Կրցքագեղձի կլինիկական հետազոտության դերը կրցքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման գործում.արդի որոշ նկատառումներ և առաջարկներ ,(Համակարգված վերլուծությունների և առաջարկությունների հիման վրա)

Հետազոտության նպատակը.Պարզաբանել կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության (ԿԿՀ) դերը կրծքագեղձի քաղցկեղո հիվանդացության և մահացության նվազեցման գործում, և ներկայացնել գիտական աշխարհում առկա հանձնարարականները` ԿԿՀ-ի իրականացման եղանակի վերաբերյալ:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդաբանությունը. Վերանայվել են լայնածավալ 3 հետազոտության արդյունքները, որոնցում համեմատվել է մամոգրաֆիայի և ԿԿՀ արդյունավետությունը 50-ից 64 տարեկան կանանց շրջանում, ինչպես նաև փորձ է արվել կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության մեջ պարզել մամոգրաֆիայի կամ ԿԿՀ-ի միջոցով կրծքագեղձի չշոշափվող ուռուցքների հայտնաբերման դերը: Վերլուծվել են նաև ԱՄՆ հատուկ մասնագիտացված խորհրդի 2002թ. առաջարկությունները ԿԿՀ-ի իրականացման, արդյունքների մեկնաբանման և կատարողականի արգելքների հաղթահարման վերաբերյալ:

Վերլուծության արդյունքները. Կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաμերված դեպքերի 60%-ն ունեցել է >1սմ տրամագիծ. նույնքան դեպք կարող էր հայտնաբերվել նաև ԿԿՀ ժամանակ: Բացի այդ, 13 տարի անց իրականացված հսկողական հետազոտությունները պարզեցին, որ միայն մամոգրաֆիայի ենթարկված կանանց խմբում մահացության ցուցանիշներն ավելի բարվոք չեն, քան մյուս խմբի կանանց մահացության ցուցանիշները: Կարևորվել են ԿԿՀ-ի իրականացման հետևյալ կետերը. հիվանդության կլինիկական պատմություն, վիզուալ (տեսողական) քննություն և պալպացիա (շոշափում), ինչպես նաև հաշվետվության և արդյունքների մեկնաբանման միօրինակացումը, բուժաշխատողների վերապատրաստման իրականացումը, հանրության կրթումն ու հետագա գիտահետազոտական աշխատանքի իրականացումը:

Եզրակածություն. Կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության ավելի լայնածավալ կիրառումը կնվազեցնի անախտանիշ, ոչ ինվազիվ քաղցկեղների անհարկի հայտնաբերումը` այսպիսով իջեցնելով հաճախ անտեղի, թանկարժեք, ոչ արդյունավետ սկրինինգային հետազոտությունների թիվը և ուշադրությունը կենտրոնացնելով լուծման օպտիմալ տարբերակների վրա: ԿԿՀ-ն կարող է որոշակի ներդրում ունենալ բուժաշխատողների և կանանց կողմից կրծքագեղձի քաղցկեղի որոշ տեսակների  հայտնաբերման գործում և կարևոր դեր ունի կանանց հետագա հսկողական խնամքը կազմակերպելու հարցում:

Հիմնական բառեր. կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտություն (ԿԿՀ), կրծքագեղձի քաղցկեղ, մամոգրաֆիա, in situ քաղցկեղ, կրծքագեղձի բնութագրիչ:

Ներածություն

Կրծքագեղձի քաղցկեղը կանանց շրջանում քաղցկեղով հիվանդացության և մահացության հիմնական պատճառն է: Կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտությունը (ԿԿՀ) (բուժաշխատողի կողմից կրծքագեղձի զննումը) տարիներ շարունակ խրախուսվել է` որպես կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման սկրինինգային հետազոտություններից մեկը, այսպիսով նվազեցնելով մահացության
վտանգը:

Մամոգրաֆիայի կիրառման աճին զուգընթաց բուժաշխատողներն ավելի սակավ են դիմում կրծքագեղձի կլինիկական  հետազոտությանը, հավանաբար ելնելով այն հանգամանքից, որ մամոգրաֆիան միանգամայն բավարար է: Գործնականում կլինիկական հետազոտությունը կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի ընդունված բաղկացուցիչներից է, որը լայնորեն իրականացվում է աշխարհի շատ երկրներում:

ԿԿՀ-ն հետաքրքիր է քննարկել կլինիկական պրակտիկայի և հանրային առողջապահության համատեքստում: Այն լայնորեն կիրառվում է, համեմատաբար էժան է ու պարզ: Այնուամենայնիվ, ինչպես նշվեց վերևում, դեռևս կան վերապահումներ` կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության նվազեցման գործում դրա ունեցած դերի վերաբերյալ: Կան որոշ փաստեր այն մասին, որ ԿԿՀ-ով կարելի է հայտնաբերել մամոգրաֆիայով չհայտնաբերված քաղցկեղի որոշ դեպքեր: ԿԿՀ ցուցված է`

-այն կանանց, ում մամոգրաֆիկ հետազոտությունը ցուցված չէ,

-կանանց, որոնք սկրինինգային մամոգրաֆիկ քննություն չեն անցնում, որովհետև տվյալ երկրում առաջարկված ուղեցույցներով այն
նշված չէ:

Կուտակված կլինիկական փորձը վկայում է, որ ԿԿՀ-ն` համակցված կրծքագեղձի ինքնահետազոտման հետ, առանձնակի արդյունավետություն չունի կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության նվազեցման գործում, իսկ որոշ դեպքերում կարող է նույնիսկ
մեծացնել պատճառված վնասը, քանզի մեծ թվով բարորակ նորագոյացություններ են հայտնաբերվում և անցանկալի քանակով բիոպսիաներ են իրականացվում [1]:

 Առկա իրավիճակը

Կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգի և վաղ հայտնաμերման նպատակով նոր տեխնոլոգիաների կիրառումը կարծես թե նվազեցնում է ԿԿՀ կարևորությունը: Անշուշտ, որոշ հետազոտություններ ցույց են տալիս կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման մեջ մամոգրաֆիկ հետազոտության կարևորությունը, ինչպես նաև BRCA1 և BRCA 2 գեների մուտացիաների հայտնաբերումը, որոնցով հնարավոր դարձավ գենային այդ մուտացիաները կրող կանանց դասել  բարձր ռիսկի խմբում [8]: Որպես կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման կարևորագույն ախտորոշիչ հետազոտություն` ԿԿՀ իրականացումը դեռևս լուրջ քննարկման առարկա է:

Ցավոք, տեխնոլոգիական մեծ առաջընթացը չի հանգեցրել կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ ախտորոշման էական բարելավման: Մամոգրաֆիկ հետազոտությունը լավագույն դեպքում ունի 85-90% զգայունություն` 50 տարեկանից բարձր կանանց շրջանում, 40-ից 50 տարեկան կանանց մոտ զգայունությունը մոտավորապես 75% է և, հավանաբար, ավելի ցածր մինչև 40 տարեկան կանանց մոտ [4, 9]: Սա նշանակում է, որ 40-ից 50 տարեկան 4 կնոջից 1-ի մոտ մամոգրաֆիան չի հայտնաբերի կրծքագեղձի քաղցկեղը:

Կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտությունը նման դեպքերում կարող է հանդես գալ որպես սկրինինգի այս օրինակ բացթողումները լրացնող տարբերակ:

Բացի այդ, մամոգրաֆիկ հետազոտության ժամանակ կարող են ստացվել կեղծ դրական արդյունքներ, այսինքն` սկրինինգային հետազոտության ժամանակ հայտնաբերված ախտահարումը կարող է հետագայում բնորոշվել որպես արտեֆակտ կամ բարորակ նորագոյացություն: Կեղծ դրական պատասխանների հավանականությունը կարող է կազմել 50% և կախված է կնոջ անհատական ռիսկից, ինչպես նաև բուն‘ նորագոյացության բնութագրիչներից: Ելնելով այն փաստից, որ մինչև 50 տարեկան կանանց մոտ մամոգրաֆիկ հետազոտության արդյունավետության մասին կան բազմաթիվ հակասություններ և կեղծ-դրական արդյունքների համեմատաբար բարձր հավանականություն, շատ հիվանդներ ու բուժաշխատողներ նախընտրում են մամոգրաֆիկ քննություններն իրականացնել 50 տարեկանից հետո [1, 3]: Այս ամենը մեկ անգամ ևս ընդգծում է ԿԿՀ իրականացման անհրաժեշտությունը:

Համապատասխան գրականության վերլուծությունը ցույց է տալիս [5], որ ԿԿՀ-ով հայտնաբերվում են քաղցկեղի որոշ ձևեր, որոնք չեն հայտնաբերվում մամոգրաֆիայով, չնայած վերջինիս դերը կրծքագեղձի անախտանիշ ընթացքով քաղցկեղ ունեցող կանանց շրջանում համեմատաբար ցածր է: Ի հավելումն ասվածի` ԿԿՀ-ն կարող է կարևոր նշանակություն ունենալ այն կանանց համար, որոնք որևէ պատճառով չեն անցնում մամոգրաֆիկ կանոնավոր հետազոտություններ:

Այսպիսով, ԿԿՀ-ն մի շարք անվիճելի դերեր ունի կանանց առողջության պահպանման գործում: Դրանով ոչ միայն կարելի է հայտնաբերել նախկինում չհայտնաբերված շոշափվող գոյացություններ, այլև այն հնարավորություն է տալիս բուժաշխատողներին կրթելու կանանց կրծքագեղձի քաղցկեղի, դրա ախտանշանների, վտանգի գործոնների, ինչպես նաև վաղ ախտորոշման առավելությունների, կրծքագեղձի կառուցվածքի և տարատեսակների առումով [2]:

Այսօր դեռևս շարունակում է արդիական մնալ կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության իրականացման և դրա արդյունքների մեկնաբանման հմտության հարցը, հատկապես այն դեպքերում, երբ մամոգրաֆիկ քննությամբ հայտնաբերված է որոշակի ախտահարում: Կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման բացթողումների հիմնական պատճառներն այն իրավիճակներն են, երμ երիտասարդ կնոջ մոտ կլինիկական հետազոտությամբ կամ ինքնազննմամբ որոշակի խնդիր է հայտնաբերվում, սակայն մամոգրաֆիկ քննությամբ այն ժխտվում է: Տարբեր երկրներում, ներառյալ ԱՄՆ և Կանադա, բժիշկների շրջանում իրականացված հարցումները ցույց են տալիս, որ առկա է ԿԿՀ հմտություններիբարելավման անհրաժեշտությունը [2]:

Դեռևս գոյություն ունի մեծ բազմազանություն ԿԿՀ-ի ձեռնարկման ամենաճիշտ ժամկետների, կրծքագեղձի քաղցկեղի վտանգի գործոնների, ԿԿՀ-ի անցկացման հաճախականության և դրա ցուցումների համար համապատասխան տերմինաբանություն ձևավորելու առումով: Օրինակ, Քաղցկեղի ամերիկյան ասոցիացիայի 2003թ. առաջարկներով ԿԿՀ-ն պետք է կնոջ կանոնավոր ֆիզիկական քննության բաղկացուցիչ մասը լինի. 20-30 տարեկան կանանց խորհուրդ է տրվում այն կատարել առնվազն 3 տարին մեկ անգամ, իսկ 40 տարեկան և բարձր, անախտանիշ կանանց` յուրաքանչյուր տարի: Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիան առաջարկում է 40-ից 49 տարեկան կանանց շրջանում ԿԿՀ իրականացնել յուրաքանչյուր 1 կամ 2 տարին մեկ անգամ, իսկ 50 տարեկանից հետո` յուրաքանչյուր տարին մեկ անգամ [2]:

Վերլուծության մեթոդաբանությունը

Մամոգրաֆիայի և կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության արդյունավետությունը համեմատելու, ինչպես նաև կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության մեջ չշոշափվող (ոչ-պալպացիոն) ուռուցքների հայտնաբերման դերը պարզելու համար աշխարհում իրականացվել են մի շարք հետազոտություններ: Մեր ներկա վերլուծությունը նպատակ ունի`

1. ամբողջացնել արդի բժշկական գիտական գրականության մեջ կուտակված վերջին տվյալները, պարզել, թե որն է ԿԿՀ դերը կրծքագեղձի քաղցկեղով հիվանդացության և մահացության նվազեցման գործում,

2. ներկայացնել բժշկական գիտական աշխարհումբ առկա վերջին հանձնարարականները ԿԿՀ վերաբերյալ, այդ թվում դրա ճիշտ իրականացման տեխնիկայի և հաղորդագրման մասին:

Ուստի, վերլուծվել են ստորև նշված լայնածավալ 3 հետազոտության արդյունքները, ինչպես նաև ԱՄՆ-ում հատուկ  մասնագիտացված խորհրդի կողմից 2002թ. ներկայացված առաջարկությունները, մասնավորապես`

 1. Անգլիայի առողջապահության ազգային ծառայությունների (NHS1) կրծքագեղձի քաղցկեղի հետազոտման ծրագիրը Նպատակը` համեմատել մամոգրաֆիայի և ԿԿՀ արդյունավետությունը 50-ից 64 տարեկան 1 միլիոն կանանց շրջանում:

2. ԱՄՆ կրծքագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման ցուցադրական ծրագիրը (BCDDP2)

3. Կրծքագեղձի քաղցկեղի կանադական ազգային հետազոտությունը (CNBSS II3)

Ներկայումս այս հետազոտությունը համարվում է միակը, որը փորձել է պարզել կրծքագեղձի չշոշափվող ուռուցքների  հայտնաμերման դերը կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության մեջ: Կանադական հետազոտության մեջ 50-59 տարեկան կանայք պատահական սկզբունքով տեղաբաշխվել են կամ ԿԿՀ և մամոգրաֆիայի, կամ էլ միայն ԿԿՀ խմբի մեջ: Կլինիկական  հետազոտությունն իրականացվել է վերապատրաստված բուժքրոջ կողմից, որի կատարողականը նույնքան բարձր է (եթե ոչ ավելի
բարձր), որքան մասնագետ-վիրաբույժինը:

4. ԱՄՆ մասնագիտացված խորհրդի 2002թ. առաջարկությունները ԿԿՀ դերի մասին Քաղցկեղի ամերիկյան ասոցիացիան Հիվանդությունների վերահսկման կենտրոնի (CDC4) հետ համատեղ ձեռնարկեց մի գործընթաց, որի արդյունքում պետք է մշակվեին առաջարկներ ԿԿՀ իրականացնելու և հաշվետվությունների որակը բարելավելու համար: Հիմնական նպատակն էր առկա գրականության ու մասնագիտական կուտակված փորձի հիման վրա չափորոշիչների մշակումը:

Աշխատանքները կազմակերպելու համար 2002թ. ԱՄՆ-ում ստեղծվեց մասնագիտական խորհուրդ (կոմիտե)` կազմված ամերիկացի և միջազգային փորձագետներից: Խորհրդի առջև նպատակ էր դրվել  բժիշկների և առողջապահական կազմակերպությունն
երի համար մշակել առաջարկություններ ԿԿՀ իրականացման և որակյալ հաշվետվություններ ներկայացնելու վերաբերյալ: Մասնագիտական խորհուրդը աշխատանքային հանդիպումների արդյունքում պատրաստեց մի զեկույց, որը մի քանի վերանայումից հետո ամփոփվեց և ամբողջացվեց:

 Ելնելով ԿԿՀ-ի վերաբերյալ առկա քննարկումներից և վերջինիս ունեցած դերի մասին գիտական աշխարհի ձեռք բերած տվյալներից, մենք նպատակահարմար ենք գտնում սույն վերլուծության մեջ ընդգրկել նաև աշխատանքային խմբի կողմից պատրաստված զեկույցի հիմնական առաջարկները, որոնք վերաբերում են`

• կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության իրականացման որակին,
• արդյունքների հաղորդագրման/հաշվետվության հիմնահարցերին:

Քանզի դեռևս սահմանափակ են տվյալներն առ այն, թե որքանով է ԿԿՀ-ն նպաստում կրծքագեղձի քաղցկեղի վաղ հայտնաμերմանն ու մահացության ցուցանիշների իջեցմանը, ինչպես նաև` թե որոնք են ԿԿՀ-ի ճիշտ իրականացման վրա ազդող գործոննե-
րը, առաջարկների մեծ մասը հիմնվում է կուտակված կլինիկական փորձագիտության և գործնական փորձի վրա:

Որքան էլ հետաքրքիր է, բայց առաջարկությունների մի մասը կոչ է` որոշակի հարցերի շուրջ հետագա հետազոտություններ իրականացնելու ուղղությամբ, որոնք կարող են ավելի ամուր հիմք ստեղծել կանանց առողջության և խնամքի մեջ ԿԿՀ-ի վերա-
բերյալ կայացվելիք որոշումների համար:

Վերլուծության արդյունքները

1.NHS հետազոտության արդյունքները

NHS հետազոտությամբ հայտնաբերվել է կրծքագեղձի քաղցկեղի մոտ 5000 դեպք, որոնցից 60%-ը եղել է >1սմ տրամագծով ինվազիվ քաղցկեղ: Նույնքան դեպքեր կարող էին հայտնաբերվել նաև ԿԿՀ ժամանակ: Մամոգրաֆիայի արդյունքում հայտնաբերված քաղցկեղների 18%-ը կրծքագեղձի in situ քաղցկեղներ էին, որոնք հնարավոր չէր լինի հայտնաբերել կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտությամբ, այսպիսով` նվազեցնելով նաև մամոգրաֆիկ հետազոտության արդյունքում գերախտորոշման հավանականությունը: Մամոգրաֆիայով հայտնաբերված

2. Այս հետազոտության մեծագույն առավելություններից մեկն այն է, որ իրականացման ամբողջ 10 տարվա ընթացքում այն կրծքագեղձի քաղցկեղի վերաբերյալ մարդկանց իրազեկվածությունը բարձրացրեց այն աստիճանի, որ նույնիսկ սկրինինգա-
յին մամոգրաֆիաների ժամանակ բնակչության որոշակի հատվածում քաղցկեղի չհայտնաբերված դեպքերը բացահայտվում են հենց հիվանդների կողմից պարբերական ինքնազննումների շնորհիվ: NHS հետազոտության դրական կողմերից մեկն էլ այն է, որ հանրությունը կրծքագեղձի քաղցկեղի սկրինինգային ծրագրերը սկսեց ընկալել որպես ՙքաղցկեղի վաղ հայտնաբերման՚ գործընթաց:

ԱՄՆ BCDDP ծրագրի արդյունքները

Կրծքագեղձի

3.Կանադայի CNBSS II հետազոտության արդյունքները

13 տարի անց իրականացված հսկողական հետազոտությունները պարզեցին, որ միայն մամոգրաֆիայի ենթարկված կանանց խմբում մահացության ցուցանիշներն ավելի բարվոք չէին, քան մյուս խմբի կանանց մահացության ցուցանիշները:

Այսպիսով, այս հետազոտությունը ցույց տվեց, որ ներկայումս չկան հավաստի ապացույցներ առ այն, որ մամոգրաֆիկ հետազոտությամμ ոչ պալպացիոն/չշոշափվող ուռուցքի հայտնաբերումը նպաստում է կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության իջեցմանը:

Բացի այդ, կանադական այս հետազոտությունն ի դերև հանեց նաև մամոգրաֆիկ հետազոտության առաջացրած որոշ անցանկալի հետևանքներ. կոմբինացված սկրինինգի խմբում բարորակ ուռուցքների բիոպսիաների հաճախականությունը 3 անգամ μարձր էր միայն ԿԿՀ կատարված խմբի համեմատ:

 4.ԱՄՆ մասնագիտական խորհրդի առաջարկությունները

Մասնագիտական խորհուրդը փաստել է, որ մամոգրաֆիան և ԿԿՀ չեն կարող փոխարինել մեկը մյուսին: Մասնագիտական խորհրդի առաջարկություններն ուղղված են`

1. կրծքագեղձի բուն կլինիկական հետազոտությանը,

2. կատարողականի արգելքների հաղթահարմանը:

Կրծքագեղձի բուն կլինիկական հետազոտությանն ուղղված առաջարկներ

1. Մշակել չափորոշիչներ ԿԿՀ համար` ներառելով հետևյալ կարևորագույն կետերը. հիվանդության կլինիկական պատմությունը, տեսողական (վիզուալ) քննությունը և պալպացիան (շոշափումը):
2. Խրախուսել ԿԿՀ-ի վերաμերյալ մշակված չափորոշիչների տարածումը:

1. Կրծքագեղձի բուն կլինիկական հետազոտությանը

Հիվանդության կլինիկական պատմությունը

Կլինիկական պատմությունը, որը բնորոշում է պացիենտի անհատական և ընտանեկան պատմությունը, շատ կարևոր է կրծքագեղձի քաղցկեղի ռիսկը գնահատելու համար:

Տեսողական (վիզուալ ) գնահատում

Կրծքագեղձի զննում կատարելուց առաջ անհրաժեշտ է պացիենտին իրազեկել: Նա պետք է նստի ձեռքերն ազդրերին սեղմած: Այս դիրքն ընդունելու ժամանակ մեծ կրծքամկանները կծկվում են, և դրանով իսկ դյուրին է դառնում անհամաչափությունների ու մաշկային փոփոխությունների հայտնաբերումը:

Պալպացիա

 Տեսողական հետազոտումից հետո անհրաժեշտ է շոշափել յուրաքանչյուր կուրծքը և հարակից լիմֆատիկ հանգույցները:

Դիրքը. Անութային, վերանրակային և ստորանրակային լիմֆատիկ հանգույցները շոշափելու համար պացիենտը պետք է նստի: Կրծքագեղձի պալպացիայի համար պացիենտը պետք է պառկի` նույն կողմի ձեռքը դնելով գլխի տակ, որպեսզի դրանով իսկ կրծքավանդակի պատի վրա հարթեցնի կրծքագեղձի հյուսվածքը, այսպիսով նաև պակասեցնելով շոշափվող կրծքագեղձի հյուսվածքի հաստությունը: Կրծքավանդակի պատի վրա հետազոտվող հյուսվածքը պետք է հնարավորինս բարակ լինի: Հետազոտողը պետք է զննվող ողջ տեղամասը տեսնի:

Նկար 1*-ում ցույց են տրված կրծքագեղձի լատերալ և մեդիալ հատվածները: Սլաքներով պատկերված է ուղղահայաց գծերի մեթոդով իրականացված հետազոտությունը:

Շրջագիծը.Հետազոտման համար պետք է ընտրել հետևյալ եզրագիծը. ներքև` միջին անութային գծով, ստորկրծքային աղեղով` մինչև հինգերորդ-վեցերորդ կողը, վեր` դեպի կրծոսկրի կողմնային եզրը, և ետ` դեպի միջին անութային գիծը:

Որոնման ձևը. Կրծքագեղձի ամբողջ հյուսվածքը պետք է հետազոտվի` ՙուղղահայաց ժապավենի՚ եղանակով (նկար 1): Ի դեպ, համակարգված վերլուծությունները ցույց են տվել, որ այս եղանակը նկատելի առավելություններ ունի ՙկոնցենտրիկ շրջանների՚ կամ ՙճառագայթաձև շյուղի՚ եղանակների նկատմամբ` ելնելով իր ավելի համապարփակ ընդգրկման տեղամասից: Հետազոտությունը պետք է սկսել անութափոսից:

Շոշափումը

Հետազոտողը պետք է օգտագործի միջին երեք մատների բարձիկները` ամեն անգամ մեկ կրծքագեղձը շոշափելու նպատակով (նկար 2): Պտուկի վրա և դրա տակ գտնվող հյուսվածքը պետք է շոշափել, ոչ թե ճզմել: Ճզմումը հաճախ կարող է հանգեցնել  պտուկից արտադրության, ինչպես նաև անհարմարավետության զգացումի: Ցուցամատի, երրորդ և չորրորդ մատների բարձիկները կատարում են փոքր շրջանաձև շարժումներ, կարծես շոշափում են մետաղադրամի եզրը:

Կրծքագեղձի վերին դրսային քառորդականում և պտուկի ու հարպտկային շրջանի տակ գտնվող հյուսվածքը պետք է մանրակրկիտ հետազոտել, քանզի դրանք են քաղցկեղի առաջացման հիմնական երկու հատվածը:

Ճնշումը/սեղմումը

Քանզի հետազոտվում է հյուսվածքի յուրաքանչյուր հատված, կրծքագեղձի վրա ճնշումը պետք է գործադրել հաջորդականությամμ` թեթև, միջին և խորը, համապատասխանաբար ենթամաշկային, միջին մակարդակի և ներքև, դեպի կրծքավանդակի պատը  ուղղություններով (նկար 3): Հետազոտողը պետք է մատների բարձիկներով կատարի երեք շրջան`յուրաքանչյուրի ժամանակ  աստիճանաբար մեծացնելով հյուսվածքի վրա գործադրվող ճնշման աստիճանը (ենթամաշկային, միջին գծով և ներքև` դեպի  կրծքավանդակի պատը):

 2.Արդյունքների մեկնաբանությունն ու գրանցումը

ա. Հաշվետվության մեջ պետք է արձանագրվեն պացիենտի հիվանդության պատմության տվյալները, ինչպես նաև ԿԿՀ-ի  արդյունքները‘ որպես կամ նորմալ/բացասական, կամ ոչ նորմալ/ախտաբանական:

Կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտությունն ինքնին չի կարող հստակ տարբերակել բարորակ ուռուցքը չարորակից: ԿԿՀ-ի  իզուալ (տեսողական) և շոշափման դիտարկումների արդյունքների մեկնաբանումը դյուրին խնդիր չէ, քանի որ պացիենտին առնչվող մի շարք գործոններ կարող են անդրադառնալ դրանց վրա. օրինակ` տարիքը,ծննդաբերությունների թիվը, հյուսվածքի խտությունն ու հանգուցավորությունը և այլն: ԿԿՀ-ի արդյունքների մեկնաբանման տերմինաբանության միօրինակացումը կարող է նպաստել կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության իրականացման առավել ճշգրտմանն ու հետևողականությանը:

Ընդհանուր առմամբ, ԿԿՀ-ի արդյունքները պետք է մեկնաբանել 2 եղանակով`

նորմալ/բացասական. զննման ժամանակ չի հայտնաբերվել որևէ ախտահարում կամ կասկածելի գոյացություն,

ոչ նորմալ. կրծքագեղձերում անհամաչափություններ` զննման կամ էլ շոշափման ժամանակ, որոնք վկայում են հետագա հետազոտությունների կամ էլ‘ ուղեգրումների անհրաժեշտության մասին:

 3.Հետագա հսկողությունը

ԿԿՀ-ի կարևոր բաղադրիչներից է հետագա հսկողությունը

նորմալ/բացասական ԿԿՀ-ի դեպքում

ԿԿՀ-ի բացասական արդյունքի դեպքում հետագա ճիշտ հսկողությունը ներառում է`

- կրկնակի ԿԿՀ հաջորդ սկրինինգային ժամանակահատվածում կամ
- կանխարգելիչ առողջական հետազոտություն:

ոչ նորմալ ԿԿՀ-ի դեպքում.

- բուժաշխատողը չպետք է անտեսի ոչ նորմալ արդյունքով ԿԿՀ-ն, եթե նույնիսկ մամոգրաֆիայով կամ կրծքագեղձի  հետազոտության այլ մեթոդով ստացվել է բացասական արդյունք,

-բուժաշխատողը պետք է հսկի և համապատասխան վարույթ ուղարկի հետազոտության բոլոր վիճահարույց կամ ախտաμանական արդյունքները, մինչև համապատասխան բավարար լուծում ստանալը, ձեռնարկելով ստորև նշված գործողություններից որևէ մեկը,

- բոլոր ուղեգրումների դեպքում պետք է հավաստիանալ, որ ԿԿՀ-ի արդյունքների հաղորդման/ախտորոշման թերթիկի մեկ օրինակը
ուղարկվում է այն մասնագետին, որը պետք է իրականացնի հետագա հսկողական հետազոտություններ, դրանք են`

-կրկնակի ԿԿՀ,
-հավանական բարորակ գոյացության բուժում,
-ուղեգրում կրծքագեղձի մասնագետի մոտ,
-կրծքագեղձի գործիքային հետազոտում (ուլտրաձայնային քննություն, մամոգրաֆիա, մագնիսառեզոնանսային շերտանկարում),
-ասպիրացիա,
-բիոպսիա (մաշկի միջով կամ հատումով/էքսցիզիոն):

Հսկողական այցերի կազմակերպման  ժամանակացույցը

-ԿԿՀ-ի նորմալ արդյունքներով 40 և բարձր տարիքի կանանց մոտ` կրկնակի,
-ԿԿՀ-ն կարելի է իրականացնել որպես կնոջ կանոնավոր առողջական հետազոտության մի մաս,
-ԿԿՀ-ի նորմալ արդյունքներով 40-ից ցածր տարիքի կանանց մոտ այս ժամանակահատվածը կարող է ավելի երկար լինել,
-Ախտաբանական արդյունքների դեպքում հետագա հսկողությունը պետք է իրականացնել առաջիկա 6 ամսվա ընթացքում:

Համագործակցություն

Եթե անհրաժեշտ է հետագա հսկողություն, ապա հետազոտողը պետք է համագործակցի այլ բժիշկների հետ, այդ թվում ռադիոլոգի, օնկոլոգի, վիրաբույժի և կրծքագեղձի խնդիրներով զբաղվող այլ մասնագետների հետ:

Հսկում համոզվելու համար, որ ուղեգրումն իրականացվել է

Անհրաժեշտ է իրականացնել հսկում, որպեսզի հավաստիանալ, որ հիվանդն այցելել է ուղեգրվող բուժհաստատություն: Այս առումով կարելի է պահել համապատասխան փաստաթղթեր, հիշեցումներ, ունենալ պացիենտներին ետ կանչելու և հիշեցումների  համակարգ և իրականացնել միջոցառումներ` հիվանդից համապատասխան արձագանք ստանալու ակնկալիքով:

II. ԿԿՀ-ի կատարողականի արգելքների հաղթահարումը

Հստակ և ճիշտ ԿԿՀ իրականացնելու համար կոմիտեն առաջարկել է աշխատել հետևյալ ուղղություններով`

ա. Կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտուքյուն իրականացնող բուժաշխատողի վերապատրաստում

Վերապատրաստման դասընթացները պետք է կառուցվեն առկա կրթական ծրագրերի հիման վրա և ընդգրկեն հետևյալ բաղադրիչները`
-դիդակտիկ նյութեր,
-ցուցադրման նյութեր` տեսաժապավենով կամ ցուցադրմամբ, ԿԿՀ-ի իրականացումը տեսնելու համար,
-գործնական ուսուցում ու մասնագիտական աջակցում:

Մասնակիցները պետք է փորձ ձեռք բերեն և հմտանան ԿԿՀ-ի իրականացման գործում` օգտագործելով անատոմիական   մանեկեններ, անմիջական հետադարձ կապ ունենալով դասավանդողի հետ:

 բ.Հանրային կրթութուն

Կոմիտեն առաջարկել է խրախուսել և աջակցել ԿԿՀ-ի վերաբերյալ հանրային կրթությանը, որպեսզի կանայք`
-իմանան, թե ինչ է պետք սպասել ԿԿՀ-ից և հետագա հսկողական այցերից,
-հասկանան ԿԿՀ-ի առավելությունները, թերությունները և դրանից բխող հնարավոր վտանգները,
-ծանոթանան իրենց իսկ կրծքերի առանձնահատկություններին, ինչպես նաև այն գործընթացների հետ, որոնց միջոցով կարելի է հայտնաբերել կրծքագեղձի ախտահարումները:

գ. Գիտահետազոտական աշխատանք և որակի բարելավում

Կոմիտեն առաջարկել է նաև աջակցել և խրախուսել ԿԿՀ-ի կարևորագույն ոլորտներում իրականացվող աշխատանքները, հատկապես հետևյալ հարցերի շուրջ`
-ԿԿՀ-ի զգայունության և սպեցիֆիկության նախնական հայտնաբերման մեթոդների, հայտնաբերված գոյացությունների  բնութագրերի և ԿԿՀ-ի իրականացման ճիշտ ժամանակի վերաբերյալ:

Եզրակածություն

 Իդեալական կլինի, եթե ախտորոշումը սկրինինգի միջոցով հասցվի այն մակարդակին, որ առավել նվազ ծախսերով և մարդկային ռեսուրսներով հնարավոր լինի հասնել շոշափելի ու առավել մեծ արդյունքների, ու մեծ հավանականությամբ նաև նվազեցվի մահացությունը. կարծում ենք, որ կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտությունն իր մեջ ունի այսօրինակ մեծ ներուժ:

Հասարակության մեջ ընդհանուր իրազեկության բարձրացումը NHS հետազոտությամբ իջեցրեց կրծքագեղձի քաղցկեղի չհայտնաբերված, բարձիթողի դեպքերի թիվը: ԿԿՀ ավելի լայնածավալ կիրառումը կնվազեցնի անախտանիշ, ոչ ինվազիվ քաղցկեղների անհարկի հայտնաբերումը, այսպիսով պակասեցնելով հաճախ անտեղի, թանկարժեք, ոչ արդյունավետ սկրինինգային հետազոտությունների թիվը, և ուշադրությունը կկենտրոնացնի լուծման օպտիմալ տարբերակների վրա [3]:

ԿԿՀ-ն կարող է որոշակի ներդրում ունենալ բուժաշխատողների և կանանց կողմից կրծքագեղձի քաղցկեղի որոշ տեսակների հայտնաբերման գործում, այն կարևոր դեր ունի հետագա հսկողական խնամքը կազմակերպելու համար: Առաջարկները, որոնք բերվել են վերոհիշյալ մասնագիտական խորհրդի կողմից, բժշկական աշխարհում կրծքագեղձի կլինիկական հետազոտության դերի շուրջ ձևավորվող փոփոխությունների շարքում առաջին քայլերից են, և ցանկալի է, որ ավելի շատ կազմակերպություններ
ներգրավված լինեն նմանօրինակ գործընթացներում: Մանրակրկիտ ալգորիթմներ ու միջամտություններ առաջարկելու փոխարեն, մասնագիտական խորհուրդը ներկայացրեց ընդհանուր կարգի առաջարկությունների փաթեթ, որոնք իրենց մեջ ընդգրկում
են մի շարք կարևոր թեմաներ և սկզբունքներ: Այս առաջարկություններն ամուր հիմք են կլինիկական պրակտիկայի,  ասնագիտական վերապատրաստման, հանրային կրթության և գիտահետազոտական աշխատանքների հետագա իրականացման
համար:

Գրականություն

1. Kosters PJ, Gotzsche PC, Regular self-examination or clinical examination for early detection of breast cancer, Cochrane Database of Systemic Reviews, 2003, Issue 2, Art No CD003373. DOI: 10.1002/14651858.CD003373

2. Saslow D., Hannan J, Osuch J, Alciatti M., Clinical breast examination: practical recommendations for optimizing performance and reporting; CA Cancer J Clin 2004; 54:327-344 doi: 10.3322/canjclin.54.6.327; http://CAonline.AmCancerSoc.org/cgi/content/full/54/6/327

3. Mittra I., Baum M., Thornton H., Is clinical breast examination an acceptable alternative to mammographic screening?, British Medical Journal 2000; 321:1071-1073

4. Freund K M. Rationale and Technique of Clinical Breast examination. MedGenMed 2(4), 2000.; http://www.medscape.com/viewarticle/408932

5. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: Should it be done? How? JAMA 1999; 282: 1270-1280

6. McDonald S, Saslow D, Alciati MH. Performance and Reporting of clinical breast examination: A review of the literature.CA Cancer J Clin 2004; 54:345-36

7. Krainer M, Silva-Arrieta S, FitzGerald MG, et al. Differential contributions of BRCA1 and BRCA2 to early-onset breast cancer. N Engl J Med. 1997;336:1416-1421.

8. Baines CJ. Physical examination of the breasts in screening for breast cancer. J Gerontol. 1992;47:63-67.

9. Kerlikowske K, Grady D, Barclay J, Sickles EA, Ernster VL. Effect of age, breast density and family history on the sensitivity of first screening mammography. JAMA. 1996;276:33-38.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ