Սեկրետոր միջին օտիտների եվ վերին շնչուղիների տարբեր ախտաբանական վիճակների համակցված բուժման ժամանակակից մոտեցումները

Ներածություն

Միջին օտիտը հանդիսանում է մանկական հասակում երկրորդ ամենահաճախ հանդիպող հիվանդությունը` վերին շնչուղիների կատառից հետո: Pittsburgh-ում կատարված ուսումնասիրությունների տվյալներով երեխաների 70%-ը կյանքի առաջին 2 տարում հիվանդանում են սուր միջին օտիտով մեկ կամ մի քանի անգամ, որում սեկրետոր միջին օտիտի դեպքերը մինչև 6 ամսեկան երեխաների մոտ կազմում է 48%, մինչև 1տ երեխաների մոտ` 79% և մինչև 2տ երեխաների մոտ` 91%: Սուր միջին օտիտը առավելագույնս հանդիպում է 3-18 ամսեկանում: Որոշ դեպքերում սուր միջին օտիտ զարգանում է անմիջապես երեխայի ծնունդից հետո և այդ դեպքում ավելի համառ ընթացք է ունենում [9]: Ռեցիդիվող և կայուն միջին օտիտները բազմապատճառային են և ունեն տարիքային կախվածություն: Երեխաների մոտ միջին օտիտի զարգացման համար կան 2 գլխավոր պատճառներ. բնականորեն իմուն համակարգի անբավարարությունը և եվստախյան փողի դիսֆունկցիան: Այդ երկու գործոններն էլ վերանում են տարիքի հետ և շատ երեխաների մոտ հասունացման ընթացքում ականջի հիվանդություններն անցնում են [1,2]: Ձգձգվող կամ քրոնիկ ականջի հիվանդությունները երեխաների մոտ կապված են եվստախյան փողի կայուն դիսֆունկցիայով, իսկ դա մեծամասամբ պայմանավորված է քրոնիկական ադենոիդիտով կամ ալերգիկ ռինիտով:

Որոշ ուսումնասիրություններ ցույց են տվել, որ եվստախյան փողի ֆունկցիան վերականգնվում է և ականջի ախտաբանական փոփոխությունները անցնում են ադենոիդէկտոմիայից հետո, անկախ ադենոիդային հյուսվածքի նախնական չափսերից: Վերջին 2 տասնամյակում կատարված ուսումնասիրությունները առաջացնում են շփոթություն, միջին ականջի ինֆեկցիայի առաջացման գործում ադենոիդային հյուսվածքի դերի հարցում: Այդ շփոթմունքը պայմանվորված է նրանով, թե արդյոք ականջի ինֆեկցիայի առաջացումը պայմանվորված է եվստախյան փողի մեխանիկական օբստրուկցիայով, թե ադենոիդային հյուսվածքի քրոնիկական ինֆեկցիայով: Երեխաների ադենոիդային հյուսվածքում հայտնաբերված միկրոօրգանիզմների որակական ուսումնասիրությունը [5,7, 8,10] ցույց է տվել, որ հարուցիչները ավելի պաթոգեն են այն երեխաների մոտ, որոնք ունեն ականջի հիվանդությամբ ուղեկցվող ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ:

Pillsbury-ն և մյուսները[10] պարզել են, որ այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն ռեցիդիվող միջին օտիտ, ադենոիդային հյուսվածքում առկա բակտերիաները ավելի պաթոգեն են, քան կայուն սեկրետոր միջին օտիտով հիվանդների մոտ: Brodsky և Koch [5] համեմատություն են անցկացրել ռեցիդիվող միջին օտիտով հիվանդների և գլխի ու պարանոցի որեւէ ինֆեկցիա չունեցողների ադենոիդային հյուսվածքից վերցված հարուցիչների միջև: Ոստ նրանց տվյալների հայտնաբերվել են նույն քանակությամբ, սակայն ավելի պաթոգեն հարուցիչներ առաջին խմբի մոտ: Ավելի հակասական են այն փաստերը, որոնք ներկայ ացրել են Speller-ը և Maw-ն [7.8], նկարագրեյով նույն քանակությամբ պաթոգեն միկրոֆլորայի հայտնաբերում ադենոիդային հյուսվածքներում բոլոր այն հետազոտվողների մոտ, որոնք ունեն կայուն սեկրետոր միջին օտիտ ե նրանց մոտ, ովքեր ընդհանրապես չունեն գլխի և պարանոցի որեէ այլ հիվանդություն: Ելնելով վերը նշվածից, լսողական փողի ֆունկցիայի խանգարման կարող են բերել քթի, հարքթային ծոցերի, ըմպանի բորբոքային հիվանդությունները, ինչպես նաե օրգանիզմի իմունոբիոլոգիական հատկանիշների փոփոխությունները, տեղային ե ընդհանուր ռեզիստենտականության նվազումը: Սակայն կայուն, երկարատե միջին օտիտի առավել հաճախ հանդիպող պատճառը երեխաների մոտ համարվում է ադենոիդային հյուսվածքի գերաճը [6]:

Սեր ուշադրությունը հատկապես գրավում է սեկրետոր միջին օտիտը, որը սովորաբար ունենում է երկարատե ե համառ ընթացք, սակայն թույլ արտահայտված կլինակական ախտանիշներ: Վերջինիս առաջացման հիմնական պաթոգենետիկ գործոնը հանդիսանում է լսողական փողի վենտիլյա- ցիոն ֆունկցիայի կայուն խանգարումը, որի արդյունքում թմբկախորշում առաջանում է բացասական ճնշում, դա էլ իր հերթին բերում է երակային կանգի ե տրանսուդատի առաջացման, որն էլ հետագայում վերածվում է շճային էքսուդատի: Թմբկախորշի տափակ էպիթելը մետապլազիայի է ենթարկվում գլանաձե էպիթելի` խառնված բակալաձե սեկրետոր բջիջներով, որոնք էլ մեծ քանակությամբ սեկ- րետ արտադրելով` թմբկախորշը լցնում են ազատ հեղուկով, որը կարող է լինել շճային, շճա-լորձային կամ ավելի խիտ կոնսիստենցիայի: Այդ սեկրետը կարող է լսողական փողի վերականգնման ժամանակ էվակուացիայի ենթարկվել դեպի քթըմպան, իսկ խիտ ե թանձր սեկրետը նույնիսկ փողի լիարժեք վերականգնման դեպքում չի կարող ինքնուրույն մաքրվել, այն կուտակվում է թմբկախորշում` առաջացնելով շարակցահյուսվածքային սպիներ ե դա էլ իր հերթին` կայուն ծանրալսություն [3,4]:

Այսպիսով, սեկրետոր օտիտը լինելով բավականին տարածված, ունենալով երկարատե ե համառ ընթացք, թույլ արտահայտված կլինիկական ախտանիշներ, սակայն լուրջ խնդիրներ առաջացնող (կպչուն օտիտի, խրոնիկ թարախային միջին օտիտի զարգացումն, որ բերում են կայուն ծանրալսության,իսկ մանկական հասակում նան խոսքի խանգարման), չի կարող մեր ուշադրությունից դուրս մնալ: Քանի որ սեկրետոր օտիտը աստիճանական ն աննկատ զարգացող հիվանդություն է, այն հաճախ հայտնաբերվում է պրոֆիլակտիկ հետազոտությունների (օտոմիկրոսկոպիա, աուդիմետրիա, իմպեդան- սոմետրիա) արդյունքում ն բավականին ուշացած, այդ իսկ պատճառով բուժումը պետք է իրականացնել հնարավորինս արագ ն համակցված ձնով` միաժամանակյա ն` պատճառի վերացմամբ, ն` առաջացած սեկրետի արագ էվակուացիայով: Չնայած առաջացման մեխանիզմներին, ադենոիդէկտոմիան` անկախ նրա չափսերից, ունի կարնոր ն վճռական դեր կայուն, ձգձգվող, սեկրետոր միջին օտիտների բուժման հարցում 4 տարեկանից բարձր երեխաների մոտ, իսկ մինչն 3 տարեկան երեխաների մոտ կատարված ադենոիդէկտոմիան ապահովում է հուսալիություն, սակայն ռեցիդիվող միջին օտիտների ն ռի- նոսինուսիտների բուժման հարցում էֆեկտիվությունը ապացուցված չէ:

Աշխատանքի նպատակն է` գնահատել քթի կամ քթըմպանի պաթոլոգիայով զուգակցված սեկրետոր միջին օտիտով հիվանդների համակցված վիրահատական բուժման էֆեկտիվությունը:

Տհտադոտության նյութը և մեթոդները

Մեր հետազոտության տակ գտնվել են սեկրետոր միջին օտիտով տառապող 4-11տ 36 երեխա: Բոլոր երեխաներին կատարվել է օտոմիկրոսկոպիա, տոնալ շեմքային աուդիոմետրիա, իմպեդանսոմետ- րիա, ռինոֆարինգոսկոպիա ն ֆիբրոռինո-ֆարին- գոսկոպիա: Կատարված ուսումնասիրությունների արդյունքում դիտվել է հետնյալ պատկերը, ըստ օտոմիկրոսկոպիայի` թմբկաթաղանթի գույնը բաց դեղնավուն կամ գորշավուն, հաստացած, անթափանց, թույլ կամ ուժեղ արտահայտված ներհրվածություն, տոնալ շեմքային աուդիոմետրիայի (կոնդուկտիվ տիպի ծանրալսություն, ոսկրա-օդային խզումը տատանվելով 15-ից մինչն 30դԲ` 500, 1000, 2000 Հց-ում), իմպեդանսոմետրիայի (հիվանդների մոտ եղել է B տիպի տիմպանոգրամմա, իսկ ակուստիկ ռեֆլեքս չի գրանցվել), ռինո-ֆարինգոսկո- պիայի (ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, քրոնիա- կական տոնզիլիտի պատկեր) ն ֆիբրոռինո-ֆարին- գոսկոպիայի (ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ II- III0): Հետազոտության տվյալները ցույց են տվել, որ 36 երեխաներից 26-ի մոտ սեկրետոր միջին օտիտը զուգակցվել է ադենոիդային հյուսվածքի գերաճով, 7-ի մոտ` քրոնիկական տոնզիլիտով ն ադենոիդային հյուսվածքի գերաճով , 3-ի մոտ` քրոնիկական հի- պերտրոֆիկ ռինիտով:

Ըստ կատարված միջամտության հիվանդ երեխաները բաժանվել են 3 խմբի` յուրաքանչյուրում 12 հոգի (աղյ ուսակ 1): Նրանց մոտ ուսումնասիրվել է մոտակա ն հեռակա ֆունկցիոնալ (լսողության ն շնչառության լիարժեք վերականգնում) էֆեկտիվությունը 1.5 մինչն 18 ամիս անց: Առաջին խմբի հիվանդներից 6-ի մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի սեկրետոր օտիտ ն ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 3-ի մոտ` երկկողմանի սեկրետոր օտիտ, քրոնիկական տոնգիլիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 2-ի մոտ միակողմանի սեկրետոր օտիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 1-ի մոտ` միակողմանի սեկրետոր օտիտ, աջակողմյան քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ: Այս խմբի հիվանդներին համապատասխանաբար կատարվել է ադենո-տոնգիլէկտոմիա, ստորին խեցու ուլտրաձայնային դեգինտեգրացիա ե միրինգոտոմիա` վենտիլ- յացիոն խողովակի տեղադրումով:

Երկրորդ խմբի հիվանդներից 7-ի մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի սեկրետոր օտիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 2-ի մոտ` երկկողմանի սեկրետոր օտիտ, քրոնիկական տոնգիլիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 3-ի մոտ ` միակողմանի սեկրետոր օտիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ: Այս խմբի հիվանդների մոտ համապատասխանաբար կատարվել է ադենոտոնգիլէկտոմիա, միջին ականջի փչումներ, վիտամինո-իմունոթերապիա: Երրորդ խմբի հիվանդներից 8-ի մոտ ախտորոշվել է երկկողմանի սեկրետոր օտիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 2-ի մոտ` երկկողմանի սեկրետոր օտիտ, քրոնիկական տոնգիլիտ ե ադենոիդային հյուսվածքի գերաճ, 2-ի մոտ ` միակողմանի սեկրետոր օտիտ ե քրոնիկական հիպերտրոֆիկ ռինիտ: Այս խմբի հիվանդների մոտ համապատասխանաբար կատարվել է միրինգոտոմիա ե վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրում, գուգակցած կոնսերվատիվ բուժում (հակաալերգիկ, անոթասեղմիչ քթի կաթիլներ ե ականջի կաթիլներ):

Հետազոտության արդյունքները և քննարկումը

Առաջին խմբի 12 հիվանդներից 10 առողջացել են (83%), իսկ 2 հիվանդներից 1-ին (8.35%) նորից է անհրաժեշտություն առաջացել տեղադրել վենտիլյացիոն խողովակ: 2-րդի (8.35%) մոտ օտոռեայի հետեանքով շունտավորման տեղում պահպանվել է պերֆորացիա: Երկրորդ խմբի 12 հիվանդներից 7-ր առողջացել են (58%), մյուս 5-ի մոտ անհրաժեշտություն է առաջացել ավելի ուշ ժամկետներում կա-տարել միրինգոտոմիա ե վենտիլյացիոն խողովակ տեղադրել: Իսկ վերջիններիս միայն 3-ի (25%) մոտ ավելի ուշ ժամկետներում է լիարժեք լավացում դիտվել, իսկ մյուս 2-ի (17%) մոտ պահպանվել է ծանրալսությունը:

Երրորդ խմբի 12 հիվանդներից 6-ի մոտ (50%) եղել է լավացում, մյուս 6-ի մոտ անհրաժեշտություն է առաջացել ավելի ուշ ժամկետներում կրկին կատարել միրինգոտոմիա ե վենտիլյացիոն խողովակի տեղադրում: Իսկ վերջիններիս միայն 3-ի (25%) մոտ ավելի ուշ ժամկետներում լավացում դիտվել, իսկ մյուս 3-ի (25%) մոտ պահպանվել է ծանրալսությունր (աղյուսակ 2.3):

Համեմատության մեջ դնելով բոլոր երեխաների հետագոտման նախնական ե բուժումից հետո ստացած տվյալներր, մենք հստակ կարող ենք ասել, որ առավելագույն մոտակա ֆունկցիոնալ էֆեկտիվություն դիտվել են I խմբի մոտ` վերջիններիս մոտ թ/թ-ր եղել է սադափագույն, կողմնորոշիչ կետերր արտահայտված, լուսային ռեֆլեքսր պահպանված, տիմպանոգրամման ճ տիպի, ակուստիկ ռեֆլեքսը նորմալ, ոսկրա-օդային խզումը 5-8 դԲ: II խմբում առավելագույն դրական արդյունքները գրանցվել են հիմնականում ավելի ուշ ժամկետներում, երբ սկզբնական շրջանում կատարված կոնսերվատիվ բուժական միջամտությունը կրկին փոխարինվել է վիրահատական միջամտության (թ/թ-ը եղել է սադափագույն, կողմնորոշիչ կետերը արտահայտված, լուսային ռեֆլեքսը պահպանված, տիմպանոգրամման ճ տիպի, ակուստիկ ռեֆլեքսը նորմալ, ոսկրա-օդային խզումը 8-10 դԲ): Իսկ III խմբում բուժման էֆեկտիվությունը այդքան էլ մեծ չէր, քանի որ այս խմբի երեխաների մոտ դիտվել է սեկրետոր միջին օտիտի ռեցիդիվ, այդ իսկ պատճառով կրկին շունտավորման անհրաժեշտություն, իսկ արդյունքում 25% երեխաների մոտ պահպանվել է ծանրալսություն:

Աղյուսակ N1

 Աղյուսակ N2

Աղյուսակ N3

Եզրակացություն

Ելնելով մեր կատարած ուսումնասիրություններից, կարող ենք եզրակացնել, որ սեկրետոր միջին օտիտի բուժման լավագույն տարբերակը համարվում է պատճառի ե առաջացած ախտաբանական պրոցեսի համակցված միաժամանակյա վիրահատական բուժումը, քանի որ այդ դեպքում մեծանում է համառ, ձգձգվող սեկրետոր միջին օտիտի բուժման էֆեկտիվությունը ե նվազում է բուժման պրոցեսի տեողությունը: 

Գրականութցան ցանկ 

1. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология, руководство. Том 2. СПб.: Питер, 2009. 515-520с.
2. Пальчун В.Т., Магомедов М.М. Оториноларингология. 2002. 385-389с.
3. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина. 1997.153-162с.
4. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. СПб., 2001, 114-118 с.
5. Brodsky L, Koch RJ. Bacteriology and immunology of normal and diseased adenoids in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Aug 1993;119(8):821-9.
6. Handler SD, Magardino TM. Otitis media with effusion. Comprehens. Otology. Lippincott; 2000:383.
7. Lee D, Rosenfeld RM. Adenoid bacteriology and sinonasal symptoms in children. Otolaryngol Head Neck Surg. Mar 1997;116(3):301-7.
8. Maw AR, Speller DC. Are the tonsils and adenoids a reservoir of infection in otitis media with effusion (glue ear)?. Clin Otolaryngol Allied Sci. Oct 1985;10(5):265- 9.
9. Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK. Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics. Mar 1997;99(3):318-33.
10. Pillsbury HC 3rd, Kveton JF, Sasaki CT. Quantitative bacteriology in adenoid tissue. Otolaryngol Head Neck Surg. May-Jun 1981;89(3 Pt 1):355-63. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ