Թոքային բարդությունները թորակոաբդոմինալ համակցված վնաավածքների ժամանակ

Ներածություն: Մեր օրերում վնասվածքների հիմնական առանձնահատկությունն է հանդիսանում համակցված ե բազմակի վնասվածքների բարձր տեսակարար կշիռը, որոնք տարբերվում են կլինիկական դրսեորումների յուրահատուկ ծանրությամբ, ախտորոշման և բուժման դժվարությամբ, բարձր մահացությամբ ե բարդությունների զարգացման հաճախակիությամբ, կազմելով րնդհանուր վնասվածքների կառուցվածքում 13.4%-ից մինչե 76.1% [2,4]:

Բոլոր հեղինակների տվյալներով համակցված վնասվածքների հիմնական պատճառ են հանդիսանում ճանապարհատրանսպորտային պատահարները (55%), անկումր բարձրությունից (36%) և կենցաղային վնասվածքներր (9%) [11]: Այս կամ այն անատոմիական շրջանի վնասվածքների հանդիպման հաճախության տվյալներր գրականության մեջ հակասական են: Պոլիտրավմաների ժամանակ վերջույթներր վնասվում են 85-90% դեպքերում, գանգր և կրծքավանդակր` 50-72%, կրծքավանդակր` 20-25%, որովայնր` 25-29%, կոնքը` 26%, անոթները` 10% [10]: Մի շարք հեղինակներ (В.Е.Розонов и соавт, 1996) կարծում են, որ որովայնի խոռոչի օրգանների վնասվածքները առավել հաճախ համակցվում են վերջույթների վնասվածքների (48,5%), կրծքավանդակի (21,4%), հազվադեպ կոնքի (15,3%), գլխի (10,6%) վնասվածքների հետ:

Համակցված վնասվածքների կառուցվածքում առանձնահատուկ տեղ են զբաղեցնում կրծքավանդակի և որովայնի համակցված վնասվածքները: Հիվանդների ծանր վիճակր պայմանավորված է մի կողմից կրծքավանդակի վնասվածքի, մյուս կողմից` որովայնի խոռոչի օրգանների վնասվածքների առկայությամբ, որոնք բարդանում են վնասվածքային շոկով, ներքին արյունահոսությամբ, իսկ ավելի ուշ ժամկետներում` պերիտոնիտով, պնեմոնիայով, բազմաօրգանային անբավարարությամբ [1]: Որովայնի վնասվածքր կազմում է ընդհանուր վնասվածքների 1.5%-ից մինչե 15.7% [6]: Վերջին 10-15 տարիների րնթացքում զգալիորեն բարձրացել է ծանր համակցված վնասվածքների մակարդակր [3], որոնց հաճախությունր հասնում է 49%-ից մինչե 70% [7]: Եվ եթե որովայնի մեկուսացված վնասվածքի ժամանակ մահացությունր կազմում է 5,7%- 17,5% [5], ապա համակցված վնասվածքների ժամանակ այդ ցուցանիշր մեծանում է մինչե 35%-79% [8]: Դիտարկումներր ցույց են տալիս, որ որովայնի վնասվածքների կապակցությամբ վիրահատված հիվանդների մոտ ներորովայնային հիպերտենզիան հասնում է 20%-ի [12], ինչի հետեանքով խանգարվում է ստոծանու էքսկուրսիան, վերջինս տեղաշարժվում է դեպի պլերալ խոռոչ, կոլապսի են ենթարկվում բազալ հատվածների ալվեոլներր, առաջանում են ատելեկտագի օջախներ և թոքային բարդություններ [13]:

Չի կարելի հաշվի չառնել, որ պերիտոնիտի ժա-մանակ որովայնի պատի մկանների տոնուսի բարձ- րացումր կարող է հանդիսանալ ՆՈՀ-ի դրսեորման կամ նրա խորացման պատճառ: Կրծքավանդակի վնասվածքր հանդիպում է բոլոր վնասվածքների 7-10% դեպքերում, իսկ համակցված վնասվածքների մեջ այդ ցուցանիշր հասնում է 25-60%-ի (Вагнер Е.А., Тавровский В. М., 1977, Kantartzis M. et al., 1997): Համակցված վնասվածքների հետեանքով մահացածներից մոտ 50-75%-ի մոտ դիտվում են կրծքավանդակի վնասվածքներ (Dougall А. еt аl.,1977, Гу маненко Е.Г., 1992): Համակցված վնասվածքներով հիվանդների մոտ մահացու ելքերի պատճառների 14 -16.8%-ը հանդիսանում են կրծքավանդակի վնասվածքներր: Կրծքավանդակի վնասվածքների պաթոգենեգի կարեոր օղակ է համարվում սուր շնչառական անբավարարությունր, որր րստ բնույթի պարենխիմատոգ-վենտիլյացիոն է: Առավել տիպիկ դրսեորում է հանդիսանում պրոգրեսիվող գարկերակային հիպօքսեմիան: Վերջինիս գարգացման պատճառներն են շնչառական մկանների թուլությունր ցիրկուլյատոր հիպօքսեմիայի հետեանքով, շնչառության ցավային “արգելակր”, թոքերի մագանոթների էմբոլիգացիան ներանոթային կոագուլյացիայի հետեանքով, թոքերի ինտերստիցիալ այտուցր մագանոթների թափանցելիության բարձրացման հետեանքով, սուրֆակտատնտի սինթեգի նվագումր ե արագ քայքայումր, միկրոատելեկտագների առաջացումով: Մահացությունր ծանր համակցված վնասվածքների ժամանակ կագմում է 23.3%-ից մինչե 85% [9]: Բնդգծվում է նաե աշխատունակության կորուստ ե հաշմանդամության բարձր մակարդակ, 10 անգամ գերակշռելով նույն ցուցանիշներր մեկուսացված վնասվածքների ժամանակ:

Արդյունքների քննարկում Մեր կողմից կրծքավանդակի և որովայնի համակցված վնասվածքների ուսումնասիրությամբ պարգվել է, որ այս անատոմիական շրջանների միաժամանակյա վնասվածք դիտվել է 123 հիվանդների մոտ, ինչը կագմել է բոլոր համակցված վնասվածքներով հիվանդների (470) 26.1%-ր, կրծքավանդակի համակցված վնասվածքներով հիվանդների (290) 42.4%-ր, որովայնի համակցված վնասվածքներով հիվանդների (193) 63.7%-ը, որոնք բուժման մեջ են գտնվել «էրեբունի» ԲԿ-ում 2003-2009թթ:

Արական սեռի հիվանդների թիվր կագմել է 112 (91%) իգական սեռի` 11 (9%): միջին տարիքր կագ- մել է 425.4 տարեկան: Վասվածքր առաջացԽղ գործոններ են հանդիսացել ճանապարհա տրանսպորտային պատահար` 66, անկում բարձրությունից` 26,

հարված սուր ե բութ գործիքներով` 26, հրազենային վնասվածք` 5: Համակցված վնասվածքները գնահատվել են ISS սանդղակով, որի միջին ցուցանիշր կազմել է 42,12+5,8, ֆիզիոլոգիական վիճակի գնահատումը APACHE II սանդղակով, որի միջին ցուցանիշը կազմել է 18,6+6,0, ինչր խոսում է այն մասին, որ վնասվածքներր եղել են հիմնականում ծանր աստի-ճանի: Մահացածների թիվր եղել են 28, որոնք կազմել են 22.7%-ը:

Կրծքավանդակի ե որովայնի համակցված վնասվածքներով հիվանդների մոտ թոքային բարդությունների ընդհանուր թիվր կազմել է 42 (34.1%), որոնք ներկայացված են հետևյալ աղյուսակում.

Թոքային բարդությունների ժամանակ շնչառա-կան անբավարարության ծանրության աստիճանի գնահատումր Murray-ի սանդղակով տատանվել է 1.75-2.75, միջինր կազմել է 2.0+ 0.24: Նույն հետազոտության տվյալներով պարզվել է նաև, որ թոքային բարդությունների զարգացումր ե րնթացքր անմիջա-կանորեն պայմանավորված են ինչպես կրծքավանդակի վնասվածքի ծանրության աստճանով, այնպես էլ` ներորովայնային հիպերտենզիայի զարգացմամբ և որովայնի խոռոչի օրգանների պերֆուզիայի ցուցանիշների նվազմամբ: Ստորև ներկայացված գրաֆիկի միջոցով ներկայացվում է ներորովայնային հիպերտենզիայի ե շնչառական անաբավարարության միջե առկա փոխկապակցվածությունը:

Ներորովայնային հիպերտենզիայի աճի կանխումը վաղ փուլերում զգալիորեն նվազեցնում է շնչառական անբավարարության խորացումր: Մեր կողմից մշակվել է ե ներդրվել է կրծքավանդակի ե որովայնի համակցված վնասվածքներով հիվանդների մոտ թոքային բարդությունների կանխատեսման սանդղակ, որտեղ րնդգրկված են հետեյալ ցուցանիշները,

Թոքային բարդությունների կանխատեսման սանդղակ.

Տվյալ սանդղակով կանխատեսման հավաստիությունը կազմում է 92%: Համաձայն այս սանդղակի, թոքային բարդությունների զարգացման առումով եթե հիվանդի մոտ 0-3 բալ է՝ կանխատեսումը բարոք է, 4-6 բալի դեպքում` կասկածելի, 7-8` անբարենպաստ: Այս սանդղակր կիրառվել է 2006- 2009թթ. “էրեբունի” ԲԿ րնդունված 71 կրծքավանդակի ե որովայնի համակցված վնասվածքներ ախտորոշումով հիվանդների նկատմամբ:

Թոքային բարդությունների կանխարգելման նպատակով կիրառվել է բուժման ալգորիթմ:

• կրծքավանդակի ե որովայնի վնասվածքների վաղ վիրահատական կորեկցիա, ինչպես նաե ուղեկցող վնասվածքների ադեկվատ կորեկցիա,

• ներորովայ նային հիպերտենզիայի դեպքում որովայնի խոռոչի դեկոմրեսիվ վիրահատություն` զուգակցված էպիդուրալ անզգայացման հետ,

• հիպոստատիկ վիճակում գտնվող հիվանդների դինամիկ ռենտգեն ե կտ քննություն, կրծքավանդակի վաղ դրենավորում հիդրոթորաքսի սկզբնական փուլերում, էմպիեմաների, թոքերի թարախակույտերի, ֆիբրոթորաքսների վիրահատական բուժում,

• շնչառական անբավարարության նշանների առկայության դեպքում ԹԱՕ-ի կիրառում, վերին շնչական ուղիների անրնդհատ սանացիայով,

• երկարատե ԹԱՕ-ի կարիք ունեցող հիվանդներին տրախեոստոմաների ձեավորում օպտիմալ ժամկետներում (8-14 օրերեին հաշված ԹԱՕ-ի սկզբից),

• ինֆուզիոն թերապիայի կիրառում, թոքային այտուցի իջեցումով,

• զանգվածային արյան կորստի ե կոագուլյացիոն խանգարումների դեմ տրանսֆուզիոն թերապիա ե հակակոագոլյանտների կիրառում,

• հակաբիոտիկոթերապիա, ելնելով միկրոֆլորայի զգայունությունից,

• արդյունավետ ցավազրկումր,

• էլեկտրոլիտային ե թթվահիմնային հավասարակշռության կարգավորում:

Նշված ալգորիթմի կիրառումր հնարավորություն է տվել թորակոաբդոմինալ համակցված վնասվածքներով հիվանդների մոտ նվազեցնել ինչպես թոքային բարդությունների թիվը 7,3%-ով, այնպես էլ` դրանցով պայմանավորված շնչառության անբավարարության ծանրության աստիճանը (Murray-ի սանդղակով միջին ցուցանիշը կազմել է 1.5+0.21):

Գրականութցան ցանկ 

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Хирур-гия. 2001. 6. с. 24-28.

2. Бадалов В.И. Клинико-патогенетические критерии тяжести повреждения головного мозга при сочетан-ной черепно-мозговой травме. Дис. канд. мед. наук. Санкт-петербург 1998, 235с.

3. Богданов П.И. Роль ультразвукового и инструмен-тального методов исследования в диагностике и хирургическом лечении закрытой травмы живота. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1997. 237с.

4. Бокарев М.И. Лечебно-диагностическая тактика у пациентов с сочетанной травмой таза и живота. Дисс. док. мед. наук. Москва. 2006, 190а

5. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. Оказание помощи при сочетанной травме. Cб. науч. тр. Москва, 1997. а 82-87.

6. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объ-ективной оценки тяжести травм. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. СПб., 1992. 50с.

7. Ерюхин И. А. Воен-мед. журн. 1996. 11. c. 26-30.

8. Котельников Г.П., Чесноков И.Г. Травматическая болезнь. М. Медицина, 2002. 156 с.

9. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е., Горев В.К., Азатян К. Д., Нечаенко A.M., Бирюков Ю.В. Хирургия. 2002. 9. c. 22-26.

10. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. ГЗОТАР. Медиа, 2006. 512с.

11. Buduhan G., McRitchie D.I. Missed injuries in patients with multiple trauma. J.Trauma 2000; 600-605.

12. Mayberry JC, Goldman RK, Mullins RJ et al. J Trauma 1999; 47: 509–13.

13. Wachsberg RH, Sebastiano LL, Levine CD. Abdom Imaging 1998; 23 (1): 99–102. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ