Միջին ականջի եվ քթի զուգակցված հիվանդությունների դեպքում համակցված վիրահատությունների հիմնավորումը

Ներածություն

Վերին շնչուղիների և միջին ականջի հիվանդությունների բուժումը հանդիսանում է ժամանակակից օտոլարինգոլոգիայի կարևոր խնդիրներից մեկր: ԼՕՌ օրգանների ախտաբանական վիճակները ունենալով մեծ տարածվածություն նպաստում են մի շարք այլ օրգան համակարգերի հիվանդությունների զարգացման, դրանով իսկ վատթարացնելով կյանքի որակր, որր հաճախ բերում է կայուն անաշխատունակության [1,3,4]: Չնայած կլինիկական բժշկության ժամանակակից հաջողություններին և ձեռքբերումներին, վերին շնչուղիների և միջին ականջի ախտաբանական վիճակներով հիվանդների բուժման կոնսերվատիվ և վիրահատական միջամտությունների օպտիմալացումր դեռ շարունակում է մնալ արդիական: Բժշկության հիմնական խնդիրը կայանում է այնպիսի բուժական մոտեցումների մշակմանր, որոնք կունենան բարձր էֆեկտիվություն, տնտեսական նպատակաուղղվածություն և հասանելիություն բնակչության լայն շերտերին: Միջին ականջի հիվանդությունների մեջ հատկապես ուշագրավ են քրոնիկ միջին օտիտներր (ՔՌՄՕ), որոնք բերում են դժվարալսության, իսկ բարդությունների դեպքում՝ լուրջ վտանգ սպառնում կյանքին: Ոստ տարբեր հեղինակների ՔՄՕ-ր շարունակում են ունենալ մեծ տարածվածություն՝ բնակչության մեջ, կազմելով 1.5-5% [5,7]: ՔՌՄՕ-ի առաջացման գլխավոր էթիոպաթոգենետիկ գործոններից է հանդիսանում եվստախյան փողի դիսֆունկցիան [6,9,11], որի զարգացմանր նպաստում են քթի, քթրմպանի և հարքթային խոռոչների ախտաբանական վիճակներր [2,8,10]:

Ելնելով վերր շարադրվածից, հասկանալի է դառնում, որ ՔՌՄՕ-ի բուժման արդյունավետությունր մեծապես պայմանավորված է առաջնային պատճառի վերացման հետ: Միջին ականջի և վերին շնչուղիների համատեղ ախտահարում ունեցող հիվանդների համար շատ գրավիչ առաջարկ է քթի և ականջի վիրահատությունների միաժամանակյա կատարումը, որր կնվազեցնի կրկնակի ցավազրկման, հոսպիտալացման, վերականգնման շրջանի անհրա-ժեշտությունդ ինչպես նաև նյութական ծախսերր: Ի հավելումն միջին ականջի հիվանդությունների բուժման ժամանակ կատարվող տիմպանոպլաստիկայի և մաստոիդէկտոմիայի, որոշ քիթ-հարծոցային և քիթ -ըմպանային միջամտություններր (ներառյալ ծոցերի ֆունկցիոնալ էնդոսկոպիկ վիրահատություն [13], ադենոտոնզիլէկտոմիա [14], եվստախյան փողերի օժանդակ լայնացում լազերային եղանակով [15,16], սեպտոպլաստիկա [12,17-21]), կարող են լավացնել եվստախյան փողերի ֆունկցիան, իսկ դա էլ իր հերթին կբարելավի ականջի վիրահատության արդ-յունքներդ Այսպիսով միջին ականջի և քթի ախտաբանական վիճակներով րնթացող հիվանդների միա-ժամանակյա վիրահատական բուժումր կարող է ավելի արդյունավետ լինել թե՝ բժշկական տեսանկյունից, և թե՝ սոցիալական նկատառումներով: Քթի և միջին ականջի միաժամանակյա վիրահատությունների կատարման րնդդիմախոսներր, նշում են, որ քթի վիրահատություններից հետո կատարվող տամպոնա- դան նպաստում է միջին ականջում ժամանակավոր բացասական ճնշման առաջացմանր, իսկ դա էլ կարող է բերել թմբկաթաղանթի պատվաստման լաթի գերլարման, արդյունքում բարձրացնելով ռեպերֆո- րացիայի ռիսկըր:

Կոխի և մյուսների ուսումնասիրություններր / n=153/ ցույց են տվել նախավիրա-հատական շրջանում միջին ականջում նորմալ ճնշում ունեցող հիվանդների 2/3-ի մոտ ռինոպլաստիկայից հետո բացասական ճնշման առկայություն: Բացասական ճնշումր պահպանված է լինում 84,3% հիվանդների մոտ քթի խոռոչի տամպոնների հեռացումից հետո ևս մի քանի օր: Հեղինակներր եզրակացրել են, որ տիմ- պանոպլաստիկան պետք է հետաձգել քթի վիրահա- տությ ունից հետո 4 - 6օր [22]: Բստ Laszig-ի միջին ականջի բացասական ճնշումր դիտվում է ռինոպլաս- տիկայով հիվանդների 70%-ի մոտ, հետվիրահատա- կան օրերին այն պահպանվելով 94% -մոտ [23]: Ըստ Becker և Opitz-ի նշում են միջին ականջի բացասական ճնշման հաճախակի դիտարկում երեխաների մոտ՝ ադենոիդէկտոմիայից հետո, եզրակացնելով, որ այս միջամտությունր չպետք է կատարվի տիմ- պանոպլաստիկային համրնթաց [24]: Maier և Krebs պարզել են, որ եվստախյան փողի ֆունկցիան սեպ- տոպլաստիկայից հետո խանգարված է լինում դեռևս մեկ շաբաթ, և այն պահանջում է շաբաթ ներ և ամիսներ լիովին վերականգնվելու համար: Դեռ ավելին, շատ հիվանդների մոտ, չնայած կատարված սեպտոպլաստիկայի, եվստախյան փողի ֆունկցիան չի վերականգնվում [8]: Լրացուցիչ ուսումնասիրութ-յուններր ցույց են տվել, նախավիրահատական շրջա-նում եվստախյ ան փողի դիսֆունկցիայի հայտնաբե- րումր և միջին ականջի բացասական ճնշումր անմիջականորեն ազդում են տիմպանոպլաստիկայի ելքի վրա, նվազեցնելով վիրահատության արդյունավետությունր [25]:

Collins և մյուսներր գտնումեն, որ տիմպանոպլաստիկայի I տիպի ժամանակ պատվաստված թմբկաթաղանթի լաթի կենսունակության ցածր արդյունքներր երեխաների մոտ պայմանավորված է կոնտրալատերալ եվստախյան փողի դիսֆունկցիա- յով [26]: Takahashi և մյուսներր գտնում են, որ եվստախյան փողի սուբօպտիմալ ֆունկցիայի ժամանակ տիմպանոպլաստիկայի I տիպի արդյունավետութ- յունր նվազում է միայն, երբ այն ուղեկցվում է համապատասխանաբար պտկաձև ելունի խորշիկների անբավարար աէրացիայով: Նրանց ուսումնասիրութ- յուններր կարևորեցին միջին ականջի լորձաթաղանթի անկախ և ուրույն դերր գազի կլանման և ճնշման կարգավորման հարցում [27]: Թեև գրականության մեջ նշվում է, որ քթի վիրահատությանր կարող են հետևել եվստախյան փողի անցողիկ դիսֆունկցիան և միջին ականջի բացասական ճնշումր, ուղղակի կապը այդ ժամանակավոր ազդեցությունների և տիմ-պանոպլաստիկայի լաթի պատվաստման անհաջո-ղության միջև կարող են լինել հիպոթեզ, բայց ոչ թե գիտականորեն ապացուցված իրողություն: Տվյալ- ներր ցույց են տալիս, որ նվազում է տիմպանոպլաս- տիկայի հաջողության տոկոսային հարաբերությունր այն հիվանդների մոտ, որոնք տառապում են միջին ականջի ճնշման երկարատև, համառ խանգարումներով: Պարզ չէ այն, որ քթի վիրահատութլ ունից հետո միջին ականջում ճնշման ժամանակավոր նվազու- մր ուղղակիորեն ազդում է թմբկաթաղանթի լաթի պատվաստմանր, քանի որ տիմպանոպլաստիկայի րնթացքում միջին ականջր լցվում է ջելֆոմներով՝ նեոտիմպանալ լաթր ֆիքսելու համար, այսպիսով բացառելով միջին ականջի վրա որևէ ազդեցություն հետվիրահատական շրջանի առաջին երկու շաբաթում:

Հետազոտության նպատակը՝ միջին ականջի և վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում մշակել վիրահատական բուժման արդյունավետ համակցված մոտեցումներ:

Հետազոտության նյութը և մեթոդները

Մեր հետազոտութլ ան տակ գտնվել են քրոնի-կական միջին օտիտով 19 ից 45 տարեկան 20 հիվանդ: Բոլոր հիվանդներին կատարվել է օտոմիկ- րոսկոպիա, տոնալ շեմքային աուդիոմետրիա, ռինո- ֆարինգոսկոպիա և ֆիբրոռինոֆարինգոսկոպիա, քունքոսկրի ռենտգեն կամ համակարգչային տոմոգ- րաֆիկ հետազոտություն: Կատարված ուսումնասի-րությունների արդյունքում դիտվել է հետևյալ պատ- կերր, օտոմիկրոսկոպիկ՝ ախտահարված ականջի թմբկաթաղանթի տարբեր չափսի և տեղակայման պերֆորացիաներ՝ թարախարտադրության ուղեկ-ցությամբ կամ առանց դրա, թմբկաթաղանթի թույլ կամ ուժեղ արտահայտված ներհրվածություն, II-III⁰ եվստախյան փողերի անցանելիություն: Ոստ տոնալ շեմքային աուդիոմետրիայի տվյալների բոլոր հիվանդների մոտ գրանցվել է հաղորդչական տիպի ծանրալսություն, ոսկրա-օդային խզումր տատանվելով 20-ից մինչև 35դԲ՝ 500, 1000, 2000 Հցլում: Մեր հետազոտության տակ գտնվող հիվանդներին կա-տարվել է նաև ռինոֆարինգոսկոպիա ու ֆիբրոռի-նոֆարինգոսկոպիա և հիվանդների մի մասի մոտ հատնաբերվել է քթի միջնապատի թեքում, ստորին խեցիների հիպերտրոֆիա: Նշենք նաև, որ բոլոր հի-վանդներին կատարվել է քունքոսկրի ռենտգեն կամ համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտություն (որոշ հիվանդների մոտ դիտվել է պտկաձև ելունի խորշիկների սքողվածություն ՝ առանց ոսկրային կառուց-վածքների դեստրուկցիայի):

Ըստ ախտորոշման և կատարված միջամտության հիվանդներր բաժանվել են 2 խմբի՝ յուրաքանչյուրում 10 հոգի (աղյուսակ 1): Նրանց մոտ ուսումնասիրվել է բուժման ֆունկցիոնալ(լսողութլ ան և քթային շնչառության լիարժեք վերականգնում) արդ- յունքներր 2 մինչև 20 ամիս անց:

I խմբում րնդգրկվել են այն հիվանդներր, որոնք ունեցել են քրոնիկական միջին օտիտ՝ կայուն ռեմի-սիայի շրջանում կամ թարախարտադրությամբ ու-ղեկցվող: 11խմբում րնդգրկվել են այն հիվանդներր, որոնց մոտ ախտորոշվել է քրոնիկական միջին օտիտ զուգակցված քթային պաթոլոգիայով (քթի միջնապատի թեքում և քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ): Առաջին խմբի 10 հիվանդներից 6-ի (60%) մոտ ախտորոշվել է միակողմանի քրոնիկական միջին օտիտ՝ կալ ուն ռեմիսիալ ի շրջանում, իսկ 4 (40%) հիվանդների մոտ՝ միակողմանի քրոնիկական միջին օտիտ՝ թարախային արտադրությամբ: Այս խմբի հիվանդներին համապատասխանաբար կատարվել է տիմպանոպլաստիկա մաստոիդէկտոմիայով, կամ ա ռանց դրա:

Երկրորդ խմբի հիվանդներից 7-ի (70%) մոտ ախտորոշվել է քրոնիկական միջին օտիտ՝ ռեմիսիայի շրջանում և քթի միջնապատի թեքում, 2-ի (20%) մոտ քրոնիկական միջին օտիտ՝ թարախարտադրությամբ, քթի միջնապատի թեքում և քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ, 1-ի (10%) մոտ քրոնիկական միջին օտիտ՝ թարախարտադրությամբ և քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ: Այս խմբի հիվանդներին համապատասխանաբար կատարվել է տիմպանոպլաս-տիկա մաստոիդէկտոմիայով, կամ առանց դրա, նաև սեպտոպլաստիկա (RSN) և ստորին խեցիների (ս/խ) ենթալորձաթաղանթային մասնահատում:

Հետազոտության արդյունքներր և քննար կումը

Առաջին խմբի 10 հիվանդներից 9-ի (90%) մոտ դիտվել է մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ դրական արդյունքներ, իսկ 1-ի (10%) մոտ դիտվել թմբկախորշում բացասական ճնշման կալուն պահպանում, թմբկաթաղանթի ներհրում, կոնդուկտիվ դժվարալ- սություն, որի պատճառով անհրաժեշտություն է առաջացել կատարել միրինգոտոմիա և վենտիլյա- ցիոն խողովակի տեղադրում: Երկրորդ խմբի 10 հիվանդներից 9-ի (90%) մոտ դիտվել է մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ դրական արդյունքներ, 1-ի(10%) մոտ դիտվել է ռեպերֆորացիա: Մորֆոլոգիական դրական արդյունք ենք համարել, եթե եղել է ինտակտ, ամբողջական թմբկաթաղանթ, թմբկախորշում նորմալ ճնշում՝ առանց վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրման անհրաժեշտության: Իսկ ֆունկցոնալ դրական արդլ ունքր համարել ենք լսողութլան և քթալին շնչառության լավացման սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ տվյալներր (աղյուսակ 2,3,4): 2 խմբի հիվանդների մոտ էլ դիտվել է օտոմիկրոսկոպիկ՝ թ/թ-ը սադափագույն, կողմնորոշիչ կետերր արտահայտված, լուսային ռեֆլեքսր պահպանված, եվստախյան փողերի անցանելիությունր I⁰, ոսկրաօդային խզումր 10-20 դԲ: Համեմատության մեջ դնելով բոլոր հիվանդների հետազոտման նախնական և բուժումից հետո ստացած տվյալներր, մենք հստակ կարող ենք ասել, որ միջին ականջի և վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում կարելի է կատարել վերջին-ներիս համակցված վիրահատական բուժում և ստանալ դրական արդյունքներ:

Աղյուսակ 1

Հիվնդների խմբերը ըստ ախտորոշման և կատարված միջամտության

Աղյուսակ  2

Հիվանդների բուժման մորֆոլոգիական և ֆունկցիոնալ էֆեկտիվությունը

Աղյուսակ  3

Հիվանդների աուդիոլոգիական տվյալները (հիմնական խոսքային դիապազոններում) մինչ վիրահատությունը

Աղյուսակ  4

Հիվանդների աուդիոլոգիական տվյալները (հիմնական խոսքային դիապազոններում) վիրահատությունից հետո

Եզրակացություն

Ելնելով մեր կատարած ուսումնասիրություններից, կարող ենք եզրակացնել, որ միջին ականջի և վերին շնչուղիների զուգակցված պաթոլոգիայի դեպքում կարելի է կատարել վերջիններիս համակցված վիրահատական բուժում և ստանալ դրական արդյունքներ ավելի կարճ ժամանակահատվածում, առանց հիվանդների կրկնակի հոսպիտալացման և բուժման:

Գրականուռցան ցանկ

1. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. М. Медицина, 1990. 288с.
2. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М. Медицина, 1997. 93с.
3. Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М. Медицина.1988.286с. 
4. Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Российская ринология. 1999. 1. с.10-12.
5. Плужников М.С. VIII Съезд оториноларингологов Украины: тез. докл. Киев, 1995. с. 271-272.
6. Бобошко М.Ю. Слуховая труба. СПб.: Спец.лит., 2003. 360с.
7. Eisenbeis J.F. Am. J. Otolaryngol. 2004. Vol. 25, 2. P. 79-83.
8. Maier W. Krebs A. Laryngorhinootologie, 1998, Vol. 77,12.P. 682-688.
9. Fish U. Tympanoplasty, Mastoidectomy, Stapes Surgery, New York: Thieme Medical Publishers. 1994. 292 p.
10. Doyle WJ. Clin.Immunol. 2002. Vol. 2, 1. P. 21-25.
11. Seibert JW, Danner CJ. Otolaryngol Clin North Am 2006; 39 (6): 1221-35.
12. McNicoll WD. J R Nav Med Serv 1982; 68(1); 23-9.
13. Stoikes NF, Dutton JM. Am J Rhinol 2005; 19 (2): 199-202.
14. Coyte PC, Croxford R, Mclsaac W, et al. N Engl J Med 2001; 344 (16); 1188-95.
15. Poe DS, Grimmer JF, Metson R. Laryngoscope 2007; 117 (2); 231-7.
16. Metson R, Pletcher SD, Poe DS. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136 (3): 422-7.
17. McNicoll WD, Scanlan SG. J LaryngolOtol 1979; 93 (4): 357-67.
18. Grady D, Mathias P, Anderson R, et al. Am J Otol 1983; 23. 4 (4): 327-31.24.
19. Low WK, Willatt DJ. ClinOtolaryngol Allied Sci 1993;18 (4): 308-10.25.
20. 20.Deron P, Clement PA, Derde MP. Rhinology 1995; 33 (1): 7-926.
21. Salvinelli F, Casale M, Greco F, et al. ClinPtolaryngol 2005; 30 (5): 409-13.
22. Koch U, Herberhold C, Opitz HJ. Laryngo-Rhino-Otol ( 27. Stuttg) 1977; 56 (8): 657-61.
23. Laszing R. HNO 1985; 33(4): 187-9.
24. Becker W, OpitzHJ. Laryngo-Rhino-Otol ( Stuttg) 1978; 57 (3): 203-9.
25. Virtanen H, Palva T, Jauhiainen T. Acta Otolaryngo.l 1980; 90 (5-6); 317-23.
26. Collins WO, Telischi FF, Balkany TJ, Buchman CA. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129 (6): 64651.
27. Takahashi H, Sato H, Nakamura H, et al. AurisNasus Larynx 2007; 34(2): 173-6.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ