվիրահատական ցավային համախտանիշի քրոնիզացման վրա ունեցած դրանց ազդեցության մասին ուսումնասիրությունները:

Վերջին ժամանակաշրջանում նեյրոպաթիկ բնույթի քրոնիկական ցավի բուժման ժամանակ սկսել են լայնորեն կիրառվել եռցիկլիկ հակադեպրեսանտներ, հակացնցումայիններ, որոնք չեն օգտագործվում ինչպես հետվիրահատական սուր ցավի բուժման ժամանակ, այնպես էլ ցավի քրոնիկացման կանխարգելման նպատակով: Հաշվի առնելով այն հանգամանքդ որ սուր և քրոնիկական ցավի առաջացման պաթոֆիզիոլոգիայում կան շատ նմանություններ, դա էլ հիմք է հանդիսացել վերոհիշյալ դեղամիջոցներր հետվիրահատական շրջանում նույնպես օգտագործելու համար: Դրանք կարող են ցուցաբերել ոչ միայն պոտենցիալ ցավազրկող ազդեցություն, այլ նաև կարևոր նշանակություն ունենալ քրոնիկական ցավի վաղ կանխարգելման հարցում [12]: Ներկայումս մեծ հետաքրքրություն է ներկայացնում գաբապենտինի կիրառման հնարավորությունր ցավային տարբեր համախտանիշների բուժման ժամանակ: Գաբապենտինր հանդիսանում է հակացնցումային խմբի նոր սերնդի դեղամիջոց, որր կապվում է նախասինապսային կալցիումական անցուղիների ալֆա-2-դելտա ենթակառուցվածքների հետ և արգե-լակում կալցիումի ու ցավ առաջացնող միջնորդան- յութերի ձերբազատումր [46]՝ դրանով իսկ ցուցաբերում է ցավազրկող ազդեցություն ինչպես կենտրոնական, այնպես էլ ծայրամասային մակարդակներում նեյրոպաթիկ բնույթի ցավային համախտանիշի ժա-մանակ [43]:

Վերջին տաս տարիների րնթացքում [12,24,43] հրապարակված գրականության տվյալների համաձայն՝ այսօր դեռևս վիճելի հարց է մնացել գաբապենտինի դեղաչափի րնտրությունդ Գաբապենտինն արտադրողների կողմից տրվող հրահանգների համաձայն՝ դեղամիջոցի րնդունումն պետք է սկսել 300 մգ դեղաչափից, այնուհետև աստիճանաբար ավելացնել մինչև առավելագույնր 3600 մգ/օր՝ ելնելով բուժման արդյունավետությունից և կողմնակի երևույթների արտահայտվածությունից: Այդ պարագայ ում Ц.Poy6oтeм-ի համոզմամբ, նախավիրահատական շրջանում գաբապենտինի միանվագ 1200մգ դեղաչափր հանդիսանում է վերոհիշյալ հրահանգների ուղղակի խախտում [12]: Այնուամենայնիվ, Dahl JB, Mathiesen O, Moniche S-ի [24] և Rowbotham DJ-ի [43] կատարած հետազոտությունների համաձայն նախավիրահատական փուլում գաբապենտինի միանվագ 1200-1800մգ դեղաչափր բավարար է հետվիրահատական շրջանում ցավազրկողների պահանջարկի զգալի նվազման համար՝ որովայնային հիստերէկտոմիաներից, արմատական մաստէկտոմիաներից, լապարոսկոպիկ խոլեցիստէկտոմիաներից, ռինոպլաստիկայից և պլաստիկ վիրահատություններից հետո, իսկ կողմնակի երևույթները (գլխապտույտ, քնկոտություն) սակավաթիվ են: Ho KY-ի և համահեղ. [32] կարծիքով, վիրահատությունից առաջ 600-1200մգ դեղաչափով գաբապենտինի կիրառումր նվազեցնում է օփիոիդների պահանջարկր 30-50%-ով և նույնքանով էլ ապահովում է լրացուցիչ ցավազրկում: Իսկ, ահա. Gregg AK, Sharpe P, Rowbotham DJ.-ի ուսումնասիրություններր ցույց են տվել լապարոսկոպիկ վիրահատություններից հետո վերոհիշյալ դեղամիջոցի 300մգ միանվագ դեղաչափի անարդյունավետությունր ցավազրկողների պահանջարկի զգալի նվազման հարցում [30]:

2001թ. Werner MU, Perkins FM, Holte K, Pedersen JL, Kehlet H.-ի կողմից կամավորների վրա կատարված հետազոտություններր ցույց են տվել, որ գաբապենտինի միանվագ 1200մգ դեղաչափր իջեցնում է մեխանիկական ազդակների նկատմամբ ցավային շեմր [46]: Ц.Poy6oтeм-ի համոզմամբ քրոնիկական ցավի բուժման ժամանակ գաբապենտինի դեղաչափի րնտրությունր պետք է կատարել՝ հաշվի առնելով նաև կողմնակի երևույթների արտահայտվածությունը [12]: Наринден Раваль-ը [6] իր ակնարկում նշում է, որ քրոնիկական հետվիրահատական ցավի կանխարգելման համար գրականության մեջ հրապարակված են հակասական կարծիքներ դրենաժներր շուտ հեռացնելու, ն/ե ներարկումներր սահմանափակելու կամ մարսողական սնուցման վաղ սկսելու վերաբերյալ, բայց գրեթե չեն քննարկվում վիրահատությամբ պայմանավորված որոշ հարցեր, օրինակ՝ հյուսվածքների վնասման տեղր և ծավալդ վիրահատության տևողությունր և ներվիրահատական ու հետվիրահատական վիրաբուժական բարդությունների առաջացումը

Այսպիսով, հետվիրահատական ցավային հա-մախտանիշի բուժման վերաբերյալ կատարված հետազոտություններր դեռևս չեն տվել սպառիչ պատասխան վիրահատական ցանկացած փուլում գաբապենտինի կիրառման արդյունավետության մասին. ավելին՝ չկան ռանդոմիզացված և/կամ մեծածավալ ուսումնասիրություններ քրոնիկացման կանխարգելման համար ոչ միայն գաբապենտինի, այլ նաև հակադեպրեսանտների, օփիոիդների, ՈՍՀԲ-ի և/կամ պարացետամոլի արդյունավետության մասին: Այսօր արդեն կասկած չկա, որ հետվիրահատական քրոնիկական ցավր մեծ ուշադրություն պահանջող խնդիր է ինչպես անզգայացման, այնպես էլ վիրաբուժության ոլորտում: Դեռևս գոյություն ունեն մեծ թվով էթիոլոգիական գործոններ, որոնց բնույթի բացահայտումը կարևոր է ոչ միայն ցավայ ին համախտանիշների բազմակողմանի և լիարժեք բուժում իրականացնելու, այլ նաև դրանք կանխելու համար:

Գրականութցան ցանկ

1. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю., Борзенко А.Г. Анестезиол. и реаниматол. 2003. 5. с. 59-63.
2. Дубров С.А., Глумчев Ф.С., Гавриленко О.А., Былина В.Н. Новости анестезиол. и реаниматол. 2011. 1. с. 42-45.
3. Еременко А.А., Куслиева Е.В. Анест. и реанимат. 2008. 5. с.11-14.
4. Загорулько О.И., Медведева Л.А., Гнездилов А.В., Хи- кода В.В. Анестезиол. и реаниматол. 2010. 3. с. 34-37.
5. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. с. 144, 24-26.
6. Нариндер Раваль. Актуальные проблемы анест. и реанимат. Освежающий курс лекций. 2008. 13. с. 101-105.
7. Овечкин А. М. Consilium Medkum. 2005. T.7, 6. с. 486490.
8. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Регионарная анестезия и лечение острой боли.Том1, 2006.
9. Овечкин А.М., Гагарина Ю.В., Морозов Д.В., Жарков И.П. Вестн. Интенсив. Тер. 2002, 4. с. 34-38.
10. Осипова Н. А. Анест. и реанимат. 2003. 5. с.13-17.
11. Осипова Н.А. Хирургия, 2005, 2, прил. с.3-6.
12. Роуботем Д. Актуальные проблемы анест. и реанимат. Освежающий курс лекций 2008. 13. с. 106-112.
13. Aasvang E, Kehlet H. Br. J Anaesth 2005; 95: 69-76.
14. Alpfelbaum J. L., Chen C., Mehta S. S. Anaesth. Analg.2003.Vol. 97. P. 534-540.
15. Bar-El Y, Gilboa B, Unger N, Pud D, Eisenberg E. European J of Cardio Thora^ Surgery 2004, 1065; 24:1065-9.
16. Bertolini A., Ferrari A., Ottani A. et al. CNS Drug Rev.2006.Vol.12, 3-4. P.250-275.
17. Bonnefont J. et al. Drugs. 2003. Vol. 63, Spea Issue 2. P. 1-4.
18. Bouhassira D., Attal N., Akhaar H. et al. Pain. 2005 Mar Vol. 114(1-2). P. 29-36.
19. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D.European Journal of Pain. 2006. V. 10. P. 287-333.
20. Chandraseharan N.V., Dai H., Roos K.L. Proa Natl. Acad. Sd. USA. 2. Vol. 99.P 13926-13931.
21. Classification of сЬюшс pain: desaiptions of сЬюшс pain syndromes and definitions of pain terms/prepared by International Assoriation for the Study of Pain, Task Force on Taxonomy; editors, H. Merskey, N. Bogduk. 2 nd ed. Seattle: IASP Press, 1994. 222 р.
22. Cousins M., J., Power I., Smith G. Reg. Analg. Pain Med. 2000. Vol. 25. P. 6-21
23. Dahl J. L.,Gordon D., Ward S. et al. Pain. 2003. Vol. 4. P. 361-371.
24. Dahl JB, Mathiesen O, Monkhe S. A^ Anaesthesiologka Scandinavica, 2004; 48:1130-36.
25. Dembo G, Park SB, Kharas^ ED. Anesthesiology, 2005;102:409-15
26. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Br. J. Anaesth. 2002. Vol. 89. P. 409-423.
27. Eisenberg E, Pultorak Y, Pud D, Bar-El Y. Pain, 2001; 92:11-7
28. Freynhagen R., Baron R.,Gockel U. et al. Cur Med Res Opin. 2006 oct.Vol. 22(10).1911-1920
29. Graham G.G. et al. Am J. Ther. 2005, Vol.12. P.46-55.
30. Gregg AK, Francis S, Sharpe P, Rowbotham DJ. British J of Anaesthesia, 2001; 87:174P.
31. Greiner A, Rantner B, Greiner K,Kronenberg F, Schocke M, Neuhauser B, Bodner J, Fraedrich G, Schlager A. J of Vascular Surgery, 2004; 39:1284-7.
32. Ho KY, Habib AS. Pain, 2006; 126: 91-101.
33. Hogestatt E. D., Jonsson B. A. G. et al. J. Biol. Chem. 2005. Vol. 280, 36. P. 31404-31414.
34. Kehlet H., Holt K. Br. J Anaesth. 2001; 87: 62-72.
35. Koppert W., Wehrfritz A., Korber N. Pain. 2004. Vol. 108. P.148-153.
36. Marcae WA. Chronic pain after surgery. Br. J Anaesth. 2001; 87: 88-98.
37. Meyhoff CS, Thomsen CH, Rasmussen LS, Nielsen PR. Clinical J of Pain 2006; 22:167-72.
38. Nienhuij SW, van Oort I, Keemers-Gels ME, Strobbe LJ, Rosman C. British J of surgery. 2005; 92:33-8.
39. Nikolajsen L, Brandsborg B, Lucht U, Jensen TS, Kehlet H. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2006; 50:495500.
40. Perkins FM, Kehlet H. Anesthesiology. 2000; 93:1123-33.
41. Pogatzki-Zahn E.M., Shimizu I., Caterina M. et al. Pain. 2005. Vol.115, 3. P.296-307.
42. Rathmell JP, Wu CL, Sinatra RS et al. Reg Anesth Pain Med 2006; 31:1-42.
43. Rowbotham DJ. British J of Anaesthesia. 2006; 96:152155.
44. Schenker S., Speeg K., Perez A. et al. Clin. Nutr. 2001. Vol. 20. P. 145-150.
45. Trunks E. R., Weir R., Crook J. The Canadian Journal of Psychiatry. 2008. V53. 4. P. 235-242.
46. Werner MU, Perkins FM, Holte K, Pedersen L, Kehlet H. Regional Anesthesia and pain medicine. 2001; 26:322-28.

Լ.Ա.Մուսեյան, Մ.Ի.Եղիազարյան, Մ.Վ.Ջիլավյան Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ, անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոն

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ