Կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ ախտահարմամբ նորածինների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի կլինիկական նշանակությունը

Բանալի բառեր` նորածին, հոգեշարժական զարգացում, կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ հիպօքսիկ ախտահարում, նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազա 

ԿՆՀ-ի (կենտրոնական նյարդային համակարգ) պերինատալ ախտահարման իրական հաճախականությունը հնարավոր չէ ճշտել, քանի որ չկան նևրոլոգիական նորման ախտաբանությունից տարանջատող հստակ չափորոշիչներ [1,3,8]: Ներկայումս նորածինների մոտ գլխուղեղի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարման ախտորոշումը հիմնականում հիմնվում է կլինիկո-անամնեստիկ և սոնոգրաֆիկ չափորո-շիչների վրա: Սակայն միշտ չէ, որ կլինիկական ախտանիշները համընկնում են նեյրոսոնոգրաֆիայի արդյունքների հետ, իսկ հետագայում էլ հոգեշարժական զարգացման (ՀՇԶ) տեմպերի հետ: Ընդ որում, հաճախ են հանդիպում այն դեպքերը, երբ կատամնեզում կան ծանր նևրոլոգիական դեֆեկտներ, որոնք նեոնատալ շրջանում ունեցել են նորմալ նևրոլոգիական ստատուս և հակառակը` նևրոլոգիական ծանր ախտաբանությամբ նորածինները կատամնեզում ունենում են ՀՇԶ նորմալ տեմպեր [1,2,4,6,8]: Նեոնատալ շրջանում ԿՆՀ-ի վիճակի գնահատման տեխնիկական հնարավորությունների լայնացումը կմեծացնի ուղեղի պերինատալ ախտահարումների բացահայտման հաճախականությունը և կվերացնի նշված թերությունները [2,3,7]: Այս առումով վերջին տարիներին սկսել են ակտիվորեն քննարկել օբյեկտիվ լաբորատոր ցուցանիշների օգտագործումը, որոնք վկայում են ԿՆՀ-ի անբարեհաջող վիճակի մասին: Նյարդային համակարգի վնասման մար-կերների ճշտումը և նրանց պաթոգենետիկ նշանակության հիմնավորումը վաղ ախտորոշման և վիճակի ծանրության գնահատման, բուժման հնարավորին չափ վաղ սկզբի համար ունեն հսկայական նշանակություն: Օտարերկրյա գիտնականների կողմից կատարված մի շարք հետազոտություններ վկայում են նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի (ՆՍԷ) ախտորոշիչ նշանակության օգտին [1,3-5,7]: ՆՍԷ-ն ԿՆՀ-ի ներբջջային ֆերմենտ է, որը հանդիպում է նեյրոէկտոդերմալ ծագման բջիջներում (գլխուղեղի նեյրոններում և պերիֆերիկ նյարդային հյուս-վածքում): Ներկայումս ՆՍԷ-ն դիտարկվում է որպես նեյրոնների վնասման առավել բնորոշ մարկեր, ծառայում է որպես ինդիկատոր` ԿՆՀ-ի դիֆերենցվածության աստիճանի որոշման համար (ՆՍԷ-ն հայտնաբերվում է նեյրոնային դիֆերենցման համեմատաբար ուշ փուլերում, սինապտոգենեզին զուգահեռ, այսինքն 22-շաբաթական հղիությունից հետո) [5,8] և հանդիսանում է բոլոր դիֆերենցված նեյրոնների ներկայումս հայտնի փաստացիորեն ընդհանուր միակ մարկերը: ԿՆՀ-ի ծանր ախտահարմամբ երեխաների մոտ ՆՍԷ-ի բարձր մակարդակը բացատրվում է հեմատաէնցեֆալիկ բարյերի վնասմամբ և ուղեղ–արյուն ուղղությամբ թափանցելիության բարձրացմամբ (թթվածնային անբավարարութան ազդեցության տակ): ՆՍԷ-ն կենսաբանորեն բավականին կայուն նյութ է, ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման ախտորոշման նպատակով ՆՍԷ-ի որոշումը կարելի է համարել օպտիմալ: Հետազոտության մեջ որպես ԿՆՀ-ի վնասման մարկեր վերցվել է 

ՆՍԷ-ն: 

Սույն հետազոտության նպատակը կենտրոնական նյարդային համակարգի պերինատալ ախտահարմամբ նորածինների մոտ նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի մակարդակի կլինիկական նշանակության գնա-հատումն է:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտությունը իրականացվել է 136 երեխաների մոտ, որոնցից 20-ը ծնվել են առողջ մայրերից, նորմալ ընթացքով հղիու-թյունից և վաղ նեոնատալ շրջանում գնահատվելով որպես առողջ նորածիններ` կազմել են հսկիչ խումբը: Մյուս 116 երեխաները ծնվել են գեստացիայի ախտաբանությամբ զուգակցված հղիությունից` կազմելով հետազոտվող խումբը: Վերջինս բաժանվել է ենթախմբերի ըստ պերինատալ շրջանի հիպօքսիայի ու ասֆիքսիայի ծանրության աստիճանի: ՆՍԷ-ն որոշվել է ինչպես հետազոտվող, այնպես էլ հսկիչ խմբի բոլոր նորածինների պորտալարային արյան շիճուկում ծնվելուց անմիջապես հետո, իմունահեմիլյումինեսցենտային մեթոդով, թեստ-հավաքածուների միջոցով:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

ԿՆՀ-ի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարման ծանրության տարբեր աստիճանների դեպքում կլինիկական տվյալներին էական լրացում է դառնում պորտալարային արյան շիճուկում ՆՍԷ-ի մակարդակի որոշումը: Այն իրականացվել է ուղեղային իշեմիայի ծանրության տարբեր աստիճաններով երեխաների մոտ: Հետազոտման արդյունքները ամփոփված են աղ. 1-ում: 

Հսկիչ խմբի նորածինների պորտալարային արյան շիճուկում որոշված ՆՍԷ-ի ցուցանիշի միջին մեծությունը կազմել է 7,02±0,53 մկգ/լ, որը համապատասխանում է ՆՍԷ-ի նորմատիվային ցուցանիշներին: I խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ չի գրանցվել ԿՆՀ-ի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում, բայց նրանց մայրերի մոտ ախտո-րոշվել է հղիության որևէ ախտաբանություն) գրանցվել է ՆՍԷ-ի 30,50±4,33 մկգ/լ մակարդակ, որը գերազանցում է նորման մոտ 3,5 անգամ:

Աղյուսակ 1

ՆՍԷ-ի մակարդակը ըստ ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման բաշխված ենթախմբերում

p₁, p_1-2, p_1-3 – վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն համապատասխան հսկիչ և I, I և II, I և III և այլն, խմբերի միջև: 

Հետազոտվող նորածինների II խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ երկարատև հիպօքսիայի և ինտրանատալ ասֆիքսիայի ֆոնի վրա ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի թեթև աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտա-հարում) ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 52,48±3,76 մկգ/լ, որը նորման գերազանցում է 6,56 անգամ, իսկ III խմբում (երեխաներ, որոնց մոտ ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի միջին աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում) համապատասխանաբար 55,24±4,64 մկգ/լ, որի գերազանցումը կազմել է 6,8 անգամ: Կարելի է նկատել, որ ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման II և III խմբերում ՆՍԷ-ի մակարդակի զգալի տարբերություն չի գրանցվել (52,48±3,76մկգ/լ և 55,24±4,64 մկգ/լ):

Վիճակագրական առումով մեծ հետաքրքրություն է ներկայաց-նում IV խումբը (երեխաներ, որոնց մոտ ախտորոշվել է ԿՆՀ-ի ծանր աստիճանի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարում), որտեղ ՆՍԷ-ի միջին թվաբանական ցուցանիշը կազմել է 81,21±4,72 մկգ/լ: Այն գերազանցում է նորմատիվային ցուցանիշները 10,9 անգամ: IV խմբում ՆՍԷ-ի այդպիսի բարձր մակարդակը, ամենայն հավանականությամբ, վկայում է ԿՆՀ-ի ախտահարման մեծ ծավալների և խորության մասին: Հաշվի առնելով այն փաստը, որ ԿՆՀ-ի ծանր պերինատալ ախտահարմամբ 33 նորածիններից (IV խումբ) 14-ը մահացել են վաղ նեոնատալ շրջանում, իսկ 2-ը տեղափոխվել են III կարգի հիվանդանոցներ, մենք նպատակահարմար համարեցինք անցկացնել այդ խմբի մահացած, կեն-դանի մնացած, ինչպես նաև տեղափոխված նորածինների պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակի համեմատական վերլուծու-թյուն (աղ. 2):

Աղյուսակում գրանցված տվյալներից երևում է, որ վաղ նեոնա-տալ շրջանում մահացած նորածինների մոտ պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակը` ի տարբերություն կենդանի մնացածների և տեղափոխվածների բավականին բարձր է (111,09±3,92մկգ/լ, p<0,001-ի): Կենդանի մնացածների խմբում ՆՍԷ-ի մակարդակը կազմել է 67,90±4,83 մկգ/լ, իսկ տեղափոխվածների խմբում` 84,18±4,87 մկգ/լ: 

Աղյուսակ 2

ՆՍԷ-ի մակարդակը ԿՆՀ-ի պերինատալ ծանր ախտահարմամբ 

նորածինների մոտ 

p*-**, p*-***, p**-***  – վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն համապատասխան խմբերի միջև 

Եզրահանգումներ

• Կյանքի առաջին րոպեներին, ԿՆՀ-ի ախտահարման ծանրությունից կախված, պորտալարային արյան շիճուկում ՆՍԷ-ի մակարդակի համեմատական վերլուծությունը ցույց տվեց, որ այն ցուցանիշները, որոնք ստացվում են ԿՆՀ-ի ծանր ախտահարմամբ երեխաների մոտ, զգալիորեն գերազանցում են թեթև ախտահարմամբ երեխաների ցուցանիշները: 
• ԿՆՀ-ի ծանր պերինատալ ախտահարմամբ երեխաների մոտ անբարենպաստ կանխորոշիչ նշանը, որը խոսում է մահացու ելքի բարձր հավանականության մասին, պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակի գերազանցումն է 90մկգ/լ-ից: 
• ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման II և III խմբերում (թեթև և միջին ծանրություն) ՆՍԷ-ի մակարդակի զգալի տարբերություն չի գրանցվել: Վերջինս խոսում է ԿՆՀ-ի պերինատալ թեթև և միջին ծան-րության ախտահարման և ՆՍԷ-ի մակարդակի միջև համհարաբերակցային կապի բացակայության մասին:

Գրականություն

1. Ангалева И. С., Лунева Е.Н., Лебедев А.С. Прогностические возможности специфи-ческих белков беременности. Мат. VI Рос. форума «Мать и дитя». М., 2004, с.13-14.
2. Артымук Н.В., Тришкин А.Г., Николаева Л.Б. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности.Медицина в Кузбассе, 2006, 2 (Спец. вып.), с. 5-8.
3. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Подкопаев В.Н., Яцык Г.В. Диагностическое и прогностическое значение нейроспецифических изоферментов креатининкиназы и енолазы при гипоксически-ишемических поражениях мозга у новорожденных детей.  Мед. научный и учебно - методический журнал, 2003,15, с. 129-131.
4. Павлова Н.Г., Фоменко Б.А., Русина Е.И. Значение функциональных и биохимических маркеров развития центральной нервной системы в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденного. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1999, 6, с. 4-9.
5. Рогаткин С.О., Турина О.Н., Володин Н.Н. Перспективы иммунологического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных.  Педиатрия, 2001, 4, с.35-43.
6. Чехонин В.П., Лебедев С.В., Блинов Д.В. и др. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных. Вопр. гинекологии, акуш. и перинатологии, 2004, 3, с.50-61.
7. Oberhansli J., Extermann P., Jaggi E., Pfizenmaier M. Neuron specific enolase in asphyxiated newborns: association with encephalopathy and cerebral function monitor trace . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1995, Vol. 72, p. 39-42.
8. Palmer G.C., Suhey E. F., Yidiz A., Kivilcim G. et al. Neuron specific enolase levels and neuroimaging in asphyxiated term newborns . J. Child. Neurol., 2002, Vol. 17, 11, p. 824-829.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ