Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնացին աճառների ճողվածքների վիրահատություններից հետո ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի կլինիկական ընթացքի եվ վիրահատական բուժման առանձնահատկությունների մասին

Ներածություն

Սպինալ վիրահատություններից հետո կայուն ցավր հաճախ հանդիպող երևույթ է [1], որր, չնայած առաջարկված բազմաթիվ վիարահատական եղանակներին, շարունակում է աճել [2]:

Հետվիրահատական համախտանիշր կամ նրա այլ հոմանիշներր' գոտկային հետլամինէկտոմիկ համախտանիշ,FBSS` սպինալ վիրահատություններից հետո առաջացող ախտանիշների համախումբ է, որր պահպանվում կամ կրկին առաջանում է ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածում մեկ կամ ավելի վիրահատություններից հետո [3]: ևՅՏՏ-ր դիտվում է 7-18% դեպքերում [4], որոնց պատճառներից են հիվանդության ոչ ճշգրիտ ախտորոշումր, հիվանդների անհամապատասխան րնտրությունր [5], ոչ ադեկվատ վիրահատական ապաճնշումր (կողմնային կամ ֆորամինալ ստենոզի, լատերալ ՄԱՃ-ի դեպքերում կամ վիրահատության րնթացքում սեկվեստրացված ՄԱՃ-ի առանձին ֆրագմենտների չհայտնաբերումր)[6], ՄԱՃ-ի ռեցիդիվր նախկին կամ մեկ այլ մակարդակում [7], էպիդուրալ ֆիբրոզր, [8], ունիլատերալ ֆասետ հիպերտրոֆիան ՄԱՃ-ի վիրահատություններից հետո [9]: Ավելին, դրան կարող են նպաստել ֆիզիոլոգիական գործոններր' ողնաշարային սեգմենտի երկրորդային անկայունությունր կամ դեգեներատիվ փոփոխություններր, ոչ ադեկվատ վիրահատական քետաո' պսևդոարթրոզր, հետ-վիրահատական բարդություններր (պսևդոմենին- գոցելե և արախնոիդիտ) կարող են ունենալ լուրջ դերակատարություն ևՅՏՏ-ի զարգացման հարցում [8]:A. Hakkinen et al. [10] և այլ հոդվածներում նշվում է այն մասին, որ առաջնակի և ռեցիդիվ ՄԱՃերն ամենահաճախր հանդիպում են L4-L5 և L5-S1 մակարդակներում [10]: Որոշ հետազոտություններում նշվում է, որ ՄԱՃ-ի ռեցիդիվի դեպքում դիտվող կլինիկական դրսևորումներն էականորեն չեն տարբերվում առաջնակի ՄԱՃ-ի դեպքում հիվանդների ունեցած ախտանիշներից [11]: Կլինիկական դրսևրումներր մեծապես կախված են նաև ողնաշարային խողովակի նեղացման հանգամանքի հետ, որր տեղի է ունենում ողնաշարի գոտկային հատվածի դեգեներացիայի հետևանքով [12]: Տիպիկ իշիալգիկ ցավր դոմինանտ է հիվանդների գանգատներում [11,13]: Videman at Battie [14] գտել են, որ միջողնային աճառի (ՄԱ-ի) դեգեներատիվ փոփոխությունների և կրկնակի վիրահատությունների համար պրոֆեսիոնալ դասական գործոններր' ֆիզիկական ծանրաբեռնված ապրելակերպր, աշխատանքր, նստելր և կռանալր նախատրամադրող գործոններ չեն համարվում: Կրկնակի վիրահատության ռիսկն իջնում Է 50 տարեկանից բարձր անձանց մոտ [15], բայց մնում Է բարձր 40-59 տարեկանում [16]: ՄԱՃ-ի ռեցիդիվների կապակցությամբ կատարվող վիրահատություններր բավականին արդյունավետ են [13]: Տրադիցիոն բաց դիսկԷկտոմիան ՄԱՃ-ի ռեցիդիվի դեպքում ունի շատ լավ արդյունքներ, որոնք համեմատելի են առաջնակի դիսկԷկտոմիայի հետ, սակայն անբավարար ելքեր են դիտվում Էպիդուրալ ֆիբրոզի դեպքում [17]: Չնայած ՄԱ-ի տեղաշարժված ֆրագմենտներով ՄԱՃ-ի դեպքում կրկնակի վիրահատությունների ելքերն առավել բարենպաստ են [18], կրկնակի վիրահատությունների ելքերն ավելի անբարենպաստ են առաջնակի վիրահատությունների համեմատ [19]:

Աշխատանքի նպատակն է հանդիսանում ուսումնասիրել ողնաշարի գոտկասրաբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններից հետո դիտվող ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի առաջացման պատճառներր, կլինիկական րնթացքի առանձնահատկություններր և վիրաբուժական մոտեցումներր:

Նյութեր ն մեթոդներ

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի առաջնակի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ վիրահատական բուժումից հետո ունեցած ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի կապակցությամբ 11 հիվանդներ (5,6%) ենթարկվել են վիրահատական բուժման «Արմենիա» ՀԲԿ նյարդավիրաբուժական բաժանմունքում 2000- 2009թթ-երի րնթացքում, որոնցից 7-ը՝ տղամարդ, 4-ը՝ կին: Բստ տարիքային խմբերի մինչև 30տ. եղել Է 1 հիվանդ, 30-39տ.`1, 40-49տ.'7, 50-59տ.`2: Այս հիվանդներից 8-ր ունեցել են միակողմանի ՄԱՃեր, որոնք 6 հիվանդների մոտ տեղակայված են եղել Լ4-Լ5 մակարդակում, և մեկական դեպքերում' L3-L4 կամ L5-S1-ում: 3 հիվանդներ ունեցել են բազմակի ՄԱՃ, որոնցից 1-ր' նույն կողմից հարևան մակարդակներում, իսկ մյուս 2-ը՝ երկկողմանի հարևան մակարդակներում:

Բոլոր հիվանդներր նախքան կրկնակի վիրահատությունր ստացել Էին կոնսերվատիվ բուժում, սակայն առանց Էական արդյունավետության կամ կարճատև դրական արդյունքով: Հիվանդներից 1-ը գանգատվել Է գոտկային շրջանի ցավերից, 8-ը՝ գոտկային շրջանի ցավերից, որոնք տարածվել են դեպի մեկ ոտքր, 2-ը՝ գոտկային շրջանի ցավերից, որոնք տարածվել են դեպի ոտքերր, առավել արտահայտված մեկ կողմից: 9-ր հիվանդներ ունեցել են քայլվածքի խանգարումներ, 4 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է հիպէսթեզիա 1 նյարդարմատի նյարդավորման գոտում, 7-ի մոտ՝ մի քանի նյարդարմատների նյարդավորման գոտիներում: 8 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել են ջլային ռեֆլեքսների ակտիվության իջեցում հիվանդ կողմի ստորին վերջույթներից: 10 հիվանդների մոտ ձգման ախտանիշներր դրական են եղել, 8 հիվանդի մոտ դիտվել է սրունքի կամ ոտքի մկանների սուբատրոֆիա, պարետիկ երևույթներով, 1 հիվանդ գանգատվել է հաճախամիզությունից:

10 հիվանդների մոտ կատարվել են ՄՌՇ հետազոտություններ, որով հայտնաբերվել են 7մմ և ավելի չափերի հասնող էքստրուզիաներ 7 հիվանդների մոտ և 3 հիվանդների մոտ 5մմ չափերի հասնող պրոտրուզիաներ: Այս վերջին 3 հիվանդներից 2-ի մոտ հայտնաբերվել են սպոնդիլյոզ, 1-ի մոտ դիսցիտ: 1 հիվանդ հետազոտվել Է ՀՇ հետազոտությամբ, որով հայտնաբերվել են մինչև 11մմ չափերի հասնող Էքստրուզիա: ՈրևԷ տվյալ ճողվածքների ինտրադուրալ դասավորության մասին ՄՌՇ և ՀՇ հետազոտության տվյալներով չի նկարագրվել: Բոլոր դեպքերում ՄՌՇ հետազոտություններր կատարվել են կամ կոնտրաստավորումով, կամ խորհուրդ Է տրվել կատարել կոնտրաստավորումով փոփոխություններն առավել հստակ տեսանելի դարձնելու համար: Հիվանդներն առաջնային ՄԱՃ-ի կապակցությամբ նախկինում տարել են հետևյալ վիրահատություններր. 

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամ կատարված վիրահատություններից հետո դիտված ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի հետնանքով կատարվել են հետնյալ վիրահատությունները.

Վիրահատությունների րնթացքում բոլոր հիվանդների մոտ հայտնաբերվել են դեղին կապանի գերաճ, բացակայել Է Էպիդուրալ ճարպաբջջանքր: Նկատվել Է արտահայտված կպումային գործրնթաց, փոփոխված են եղել հյուսվածքների և անատոմիական գոյացություների դասավորվածությունր: 2 հիվանդներ ենթարկվել են կրկնակի վիրահատությունների 3 անգամ: Նրանց մոտ սկզբնական շրջանում իրականացվել Է հեմիլամինԷկտոմիա, հետո ապաճնշիչ լամինԷկտոմիա հարևան տարբեր մակարդակներում: Դուրս գրվելիս 8 հիվանդների նյարդաբանական վիճակում, չնայած դիտված նշանակալի դրական դինամիկային, այնուամենայնիվ պահպանվել են մնացորդային երևույթներ պարետիկ երևույթների, հիպԷսթեզիայի, ջլային անիզոռեֆլեքսիայի դրսևրումներով:

Արդյունքներ և քննարկում

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի առաջնակի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ վիրահատական բուժումից հետո ունեցած ցավային համախտանիշի ռեցիդիվր, ինչի կապակցությամբ կատարվում են կրկնակի վիրահատություններ, առավել հաճախ հանդիպում Է տղամարդկանց մոտ (7:4): Հիվանդությունն առավելապես դրսևորվում Է 40-49տ. հասակում (7 հիվանդ), շատ հազվադեպ Է հանդիպում մինչև 30 տարեկանր, մեր հետազոտությամբ ոչ մի դեպքում չի հանդիպել: Պատճառներն ամենայն հավանականությամբ 40-49 տարեկան հասակում մարդկանց առավել ծանրաբեռնված կյանք վարելն Է: Առաջնակի վիրահատություններից հետո, երբ մասամբ կամ լրիվ անցնում են հիմնական հիվանդության ախտանիշներր, գործնականում աշխատունակ անձն անցնում Է իր առօրյա աշխատանքային գործունեության և կրում Է տարաբնույթ ծանրաբեռնվածություններ:

Բուժման վիրահատական եղանակն րնտրվել Է այն դեպքերում, երբ կոնսերվատիվ բուժումր եղել Է անարդյունավետ կամ ունեցել Է կարճատև դրական արդյունք և ՄՌՇ կամ ՀՇ հետազոտություններով հայտնաբերվել են մեծ չափերի հասնող Էքստրուզիաներ (8 հիվանդ) կամ փոքր չափերի պրոտրուզիաներ (5մմ), սպոնդիլյոզի, դիսցիտի երևույթներով և արտահայտված կլինիկական դրսևորումներով (3 հիվանդներ): Հարկ Է նշել, որ ՄՌՇ հետազոտությունր կատարվել Է կամ կոնտրաստային նյութի օգտագործմամբ, կամ խորհուրդ Է տրվել կիրառել այն' առաջին վիրահատությունից հետո եղած փոփոխություններր առավել նկատելի դարձնելու և տարբերակելու համար: Բոլոր հիվանդներն ունեցել են արտահայտված ցավային համախտանիշ, նյարդաբանական վիճակում տարաբնույթ շեղումներ: Այսպես, բոլոր հիվանդներր գանգատվել են գոտկային շրջանի ցավերից, որոնք գերակշռող մասի մոտ (10 հիվանդ) ճառագայթվել են դեպի ոտքր, նյարդաբանական վիճակում հայտնաբերվել է հիպէսթեզիա մեկ (4 հիվանդ) կամ մի քանի նյարդարմատների (7 հիվանդ) նյարդավորման գոտիներում, ջլային ռեֆլեքսների իջեցում հիվանդ կողմի ստորին վերջույթներից (8-ի մոտ), ձգման ախտանիշներն եղել են դրական (10), սրունքի կամ ոտքի մկանների սուբատրոֆիա, պարետիկ երևույթներ (8 հիվանդ):

Կրկնակի վիրահատություններր մեծամասամբ կրել են ապաճնշիչ բնույթ (10 դեպքերում), ավելի մեծ են եղել վիրահատական մուտքերր, քան նախկինում կատարված վիրահատություններինր: Վիրահատությունների րնթացքում բոլոր դեպքերում էլ հայտնաբերվել են նեյրոտեսանելի հետազոտությամբ նկարագրված մեծ չափերի հասնող ՄԱՃ-եր: Բոլոր դեպքերում դեղին կապանի մնացորդներր գերաճի է ենթարկված եղել, բացակայել է էպիդուրալ ճարպաբջջանքր: Նկատվել է արտահայտված կպումային գործրնթաց, որր խիստ դժվարացրել է վիրահատական գործողություններդ Հաճախ փոփոխված է եղել արխիտեկտոնիկան: Այս ամենր հաշվի առնելով ավելի նպատակահարմար է եղել րնտրել ապաճնշիչ, ավելի լայնածավալ վիրահատություններ լամինէկտոմիայի ձևով: Այն հնարավորություն է տվել իրականացնել ռևիզիա, դիտարկումներ և միջողնային աճառի ճողվածքների ռեցիդիվներր հեռացնել նյարդարմատների, կարծրենու նկատմամբ առավել խնայողական գործողություններով: Կրկնակի վիրահատություններից հետո հիվանդների մեծամասնության մոտ նկատվում են մնացորդային նշաններ պարետիկ երևույթների, հիպէսթեզիայի, ջլային անիզոռեֆլեքսիայի դրսևրումներով, որն իջեցնում է հիվանդների աշխատունակությունը:

Հետնություններ

1. Ողնաշարի գոտկասրաբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններից հետո ցավային համախտանիշի ռեցիդիվով հիվանդացությունր գերակշռում է տղամարդկանց մոտ և ավելի հաճախ 40- 49տ. հասակում:
2. Ողնաշարի գոտկասրաբանային հատ-վածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններից հետո ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի դեպքում անհրաժեշտ է կատարել ՄՌՇ հետազոտություն կոնտրաստային նյութի օգտագործմամբ:
3. Ողնաշարի գոտկասրաբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններիցհետոցավային համախտանիշի ռեցիդիվի կապակցությամբ կատարվող վիրահատությունների րնթացքում հայտնաբերվում են դեղին կապանի գերաճ, էպիդուրալ ճարպաբջջանքի բացակայություն:
4. Ողնաշարի գոտկասրաբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններից հետո ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի կապակցությամբ կատարվող վիրահատություններր ցանկալի են ունենան ապաճնշիչ բնույթ:
5. Ողնաշարի գոտկասրաբանային հատվածի ՄԱՃ-ի կապակցությամբ կատարված վիրահատություններից հետո ցավային համախտանիշի ռեցիդիվի կապակցությամբ կատարվող վիրահատություններից հետո հաճախ հանդիպում են մնացորդային երևույթներ: 

Գրականության ցանկ 

1. Mirza S.K., Deyo R.A. Spine 2007; 32:816-823.
2. Katz J.N. Spine 1995; 20:78S-83S.
3. Waddell G., Kummel E.G., Lotto W.N, Graham J.D., Hall H.Joint Surg Am 1979; 61:201-207.
4. Williams R.W. Spine 1978; 3: 175-182.
5. Long D.M., Filtzer D.L., BenDebba M., Hendler N.H. J. Neurosurg 1988; 69: 61-71.
6. Burton C.V., Kirkaldy-Willis W.H., Yong-Hing K, Heithoff K.B. Clin Orthop 1981; 157: 191-199.
7. Laus M., Alfonso C., Tigani D., Pignatti G., Ferrari D. Chir Organi Mov 1994; 79: 119-126.
8. Benoist M., Ficat C., Baraf P., Caudroix J. Spine 1980; 5: 432-436.
9. Fatih K., Ahmet G., Ahmet A., Mehmet K.Turkish Neurosurgery 2007, Vol: 17, No: 4, 269-272.
10. Arja Hakkinen, Ilkka Kiviranta, Marko H Neva. BMC Musculoskeletal Disorders 2007, 8:2 doi: 10. 1186/1471- 2474-8-2.
11. Jonsson B., Stroqvist B. Spine 1996;21:500 -5.
12. Dai LY, Xu YK, Zhang WM, Zhou ZH. Spine 1989;14:523.
13. Li-Yang Dai, MD, PhD, Qing Zhou, MD Surgical Neurology 64 (2005) 226-231.
14. Videman T., Battie M.C. Spine 1999, 24:1164-8.
15. Heikki Osterman, MD, Reijo Sund, MSc. Spine, V. 28, N.6,pp 621-627, 2003.
16. Jansson K.A., Nemeth G., Granath F., Blomqvist P. J Bone Joint Surg [Br] 2004, 86:841-7.
17. C.R. Kayaoglu, C. Calikoglu and S. Binler, Re-operation after Lumbar Disc Surgery: Results in 85 Cases, The Journal of International Medical Research 2003; 31: 318.
18. Herron L. J. Spinal Disord. 1994;7:161-166.
19. Fritsch E.W., Heisel J., Rupp S. Spine. 1996;21: 626-633. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ