Կայուն կրծքային հեղձուկի վարման եվ բուժման արդյունավետության գնահատումը իրական կլինիկական պրակտիկայում (Գրականության տեսություն)

Կայուն կրծքային հեղձուկի բուժումն ու վարումը երկու մեծ խնդրի լուծում է հետապնդում՝ սիրտ-անո- թային պատահարների (հիմնականում սրտամկանի սուր ինֆարկտ) կանխարգելում, մահացության իջեցում ե հիվանդի կյանքի որակի բարձրացում (ենթադրում է կրծքային հեղձուկի նոպաների առավելագույն նվազում, հիվանդի ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության տանելիության բարձրացում): ժամանակակից սրտաբանության ձեռքբերումների շնորհիվ (թրոմբոլիտիկների լայն կիրառում, պսակային զարկերակների շրջանցող անոթակցում, պսակային զարկերակների ստենտավորում) իջնում է սրտամկանի սուր ինֆարկտով հիվանդների ներհիվանդանոցային մա-հացությունը: Այս հիվանդները համալրում են սրտի պսակային զարկերակների խրոնիկ հիվանդությամբ տառապող հիվանդների հոծ բանակը: Հետեաբար ժամանակի հրամայական պահանջ է դարձել այս հիվանդների բուժման ե վարման գնահատումն ու ճիշտ կազմակերպումը: Յուրաքանչյուր երկրի համար սա կարեորագույն սոցիալ-տնտեսական առողջապահական հիմնախնդիր է, քանի որ կայուն կրծքային հեղձուկը աշխատունակ (25-64տ.) բնակչության հաշ-մանդամության բերող տարածված պատճառներից է: Ինչպե՞ս է լուծվում այս խնդրիը տարբեր երկրնե- րում (ԱՄՆ, Եվրոպական երկրներ, հետխորհրդային զարգացող երկրներ, որոնց մոդելն է Ռուսաստանի Դաշնությունը): Գիտականորեն հիմնավորված տե-ղեկատվություն ստանալու նպատակով ուսումնասիրվել են բոլոր հրատարակությունները, որոնք ներկայացված են ԱՄՆ Բժշկության Pub Med Ազգային էլեկտրոնային գրադարանի www.pubmed.gov ինտերնետային կայքում: Փնտրումը կատարվել է http//www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ հասցեով ըստ «management and «stable angina» հղումի` սահմանափակված (Limits) միայն հրատարակություններով, որոնք գերվերլուծություններ (Meta-analysis), պատահական վերաբաշխումով հետազոտություններ (Randomized Controlled Trial), դեպք-ստուգում (case-control clinical trial) կլինիկական հետազոտություններ են` տպագրված անգլերեն, ռուսերեն, հայերեն լեզուներով ցանկացած ժամանակաշրջանում: Հայտնաբերել ենք ընդամենը 18 հրատարակություն միայն անգլերեն լեզվով: Ռուսական հրատարակությունները ուսումնասիրվել են Тер. архив, Кардиология, Российский Кардиологический Журнал ամսագրերի բնօրինակներից` հրատարակված վերջին 7 տարիներում: Իրական կլինիկական պրակտիկայում կայուն կրծքային հեղձուկի վարումն ու բուժման արդյունավետությունը գնահատելու համար ուսումնասիրել ենք հետեյալ խնդիրները վերոհիշյալ հրատարակություններում:

Հիվանդության աոանձին ոիսկի գործոնների տարածվածությունը, ազդելի ոիսկի գործոնների հսկողության արդյունավետությունը

Արեմտյան զարգացած երկրների փորձր ցույց է տալիս, որ սիրտ-անոթային հիվանդություններից առաջացող հաշմանդամությունն ու մահացությունր հնարավոր է իջեցնել միայն րնդհանուր հայեցակարգի րնդունումով: Ներկա պահին վերջինիս լավագույն մոդելն է հանդիսանում «սիրտ-անոթային կոնտի- նումի» տեսությունր, որր մշակվել է Վ. Դզաուի ե Ե. Բրաունվալդի կողմից դեռես 1991թ.-ին [1]: Այն իրենից ներկայացնում է սիրտ-անոթային համակարգում րնթացող փոխադարձ կապված ախտաբանական պրոցեսների (աթերոսկլերոզ, զարկերակային գերճն-շում) ամբողջություն, որոնք կտրուկ խորանում են շաքարային դիաբետի ֆոնի վրա ե կարող են բերել տարբեր ելքերի` սրտամկանի սուր ինֆարկտ, գլխուղեղի ինսուլտ, քրոնիկ սրտային անբավարարություն, սիրտ-անոթային մահացություն: Բստ էության այս հայեցակարգր հանգեցնում է «բարձր ռիսկի» տեսությանր [2]: Այն ուղղված է հատկապես ազդելի ռիսկի գործոնների հայտնաբերմանր, դրանց ադեկվատ հսկողությանր, հիվանդության ռիսկի գնահատմանր: Պրակտիկ տեսանկյունից սա նշանակում է, որ մշակվել են այն նպատակային նորմատիվներր, որոնց անհրաժեշտ է հասնել ռիսկի գործոնների հսկողության րնթացքում (Զ/ճ‹140/90, րնդհանուր խոլեստերին` (ԽՍ) ‹ 5 մմոլ/լ, ցածր խտության լիպոպրոտեիդներ (ՑԽԼՊ) ‹ 2,6 մմոլ/լ սրտի իշեմիկ հիվանդությամբ (ՍԻՀ) տառապող հիվանդների համար, գլյուկոզան արյան պլազմայում քաղցած վիճակում ‹ 6,2 մմոլ/լ, որովայնի շրջագիծր տղամարդկանց մոտ ‹ 94 սմ, կանանց մոտ` ‹ 80 սմ և այլն): Այս ենթատեքստում անհրաժեշտ ենք համարում ուսումնասիրել կայուն կրծքային հեղձուկի ռիսկի գործոնների տարածվածությունր առանձին-առանձին, իսկ պրակտիկ բժշկության տեսանկյունից ամենակարեորր ազդելի ռիսկի գործոնների հսկողության արդյունավետությունն է տարբեր հետազոտություններում:

Ծխելը

Euro Heart Survey of Stable Angina- կայուն կրծքային հեղձուկի Եվրոպական հետազոտությունում [3] (կոհորտ հետազոտություն է, հետազոտվել է 3779 կայուն կրծքային հեղձուկով հիվանդ Եվրոպական 36 երկրներում, Եվրոպայի բոլոր շրջաններից 2002-2003թթ.) ծխողների թիվր կազմել է միջինը 23%, (առավելագույնր` 29% կենտրոնական ե նվազագույնր` 21% հարավային Եվրոպայում.): ԱՄՆ-ում կատարված L-TAP հետազոտությունում [4] (կոհորտ հետազոտություն է, հետազոտվել է 4888 հիվանդ ԱՄՆ-ի 5 շրջաններից) խրոնիկ ՍԻՀ տառապող հիվանդների շրջանում ծխողների թիվր -2 անգամ պակաս է եղել` 12,9%: Ռուսաստանի Դաշնությունում կատարված ПРЕМЬЕРА հետազոտությունում [5] (խաչաձե հատման հետազոտություն է, հետազոտվել է 14075 հիվանդ Ռուսաստանի Դաշնության 14 քաղաքներից) ծխողների թիվր կազմել է միջինր 31%: Եվրոպայում կատարված 2 կոհորտ EUROASPIRE II(1999-2000թթ., խրոնիկ ՍԻՀ-ով տառապող 3379 հիվանդ) [6] և EUROASPIRE I (1995-1996թթ., 3569 հիվանդ) [7] հետազոտություններում (հիվանդներր րնդգրկվել են Եվրոպայի 15 երկրներից) ծխողների թիվր կազմել է 19,4 ե 20,8% համապատասխանաբար: Այսինքն, Եվրոպական երկրներում ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդների մոտ ծխելու (որպես սիրտ-անոթային մահացության ռիսկի վտանգավոր գործոնի (տես ստորե բերված կոռելյացիոն գործակիցր` r=0,6 p‹0,0001)) հսկողության արդյունավետությունր խիստ ցածր է:

Զարկերակային գերճնշում

Euro Heart Survey of Stable Angina-ում Զ/Դ տարածվածությունր կազմել է միջինր` 65% (առավելա- գույնր` 70% հարավային ե նվազագույնր` 48% արեել- յան Եվրոպայում.): Համարյա նույն տարածվածությունն է L-TAP-ում (ԱՄՆ)` 62,6%, ПРЕМЬЕРА-ում (Ռուսաստանի Դաշնություն)`67,7%: Հիասթափեցնող են արդյունքներր Զ/Դ (որպես ռիսկի գործոնի) հսկողության տեսանկյունից: Այսպես, 5 տարվա ժամանակային տարբերությամբ կատարված Եվրոպական EUROASPIRE II և EUROASPIRE I հետազոտություններում Զ/Դ տարածվածությունր համարյա նույնն է եղել`55,4% ե 53,9% համապատասխանաբար: Նույն իրավիճակն է նաե ԱՄՆ-ում: «NHANES

III Ազգային առողջության ե ճիշտ սննդակարգի հե-տազոտությունում» (րնդգրկվել է 7399 հետազոտվող) [8] Զ/Դ-ով տառապող հիվանդներից միայն 22%-ի մոտ է հաջողվել հասնել Զ/ճ նպատակային մակարդակի, մինչդեռ հիվանդների 54% րնդունել են հիպոտենզիվ դեղամիջոցներ: Խիստ անհանգստացնող է իրավիճակր Ռուսաստանի Դաշնությունում: Ամե- նաիրատեսական տվյալներով Զ/Դ-ով տառապող հիվանդներից միայն 5,6%-ի մոտ է հաջողվում չափել 140/90-ից ցածր Զ/ճ [9]: Հնարավոր պատճառների ե հետեանքների մասին կխոսենք հաջորդ գլուխներում:

Հիպերլիպիդեմիա

«Euro Heart Survey of Stable Angina»ում  հիպերլիպիդեմիայի` (րնդհանուր խոլեստերին › 5 մմոլ/լ, ՑԽԼՊ ›2.6 մմոլ/լ, ԲԽԼՊ ‹ 1 մմոլ/լ , տրիգլիցերիղներ ›2 մմոլ/լ, տարածվածությունր կազմել է միջինր 62% (առավելագույնր` 65% հարավային ե նվազագույնր 47% կենտրոնական Եվրոպայում): Նույն տվյալներն են նաե Ռուսաստանի Դաշնությունում 61,3%: «Euro Heart Survey of Stable Angina»-ում հիպոլիպիդեմիկ բուժում ստացել են հիվանդների րնդամենր 58%-ը, րնդ որում միայն 1/3 հիվանդնեի մոտ է եղել լիպիդների թիրախային մակարդակ: EUROASPIRE II -ում հիպերլիպիդեմիայի տարածվածությունր իջել է 86,2-ից 58.8% EUROASPIRE I համեմատությամբ : ԱՄՆ-ում կատարված հիպոլիպիդեմիկ բուժման գնահատման հետազոտությունում (L-TAP) խրոնիկ ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդներից միայն 18%-ի մոտ է լիպիդների մակարդակր համապատասխանել Խոլեստերինի Ազգային Կրթական Ծրագրի (NCEP) [10] նորմատիվներին: ԱՄՆ-ում կատարված մեկ այլ` NHANES III հետազոտությունում [8] (լիպիդների հսկողության արդյունավետությունր հետազոտվել է ըստ Խոլեստերինի Ազգային Կրթական Ծրագրի նորմատիվների ) բարձր ե շատ բարձր ռիսկ ունեցող հիվանդներից միայն 23 և 26%-ի (համապատասխանաբար) մոտ է, որ ցածր խտության լիպոպրոտեիդների մակարդակր ցածր է եղել 70 մգ/դլ-ից ( NCEP նորմատիվներ): Ռուսաստանի Դաշնությունում հիպոլիպիդեմիկ բուժում են ստացել խրոնիկ ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդներից միայն

0,6%-ր [9]: Մեկնաբանություններն ավելորդ են:

Շաքարային դիաբետ

«Euro Heart Survey of Stable Angina»-ում շաքարային դիաբետի տարածվածությունր կազմել է միջինր 24% (առավելագույնր` 18% հյուսիսային ե նվազագույնր`14% կենտրոնական Եվրոպայում), նույն տվյալներն են EUROASPIRE II-ում` 23,6%: ԱՄՆ-ում (L-TAP) նույպես այն կազմել է 23,6%, Ռուսաստանի Դաշնությունում` (ПРЕМЬЕРА) 13%: «Euro Heart Survey of Stable Angina» - ում շաքարային դիաբետով տառապող հիվանդներից միայն 77%-ի մոտ է արյան պլազմայի գլյուկոզայի քննություն հայտնաբերվել սրտաբանի մոտ առաջին այցի ժամանակ, իսկ EUROASPIRE II-ում`շաքարային դիաբետով տառապող հիվանդներից 72%-ի մոտ արյան պլազմայի քաղցի գլյուկոզայի քննությունր մեծ է եղել 7 մմոլ/լ-ից: Վերոհիշյալ ոչ մի հետազոտությունում արյան պլազմայում գլիկոլիզացված հեմոգլոբինի քննություն չենք հայտնաբերել:

Ավելորդ քաշ ն ճարպակալում

Ավելորդ քաշի (25 կգ/մ2 ‹ ՄԶԻ ‹ 30 կգ/մ2) տարածվածությունր EUROASPIRE II -ում կազմել է 79.5%, որովայնի մեծ շրջագծի (տղամարդկանց մոտ ›94սմ, կանանց մոտ ›80սմ) տարածվածությունր կազմել է 79,8%: ճարպակալման (ՄԶԻ› 30 կգ/մ2) տարածվածությունր` 31.3%, մինչդեռ EUROASPIRE I-ում ճարպակալման տարածվածությունր ավելի քիչ է եղել` 25.3%:

ժաոանգական գործոններ

ժառանգական գործոնների տարածվածությունր (I կարգի արյունակցական հարազատների մոտ ՍԻՀ, հանկարծամահություն, տղամարդկանց մոտ ‹ 55տ. ե կանանց մոտ ‹ 65տ. հասակում) EUROASPIRE II -ում կազմել է 28.8%, «Euro Heart Survey of Stable Angina» - ում 34%, ПРЕМЬЕРА -ում` 57,5%:

Հիվանդության ոիսկի գնահատումր իրական կլինիկական պրակտիկայում

«Կայուն կրծքային հեղձուկ» ախտորոշումր հաս-տատելուց հետո բժիշկր պարտավոր է գնահատել հիվանդության ռիսկր: Այն ենթադրում է հիվանդության մահացության որոշում մոտակա 10 տարում րստ Ֆրեմինգհեմյան սանդղակի [11]: «Կայուն կրծքային հեղձուկի բուժման ե վարման» Եվրոպական ուղեցույցը [12] կայուն կրծքային հեղձուկով տառապող հիվանդների համար սահմանում է ռիսկի 3 աստիճան` ցածր (մահացությունր 1 տարվա րնթացքում ‹1%), միջին ռիսկ (մահացությունր 1 տարվա րնթացքում` 1-3%), բարձր ռիսկ (մահացությունր 1 տարվա րն-թացքում ›3%): Բստ ուղեցույցի, ռիսկի գնահատումր անհրաժեշտ է կատարել հետեյալ 4 աստիճանական էտապներով.

1. հիվանդության անամնեզ` ՍԻՀ ռիսկի գործոնների հայտնաբերում, դրանց ադեկվատ հսկողություն մինչե թիրախային մակարդակներ (տես նախորդ գլուխր),
2. ոչ ինվազիվ ախտորոշիչ հետազոտության միջոցների կիրառում,
3. ձախ փորոքի կծկողական ֆունկցիայի գնահատում,
4. ինվազիվ հետազոտության միջոցներ` պսակային զարկերակների աթերոսկլերոտիկ ախտահարման գնահատում` կորոնարոգրաֆիա:

Նախորդ գլխում մանրամասն խոսվեց ՍԻՀ ռիսկի գործոնների տարածվածության, դրանց ոչ ադեկվատ հսկողության մասին: Բերենք մեկ հետազոտություն, որտեղ մանրամասն ցույց է տրվել առանձին ռիսկի գործոնների ե կայուն կրծքային հեղձուկով տառապող հիվանդների մահացության միջե եղած կապր: Եվրոպական 5 տարվա րնթացիկ հսկողությամբ կոհորտ հետազոտությունում [13] գնահատվել է կայուն կրծքային հեղձուկով հիվանդների մահացության, սրտամկանի սուր ինֆարկտների, գլխուղեղի ինսուլտների ռիսկի սանդղակը` պայմանավորված առանձին վերցրած յուրաքանչյուր ռիսկի գործոնով: Այսպես, կայուն կրծքային հեղձուկով տառապող հիվանդների մոտ մահացությունր, սրտամկանի սուր ինֆարկտներր, գլխուղեղի ինսուլտներր ամենաբարձրն են եղել ինսուլին կախյալ դիաբետիկների մոտ [(r=0.6 P‹0.0001), մինչդեռ նախկին ծխողների մոտ հիվանդության ե մահացության, սրտամկանի սուր ինֆարկտների, գլխուղեղի ինսուլտների միջե հավաստի կեռելիացիա չի հայտնաբերվել (r=0.12 P›0.05)] 60տ.-ից բարձր տարիքում (r=0.55 P‹0.01), նախկինում գլխուղեղի ինսուլտ տարած հիվանդների մոտ (r=0.53 P‹0.001), զարկերակային գերճնշումով տառապող հիվանդների մոտ (r=0.21 P‹0.01), հիպոլի- պեդիմիկ բուժման բացակայության դեպքում (r=0.21 P‹0.01), եթե շաբաթվա մեջ կրծքային հեղձուկի նոպաների թիվր 1-ից ավելի է (r=0.22 P‹0.01), երեք ե ավելի ախտահարված անոթներ ունեցող հիվանդների մոտ (r=0.25 P‹0.01), նախկինում սրտամկանի սուր ինֆարկտ տարած հիվանդների մոտ (r=0.14 P‹0.01): Բերված թվերն իրենք իրենց մասին են խոսում:

«Euro Heart Survey of Stable Angina»-ում [14] մանրամասն գնահատվել են նաե ռիսկի գնահատման հաջորդ 3 էտապներր: Այսպես, ոչ ինվազիվ ախտորոշիչ հետազոտության միջոցների կիրառում` ԷՍԳ, ունեցել են հետազոտվող հիվանդների բացարձակ մեծամասնությունր` 99%: Բնդ որում` նվազագույնր 1 շեղում (նախասրտերի շողացում կամ ռիթմի այլ խան-գարումներ, ST սեգմենտի դեպրեսիա, T ատամիկի ինվերսիա, ախտաբանական Q ատամիկ, Հիսի խրձի ձախ կամ աջ ոտիկի պաշարում) գրանցվել է առավելագույնը 18% դեպքերում: էխոսրտագրություն ունեցել են հիվանդների միայն 64%-ը, ընդ որում հյուսիսային Եվրոպայում ընդամենը՝ 24%-ը, կենտրոնական Եվրոպայում` 84%-ը: Ձախ փորոքի հիպերտրոֆիա հայտնաբերվել է 32%, իսկ ձախ փորոքի դիսֆունկցիա միջին ե արտահայտված չափով 17 ե 3% դեպքերում: Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության տեստ հայտնաբերվել է հիվանդների 76%-ի մոտ, ընդ որում տեստի դրական արդյունք է գրանցվել 57% դեպքերում, որոնցից 18%-ի մոտ կորոնարոգրաֆիկ հետազոտություն է կատարվել: Ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության տեստի բացասական արդյունք ունեցող 29% հիվանդներից կորոնարոգրաֆիկ հետազոտություն կատարվել է 14% դեպքերում: Ստրես էխոսրտագրությունը ե սրտամկանի պերֆուզիոն սցինտիգրաֆիան մեծ տարածում չեն գտել` 18%:

Կորոնարոգրաֆիկ հետազոտություն կատարվել է 41% դեպքերում, ընդ որում արեելյան Եվրոպայում ընդամենը` 25%, առավելագույնը` 57% դեպքերում հյուսիսային Եվրոպայում:

Եթե ամփոփենք, Եվրոպական երկրներում ոչ ինվազիվ ախտորոշիչ հետազոտության միջոցները իրական կլինիկական պրակտիկայում բավարար չա-փով չեն կիրառվում:

ԱՄՆ-ի NHANES III հետազոտությունում հետազոտվել է սիրտ-անոթային մահացության ռիսկը ըստ Ֆրեմինգհեմյան սանդղակի: Հետազոտվողների 61.1% -ի մոտ եղել է սիրտ-անոթային մահացության ցածր ռիսկ, 10.6% -ի մոտ` բարձր, իսկ 5.6% -ի մոտ`շատ բարձր ռիսկ:

Կլինիկական պրակտիկայում նշանակվող հա-կահեղձուկային ղեղորայքների ֆարամակո- էպիղեմիոլոգիան

Հակահեղձուկային դեղորայքները նշանակվում են հիվադների մոտ հնարավոր բարդությունների կանխարգելման, սիրտ-անոթային մահացության իջեցման (հակաագրեգատներ, բետա-պաշարիչներ, ստատիններ, ԱՓՖ-ի ընկճողներ) ե հիվանդի կյանքի որակի բարձրացման նպատակով (վերեում թվարկ-վածներին գումարվում են նաե երկարատե ազդե-ցության նիտրատներն ու Ca-ական ուղիների պաշարիչները): Բստ «Կայուն կրծքային հեղձուկի բուժման ե վարման» Եվրոպական ուղեցույցի [12], ռեվասկուլյարիզացիայի են ենթակա կայուն կրծքային հեղձուկով տառապող բարձր ռիսկի հիվանդները ե այն հիվանդները, որոնց մոտ կլինիկական սիմպտոմները (հեղձուկի նոպաներ) չեն ենթարկվում դեղորայքային ազդեցությանը: Հետեաբար կարեոր է պարզել, թե ինչ չափով ե ինչպես են նշանակվում հակահեղձուկային դեղորայքները իրական կլինիկական պրակտի- կայում:

Եվրոպական երկրներում ընդհանուր պատկերն այսպիսին է: «Euro Heart Survey of Stable Angina»` կայուն կրծքային հեղձուկի եվրոպական հետազոտությունում [14] նշանակվող հակահեղձուկային դեղորայքների տարածվածության միջին թվերն են ասպիրին` 78%, բետա-պաշարիչներ` 67%, ստատիններ` 48%, ԱՓՖ-ի ընկճողներ` 40%, Ca-nւղիների պաշարիչները 27%, մետաբոլիկ դեղամիջոցներ (տրիմետազիդին, ռանոլազին)` 7%, նիկորանդիլ` 2%: 33% դեպքերից, երբ բետա-պաշարիչ չի նշանակվել, 24% դեպքերում է, որ հիվանդները իրական հակացուցումներ են ունեցել բետա-պաշարիչների նկատմամբ: 22% դեպքերից, երբ ասպիրին չի նշանակվել, 22% դեպքերում է, որ հիվանդները իրական հակացուցումներ են ունեցել ասպիրինի նկատմամբ, ընդ որում որպես այլընտրանքային հակաագրեգանտ նշանակվել է միայն 9% դեպքերում: 52% ստատիններ չնշանակելու պարագայում 19% դեպքերում է, որ հիվանդները իրական հակացուցումներ են ունեցել ստատինների նկատմամբ, ընդ որում որպես այլընտրանքային դեղամիջոց (այլ հիպոլիպիդեմիկներ) նշանակվել է միայն 4% դեպքերում: 59% դեպքերում հիվանդները ստացել են երկու հ ավելի հակահեղձուկային դեղորայքներ հ միայն 13% դեպքերում ոչ մի դեղորայք չեն ընդունել:

Հետաքրքիր տվյալներ ենք հայտնաբերել առանձին երկրների վերաբերյալ նույն հետազոտությունում: Ստատինները նվազագույն չափով նշանակվում են Բելգիայում` Օ, Մոլդովայում` 4%, Ռուսաստանի Դաշնությունում` 49%, Վրաստանում` 51%, առավելագույն չափով` Իսրայելում հ Սլովենիայում` 80%: Բետա-պաշարիչները նվազագույն չափով նշանակվում են Դանիայում` 31%, Վրաստանում` 64%, առավելագույն չափով Ռուսաստանի Դաշնությունում` 90%, Ֆրանսիայում` 95%: ԱՓՖ ընկճողներ Բելգիայում` 0%, Վրաստանում` 56%, Ռուսաստանի Դաշնությունում` 81%, Բուլղարիայում` 83%: Նիտրատներ` Բելոռուսիայում` 50%, Ռուսաստանի Դաշնությունում 81%, Բոսնիա Հերցեգովինայում` հ Ուկրաինայում` 100%:

Ամփոփենք, եթե ամբողջ Եվրոպայում հակաագրեգանտային բուժումը լայնորեն տարածված է` 78100%, հիպոլիպիդեմիկ բուժումը հեռու է բավարար լինելուց: Բետա-պաշարիչների նշանակումը միջանկյալ տեղ է գրավում այս երկուսի միջև:

Կլինիկական ուղեցույցների նհրդրումր կլինիկական պրակտիկայում

ՍԻՀ-ը շարունակում է մնալ ապացուցողական բժշկության հետազոտությունների կիզակետում: Այս հետազոտությունների հիման վրա ստեղծվում են կլինիկական ուղեցույցներ` ուղղված հիվանդության ճիշտ վարմանը: Պատահական բաշխումով, վե-րահսկվող, բազմակենտրոնային, կրկնակի կույր մե-թոդով կատարված հետազոտությունները հավաստի տվյալներ են ապահովում հիվանդության ախտորոշման, բուժման, ելքի վերաբերյալ: Սա նշանակում է, որ բուժական գործընթացը դադարում է էմպիրիկ բնույթ կրել: Սակայն այս հետազոտությունների արդյունքները իրական կլինիկական պրակտիկայի մեջ ներդնելը շարունակվում է մնալ բոլոր երկրների հիմնահարցը [15]: Գիտական բժշկության հ կլինիկական պրակտիկայի միջհ գոյություն ունեցող անջրպետը շատ հաճախ անվանում են կլինիկական ուղեցույցի «ճեղքվածք» կամ, որ նույնն է, գիտենալ հ կատարելու «ճեղքվածք»: Դեռես 90-ական թթ.-ին ապացուցվել է ՍԻՀ տարբեր ռիսկի գործոնների դերր սիրտ-անոթա- յին մահացության բարձրացման հարցերում [1]: Մինչդեռ իրական կլինիկական պրակտիկայում պատկերն այլ է: Նախորդ գլուխներում ցույց տրվեց Եվրոպական 3 մեծ հետազոտություններում` Euro Heart Survey of Stable Angina (2002-2003թթ), EUROASPIRE I (1995-96թթ), EUROASPIRE II (1999-2000թթ), ԱՄՆում (L-TAP 2000թ., NHANES III 1999-2002թթ.) ռիսկի գործոնների մեծ տարածվածությունր, դրանց ոչ ադեկվատ հսկողությունր, հակահեղձուկային դեղորայքների ոչ բավարար կիրառումր իրական կլինիկական պրակտիկայում: «Կայուն կրծքային հեղձուկի եվրոպական հետազոտությունում» [16] ապացուցվել է նաե որ հակահեղձուկային բուժման սխեմայում յու-րաքանչյուր մեկ հակահեղձուկային դեղամիջոցի (հակաագրեգատ, բետա-պաշարիչ, ստատին) ավելացումը հավաստի իջեցնում է կայուն կրծքային հեղձուկով տառապող հիվանդների մահացությունր, սրտամկանի սուր ինֆարկտների թիվր (HR=0,68 95% CI=0,49-0,95 p‹0,05): Այս գլխում կփորձենք բացահայտել կլի-նիկական ուղեցույցների կլինիկական պրակտիկա ներդնելու արգելքներր: Դրանք պայմանավորված են առողջապահական համակարգի խնդիրներով, բժիշկ-ների, հիվանդների գործոններով [17] [18]:

Արգելքներ բժիշկների կողմից.

• ոչ բավարար տեղեկացվածություն, անհա-մաձայնություն գործող ուղեցույցների հետ, անվստահություն գործող ուղեցույցներին,
• գործող ուղեցույցներր հնարավոր չէ կիրառել կոնկրետ հիվանդի համար,
• ժամանակի, ռեսուրսների պակաս:

Հիվանդներով պայմանավորված գործոններ.

• գիտելիքների պակաս հիվանդության, ռիսկի գործոնների վերաբերյալ,
• հիվանդի խնամքի հետ կապված դժվարութ-յուններ,
• սխալ կենսակերպի վարում,
• ցածր հակվածություն բուժման նկատմամբ` պայմանավորված նաե դեղամիջոցների երկարատե, հաճախակի րնդունումով:

Ուղեցույցների «ճեղքվածքի» հնարավոր պատճառներր հետազոտվել են Եվրոպական REACT (ՍԻՀ կանխարգելման կլինիկական ուղեցույցների ներդրումր կլինիկական պրակտիկայում առողջության առաջնային պահպանման բժիշկների շրջանում Եվրոպական 5 երկրներում) հետազոտությունում [19]: Հարցումր կատարվել է 5 Եվրոպական երկրների (Ֆրանսիա, Գերմանիա, Իտալիա, Շվեդիա, Միացյալ Թագավորություն) 754 բժիշկների շրջանում: Հարցվողների 38%-ը հիմնական արգելք անվանել է ժամանակի պակասր, 30%-ը` դեղորայքների արժեքը, 17%-ը` հիվանդների ոչ բավարար հակվածությունը բուժման նկատմամբ, 10%-ը պատասխանել են, որ ուղեցույցներր չափից դուրս շատ են, 10%-ը ուղեցույցների վերաբերյալ բավարար չափով տեղեկացված չեն: Անհանգստացնում է մեկ ուրիշ փաստ [15]: Հարցվող բժիշկների 87%-ը պատասխանել են, որ կիրառում են հիպոլիպիդեմիկ բուժման ուղեցույցներր, մինչդեռ իրական պրակտիկայում հիվանդների մեծ մասր շարունակում է չբուժված մնալ: Այսպես, Եվրոպայում (EUROASPIRE I, EUROASPIRE II), ԱՄՆ-ում (L-TAP, NHANES III), Ավստրալիայում (VIC II) [20] հիվանդների առավելագույն քանակր, որոնց մոտ լիպիդների մակարդակր հասել է թիրախային թվերի, կազմել է րնդամենը 38-48%: REACT- ում հետազոտվել են նաև հիվանդներով պայմանավորված գործոններր: Հետազոտվել են 5104 անհատ նույն երկրներում: Հարցվողների միայն 1/3-ն է ամբողջ աշխարհում մահացության գլխավոր պատճառ համարել սիրտ-անոթային հիվանդություններր: Բոլոր երկրներում մահացության գլխավոր պատճառ են համարել չարորակ նորագոյացություններդ Հարցվողների միայն 51%-ն է խոլեստերինի բարձր մակարդակը համարել սիրտ-անոթային հիվանդության ռիսկի գործոն: Մինչդեռ բժիշկների 91%-ը պատասխանել է, որ իրենց հիվանդներր գիտեն խոլեստերինի որպես սիրտ-անոթային հիվանդության ռիսկի գործոնի մասին: Հակասությունն ակնհայտ է:

Ընդհանուր ամփոփում

Սիրտ-անոթային ախտաբանությունր ամբողջ աշխարհում մահացության առաջին պատճառն է: Ռիսկի գործոնների մեծ տարածվածությունր, այդ գործոնների ոչ լիարժեք հսկողությունր և վերջապես կլինիկական ուղեցույցների մեծ «ճեղքվածքր», թերևս, սրա գլխավոր պատճառներն են: Մասնավորապես, վերջին 10 տարիների րնթացքում Ռուսաստանի Դաշնությունում սիրտ-անոթային մահացությունր կտրուկ աճել է` համեմատած արեմտյան զարգացած երկրների հետ [21]: Գրականությունր ամփոփելիս մենք հայտնաբերեցինք ուշադրության արժանի մեկ փաստ ես: Հայաստանր միջազգային ոչ մի հետազոտությունում չի հիշատակվում: Կարծում ենք պատճառներից մեկր բուժման ստանդարտների բացակայությունն է, քանի որ բուժման արդյունքներր հնարավոր չի լինի համեմատել րնդհանուր արդյունքների հետ: Ո՞րն է ելքր: Միջազգային կլինիկական ուղեցույցները հաշվի չեն առնում տեղական, սոցիալ-տնտեսական, էթնիկ գործոններր: Հետեաբար անհրաժեշտ է ունենալ ազգային ուղեցույցներ` հիմք րնդունելով միջազգային կլինիկական ուղեցույցներր, որտեղ պետք է հաշվի առնվեն տեղական առաղջապահական հիմնախնդիրներր, առկա ռեսուրսներր, կոնկրետ տարածաշրջանում առանձին ռիսկի գործոնների տա-րածվածությունր, էթնիկ առանձնահատկությունները և այլն: Նպատակահարմար է, որպեսզի ազգային ուղեցույցների հիման վրա յուրաքանչյուր կլինիկա ունենա սեփական աշխատանքային ուղեցույցներր (գործողությունների հստակ ծրագիր կոնկրետ հիվանդի դեպքում): Սիրտ-անոթային հիվանդությունների բուժման ժամանակակից բանաձեր դա գիտելիքների (ապացուցողական հետազոտություններ ե կլինիկական ուղեցույցներ), գիտակցության (ցանկություն ե հաստատակամություն` դրանք պրակտիկայում ներդնելու համար) ե ստեղծագործ մտքի (ստանդարտներր կիրառել կոնկրետ հիվանդի համար) հանրագումարն է [9]: Կարծում ենք խնդրի լուծման լավագույն ճանապարհը սա է: 

Գրականության ցանկ

1. Dzau V., Braunwald E. and Participants. Am. Heart j. 1991; 121: 1244-1262.
2. Viktor J. Dzau, Elliott M. Antman, Henry R. Black et al. Circulation. 2006; 114: 2580-2870.
3. Caroline A. Daly, Felicity Clemens, Kim M. Eur. Heart j 2005 26(10); 996-1010.
4. Thomas A. Pearson, Irene Laurora, Henry Chu, Stephanie Kafonek. Arch. Of Int. Med. 2000; 160: 459-467.
5. С. А. Шальнова, А. Д. Леев, Ю. А. Карпов om имени участников исследования ПРЕМЬЕРА. 2006; 5(2): 73-80.
6. EUROASPIRE II Study Group Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Euro. Heart j 2001; 22: 554-572.
7. EUROASPIRE Study Group. Eur Heart j 1997; 18: 1569-1582.
8. Jon G. Keevil, Michael W. Cullen, Ronald Gangnon et al. Circulation. 2007; 115: 1363-1370.
9. Ю. H. Беленков, В. Ю. Мареев. Тер. архив. 2003; 8: 5-11.
10. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel (ATP III.). Circulation. 2002; 106: 31433421.
11. Wilson PW, D` Agostino RB, Levy RI, Levy D et al. Circulation. 1998; 97: 1837-1847.
12. Task Force Members, Kim Fox, Chairperson, London (UK), Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid (Spain), Diego Ardissino, Parma (Italy) et al. European Heart Journal 2006; 10: 1-63.
13. Tim C Clayton, Jacobus Lubsen, Stuart J Pocock et al. on behalf of the ACTION investigators. BMJ 2005; 331: 869876.
14. Caroline A. Daly, Felicity Clemens, Kim M. Euro Heart Survey. Eur. Heart j 2005; 26(10): 1011-1022.
15. Leif R. Rrhardt. Eur. Heart j Suppl. 2005; 7 (Suppl.) pp. L10- L15.
16. Caroline A. Daly, Felicity Clemens, Kim M. Eur. Heart j 2006; 27(11); 1298-1304.
17. Erhardt L, Pearson TA, Bracket E et al. Vasc Dis Prev 2004; 1: 167-174.
18. Cabana MD, Rand CS, Pow. NR et al. JAMA 1999; 282: 1458-1465.
19. FD Richard Hobbs and Leif Erhardt. Family Practice 2002; 19(6) pp. 596-604.
20. Margarite J Vale, Michael V Jelinek, James D Best, on behalf of the COACH study group. The Medical j of Australia 2002; 176(5): 211-215.
21. Харченко В. И., Какорина Е. П., Корякин М. В. и др. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, Минздрава России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме. 2005; 1(51): 5-15. 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ