Մանկական բնակչության թունավորումների բնութագիրը եվ թունաբանական ծառայության կազմակերպման վիճակը ՀՀ-ում

Հետազոտություները ցույց են տվել, որ մանկական բնակչության թունավորումների բուժման արդյունավետությունը պայմանավորված է` թունաբանական ծառայության կազմակերպման մակարդակով, կադրերի պատրաստվածության աստիճանովնառկա ռեսուրսներով, թունավորվածներին առաջնային բուժօգնության ցուցաբերման որակով, թունավորումների վերաբերյալ բնակչության տեղեկացվածության աստիճանով [1,2,3,4,5]: ՀՀում տվյալ հիմնախնդրի արդիականությունը պայմանավորված է հետնյալ հանգամանքներով.

1. ՀՀ-ում թունաբանական ծառայության զարգացման ն բուն բուժօգնության ցուցաբերման կազմակերպչական ն մեթոդական ձների կատարելագործմանն ուղղված աշխատանքները շարունակում են հետ մնալ կլինիկական հիմնա- խնդիրներից,
2. թունաբանական ծառայության կազմակերպումը բավականին թանկ է, ընդ որում ՀՀ պայմաններում որոշ ծանր թունավորումների դեպքում պահանջվող բուժման արժեքը գերազանցում է նախատեսված սահմանը,
3. ՀՀ-ում թունաբանական ծառայության կազմակերպման տեսակետից դիտվում են հակասական գործընթացներ. մի կողմից թունաբանական ծառայության առանձնացում ի դեմս ներկայումս գործող մեծերի ն մանկական թունաբանական կենտրոնների, մյուս կողմից թունավորվածներին բուժօգնության ցուցաբերում այլ վերակենդանացման ն ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքներում,
4. բացակայում է թունավորման դեպքերը բազմակողմանիորեն բնորոշող բազային տեղեկատվական բանկը,
5. ամբողջովին մշակված չեն թունաբանական ծառայության գործունեությունը օբյեկտիվորեն արտացոլող նոր չափորոշիչներն ու ցուցանիշները,
6. ՀՀ մանկական բնակչության համար թունաբանական ծառայության կազմակերպման գործում առկա են որոշակի կառուցվածքային անկատարելիություն ն չլուծված հիմնահարցեր, որոնք, բացասաբար են անդրադառնում թունավորվածներին ժամանակին ն որակյալ բուժօգնության ցուցաբերման վրա:

Հետազոտության նպատակը

Հետազոտության նպատակն է կատարել ՀՀ մանկական բնակչության թունավորումների ծավալային ն պատճառական կառուցվածքի ցուցանիշների, այդ թվում առավել տարածված թունավորումների կլինիկական վերլուծություն ու մշակել թունաբանական ծառայության գործունեության հիմնադրույթները:

Հետազոտության խնդիրները

Նշված նպատակի իրագործման համար առաջադրվել են հետնյալ խնդիրները.

1. ուսումնասիրել մանկական թունավորումների բնութագիրը,
2. ուսումնասիրել ն գնահատել երեխաների շրջանում թունավորումների դիմելիությունը 1983-2005 թթ. ժամանակահատվածում,
3. կատարել մանկական բնակչության թունավորումների բազմագործոնային համակարգային վերլուծություն մաթեմատիկական մոդե- լավորմամբ,
4. ուսումնասիրել ՀՀ-ում երեխաների շրջանում առավել տարածված թունավորումների կլինիկայի, ախտորոշման ն բուժման հիմնահարցերն ըստ ԵՊԲՀ մանկական թունաբանական կենտրոնի տվյալների:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդները;

Ուսումնասիրվել է ԵՊԲՀ-ի մանկական թունաբանական կենտրոնում 1983-2005թթ.-ի ժամա-նակահատվածում բուժված հիվանդների պատ- մագրերը (3096): Կիրառել ենք սոցիալ-հիգիենիկ, վիճակագրական մեթոդներ ն համակարգային վերլուծություն մաթեմատիկական մոդելավորմամբ: Հիվանդացության ինտենսիվ ցուցանիշները հաշվարկվել են 10000 մարդու նկատմամբ: Որպես դիտարկման միավոր ընդունվել է հիվանդության պատմությունը: Արդյունքների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի գործակցի օգնությամբ Համեմատություններ կատարելու համար որպես սկզբնական վիճակ ընտրել ենք 1983-1992թթ. ժամանակահատվածին վերաբերող միջինացված տվյալները:

Սնկերով թունավորումների համար կատարվել են նան արյան կլինիկական, կենսաքիմիական, մի շարք գործիքային հետազոտություններ, որոշվել են մակարդելիության համակարգի որոշ ցուցանիշներ: Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ 1983-2005թթ. ժամանակահատվածում թունավորումների հավաստի իջեցում դիտվում է 1993 ն 1996-2002թթ. ժամանակահատվածներում: Մնացած տարիներին արձանագրվում են միայն ցուցանիշների դինամիկայի միտման բնույթ ունեցող տատանումներ: Վերջինս ակնհայտորեն վկայում է վերջին տարիներին մանկական թունավորումների ընդհանուր ցուցանիշի որոշակի կայունացման, բայց ոչ լավացման մասին:

Ուսումնասիրվել է թունավորումների հիվան- դացությունը, դինամիկան ու կառուցվածքը 1983- 2005թթ. ժամանակահատվածում ըստ սեռի, բնակության վայրի, տարիքի, ուղեգրող հիմնարկի, ելքի ն բուժման ժամկետների: Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ հետազոտության բոլոր տարիներին թունավորումները հիմնականում գերակշռում են արական սեռի մոտ: Տվյալների վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ ինչպես տղաների, այնպես էլ աղջիկների 36 շրջանում թունավորումների հավաստի նվագում համեմատած 19S3-1992 թթ.-ի հետ դիտվում է 1993, 2000-2002 թթ.-ին, իսկ մնացած տարիներին առկա են որոշակի տատանումներ, որոնք ունեն միայն միտման բնույթ:

Թունավորումների վերլուծությունն ըստ տարիքային խմբերի ցույց է տալիս, որ, տարբեր տարիքային խմբերում թունավորումների ցուցանիշի փոփոխությունները նույնատիպ չեն և մեգ որոշակի պատկերացում չեն տալիս առկա օրինաչափությունների մասին: Այդ իսկ պատճառով սկգբունքային նշանակություն է ունեցել պարգաբանել, թե ըստ տարիքային խմբերի թունավորումների կառուցվածքում ինչպիսի տեղաշարժեր են կատարվում:

Այսպես.

• մինչև 1 տարեկան երեխաների շրջանում, թունավորման դեպքերը իրական դեր չեն կատարում հիվանդացության ձևավորման տեսակետից,
• բոլոր տարիներին գումարային գերակշռել են 1-3 և 4-7 տարեկանների թունավորումները,
• սկսած 1997թ.-ից թունավորումների կառուցվածքում դիտվում է տեսակարար կշռի իջեցման միտում ի հաշիվ 4-7 տարեկանների քանակի պակասման և S-15 տարեկան երեխաների թունավորման դեպքերի աճի,
• 16 և ավելի բարձր տարիքի անձանց շրջանում թունավորումները կայուն ցածր են:

Ուշագրավ է թունավորումների կառուցվածքն ու դինամիկան ըստ բնակության վայրի: Հստակ է, որ բոլոր տարիներին միշտ էլ գերակշռել են թունավորումները քաղաքաբնակների շրջանում: Նման պատկերը վկայում է, որ գյուղաբնակների շրջանում թունավորումների ոչ բոլոր դեպքերն են արձանագրվում բուժօգնության ցուցաբերվող հիմնարկներում, որ ոչ բոլոր թունավորվածներն են տեղափոխվել թունաբանական կենտրոն: Ինչպես քաղաքային, այնպես էլ գյուղական բնակչության շրջանում թունավորումների ցուցանիշների տատանումների ուղղվածությունը գրեթե նույնն են: Սկգբունքային նշանակություն ունի այն փաստը, որ երկու խմբերում էլ 1993թ.-ին արձանագրվում է ցուցանիշի կտրուկ նվագում, հետագա տարիներին արձանագրվում է դրա կայունացում կամ դրա միտում, 2000-2002 և 2005թթ.- ին համեմատած 1993թ.-ի հետ առկա է ցուցանիշի վիճակագրորեն հավաստի իջեցում:

Ուսումնասիրության համար նշանակություն է ունեցել թունաբանական կենտրոն ընդունվածների վերլուծությունը ըստ ուղեգրող հիմնարկի` հիվանդանոց, պոլիկլինիկա և շտապ օգնության կայան: Թունավորումների կառուցվածքն ըստ ուղեգրող հիմնարկի արձանագրել է այն փաստը, որ գրեթե բոլոր տարիներին (բացառությամբ 19S3-1992 և 1994 թթ.-ի) միշտ էլ գերակշռել են նախօրոք հիվանդանոց դիմած և այնուհետև, որպես թունավորման դեպք, թունաբանական կլինիկա ուղեգրված դեպքերը: Թունավորումների դինամիկայի վերլուծությունը ըստ ուղեգրող հիմնարկի ցույց է տալիս, որ շտապ բժշկական օգնության կայանից ուղեգրվածների համար բնորոշ է հավաստի իջեցումը կամ դրա միտումը: Պոլիկլինիկայից ուղեգրվածներին բնորոշ է հավաստի նվագումը 1993թ.-ից: Ըստ մեգ սա տեղեկատվության պակասի և ուղղակի կապի բացակայության հետևանք է, մասնավորապես բնակչություն- հիվանդանոց- պոլիկլինիկա-թունաբանական կենտրոն, ինչպես նաև նշված օղակների ոչ լիարժեք համագործակցության արդյունք է:

Կարևոր է նաև թունավորումների ըստ ելքի (լավացում դուրս գրումով, տեղափոխում այլ բաժանմունք և մահ) ցուցանիշի ուսումնասիրումը.

• լավացում դուրս գրումով բնութագրող ցուցանիշը 1983-2005թթ.ժամանակահատվածում ունի վիճակագրորեն հավաստի և միտման բնույթի տատանումներ, սակայն 1994-1995, 2003-2005թթ.-ին այն տալիս է շեշտակի աճ,
• խիստ կարևոր է այլ բաժանմունք տեղափոխվածների հարցը: Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ առկա է հակասական երևույթ. մի կողմից կա ցանկություն թունավորվածին հիվանդանոցից արագ դուրս գրելու, մյուս կողմից նրա բուժումը դեռևս վերջնական ավարտված չէ: 1996-2000թթ.-ին դիտվել է այլ բաժանմունք տեղափոխվածների թվաքանակի հավաստի աճ: 2002-2005թթ.-ին ցուցանիշը կտրուկ նվագել է: Դա պայմանավորված է թունաբանական կենտրոնի վերաբերյալ հիվանդանոցի ներքին հրահանգի, ըստ որի թունավորման տոքսոգեն փուլին հաջորդող սոմատոգեն և վերականգնողական փուլերի բուժումը կագմակերպվել է ոչ թե այլ բաժանմունքներ տեղափոխելով, այլ շարունակվել է թունաբանական կենտրոնում,
• մահաբերությունը հետագոտության տարիներին եղել է կայուն ցածր:

Ինչ վերաբերվում է բուժմանն անհրաժեշտ ժամանակի ցուցանիշի վերլուծությանը, ապա այն սահմանափակվել է հիմնականում մինչև 3 և 3-7 օր ժամկետներում, իսկ S-15 և 16 օր ու ավելի ժամկետով բուժված թունավորումների թիվը եղել է կայուն ցածր:

Թունավորումների ըստ դասերի բաշխման տվյալների վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ դրանք T-46, T-47-50, T-52-53, T- 61-62, T-63 դասերով կագմել գերակշիռ տոկոս 5S,9-82,9%: Ելնելով վերը նշված երևույթից, վերլուծությունը կատարել ենք ըստ այդ դասերի` հաշվի առնելով ուղեգրող հիմնարկը, թունավորման ելքն ու բուժման ժամկետները: Վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ դրանց փոփոխություններն ըստ այդ ցուցանիշների եղել են տարաբնույթ և տարբեր ուղղվածության, հակասական, թույլ չեն տվել բացահայտելու գոյություն ունեցող առանձնահատկություններն ու օրինաչափությունները:

Նման պայմաններում անհրաժեշտություն է առաջանում ունենալ մեկ ինտեգրալ ցուցանիշ, որը թույլ կտար ընդհանրացված պատկերացում ունենալ մի կողմից ՀՀ մանկական բնակչության թունավորումների և դրանց կառուցվածքի մասին, մյուս կողմից բացահայտել թունաբանական ծառայության վրա էական ագդեցություն ունեցող առանձին գործոնները կամ դրանց որոշակի խմբերը` նպատակ ունենալով մշակել համապատասխան կազմակերպական միջոցառումների փաթեթ, որր հնարավորություն կտա ուրվագծելու, կատարելագործելու ե կանոնակարգելու տվյալ ծառայության գործունեությունր: Հիմք րնդունելով վերր նշվածր մենք կատարել ենք ՀՀ-ում մանկական բնակչության թունավորումների բազմագործոնային համակարգային վերլուծություն մաթեմատիկական մոդելավորմամբ: Վերլուծությունն րնդգրկել է հետեյալ գործոններր. հետազոտության տարիներր, թունավորվածների տարիքր, սեռր, բնակության վայրր, ուղեգրող հիմնարկր, նոզոլոգիական դասերր, թունավորման ելքր (լավացում, տեղափոխում այլ բաժանմունք, մահ), բուժման ժամկետր (մահճակալ օրեր): Ստացել ենք 5 կարգի մոդելներ. րնդհանուր, րստ բոլոր դասերի, առանձնացված 5 դասերի, թունավորումների ելքի, ուղեգրող հիմնարկի: Մոդելների համադրումր կատարվել է Պիրսոնի գործակցի միջոցով:

Վերլուծությունր ցույց է տալիս, որ.

1. Ընդհանուր մոդելի ե մնացած մոդելների միջե կորելյացիոն ցուցանիշր 0,5-ից փոքր է, ինչր վկայում է, որ մանկական տարիքի թունավորումների համար սոցիալ-հիգիենիկ ցուցանիշներն (բնակության վայր, տարիք, սեռ) առանձնահատուկ նշանակություն չունեն:
2. կռկա է կորելյացիոն կապ բոլոր դասերի ե առանձնացված 5 դասերի մոդելների միջե (ցուցանիշր 0,6 է): Վերջինս վկայում է, որ թունաբանական ծառայության հիմնական խնդիրներր պետք է կենտրոնանան առանձնացված դասերով պայմանավորված թունավորումների կանխարգելմանն ու պայքարին, չանտեսելով այլ դասերր:
3. Արձանագրվում է կորելյացիոն կապ մի կողմից առանձնացված 5 դասերի ե թունավորումների ելքի, մյուս կողմից ուղեգրող հիմնարկի մոդելների միջե: Այն ես մեկ անգամ հաստատում է, որ թունաբանական ծառայության հիմնական խնդիրներր պետք է կենտրոնանան առանձնացված դասերով պայմանավորված թունավորումների կանխարգելմանն ու պայքարին: Մյուս կողմից այն ցույց է տալիս, որ պետք է լինի խիստ որոշակիացված կապ ուղեգրող հիմնարկի ե թունաբանական կենտրոնի միջե, թունավորման բարենպաստ ելքի տեսակետից:

Վերլուծել ենք հատկապես սնկերով թունավո- րումներր: ԵՊԲՀ մանկական թունաբանական կենտրոնում 1983-2005թթ գրանցվել է սնկերով թունավորումների 176 դեպք, որոնցից 117-ր հան-րապետության շրջաններից (մարզերից), 59-ր Երեան քաղաքից: Թունավոր սնկերի որեէ լաբորատոր տեսակային տարբերակում չի կատարվել: Թունավորման ախտորոշումր կատարվել է կլինիկորեն` ելնելով գանգատներից ե արտահայտված կլինիկական ախտանշաններից: Պակաս կարեոր չի եղել այ ն հանգամանքր, որ թունավորման ախտորոշման համար հաշվի է առնվել նրա գաղտնի շրջանի տեողությունր ե օրգան-համակարգերի ախտահարման գերակայող արտահայտվածությունդ Վերլուծությունր ցույց է տալիս, որ.

1. առաջին տեղում աղեստամոքսային գրգռող ազդեցության սնկով թունավորումներն են, երկրորդ տեղում` հեպատոտոքսիկ, անհամեմատ քիչ են նեյրոտոքսիկ ազդեցության սնկերով թունավորումների դեպքերր,
2. ծանր ե խիստ ծանր դեպքեր հանդիպում են հեպատոտոքսիկ սնկերով թունավորումների ժամանակ,
3. մահվան ելք արձանագրվում է միայն հեպատոտոքսիկ ազդեցության սնկերով խիստ ծանր թունավորումների ժամանակ,
4. գերակշիռ դեպքերում թունավորվածներն րնդունվել են թունավորման առաջին 1-2 օրերի րնթացքում, սակայն եղել են նաե ուշացած րնդունումներ` 4-5 օր, որոնք ավարտվել են մահվան ելքով,
5. բուժման ժամկետներր հիմնականում սահմանափակվում են մինչե 7 օրով` 90,2%,
6. առողջացել են բոլոր թունավորվածների 85,3%-ր,
7. մահվան ելք եղել է րնդունման առաջին 3 օրերի րնթացքում:

Վերջին տարիներին`ելնելովհամաշխարհայ ին մեծ ու արդյունավետ փորձի ե սեփական դիտարկումների վրա, մեր կողմից մշակվել ե ներդրվել է սնկերով թունավորումների բուժական տակտիկան, որր ներկայիս ժամանակաշրջանում իրեն բավականին արդարացրել է: Հարցր, վերաբերվում է հեպատոտոքսիկ սնկերով թունավորվածների բուժմանր: Հեպատոտոքսիկ թույներով թունավորումների բուժման ժամանակ անհրաժեշտ է եղել միաժամակ լուծել 5 խնդիր.

• կանխարգելել հեպատոցիտների կողմից թույնի կլանումր` թունավորման առաջին երեք օրերին` կիրառվել է սիլիբինին կամ պենիցիլին G,
• կանխարգելել էնտերոհեպատիկ ռեցիրկուլյացիայի րնթացքում հեպատոցիտների կողմից թույնի երկրորդային կլանումր շարունակական էնտերոսորբցիայի միջոցով` տրվել են ակտիվացրած ածուխի կրկնակի չափաբաժիններ,
• հնարավորինս վերականգնել լյարդի դետո- քսիկացիոն համակարգերր` վերականգնելով ացետիլ Շօճ-ի քանակր ե գլյուտաթիոն սինթեզելու ունակությունր (տրվել է ացետիլ ցիստեին),
• առավելագույնս նվազեցնել հաստ աղում սննդամթերքի մանրէային քայքայումր` տարբեր ալդեհիդների ե կետոնների առաջացումով` տրվել է լակտուլոզա,
• արյան հունից առավելագույնս հեռացնել հաստ աղում առաջացած, ներծծված ե լյարդի ախտահարման հետեանքով արյան հուն թափանցած տոքսիններր` տրվել է օրնիցետիլ, արգինին, հեպամերց, կատարվել է հեմասորբցիա, պլազմաֆերեզ:

Հիվանդների մեծ մասր թունաբանական կենտրոն է րնդունվում զարգացած լյարդային անբավարարության համախտանիշով, որի հետեանքով լուրջ խնդիր է եղել դետոքսիկացիայի ակտիվ մեթոդների (լիմֆասորբցիա, հեմոդիալիզ) կիրառումը: Կոնսերվատիվ բուժման արդյունավե-  

տությ ունը եղել է բավականին բարձր, եթե հիվանդն այն սկսում է ստանալ թունավորման առաջին իսկ օրից` զուգակցված էնտերոսորբցիայի ե խթանված դիուրեզի հետ:

Ընդհանրացնելով սնկերով թունավորումների ե մահվան դեպքերի տվյալները, կարելի է եզրակացնել, որ.

1. մահվան ելքի հարցում էական ե սկզբունքային նշանակություն է ունեցել թունավորումից հետո ընդունվելու ժամկետը,
2. չի բացառվում, որ գաստրոէնտերիտով սկսվող, ընթացող ե առողջացումով ավարտված դեպքերի մի մասը կարող էր այլ ելք ունենալ, եթե հոսպիտալացումր չլիներ ուշացումով (3-4-5օրր),
3. նման պարագայում մենք կարեորում ենք թունաբանական կենտրոնի գործունեությունր` բնակչության շրջանում կանխարգելիչ ե սանիտարալուսվորչական աշխատանքների կատարման տեսակետից:

Պրոբլեմի հանգուցալուծման կազմակերպական մասր մենք տեսնում ենք թունաբանական այնպիսի ծառայության ստեղծման մեջ, որր պետք է իր մեջ ներառի ինչպես որոշակի կառուցվածքային միավորներ, այնպես էլ դրանցից բխող ե դրանցով պայմանավորված ֆունկցիոնալ գործառույթներ:

Գրականութցան ցանկ 

1. Գալստյան Ս.Գ., Գրիգորյան Մ.Ռ. Կլինիկական թունաբանություն, Երևան, 2008, 122 Էջ:
2. Голиков С.Н. Справочник «Неотложная помощь при острых отравлениях», 1977.
3. Лужников Е.А. Клин. токсикология для студентов медицинских ВУЗ-ов, врачей, 1999.
4. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления. Руководство для врачей, 2000.
5. Мусселиус С.Г., Рык. А.А. Отравления грибами. Москва. 2002. 311 с.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ