Շողացող առիթմիայի պաթոգենեզը և նրա ազդեցությունդ վիրաբուժական տեխնիկայի վրա, վիրահատական բուժման ցուցումներ

Ներածություն

Ներկայիս բժշկությունր շողացող առիթմիայի բուժման տարբեր մոտեցումներ է առաջարկում: Դրանցից են. անտիկոագուլոացիոն թերապիային զուգահեռ հաճախություն կարգավորող թերապիան, անտիառիթմիկ դեղորայքային թերապիան, ատրիովենտրիկուլյար հանգույցի աբլացիան`արհեստական սրտախթանիչի ինպլանտացիայով, կաթետերային աբլացիան, վիրաբուժական ճանապարհր:

Այնուամենայնիվ ներկայումս չկա համրնդհանուր ստանդարտ մոտեցում շողացող առիթմիայի լուծման համար: Երկարատև դեղորայքային բուժման անարդյունավետությունր և հարակից կողմնակի էֆեկտների առկայությունր պարարտ հող են վի-րաբուժական ճանապարհների զարգացման համար: Շողացող առիթմիայի լուծման վիրաբուժական ասպարեզում դեռևս բազմաթիվ հարցեր կան, որոնք սպասում են իրենց պատասխաններին, ինչպես օրինակ. ինչ տեսակ գծագրությամբ իրականցնել կտրվածքներն ու այրվածքներն աջ և ձախ նախասրտերի վրա, որ ապահով լինեն, տեխնիկապես հեշտ լինի դրանց իրականցնելր և ամենակարևորր` էֆեկտիվ լինեն:

Շողացող աոիթմիայի պաթոգենեզը 

Նշված հարցերին պատասխանելու համար անհրաժեշտ է դառնում շողացող առիթմիայի զարգացման և պահպանման մեխանիզմների պարզաբանումր: Շողացող առիթմիան բարդ մեխանիզմ ունեցող աիթմիա է դեռևս ոչ լրիվ պարզաբանված պաթոգենեզով [1-4]: էկտոպիկ օջախներր, եզակի կամ բազմակի reentry մեխանիզմներն ունեն իրենց դերն ու նշանակությունր շողացման հարուցման և պահպանման պրոցեսում [5]: Վերջին 50 տարիների համար բազմակի շրջանառվող reentry մեխանիզմը համարվում է շողացող առիթմիայի գերակայող կոնցեպտուալ մոդելր, որր առաջարկվել է Moe և համահեղ. կողմից [6,7]: Հետագայում, Allessie [8] և համահեղ. քննարկեցին շողացումր որպես նախասրտերում էլեկտրոֆիզիոլոգիկ և կառուցվածքային փոփոխությունների ցիկլի հարուցիչ, որր տանում է առիթմիայի «տնավորման», այսինքն նախասրտի էլեկտրական ռեմոդելինգր նախատրամադրում է առիթմիայի պահպանմանր [8]: Կա համրնդհանուր համաձայնություն. այն է, որ շողացող առիթմիան կարիք ունի սուբստրատի, տրիգերի և մոդուլացնող գործոնների [9]: Նախարտային անոմալություններր, հաճախակի բորբոքումներր կամ ֆիբրոզր հանդիսանում են սուբստրատ, արդյունքում նախասրտային էլեկտրական դիսֆունկցիան նախատրամադրվա- ծություն է առաջացնում հանդեպ շողացումր [10]:

Տրիգերներր ներառում են նախասրտային էկտոպիկ օջախներր, նախասրտային պատի լարվածության փոփոխություններր, ավտոնոմ տոնուսավորման փոփոխություններր: Չնայած, որ սուբստրատներն ու տրիգերները կարող են փոփոխվել, փորձարարական ն կլինիկական ակնհայտ փաստեր կան, որոնք ցույց են տալիս թոքային երակների ն ձախ նախասրտի կարնորությունր շողացող առիթմիայի հարուցման ն պահպանման պրոցեսում [11-14]: Haissaguerre ն համահեղ. [15] ցույց տվեցին, որ դեպքերի 94%- ի դեպքում պարոքսիզմալ շողացումր սկսվում է թոքային երակներից եկող էկտոպիկ իմպուլսներից: Սա հավանաբար կապված է թոքային երակներից ձախ նախասիրտ անցման ճանապարհին էնդոթելիումի տեսակի փոփոխության հետ, երբ փոխվում են նան հյուսվածքների էլեկտրական հատկությունները [15,16]: Այս հետազոտությունր ցույց տվեց թոքային երակների խիստ կարնորությունր պարոքսիզմալ շողացման պաթոգենեզում, որր սակայն չի կարելի տարածել պերսիստենտ կամ պերմաննետ ձների վրա: Չնայած վերջինիս կլինիկական հետազոտություններր ցույց են տալիս որ ձախ հետին նախասիրտր, հնարավոր է նան թոքային երակներր, որոշակի դեր ունենան պերմանենտ ն պերսիստենտ ձների պաթոգենեզում ն դրանց պահպանման պրոցեսում: Harada ն համահեղ. [17] նախասրտային ակտիվացման ներվիրահատական քարտեզագրման միջոցով ցույց տվեցին, որ միտրալ փականի հիվանդությամբ հիվնադների մոտ պերսիսիտենտ շողացող առիթմիան հարուցվում է ձախ նախասրտում էլեկտրական փոփոխություններով ն մեծ մասի մոտ ձախ նախասիրտր մասնակցում էր որպես էլեկտրական վարող խոռոչ [18,19]:

Morillo ն համանեղ. շների վրա ցույց տվեցին հետին ձախ նախասրտի սահմաններում իրականաց-ված քրայոաբլացիաների էֆեկտիվությունր խրոնիկ շողացող առիթմիաների վերացման հարցում [20]: Deneke ն համահեղ. [21], ինչպես նան Sueda ն համահեղ. [22] ցույց տվեցին, որ մշտական շողացումր միտրալ փականի դիսֆունկցիայով հիվանդների մոտ կարող է ձախ նախասրտում սահմանափակվող գործողությամբ, որր ներառում է նան թոքային երակների իզոլյացիան, րնդ որում ցույց տվեցին, որ աջակողմյան գործողությունների անհրաժեշտություն շատ հիվանդներ մոտ չկա: Khaykin ն համահեղ. ցույց տվեցին, որ թոքային երակների կաթետերային շրջանագծով իզոլյացիան հաջողվում է թե պարոքսիզմալ, թե մշտական շողացումով հիվանների մոտ, որոնք ունեն միտրալ փականի լուրջ հիվանդություն [23]: Sueda ն համահեղ. պնդում էին, որ միտրալ փականի հիվանդությամբ հիվանդների մոտ շողացող առիթմիան արդյունք է լայնացած ձախ նախասրտի 

ն ձախ նախասրտի վրա պարզ վիրաբուժական գործողություններ կարող են էֆեկտիվ լինել շողացման տվյալ տեսակի ժամանակ [24]: Մոդուլացնող ֆակ-տորների (օր. վեգետատտիվ նյարդային համակարգ) դերր շողացող աառիթմիայի զարգացման մեջ ակնհայտ ցույց է տրված, սակայն այդ մասնակցության չափի որոշումր դեռնս կոնտրովերսիալ է [25]:

Շողացող աոիթմիայի վիրաբուժական ցուցումները

Փականային վիրաբուժական կորեկցիան ինքն իրենով հազվադեպ է վերացնում շողացող առիթմիան [26-28]: Նախավիրահատական մշտական շողացող առիթմիայով միտրալ փականի հիվանդությամբ հիվանդների մոտավորապես 75%-ր փականային կորեկցիայից հետո շարունակում են տառապել առիթմիայով [26,27,29,30]: րնդհանուր առմամբ շողացող առիթմիայի լուծման հիմանական նպատակր սինուս ռիթմի վերականգնումն է, որն ապահովում է մշտական օպտիմալ արտամղման րոպեական ծավալր, կանխարգելում է տախիկարդիայով հարուցված միոկարդիալ ռեմոդելինգր ն սրտային անբավարարությունր ն քչացնում է ինսուլտի ռիս- կր: Մեխանիկական փական ունեցող հիվանդների մոտ, որոնք արդեն ստանում են անտիկոագուլյացիոն թերապիա, շողացող առիթմիայի վիրաբուժությունր ցուցաված է: Ընդհանուր առմամբ անտիկոագուլյացիոն թերապիա ստացող ն մեխանիկական փական ունեցող հիվանդների մոտ սիստեմիկ մեծ էմբոլիզմների հավանականությունր տարեկան 2%-3% է [3133]: Bando ն համահեղ. ցույց տվեցին, որ միտրալ մեխանիկական փական ունեցող ն անտիկոագուլ- յացիա ստացող հիվանդների մոտ ցերեբրովասկուլ- յար պատահարների հավանականությունր ավելի բարձր է շողացում ունեցողների մոտ`ի տարբերություն նրանց ում մոտ սինուս ռիթմր վերականգնվել է [34,35]:

Վիրաբուժական մոտեցման դեպքում երկարատև ֆիքսված լավ արդյունքներ կան, հատկապես Մեյզի վիրահատության դեպքում: Վիրահատությունը ունի մի քանի առավելություն. ուղիղ վիգուալ կոնտրոլ, էպիկարդիալ ն էնդոկարդիալ մակերեսներին հասանելիություն, որը ն թույլ է տալիս լայն սպեկտրով գործածել նոր տեխնոլոգիաներ, որի արդյունքում վիրահատութիւնը դառնում է ավելի կարճ ն ապահով: Քանի, որ վիրաբույժները դաշտում տեսնում են բոլոր ստրուկտուրաները, հետնաբար հնարավոր է լինում առավել ապահով իրականացնել պրոցեդուրան: Տվյալ դեպքում կտրվածքներն ու այրվածքները առավել էֆեկտիվ են լինում: Այս ճանապարհով հնարավոր է լինում մաքսիմալ խուսափել թոքային երակների բացվածքների հետայրվածքային ստենոգներից: էպիկարդիալ աբլացիան մինիմալի է հասցնում կերակրափողային վնասվածքները: Վիրաբուժական բացվածքի դեպքում ձախ նախասրտի ականջիկի հեռացումը իջեցնում է ուշ ինսուլտների ռիսկը: Արդեն հեշտացված տարբերակների դեպքում տեխնիկան հասանել ի է շատ վիրաբույժներին: Ներկայումս շատ հիվանդներ, որոնք ունեն սրտային այլ խնդիր ն շողացող առիթմիա, վիրահատության գնալիւս բուն վիրահատությանը գումարվում է նան շողաղոգ առիթմիայի վիրաբուժությունը: Թոքային երակների իգոլյացիան ն ձախ նախսրտի ականջիկի հեռացումը կարելի է նան իրականացնել մինիմալ ինվագիվ մուտքով կամ թորակոսկոպիկ եղանակով, երբեմն միջամտությունը պահանջում է արհեստական շրջանառության ներկայություն:

Ապագայի հարցեր

Շողացող առիթմիայի վիրաբուժության մեջ դեռնս պարգաբանման կարիք ունեցող հարցերն են.

• արդյոք թոքային երակների իգոլյացիան միայն բավարար է շողացող առիթմիայի լուծման համար,

• որ տեխնիկան է էֆեկտիվ համարվում թոքային երակների իգոլյացիայի համար,

• արդյոք ձախ նախասրտի ականջիկի հեռացումը պարտադիր մաս պետք է կագմի շողացող առիթմիայի վիրահատական բուժման մեջ: 

Գրականության ցանկ 

1. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. Am Heart J 1964;67:200-20.

2. Moe GK. Arch Int Pharmacodyn 1962;140:183-8.

3. Allessie MA. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1378- 93.

4. Chen PS, Athill CA, Wu TJ, Ikeda T, Ong JJ, Karagueuzian HS. Am J Cardiol 1999;84:125R-30R.

5. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:219-26.

6. Moe GK, Rheinboldt WC, Abildskov JA. Am Heart J 1964;67:200-20.

7. Moe GK. Arch Int Pharmacodyn 1962;140:183-8.

8. Allessie MA. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:1378- 93.

9. Falk RH. Atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1067- 78.

10. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:219-26

11. Epstein AE, Kay GN. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1575-7.

12. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:1132-44.

13. Chevalier P, Obadia JF, Timour Q, et al. Pacing Clin Electrophysiol 1999;22:880-6.

14. Roithinger FX, Steiner PR, Goseki Y. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1564-74.

15. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. N Engl J Med 1998;339:659-66.

16. Nathan H, Eliakim M. Circulation 1966;34:412-22.

17. Harada A, Sasaki K, Fukushima T, et al. Ann Thorac Surg 1996;61:104-12.

18. Nitta T, Ishii Y, Miyagi Y, Ohmori H. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:770-778.

19. Harada A, Konishi T, Fukata M. Ann Thorac Surg 2000;69:446-450discussion 50-1.

20. Morillo CA, Klein GJ, Jones DL, Guiraudon CM.Circulation 1995;91:1588-95.

21. Deneke T, Khargi K, Grewe PH, et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:1644-1650.

22. Sueda T, Imai K, Ishii O, Orihashi K, Watari M, Okada K. Ann Thorac Surg 2001;71:1189-1193.

23. Khaykin Y, Marrouche NF, Saliba W, et al. Heart Rhythm 2004;1:33-39.

24. Sueda T, Nagata T, Shikata H, et al. Ann Thorac Surg 1996;62:1796-800.

25. Chen J, Wasmund SL, Hamdan MH. Pacing Clin Electrophysiol 2006;29:413-21

26. Kalil RAK, Maratia CB, D’A' vila A, Ludwig FB. Ann Thorac Surg 1999;67:614-7.

27. Chua YL, Schaff HV, Orszulak TA, Morris JJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:408-15.

28. Jessurun ER, van Hemel NM, Kelder JC, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:530-7.

29. Brodell GK, Cosgrove D, Schiavone W. Cleve Clin J Med 1991;58:397-9.

30. Flugelman MY, Hasin Y, Katznelson N.. Am J Cardiol 1984;54:617-9.

31. Fiore AC, Barner HB, Swartz MT, McBride LR. Ann Thorac Surg 1998;66:707-713.

32. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG. N Engl J Med 1993;328:1289-1296.

33. Turpie AG, Gent M, Laupacis A, Latour Y. N Engl J Med 1993;329:524-529.

34. Bando K, Kobayashi J, Hirata M, Satoh T. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:358-364.

35. Bando K, Kobayashi J, Kosakai Y. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:575-583. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ