Դենտալ իմպլանտացիայի պահանջարկի ձևավորման ուաումնասիրությունը Գերմանիայում

Ներածություն

Վիճակագրական տվյալների համաձայն Գերմանիայում տարեց բնակչության մեկ երրորդի բերանի խոռոչում հայտնաբերվում է ախտաբանական պարօդոնտալ գրպանիկներ, որոնց դեպքում նախատեսվում է վիրաբուժական միջամտություն: Տարեցների մոտ տարածված պարօդոնտիտի հավանականությունն առավել բարձր է՝ 65-74 տարիքային խմբում այն հասնում է 50%:

Ի տարբերություն պարօդոնտոլոգիայի, իմպլանտոլոգիայում գոյություն չունեն ճշգրիտ վիճակագրական ուսումնասիրություններ իմպլանտացիայից առաջ կատարվող աուգմենտացիայի վերաբերյալ, սակայն պարզ է, որ տարիքի հետ միասին վերոհիշյալ պահանջարկր մեծանում է: Ծնոտների ոսկրային ռեզորբցիան և մեծ քանակությամբ ատամների կորուստր նկարագրում են տարեց մարդու բերանի խոռոչի րնդհանուր վիճակր և 65-74 տարիքային խմբում ատամների կորուստր հասնում է իր գագաթնակետին: Գերմանիայում կատարված ուսումնասիրություններր ցույց են տալիս, որ այդ տարիքային խմբում բացակայող ատամների միջին թիվր, չհաշված իմաստության ատամներր, հասնում է 17,6-ի: Լրիվ երկրորդային ադենտիայով տարեցների թիվր կազմում է 25%: Տարիքային այս խմբի վերին ծնոտի երկրորդային լրիվ ադենտիան նկատվում է 44% պացիենտների մոտ, իսկ ստորին ծնոտի` 27% պացիենտների մոտ: Հայտնի է նաև, որ շարժական պրոթեզների հետ համեմատած անշարժ պրոթեզներր հազվադեպ են, իսկ տեղադրված իմպլանտատներր առավել հազվադեպ են հանդիպում [1,2,3]:

Գենտալ իմպլանտացիայի վերաբերյալ ուսումնասիրություններր շատ քիչ են և այս բնագավառին պատկանող համապատասխան միությունների ունեցած և տրամադրած տվյալներր բավականին հակասական են: «Zаhnаerztliche Mitteilungen» (Ստոմատոլոգիական տեղեկություններ) մասնագիտական հանդեսր Գերմանիայի սահմաններում բերում է տվյալներ, որոնց համաձայն տարեկան տեղադրվում են

120.0իմպլանտներ: Մեկ այլ հետազոտության համաձայն Գերմանիայի բնակչության յուրա-քանչյուր 400 հոգուն համապատասխանում է քանակով 1 իմպլանտ (200.000 իմպլանտ)` համեմատած արևմտա-եվրոպական տվյալներին` 1/550: Երկու աղբյուրներն էլ, սակայն, չեն տալիս վիճակագրական հստակ պատկեր: Մասնավոր ապահովագրական րնկերությունների միությունր նշում է իմպլանտոլոգիական ծառայությունների տարեկան 1/900-908 հաճախականություն, րստ որում 1989թ. համար նշվում է 205.171, 1990թ. համար` 221.227 իմպլանտ, իսկ 2008թ. համար արդեն մոտ 1.400.0իմպլանտ [4,5,6]:

Ուսումնասիրելով մատուցված իմպլանտա- լոգիական ծառայության հաճախականությունր ռեգիոնալ առումով ստացվում է, որ ամենից հաճախ վերոնշյալ ծառայություններից օգտվում են հարավային Գերմանիայում, իսկ արևելքում` ավելի հազվադեպ, քան ամբողջ Գերմանիայում միջին հաշվարկով վերցրած: Եթե հաշվի առնենք Wirtz N. -ի տվյալներր [7,8], առանձին նախաիմպլանտոլոգիական աուգմենտացիոն ծա-ռայության հաճախականության վերաբերյալ, ապա կարելի է դուրս բերել կատարված ոսկրային աուգմենտացիաների տարեկան ճշգրիտ թիվր, ինչպես ցույց է տրված աղյուսակ 1-ում:

Աղյուսակ 1. Տարեկան,իմպլանտացիայից աոաջ կատարվող աուգմենտացիոն բուժում

Բուժման աուգմենտացիոն եղանակի պահանջարկը

Ոսկրային աուգմենտացիայի դեպքում խոսքր գնում է ստոմատոլոգիական վիրաբուժության մեջ առավել երիտասարդ ուղղվածության մասին, որր կիրառվում է պարօդոնտոլոգիայում և իմպլանտոլոգիայում` դեռևս անցած դարի 80- ից ի վեր: Ոսկրային հավելումով բարեհաջող անցկացվող պարօդոնտալ վերականգնողական վիրահատություններր նպաստում են ատամների ամրացման կամ ատամնաբների բնական վիճակին հասնելուն և բերում պրոթեզավորման հետ կապված ֆինանսական ծախսերի ժամանակավոր հետաձգմանր կամ էապես նվազեցմանր: Ոչ նպաստավոր մորֆոլոգիական նախապայմանների ժամանակ ծնոտների մասնակի կամ լրիվ ադենտիայի դեպքում ոսկրային աուգմենտացիան համարվում է ներոսկրային իմպլանտացիայի համար պարտադիր պայման: Այդպիսի ախտանիշներով մարդկանց համար աուգմենտացիան հնարավորություն է ստեղծում ապահովել փոխարինող ատամներ, ինչր մի կողմից բարձրացնում է կենսամակարդակր, իսկ մյուս կողմից` կանխում ծամող ապարատի հետագա ախտաբանական փոփոխություններր: Ատամների առողջ պահպանման աճող անհատական գիտակցության և բնակչության րնդհանուր ծերացման հետ մեկտեղ, պահանջարկի և առաջարկի տեսանկյունից ելնելով, մեծանում է նաև նկարագրված ռեգեներատիվ եղանակի հանդեպ առաջ եկած հետաքրքրությունր, ինչն էլ ժամանակային կտրվածքով խոստանում է ծնոտի բնական գործառույթի շարունակականություն: Սակայն քանի որ ոսկրի աուգմենտացիան համարվում է բավական թանկ բուժման տեսակ, ապա այս բնագավառում առկա է շուկայի զարգացման մեծ պոտենցիալ:

Նորմատիվ բուժման պահանջից իրական պահանջարկին անցումը

Պահանջր իրենից ներկայացնում է գնում կատարելու վերաբերյալ որոշում կայացնելու գործրնթացի սկզբնակետր [9], որի վրա հատկապես ազդում է երրորդ անձանց փորձն ու կարծիքր: Ոչ բոլոր պահանջներն են բավարարվում շուկայում հարցում իրականացնելով: Պահանջարկի առաջացումր այնպիսի բուժումից հետո, ինչպիսին է ոսկրային աուգմենտացիան, հնարավոր է բաժանել 3 մակարդակի:

Նորմատիվ պահանջ` բժիշկր հիվանդի մոտ հայտնաբերում է ախտանիշ, որր բժշկական կարգի համաձայն որոշակի բուժում է պահանջում: Գերմանիայի սոցիալական օրենսգրքի (BUB-Richtlinien,135 Abs.1i.V.m.,92 Abs.1Satz 2Nr. 5 SGB V) համապատասխան հոդվածներում տրվում է ոսկրի աուգմենտացիայի ակնհայտ սահմանումներր, որոնց օգնությամբ կազմվում է Գերմանիայի համար նորմատիվ պահանջները:

Սուբյեկտիվ պահանջ` պահանջարկի առաջացման համար բավականին մեծ պատճառ կարող է հանդիսանալ նաև այն, որ հիվանդն ինքնուրույն զգա բուժման անհրաժեշտությունր: Այդ սուբյեկտիվ պահանջր հիմնական դեպքերում համրնկնում է բժշկական ախտանիշների հետ, սակայն կարող է նաև իր անհրաժեշտությամբ շեղվել բժշկական պահանջներից: Ազդեցության գործոն կարող է համարվել տարիքր, սոցիալական շերտի պատկանելիությունր (կրթության, եկամտի և աշխատանքային գործունեության ցուցանիշներր), սեռր, սեփական առողջության հանդեպ ունեցած պատասխանատվության զգացումր (հիգիենայի իմացություն, սնունդ, կենսական սովորություններ), բերանի խոռոչի վիճակր (ծամող ատամների քանակ, ցավի բացակայություն) կամ էլ վիրահատական միջամտության հետ կապված րնդհանուր միջոցառումների հանդեպ տվյալ օրգանիզմի պատասխանր: Առողջապահական-տնտեսական հետազոտություններից մեզ հայտնի է դարձել, որ բժիշկր` որպես խորհրդատու և ծառայություն մատուցող, րնդունակ է տեղեկատվության անհամաչափ բաշխման շնորհիվ սուբյեկտիվ ցանկությանր տալ բժշկական անհրաժեշտ երանգ, քանի որ իր հետաքրքրության կենտրոնում գտնվում է եկամուտր: Սուբյեկտիվ բուժման ցանկությունր նշանակություն ունի, քանի որ այն րնդգծում է արդեն իսկ առկա պահանջարկր: Դրան հնարավոր է հասնել, եթե բուժումր առկա է և ֆինանսապես հասանելի է յուրաքանչյուր հաճախորդին:

Իրական֊ պահանջ` ստոմատոլոգիական ծառայության իրականացումր պայմանավորված է սուբյեկտիվ և օբյեկտիվ բժշկական պահանջով: Նույնիսկ բժիշկր կարող է ազդել իրականում կատարված ծառայությունների չափի վրա: Վերջիվերջո, իրական պահանջարկր որոշում են կենսաապահովման համակարգի կարգավիճակն ու ֆինանսավորման կարգր, հաճախորդի եկամուտի և ծառայությունների գների հետ միասին [10,11]:

Պարօդոնտալաուգմհնտացիայի սուբյեկտիվ պահանջը

Աուգմենտացիոն թերապիայի հանդեպ անհատական պատրաստակամությունր ամեն դեպքում համահունչ կլինի բժիշկի նշանակած բուժման պահանջի հետ: Ենթադրվում է, որ միջամտության առավելություններն ու թերություններր, անհատական որոշում կայացնելիս, մեծ դեր են խաղում: Ոսկրի աուգմենտացիոն բուժման դեմ փաստարկ կարող է հանդիսանալ, օրինակ վիրահատական միջամտությունից առաջացած հետվիրահատական գանգատներր: Հիվանդների հարցման արդյունքում Matthews DC. et al., [12] բազմաթիվ գանգատներ են հայտնաբերել պարօդոնտի վիրահատական բուժումից հետո: Ոսկրի աուգմենտացիայից հետո հիվանդների կողմից նշված գանգատներր աննշան էին: Տարածված պարօդոնտիտի դեպքում ոչ վիրահատական բուժման եղանակներր բացառվում են: Հիմնականում հիվանդների միայն մեկ մասն է պատրաստ փոխելու իր կենսական սովորություններր սովորոկան պարօդոնտալ թերապիայի անհրաժեշտության դեպքում: Բուժման շարժառիթր պետք է որ տարեց մարդկանց դեպքում միջինից ավելի ցածր լինի, քան չափահաս մարդկանց պարագայում [13,14,15]: 2000թ. կատարված ուսումնասիրություններր ցույց տվեցին, որ, օրինակ, տարածված պարօդոնտիտի դեպքերում (CIPTN 4) շատ քիչ պատրաստակամություն է դրսևորվում ստոմատոլոգիական կլինիկա կատարվելիք կանոնավոր այցերին, սակայն դրան հակառակ, առավել մեծ է ցավին դիմանալու պատրաստակամությունր: Այդ նույն ուսումնասիրությունր նաև ցույց է տալիս, որ պարօդոնտիտով տառապող հիվանդների 70%-ի դեպքում չկա ոչ մի պատճառ ատամնաբնային ելունի լորձաթաղանթի սիստեմատիկ բուժման համար: Այդ փաստերր հաշվի առնելով` հնարավոր է, որ անհատական բուժման պատրաստակամությունր` կապված պարօդոնտալ աուգմենտացիոն գործողության հետ, երևի թե, առավել ցածր է, քան օբյեկտիվ կերպով որոշվող պատճառը: 

Նախաիմպլանտացիոն աուգմենտացիայի սուբյեկտիվ պահանջը

Կատարված հարցման արդյունքների համաձայն բնակչության մեծ մասր տեղեկացված է դենտալ իմպլանտոլոգիայի գոյության և բուժման եղանակների վերաբերյալ: Եթե հիվանդր իր դեպքում արդյունքների հասնի, որոնք իր տեղեկության համաձայն հնարավոր են դարձնում նման բուժումր, ապա նա տվյալ դեպքում անմիջապես կդիմի իր ստոմատոլոգին :Առավելհաճախ այդ ամենր նկատվում է ատամի բացակայության, առկա փոխարինող ատամի թարմացման դեպքում կամ այն ժամանակ, երբ հիվանդր դժգոհ է մինչ այժմ ստացած ծառայությունից: Շատ հիվանդներ խուսափում են շարժական պրոթեզներից, ինչի պատճառով էլ դիմում են ատամի փոխարինման առավել բնական տարբերակների [16,17]:

Ինչպես ցույց են տալիս շատ ուսում-նասիրություններ` նույնիսկ երիտասարդ տարիքային խմբերում կատարված աշխատանքներր, հնարավոր է, որ պրոթեզավորման բնագավառում նորմատիվ և սուբյեկտիվ բուժման պահանջր շատ տարբերվեն միմիանցից [17,18]: Այնպես որ ատամի փոփոխման հիպոթեթիկ առկա պահանջարկի գնահատման պարագայում, հարկ է անպայման հաշվի առնել նաև սուբյեկտիվ գործոնի ազդեցությունր: Հարցումր, որր կատարվում էր բնակչությունր ներկայացնող խմբի միջոցով` բուժման` ինչպես նորմատիվ, այնպես էլ սուբյեկտիվ պահանջր ուսումնասիրելու համար, ցույց տվեց ստոմատոլոգիական տեսանկյունից պրոթեզավորմամ բուժման պահանջ` մոտ 81%, որր շատ պարզ երևում էր հիմնականում տարեց մարդկանց շրջանակում: Դենտալ իմպլանտացիայի կողմնակիցների թիվր կազմում էր պարզապես 0,4%, ինչր պայմանավորված է պահպանողական բուժման ռազմավարության րնտրությամբ: Սոցիալ-գիտական ուղղվածության հարցաթերթիկների հետազոտման արդյունքում, ինչպես և ենթադրվում էր, երևաց կարևոր կապր նորմատիվ և սուբյեկտիվ պահանջի միջև: Անձանց 75%-ր, որոնք իրենց հայեցողությամբ գտնում են, որ իրենց ոչ մի ստոմատոլոգ հարկավոր չէ, այդ հարցումից հետո համաձայնվեցին, որ իրականում բուժվելու կարիք ունեն: Միայն հարցվածների 15.6%-ր անձամբ գիտակցում էր, որ բուժման նորմատիվ պահանջ ունեն: Տարիքի և սուբյեկտիվ պահանջի մեջ հնարավոր չէր գտնել ոչ մի երևելի կապ (Walter et al., 1999, 1998):

Դենտալ իմպլանտներր չափազանց ժամա- նակատար են, քանի որ դրանք շատ ինտենսիվ խնամք և ստոմատոլոգի մոտ կանոնավոր այցելություններ են պահանջում: Իմպլանտի տեղադրման հետ կապված իրականացվում են երկու վիրաբուժական միջամտություններ, ինչր չի կարելի ասել տրադիցիոն պրոթեզավորման մասին:Հատկապես հենքային ոսկրի աուգմանտացիայի միջոցով վերականգնելուց հետո, երբ հիվանդի հետվիրահատական հոգեբանական լարվածությունն աճում է: Դենտալ իմպլանտացիան շատ երևելի առավելություններ ունի` ի տարբերություն ատամների փոխարինման այլրնտրանքային եղանակների, քանի որ իմպլանտր, առաջարկելով առավել լավ միմիկա, արտասանություն, ծամելու հարմարություն և համի զգայարանի խնայողություն, տրամադրում է կենսական կարևորություն ունեցող որակ:

Անշարժ պրոթեզների օգտագործման վերա-բերյալ, տվյալների օգնությամբ հնարավոր է առանձնացնել բնակչության մի քանի խմբեր, որոնք հավանաբար կգերադասեին ատամի իմպլանտներր և հաշվի կառնեին նաև նախաիմպլանտացիոն աուգմանտացիան: Դա վերաբերվում է հատկապես չափահաս և տարեց կանանց, և րնդհանրապես բոլոր սոցիալական վերին շերտին պատկանող անձանց: Ընդհանրապես կանայք և սոցիալական վերին շերտին պատկանող մարդիկ հակված են ատամնաշարի անշարժ պրոթեզավորմանր: Սակայն տարիքի հետ առավել ցայտուն է դառնում շարժական պրոթեզների գերադասումր: Դա բացատրվում է ֆինանսական գործոնով, ատամների պակասելու հանգամանքով, տարեց անձանց խմբում հիվանությունների հանդեպ հակման առկայությամբ և առավել հարմար խնամքով (Walter et al., 1998):

Որպես վերջնական եզրակացություն հնարավոր է զարգացնել այն դրույթր, որ չափահասների պարագայում անհատական թվացող բուժման պահանջր կապված է իմպլանտների և դրանցից բխող աուգմանտացիայի հետ, որն առավել մեծ տարիքում րնկած է և նորմատիվ պահանջից ավելի ցածր է: Բուժման եղանակի րնտրության մեջ շատ կարևոր է, պահանջարկի վրա ազդող անհատական նախապատվությունր ճշգրտորեն որոշելու համար` ունենալ սիստեմատիկ ուսումնասիրություններից ստացված տվյալներ` կապված տարբեր աուգ- մենտացիոն և այլրնտրանքային բուժումների դեպքում հիվանդների նախապատվության հետ:

Իրական պահանջարկը

Պարօդոնտոլոգիայում և իմպլանտոլոգիայում ոսկրի աուգմենտացիայի ենթադրյալ պահանջարկից իրականին անցնելու վրա ազդում են նաև ֆինանսավորման միջոցներր: Գերմանիայի Պետական Բժշկական Ապահովագրությունր միայն շատ ծանր դեպքերի ժամանակ իր վրա է վերցնում ոսկրի կամ ոսկրր փոխարինող նյութի միջոցով պարօդոնտի վերականգնումր և ատամի իմպլանտացիան` ներառյալ աուգմենտացիան:

Աուգմենտացիայի ծառայության վերաբերյալ պահա նջարկի մեծ մասր փաստորե ն կապված է բժիշկի նշանակումից, սուբյեկտիվ պահանջի չափից, բուժման արժեքից և հիվանդի եկամուտից: Ամբուլատոր կամ ստացիոնար բուժումների գինր կախված է բշիշկների և ստոմատոլոգների համար նախատեսված սակագնային կարգերով: Ստացիոնար բուժման մասնավոր վճարման դեպքում դրան գումարվում է նաև հիվանդանոցի օրական խնամքի վարձր: Սակայն եթե հիվանդն ունի բժշկական ապահովագրում, ապա ապահովագրման պայմանագրի ձևակերպումր և դրա հետ կապված ապահովագրական րնկերության փոխհատուցման մեջ մասնակցությունր ազդում են պահանջարկի վրա:

Պետական բժշկական ապահովագրության ծառայությունների ցանկի վերջին տարիների փոփոխություններր կարելի է դիտել նաև որպես գնային փոքր, անուղղակի իջեցում` կապված իմպլանտոլոգիայի բնագավառում իրականցվող աուգմենտացիայի հետ: Առողջապահական բարե-փոխումներից հետո 2000թ. հունվարի 1-ից ի վեր արդեն առանձնահատուկ դեպքերում հնարավոր է պահանջ ներկայացնել պետական բժշկական ապահովագրությանր դենտալ իմպլանտատի օրթոպեդիկ պրոթեզավորման համար դրամական օժանդակություն ստանալու: Պետական հանձ-նաժողովի չափորոշիչներր ներառում են նաև երկրորդային ադենտիայով ստորին ծնոտի ոսկրի ատրոֆիայի դեպքերր, որր չի կարող սպասարկվել տրադիցիոն պրոթեզավորմամբ, ինչպես նաև առանձին ատամի բացակայության դեպքերր, որի սպասարկման համար անհրաժեշտ է օգտագործել հարևան ինտակտ ատամներր: Այս ամենի շնորհիվ իհարկե հնարավոր չէ ծածկել իմպլանտի տեղադրման կամ նախաիմպլանտային բուժման, օրինակ աուգ-մենտացիայի գումարր, սակայն հնարավոր է մարել պրոթեզի, կամրջաձև պրոթեզի կամ արհեստական ատամի վճարներր: Քանի որ պետական բժշկական ապահովագրություն ունեցողների համար սա դիտվում է որպես իմպլանտի տեղադրման համար նախատեսված օժանդակություն, բարեփոխումների կարգավորումից հետո փաստորեն հնարավոր է ակնկալել իմպլանտների և դրա հետ կապված բոլոր նախնական ծառայությունների պահանջարկի աճ:

Եզրակացություն

1. Դեմոգրաֆիկ ազդեցության հետևանքով շատ կարճ ժամանակում կարելի է արձանագրել աուգմենտացիոն բուժման ծառայության պահանջարկի աճ, իսկ հետագայում` պրոֆիլակտիկ հայեցակարգերի տարածման և ապահովման պայմաններում, հնարավոր է պահանջարկի նվազում: Պահանջարկի մեծացումր բուժման նորամուծությունների շնորհիվ դժվար կանխատեսելի է, սակայն ատամների իմպլանտացիայի սպասված տարածումր առաջ կբերի ոսկրերի աուգ-մենտացիայի պահանջարկի աջ:
2. Գերմանիայի պարօդոնտոլոգների հարցումից հետո արձանագրվեց լաթային վիրահատության տարածվածության փաստր: Այս արդյունքր, թերևս, կարող է բացատրվել տվյալ եղանակի բավական մատչելի գնով, ինչն էլ գրավիչ է հիվանդի համար: Քանի որ հյուսվածքային ռեգեներացիայի եղանակի գործնական նշանակությունր հնարավոր չէ պարզել առկա վիճակագրական տվյալների հիման վրա և քանի որ խոսքր գնում է բավական թանկ բուժման մասին, ապա ապահովագրված հիվանդների դրական վերաբերմունքր տվյալ պահանջարկին կարելի է բացատրել բժիշկների կատարյալ աշխատանքի շնորհիվ:
3. Եթե բժիշկներն րնդառաջեն հիվանդներին աուգմենտացիայի և իմպլանտացիայի ժա-մանակ, ապա բավական թանկ նյութերից պատրաստված միացությունների կիրառման պահանջարկր կմեծանա: Բժշկական ապա-հովագրման աջակցությամբ կմեծանա հավատր և վստահությունր արդյունավետության հանդեպ, իսկ հոգեբանական ռիսկր կնվազի: 

Գրականության ցանկ

1. Institut der Deutschen Zahnarzte (IDZ), Herausgeber. Mundgesundheitszustand und verhalten in der Bundesrepublik Deutschland. Koln: Deutscher Arzte- Verlag; 1999.
2. Matthiessen PC. Demography-Impact of an expanding elderly population, in: Holm-Pedersen P, editor. Textbook of geriatric dentistry. 2nd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1996. P. 505-516.
3. Plagmann HC. Lehrbuch der Parodontologie. Munchen, Wien: Hanser Verlag; 1998.
4. Gernreich NC. Knochen- und Knochenersatzmaterialien zur parodontalen Regeneration bzw. zum Knochenaufbau fur Implantate - Vergleich dermedizinischen Wirksamkeit. [HTA-Report] erscheint voraussichtlich, 2002.
5. Kratzenberg CM. Analyse von Implantationen bei privatversicherten Patienten [Dissertation]. Universitat zu Koln; 1994.
6. Aral A. et al., Clin Oral Implants Res. 2008; 19,6:612-7.
7. Wirtz N. Analyse von Implantationen bei privatversicherten Patienten 1997/98 [Dissertation]. Universitat zu Koln;1999.
8. Wirz J, Tschappat P. Mundhygiene, Zahngesundheit und prothetische Versorgung von Altersheimpensionaren und Geriatriepatienten. Schweizerische Monatszeitschrift fur Zahnmedizin 2007; 10:10.
9. Bocker F. Marketing. 6. Aufl. Stuttgart: Lucius und Lucius; 1996.
10. Kielich RB. Take time to know your patients’ priorities: it’s worth the effort. Dental Office 1991; 11 (3): 7-8.
11. Walter M, Schutte U, Rieger C, Boning K. Bestimmung des zahnarztlich-prothetischen Behandlungsbedarfs Teil 2. ZWR: Das Deutsche Zahnarzteblatt,1999; 108 (9): 522526.
12. Matthews DC, McCulloch CAG. Evaluating patient perceptions as short-term outcomes of periodontal treatment: A comparison of surgical and non-surgical therapy. Journal of Periodontology 1993; 64: 990-997.
13. Institut der Deutschen Zahnarzte (IDZ), Herausgeber. Mundgesundheitszustand und -verhalten in der Bundesrepublik Deutschland. Koln: Deutscher Arzte- Verlag; 2000.
14. Kirschner H. Atlas der chirurgischen Zahnerhaltung Band 2.2.Aufl. Munchen, Wien: Hanser; 1996
15. Micheelis, W. Einfuhrung in die Compliance-Problematik. Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift 1989.44:217-220.
16. Haefs E. Absolute und relative Notwendigkeit zahnarztlicher Implantate [Dissertation]. Universitat  Bonn; 1998.
17. Perleth M. Deutscher Zahnarzte, Verlag DAV-Hanser,2000,p. 65-74.
18. Walter M, Rieger C, Wolf B, Boning K.Bevolkerungsreprasentative Studie zum zahnarztlichen- prothetischen Versorgungsgrad und Behandlungsbedarf.Regensburg: S. Roderer Verlag; 1998.
19. Fonseca R., Frost D. Reconstructive preposthetic oral and maxilofacial surgery, 2001.
20. Walter M, Boning K, Schutte U, von Majewski J, KordaB B, Muller N et al. Bestimmung des zahnarztlich- prothetischen Behandlungsbedarfs Teil 1. ZWR: Das Deutsche Zahnarzteblatt 1999a; 108 (7 / 8): 449-454.
21. Walter M, Schutte U, Rieger C, Boning K. Bestimmung des zahnarztlich-prothetischen Behandlungsbedarfs Teil 2. ZWR: Das Deutsche Zahnarzteblatt, 1999b; 108 (9): 522526.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ