Ծանր առանձնացված գանգուղեղային վնամվածքների կլինիկական ընթացքի առանձնահատկությունները առանձին տարիքային խմբերում տարբեր մեռի հիվանդների մոտ եվ վիրահատական բուժման մոտեցումները

Արդիականությունը: Գիտատեխնիկական զարգացմանը զուգընթաց մեծանում է տրավմատիզմը, որի ընդհանուր կառուցվածքում գանգուղեղային վնասվածքը(ԳՈՒՎ-ը) համարվում է մահացության և ազգաբնակչության աշխատունակության իջեցման հիմնական պատճառներից մեկը, կազմելով բոլոր վնասվածքների շուրջ 30-60%-ը [3,9,13]: ԳՈՒՎ-ից ընդհանուր մահացությունը տատանվում է 4-6%-ի սահմնաններում, ընդ որում առանձնացված ԳՈՒՎ-ից` 1-3%, 20-րդ դարի վերջում ԳՈՒՎ-ն հաշամանդամություն է առաջացրել ՈԴ-ում գրեթե 2 մլն հիվանդերի մոտ, ԱՄՆ-ում շուրջ` 3 մլն, ամբողջ աշխարհում` շուրջ 100 մլն [4,6,8]: Գործնականում առողջացում կամ կայուն կոմպենսացիա դիտվում է փակ ԳՈՒՎ-ով հիվանդների միայն 30%-ի մոտ: Նույնիսկ թեթե ԳՈՒՎ-ով հիվանդների շուրջ 15%-ի մոտ դիտվում են որոշ խանգարումներ այսպես կոչված պոստկոմոցիոն համախտանիշի ձեով [7,15]: Ծանր առանձնացված ԳՈՒՎ-ի բուժման ելքերի վրա կարող են ազդել բազմաթիվ գործոններ, որոնցից են հիվանդի տարիքը, ունեցած հեմոդինամիկ խանգարումները, օջախային ախտահարման ե գլխուղեղի ճնշման համախտանիշի արտահայտվածությունը, ընդունվելիս ունեցած գիտակցության մակարդակն ու նյարդաբանական վիճակի շեղումները, վնասվածքի պահից մինչ հոսպիտալիզացիան ընկած ժամանակահատվածը [10], այդ ժամանակահատվածում ստացած բուժօգնությունը [1,2,5,11,12,14]: Իզոլա- ված ԳՈՒՎ-ով հիվանդների բուժման ելքերում էական ազդեցություն ունեն ստացիոնարում իրակա-նացվող ախտորոշիչ, բուժական, բուժ.կագմակերպչական բնույթի միջոցառումներր, մասնավորապես նեյրոռեանիմացիոն ե նեյրովիրաբուժական բուժօգնությունը:

Այս հետագոտությամբ նպատակ է դրվել ուսումնասիրել ծանր առանձնացված ԳՈՒՎ-ի կառուցվածքր, կլինիկական րնթացքի առանձնահատկություններր հիվանդության տարբեր փուլերում, առանձին տարիքային խմբերում ե տարբեր սեռի հիվանդների մոտ, վիրաբուժական մոտեցումները այս խնդրի շուրջ:

Մեթոդները և նյութը: Քննարկման նյութ է հանդիսացել 2010թ-ի հունվարի 1-ց մինչե 2011թ-ի հունվարի 1-ը ընկած ժամանակահատվածում «Արմենիա» ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական բաժանմունքում բուժված տարբեր ծանրության առանձնացված ԳՈՒՎ-ով ե ծանր ԳՈՒՎ-ով հի-վանդների հիվանդության նկարագրերր: Հիվանդների րնդհանուր թիվր եղել է 159: Իգոլացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդներր 139-ն են եղել, 99 տղամարդ և 40 կին(աղյուսակ 1): Նրանցից 76-ր թեթե առանձնացված ԳՈՒՎ-ով, 13-ր միջին ծանրության առանձնացված ԳՈՒՎ-ով, 35-ը առանձնացված, սուր, ծանր ԳՈՒՎ-ով, 5-ը ենթասուր և 10-ը խրոնիկական րնթացքի սուբդուրալ հեմատոմաներով հիվանդներ, որոնց մոտ հիվանդությունր գտնվել է սուբկոմպենսացիայի կամ դեկոմպենսացիայի փուլերում: Իգոլացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդների բաշխվածությունը պատկերավոր ներկայացված է դիագրամ 1-ում: 

Դիագրամ 1: Հիվանդների բաշխվածուբյունն ըստ իգոլացված ԳՈՒՎ-ի ձևերի 

 55 հիվանդների մոտ ախտորոշվել է սուր ծանր ԳՈՒՎ, որոնցից 20-ի մոտ սուր, ծանր, գուգակցված ԳՈՒՎ, 35-ի մոտ սուր, ծանր առանձնացված ԳՈՒՎ: Սուր ծանր իգոլաված ԳՈՒՎ-ով հիվանդներից 23-ր բուժվել են վիրահատական եղանակով, 12-ր` կոնսերվատիվ: Բոլոր ծանր առանձնացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդներն րնդունվել են ծանր վիճակում, նրանց մոտ գերակշռել են րնդհանուր գանգուղեղային, մե- նինգեալ ե օջախային ախտահարման երեույթներր, ախտորոշումն հաստատվել է ԿՏ հետազոտությամբ, կատարվել են նաե այլ զործիքալաբորատոր ե պա- րակլինիկական հետազոտություններ: Ծանր ԳՈՒՎ- ով հիվանդներդ հիվանդության սուր փուլում րն- դունվել են վերակենդանացման բաժանմունք, որ-տեղ ստացել են ինտեսիվ բուժման կուրս կենսական կարեոր ֆունկցիաների մշտական հսկողությամբ, դրանց խանգարումների դեպքում համապատասխան կոռեկցիոն միջոցառումների ձեռնարկմամբ, ե հիվանդի ընդհանուր վիճակի կայունացումից հետո միայն տեղափոխվել նյարդավիրաբուժական բաժանմունք:

Կոնսերվատիվ եղանակով բուժվել են ծանր, առանձնացված ԳՈՒՎ-ով այն հիվանդներր, որոնց մոտ հայտնաբերվել են սալջարդի օջախներ, տարածուն սուբարախնոիդալ արյունազեղում, փոքրիկ թաղանթային հեմատոմա առանց գլխուղեղի ճնշման երեույթների: Իզոլացված ԳՈՒՎ-ի կապակցությամբ հիվանդության տարբեր փուլերում կատարվել են 38 վիրահատություններ, որոնցից 9 դեպքերում սուր սուբդուրալ հեմատոմաների կապակցությամբ, 11 դեպքերում` էպիդուրալ հեմատոմաների, 2 դեպքերում` ներհրված բեկորային կոտրվածքների, 1 դեպքում` ներուղեղային տրավմատիկ հեմատոմայի, 5 դեպքերում` ենթասուր սուբդուրալ հեմատոմայի, 10 դեպքերում` խրոնիկական սուբդուրալ հեմատոմայի կապակցությամբ, ինչը պատկերավոր ներկայացված է դիագրամ 2-ում.

Դիագրամ 2: Իզոլացված ԳՈՒՎ-ով վիրահատված հիվանդների բաշխվածությունն ըստ ախտորոշման 

Ինչպես նշվեց վերը 9-ր հիվանդների մոտ ախտորոշվել է սուր սուբդուրալ հեմատոմա ե անհե-տաձգելի կարգով իրականացվել է ռեգեկցիոն տրե- պանացիա սուբդուրալ հեմատոմայի դատարկմամբ: Այս հիվանդներից 8-ը եղել են տղամարդիկ, 1-ը կին: 2 դեպքերում հիվանդներն ընդունվել են ծայրահեղ ծանր վիճակում, վիտալ ֆունկցիաների խանգարումներով ե չնայած կատարված վիրահատությանը նրանց մոտ գրանցվել են լետալ ելքեր: 3 հիվանդ եղել են 41-50 տ, 6-ը` 51-60տ.: 11 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է սուր էպիդուրալ հեմատոմա և անհետաձգելի կարգով իրականացվել է ռեգեկցիոն տրեպա- նացիա էպիդուրալ հեմատոմայի դատարկմամբ: Այս հիվանդներից 10-ը եղել են տղամարդիկ, 1-ը` կին: 1 դեպքում կատարվել է վերավիրահատություն ե ունեցել է լետալ ելք: 16-20տ եղել է 1 արական սեռի հիվանդ, 21-30 տ 5 հիվանդներ, նրանցից 1-ը կին, 31- 40տ 1 արական սեռի հիվանդ, 41-50տ` 2 արական սեռի հիվանդներ, 51-60տ` 1 արական սեռի հիվանդ, 71-ից բարձր` 1 արական սեռի հիվանդ: 2 դեպքում հիվանդների մոտ ախտորոշվել է ներհրված կոտրվածք, 1 դեպքում կատարվել է ներհրված ոսկրաբեկորների բաց ուղղում, մյուս դեպքում դրանց հե-ռացում տվյալ շրջանում ռեգեկցիոն տրեպանացիա ուղեղանյութի սալջարդի ե ջնջխված հատվածների հեռացմամբ: Այս հիվանդներից 1-ը եղել է կին 20տ, մյուսը տղամարդ 63տ.: 1 արական սեռի 62տ հիվանդ էլ վիրահատվել է ներուղեղային տրավմատիկ բնույթի հեմատոմայի կապակցությամբ, ում մոտ իրականացվել է ռեգեկցիոն տրեպանացիա վերը նշված ներուղեղային հեմատոմայի հեռացումով:

15 հիվանդներ վիրահատվել են ենթասուր ե խրոնիկական ընթացքի սուբդուրալ հեմատոմայի կապակցությամբ, որոնցից 5-ը ենթասուր ընթացքի, 10-ը խրոնիկական, 11` տղամարդ, 4-ը` կին, նրանցից 31-40տ. 3 հիվանդներ, 1-ը` կին, 41-50տ. 3 հիվանդներ, 1-ը կին, 51-60տ. 1 հիվանդ, 61-70տ. 6 հիվանդներ, 1-ը կին, 71-ից բարձր տարիքի 2 հիվանդներ, 1-ը կին: 2-ի հիվանդի մոտ եղել է երկկողմանի խրոնիկական ընթացքի սուբդուրալ հեմատոմա: Ենթասուր ընթացքի սուբդուրալ հեմատոմայով 5 հիվանդներից 3-ը եղել են 31-40տ, 2-ը 41-50տ, որոնցից 3-ը` տղամարդիկ, 2-ը` կանայք: Նրանցից 1 հիվանդի մոտ կատարվել է վերավիրահատություն, բոլոր հիվանդների մոտ իրականացվել է ռեգեկցիոն կրանիէկ- տոմիա: Խրոնիկական սուբդուրալ հեմատոմայով 10 հիվանդներից 8-ը եղել են տղամարդիկ, 2-ը կանայք, նրանցից 41-50տ` հասակի 1 հիվանդ, 51-60տ.` 1,61-70տ.`6, 71տ-ից ավելի` 2: 4 հիվանդ վիրահատվել է ռեգեկցիոն կրանիոտոմիայով, 6-ը տրեֆինացիոն անցքերի միջոցով, որոնցից 1-ն է եղել կին:

Աղյուսակ 1. Իզոլացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդներից վիրահատության ենթարկվածները ըստ սեոի և ախտորոշման բաշխվել են հետևյալ կերպ

Ըստ տարիքի բաժանվել են հետեյալ խմբերի 16-20տ., 21-30տ., 31-40տ., 41-50տ., 51-60տ., 61- 70տ., 70-ից ավելի բարձր տարիքի հիվանդներ ե ըստ այդ խմբերի հիվանդների բաշխվածությունը արտացոլված է աղյուսակ 2-ում:

Ենթասուր ընթացքի սուբդուրալ հեմատոմայով հիվանդները գտնվել են հիվանդության դեկոմպենսացիայի փուլում ե նրանց մոտ իրականացվել է ռեգեկցիոն տրեպանացիա վերը նշված հե-մատոմայի դատարկմամբ: Մրոնիկական ընթացքի սուբդուրալ հեմատոմայով 10 հիվանդներից 4-ի մոտ իրականացվել է ոսկրապլաստիկ տրեպանացիա հեմատոմայի դատարկմամբ ե մենինգոկապսուլ- յար կարերի կիրառմամբ, իսկ 6-ի մոտ հեմատոման դատարկվել է տրեֆինացիոն անցքերի միջոցով: Վի-րահատական եղանակի ընտրությունը կախված է եղել գլխուղեղի ԿՏ հետագոտության արդյունքներից ե տրեֆինացիոն անցքերի միջոցով հեմատոմայի դատարկումն իրականացվել է այն դեպքերում, որբ հեմատոմայի խոռոչում նկարագրված չեն եղել ֆիբրինային խտրոցների առկայությունդ, ինչր կստեղծեր տեխնիկական դժվարություններ ե կխոչրնդոտեր հեմատոմայի լիարժեք դատարկմանը:

Աղյուսակ 2. Իզոլացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդների բաշխվածությունն ըստ տարիքային խմբերի և ախտորոշման

Արդյունքները և քննարկումը: Նյարդավիրաբուժական բաժանմունքում մեկուսացված ծանր սուր ԳՈՒՎ-ով հիվանդներդ կազմել են մեկուսացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդների գրեթե 25%-ր, իսկ մեկուսացված ԳՈՒՎ-ի կապակցությամբ հիվանդության տարբեր փուլերում վիրահատված հիվանդներդ` շուրջ 27%-ր: Նկատում ենք, որ բավականին մեծ է ծանր աստիճանի ԳՈՒՎ-ով հիվանդների ե ԳՈՒՎ-ի տարբեր փուլերում վիրահատված հիվանդների մասնաբաժինր առանձնացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդների մեջ: Չնայած սրան կարելի է ենթադրել, որ նրանց մասնաբաժինն ավելի փոքր է առհասարակ, եթե հաշվի առնենք, որ թեթե առանձնացված ԳՈՒՎ- ով հիվանդների մի մասր հրաժարվել է առաջարկված հոսպիտալիզացիայից կամ ուղղակի չի դիմել ստացիոնար: Ծանր սուր ԳՈՒՎ-ով հիվանդների մեջ գերակշռում են մեկուսացված ծանր սուր ԳՈՒՎ-ով հիվանդներր(64%), որոնց մեծամասնությունր բուժվում են վիրահատական եղանակով(42%), հետեաբար ցանկալի է նման հիվանդներին վնասվածք ստանալու վայրից տարահանել նեղ մասնագիտացված կլինիկաներ, որտեղ գործում են նյարդավիրա- բուժական ե նեյրոռեանիմացիոն ծառայություններ: Մեկուսացված ԳՈՒՎ-ի կապակցությամբ իրակա-նացվող վիրահատություններն սուր շրջանում հիմնականում կատարվում են սուր էպիդուրալ(29%) կամ սուբդուրալ(24%) հեմատոմայի կապակցությամբ, իսկ ավելի ուշ շրջաններում` ենթասուր(13%) կամ խրոնի- կական(26%) րնթացքի սուբդուրալ հեմատոմաների կապակցությամբ: Հիվանդության սուր փուլում հիմնականում բուժման վիրահատական եղանակի րնտ- րության առիթ է հանդիսանում նեյրովիզուալիզացիոն հետազոտություններով հայտնաբերված սուբդուրալ ե էպիդուրալ հեմատոմաներր, որոնք դրսեորվում են գլխուղեղի ճնշման երեույթներով:

Ծանր, սուր առանձնացված ԳՈՒՎ-ով ե հիվանդության ուշ շրջաններում վիրահատված հիվանդներից գերակշում են տղամարդիկ(30:8): Նկատելի է, որ սուր էպիդուրալ հեմատոման առավել հաճախ հանդիպում է 21-30տ հիվանդների մոտ ե առավելապես հայտնաբերվում է տղամարդկանց շրջանում: Սուր սուբդուրալ հեմատոման հանդիպում է հիմնականում 41-60 տ հասակում, րնդ որում առավել հաճախ 51- 60տ հասակում(6:3) ե տղամարդկանց մոտ (8:1): Ենթասուր սուբդուրալ հեմատոմաներր առավել հաճախ հայտնաբերվել են 31-40տ հասակում, իսկ խրոնիկ սուբդուրալ հեմատոմաներր հիմնականում հայտնաբերվում է համապատասխանաբար 61տ-ից ավելի հիվանդների մոտ, ինչր պայմանավորված է տա-րիքային առանձնահատկություններով, մասնավո-րապես ավելի վաղ շրջանում ԳՈՒՎ-ի ծանրության գնահատման դժվարությամբ, որի պատճառներից է ռեզերվային տարածությունների առկայությունր, ատրոֆիկ էնցեֆալոպաթիայով ուղեկցվող տարբեր հիվանդություններր, մասնավորապես շաքարային դիաբետր ե այլն: Եթե խրոնիկական սուբդուրալ հեմատոմաներն առավել հաճախ հանդիպում են տղամարդկանց մոտ, ապա ենթասուր սուբդուրալ հեմատոմաներր գրեթե հավասարապես են հայտնաբերվում կանանց ե տղամարդկանց մոտ, ինչր կարելի է ասել նաե ներհրված կոտրվածքների մասին, որոնք շատ քիչ են հանդիպել 1 20տ ե 1 62տ հասակի հիվանդների մոտ: 1 տղամարդու մոտ հայտնաբերվել է ներուղեղային տրավմատիկ հեմատոմա: Բոլոր հիվանդների մոտ ախտորոշումր հաստատվել է ԿՏ հետազոտությամբ: Քրոնիկական սուբդուրալ հե-մատոմաներր դեպքերի ոչ ճնշող մեծամասնությունում(60%) են վիրահատվել տրեֆինացիոն անցքերի միջոցով, 40% դեպքերում ոսկրապլաստիկ կրանիո- տոմիայով մենինգոկապսուլյար կարերի կիրառմամբ, երբ ԿՏ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է ֆիբրի- նային խտրոցներով բաժանված բազմախոռոչավոր խրոնիկ սուբդուրալ հեմատոմա: Նեյրովիզուալիզացիոն հետազոտություններն էական դեր ունի վիրահատական եղանակի րնտրության հարցում:

Եզրահանգումները:

1. Առանձնացված, սուր, ծանր ԳՈՒՎ-ր ծանր, սուր ԳՈՒՎ-ի առավել հաճախ հանդիպող ձեն է, որր սուր շրջանում հիմնականում արտահայտվում է սուր էպիդուրալ կամ սուբդուրալ հեմատամայով պայմանավորված գլխուղեղի ճնշման համախտանիշով, ինչի պարագայում անհրաժեշտ է իրականացնել ռեզեկ- ցիոն կրանիոտոմիան ԿՏ հետազոտությամբ հայտնաբերված վերր նշված հեմատոմաների հեռացումով:
2. Առանձնացված ԳՈՒՎ-ով հիվանդներից առավել հաճախ վիրահատության են ենթարկվում արական սեռի հիվանդներր սուր էպիդուրալ հեմատոմայի կապակցությամբ 21-30տ հասակում, ենթասուր սուբդուրալ հեմատոմայի` 31-40տ. հասակում, սուր սուբդուրալ հեմատոմայի ` 41-60 տ հասակում, խրոնիկ սուբդուրալ հեմատոմայի` 60տ-ից ավելի հասակում: 
3. Առանձնացված ԳՈՒՎ-ով հիավնդների մոտ իրականացվող վիրահատություններն ոչ հագվադեպ են իրականացվում հիվանդության ուշ շրջանում ենթասուր կամ խրոնիկական սուբդուրալ հեմատոմաների կապակցությամբ, որոնք այդ շրջանում հիվանդների սուբկոմպենսացված կամ դեկոմպենսացված վիճակի ստեղծման հիմնական պատճառներն են, դսեորվում են գլխուղեղի ճնշման համախտանիշով ե հայտնաբերվում են նեյրովիգո- ւալիգացիոն հետագոտություններով:
4. Քրոնիկական ընթացքի սուբդուրալ հեմատո-մայի խոռոչում նեյրովիզուալիզացիոն հետազոտությամբ ոչ հազվադեպ են հայտնաբերվում ֆիբրինային խտրոցներ, ինչի պարագայում անհրաժեշտ է հեմա-տոման հեռացնել ոսկրապլաստիկ կրանիոտոմիայով մենինգոկապսուլյար կարերի կիրառմամբ, իսկ դրանց բացակայության դեպքում` տրեֆինացիոն անցքերի միջոցով:

Գրականութցան ցանկ 

1. Багненко Ф. Скорая мед. помощь. 2008.1. 50-55. 
2. Бойков А.А. Скорая мед. помощь. 2007. 1. 14-23. 
3. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия; руководство для врачей. СПб.: Гиппократ, 2002. 648с.
4. Гринев М.В. Оказание помощи при сочетанной травме. М., 1997. с.15-18.
5. Гуманенко Е.К. Материалы междунар. конф. СПб., 2006.14.
6. Лебедев Э.Д. Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб, 2002, с.690.
7. Левин О.С., Черняк З.В. Обозрение книги «Черепно-мозговая травма и посткоммоционный синдром». Неврол. журн. 1997; 5: 53-9. 
8. Лихтерман Л.Б. Нейрохирургия. 2003, 2. 62. 
9. Мешлер О. В кн.: Освежающий курс лекций, 5-й вып. Архангельск.-Тромсё, 1998. с. 175178.
10. Мустафин И.Р. Клинико-эпидемиологические аспекты и медико-социальные последствия тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы в региональных условиях, дис. Канд. мед. наук Москва, 2010,164с.
11. Стажадзе Л.Л. Скорая мед. помощь. 2002. 2. 48.
12. Blackwell Т.Н. Prehospital care. Emerg med clin north Am. 1993. Vol. 11, 1.P.1-14.
13. Culotta V. P. Neurosurgery. 1996. 38. P. 245-250.
14. Davis D.P. J prehospital emerg care. 2007. Vol.11, 1. P.1 - 8.
15. Muzic-Pavcov J, Bozic K. Med Pregl 1998; 51 (1—2): 41-4. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ