Նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի տեղեկատվականության որոշումը որպես երեխաների հոգեշարժական զարգացման խանգարումների վաղ ախտորոշման միջոց

Բանալի բառեր` նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազա, հոգեշարժական զարգացում, նորածիններ 

Երեխաների հոգեշարժական զարգացումը (ՀՇԶ) հոգեկան և մարմնական առողջության կարևորագույն ցուցանիշն է: Այսպես կոչված կոգնիտիվ նևրոլոգիայի վերջին տարիների արագընթաց զարգացումը պարզ և պատկերավոր ցույց է տալիս բժշկական գիտության այս ճյուղի կարևորությունը և միաժամանակ ընդգծում երեխաների մոտ կոգնիտիվ զարգացման խանգարումների խնդրի սրությունը, որը ունի ոչ միայն բժշկական, այլ հսկայական սոցիալական նշանակու-թյուն [7,10,12,20]: 

Հոգեկան ֆունկցիաների (խոսք, մտածելակերպ, հիշողություն) կայացման ուշացումը կամ դանդաղումը հաճախ հստակ արտահայտվում է այն տարիքում, երբ առաջանում է դրանց ռեալիզացիայի ակտիվության պահանջարկի մեծացում: Կյանքի առաջին ամիսներին հոգեշարժական, ինչպես նաև էմոցիոնալ զարգացման շեղումները պետք է կողմնորոշեն մանկական բժիշկներին` ցուցաբերել նման երեխաներին լայնածավալ բժշկական օգնություն` ամենաբարձր արդյունքի ստացման ակնկալիքով [7,10-12,17,20]: Կենտրոնական նյարդային համակարգի (ԿՆՀ) պերինատալ և հետագայում ձեռքբերովի ախտահարման ախտորոշման, բուժման և ռեաբիլիտացիայի հնարավորինս վաղ սկիզբը թույլ է տալիս հասնել կանխորոշիչ առավել բարեհաջող ելքերի: Վերջին հաշվով հենց այս հանգամանքն է հաճախ օգնում խուսափել հաշմանդամացումից և հասնել երեխաների կյանքի առավել բարձր որակի [17]:

Բազմաթիվ ռետրոսպեկտիվ և պրոսպեկտիվ կլինիկական հետազոտությունների արդյունքները վկայում են այն մասին, որ ԿՆՀ-ի ախտահարման բնորոշ ախտանիշները ի հայտ են գալիս միայն գլխուղեղի բարդ կառույցների ախտահարման ժամանակ [10,12,20]: Բազմաթիվ վնասակար ազդեցություններ, որոնք ազդում են էմբրիոնի և պտղի վրա զարգացման ընթացքում, չեն կարող անհետևանք անցնել [4,15]: Կլինիկափորձարարական հետազոտություններով ապացուցված է, որ երեխաների մոտ նյարդային համակարգի հիվանդությունների մեծ մասը սկիզբ է առնում զարգացման ներարգանդային շրջանից և իր արտահայտությունն է գտնում կյանքի նեոնատալ և պոստնատալ շրջաններում [2,4,6,15,18,19]: 

Հոգենյարդաբանական հաշմանդամություն ունեցող երեխաների հիմնական կոնտինգենտը բարձր ռիսկի խմբի նորածիններն են, իսկ վնասող հիմնական գործոնը հիպօքսիան է [6,18]: Այն առաջանում է պտուղ-ընկերքային արյան շրջանառության խանգարումների ժամանակ, որի հետևանքով ԿՆՀ-ի պերինատալ հիպօքսիկ ախտահարման խնդիրը ձեռք է բերում հատուկ արդիականություն: Ընդ որում պտուղընկերքային մորֆոֆունկցիոնալ խանգարումների դետերմինացիայի հետևանքով նկատվում է բնածին հիվանդությունների աճի միտում [15,18,19]: Վերը նշվածը հաճախակի է հանդիպում սոմատիկ, գինեկոլոգիական և մանկաբարձական բարդացած անամնեզով մայրերից ծնված նորածինների մոտ [4,10,19]:

ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման իրական հաճախականու-թյունը հնարավոր չէ ճշտել, քանի որ չկան նևրոլոգիական նորման ախտաբանությունից տարանջատող հստակ չափորոշիչներ [2,11]: Ներկայումս գլխուղեղի հիպօքսիկ-իշեմիկ ախտահարման ախտորո-շումը հիմնականում հիմնվում է կլինիկա-անամնեստիկ և սոնոգրաֆիկ չափորոշիչների վրա: Սակայն միշտ չէ, որ կլինիկական ախտա-նիշները համընկնում են նեյրոսոնոգրաֆիայի արդյունքների, իսկ հետագայում էլ ՀՇԶ տեմպերի հետ: Ընդ որում, հաճախ են հանդիպում այն դեպքերը, երբ երեխաների կատամնեզում կան ծանր նևրոլոգիական դեֆեկտներ, իսկ նեոնատալ շրջանում նրանք ունեցել են նորմալ նևրոլոգիական ստատուս և հակառակը` նևրոլոգիական ծանր ախտաբանությամբ նորածինները կատամնեզում ունենում են ՀՇԶ նորմալ տեմպեր [7,12,18]:

Նյարդային համակարգի վնասման մարկերների ճշտումը և նրանց պաթոգենետիկ նշանակության հիմնավորումը վաղ ախտորոշման և վիճակի ծանրության գնահատման, բուժման հնարավորին չափ վաղ սկզբի համար ունեն հսկայական նշանակություն [1,8,14,22]: Նեոնատալ շրջանում ԿՆՀ-ի վիճակի գնահատման տեխնիկական հնարավորությունների լայնացումը կմեծացնի ուղեղի պերինատալ ախտահարումների բացահայտման հաճախականությունը և կվերացնի նշված թերությունները: Այս առումով վերջին տարիներին սկսել են ակտիվորեն քննարկել օբյեկտիվ լաբորատոր ցուցանիշների օգտագործումը, որոնք վկայում են ԿՆՀ-ի անբարեհաջող վիճակի մասին [3,9,13,21]: Օտարերկրյա գիտնականների կողմից կատարված մի շարք հետազոտություններ վկայում են ՆՍԷ-ի (նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազա) ախտորոշիչ նշանակության օգտին [5,16]: Վերջին տարիների ուսումնասիրություններում հայտնվեցին հաղորդագրություններ պերինատալ հիպօքսիա տարած երեխաների կենսաբանական հեղուկներում բիոքիմիական (նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազա, միելին հիմնական սպիտակուց, գլիոֆիբրիլյար թթու սպիտակուց) ցուցանիշների վաղաժամ որոշման տեղեկատվականության վերաբերյալ [1,5,10,22]: Ա. Իսիազի և Մ.Կոլբերի կողմից կատարված փորձարարական ուսումնասիրու-թյուններով [5] ցույց տրվեց, որ ՆՍԷ-ի մակարդակի բարձրացումը կախված է գլխուղեղի վնասման ծանրության աստիճանից: Նույն հեղինակների կողմից հետազոտվել են մենինգիտով, մենինգոէնցեֆալիտով երեխաներ: Արդյունքում բացահայտվել է արյան մեջ էնոլազայի մակարդակի և ախտաբանական պրոցեսի ծանրության միջև եղած կոռելյացիոն կապը: 

Նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազան ԿՆՀ-ի ներբջջային ֆերմենտ է, որը հանդիպում է նեյրոէկտոդերմալ ծագման բջիջներում (գլխուղեղի նեյրոններում և պերիֆերիկ նյարդային հյուսվածքում): Ներկայումս ՆՍԷ դիտարկվում է որպես նեյրոնների վնասման առավել բնորոշ մարկեր, ծառայում է որպես ինդիկատոր` ԿՆՀ-ի դիֆերենցվածության աստիճանի որոշման համար (ՆՍԷ հայտնաբերվում է նեյրոնային դիֆերենցման համեմատաբար ուշ փուլերում, սինապտոգենեզին զուգահեռ, այսինքն 22-շաբաթական հղիությունից հետո) [5,9,22] և հանդիսանում է բոլոր դիֆերենցված նեյրոնների ներկայումս հայտնի, փաստացիորեն ընդհանուր միակ մարկերը: ԿՆՀ-ի ծանր ախտահարմամբ երեխաների մոտ ՆՍԷ-ի բարձր մակարդակը բացատրվում է հեմատոէնցեֆալիկ բարյերի վնասմամբ և ուղեղ-արյուն ուղղությամբ թափան-ցելիության բարձրացմամբ (թթվածնային անբավարարութան ազդեցության տակ) [5,16]: ՆՍԷ կենսաբանորեն բավականին կայուն նյութ է և այդ պատճառով ԿՆՀ-ի պերինատալ ախտահարման ախտորոշման, ինչպես նաև ՀՇԶ խանգարումների կանխորոշման նպատակով՝ ՆՍԷ-ի որոշումը կարելի է համարել օպտիմալ [1,13]: Հետազոտության մեջ որպես ԿՆՀ-ի վնասման ախտորոշման, իսկ հետագայում էլ ՀՇԶ տեմպերի կանխորոշման մարկեր է վերցվել ՆՍԷ: 

Սույն հետազոտության նպատակը նեյրոսպեցիֆիկ էնոլազայի տեղեկատվականության որոշումն է՝ որպես երեխաների հոգեշարժական զարգացման խանգարումների վաղ ախտորոշման միջոց:

Նյութը և մեթոդները

Հետազոտությունը իրականացվել է 136 երեխաների մոտ, որոն-ցից 20-ը ծնվել են առողջ մայրերից, նորմալ ընթացքով հղիությունից և վաղ նեոնատալ շրջանում գնահատվելով որպես առողջ նորածիններ` կազմել են հսկիչ խումբը: Այս խմբի երեխաները կյանքի առաջին վեց ամիսների ընթացքում ունեցել են ՀՇԶ նորմալ տեմպեր: Մյուս 116 երեխաները ծնվել են հեստացիայի տարբեր ախտաբանությամբ զուգակցված հղիություններից և ունեցել են ՀՇԶ տարբեր տեմպեր (հետազոտվող խումբ): Այս խումբը ըստ ՀՇԶ տեմպերի բաժանվել է 4 ենթախմբերի: ՆՍԷ որոշվել է ինչպես հետազոտվող, այնպես էլ հսկիչ խմբերի բոլոր նորածինների պորտալարային արյան շիճուկում, ծնվելուց անմիջապես հետո՝ իմունահեմիլյումինեսցենտային մեթոդով, թեստ-հավաքածուների միջոցով: Հետազոտության մեջ օգտագործվել են երեխաների կյանքի առաջին 6 ամիսների ՀՇԶ տեմպերի ուսումնասիրության  արդյունքները:

Արդյունքները և քննարկումը

Հետազոտության ընթացքում իրականացվել է պորտալարային արյան մեջ ՆՍԷ-ի մակարդակի համեմատական վերլուծություն՝ ըստ ՀՇԶ տեմպերի բաժանված ենթախմբերում: ՆՍԷ-ի մակարդակը հետազոտվող և հսկիչ խմբերում ունեցել է հետևյալ պատկերը (աղ.).

Աղյուակ

ՆՍԷ-ի մակարդակը ըստ ՀՇԶ բախշված ենթախմբերում 

p1, p1-2, p1-3 – վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն համապատասխան հսկիչ և 1, 1 և 2, 1 և 3 և այլն խմբերի միջև: 

1-ին ենթախումբը կազմել են հետազոտվող խմբի բոլոր այն երեխաները, որոնց մայրերի մոտ հղիությունը զուգակցված է եղել հեստացիայի այս կամ այն ախտաբանությամբ, սակայն երեխաների մոտ գրանցվել են հոգեշարժական զարգացման արագ տեմպեր (արագ զարգացում- ԱԶ): Այս ենթախմբում ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 7,06±0,55 (p1=N.S): 2-րդ ենթախմբում ընդգրկվել են երեխաներ, որոնց մայրերի մոտ ներկա հղիությունը զուգակցված է եղել հեստացիայի ախտաբանությամբ, իսկ երեխաների մոտ գրանցվել է ՀՇԶ մոտավոր տեմպեր (մոտավոր զարգացում - ՄԶ): Այս ենթախմբում ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 23,47±1,11 (p1 ‹ 0,001; p1-2 ‹ 0,001):

3-րդ ենթախմբում ներառվել են երեխաներ, որոնց մայրերի մոտ հղիությունը նույնպես զուգակցված է եղել հեստացիայի ախտաբա-նությամբ, իսկ երեխաների մոտ գրանցվել է հոգեշարժական զարգացման կասկածելի տեմպեր (կասկածելի զարգացում-ԿԶ): Այս ենթախմբում ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 56,61±2,01 (p1 ‹ 0,001; p1-3 ‹ 0,001; p2-3 ‹ 0,001): 4-րդ ենթախմբի երեխաները, որոնց մայրերի մոտ ներկա հղիությունը նույնպես զուգակցված է եղել հեստացիայի ախտաբանությամբ, ունեցել են հոգեշարժական զարգացման տեմպերի զգալի դանդաղում (դանդաղ զարգացում - ԴԶ): Այս ենթախմբում ՆՍԷ-ի միջին մակարդակը կազմել է 88,55±1,70 (p1 ‹ 0,001; p1-4 ‹ 0,001; p2-4 ‹ 0,001; p3-4 ‹ 0,001): 

Այսպիսով, վիճակագրական վերլուծությունից հստակ երևում է, որ կա հետադարձ կոռելյացիոն կապ ՆՍԷ-ի մակարդակի և ՀՇԶ տեմպերի միջև: Ինչքան բարձր է ՆՍԷ-ի մակարդակը, այնքան ցածր են ՀՇԶ տեմպերը:

Ակնհայտորեն պարզ է, որ հսկիչ խմբի և 1-ին ենթախմբի ՆՍԷ-ի միջին մակարդակները հավաստիորեն չեն տարբերվում (p1=N.S): Սա վկայում է այն մասին, որ միշտ չէ, որ հղիության ախտաբանությունը ազդում է երեխայի ՀՇԶ տեմպերի վրա:

Գրականություն

1. Ангалева И. С., Лунева Е.Н., Лебедев А.С. Прогностические возможности специфических белков беременности. Мат. VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004, с. 13-14.
2. Артымук Н.В., Тришкин А.Г., Николаева Л.Б. Возможности диагностики хронической фетоплацентарной недостаточности.Медицина в Кузбассе, 2006, 2 (Спец. вып.), с. 5-8.
3. Бадалян Л.О., Курзанцева О.М. Детская неврология. М., 2001.
4. Барашнев Ю.И. Принципы реабилитационной терапии перинатальных повреждений нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1999, 1, с. 7 - 13.
5. Баканов М.И., Алатырцев В.В., Подкопаев В.Н., Яцык Г.В. Диагностическое и прогностическое значение нейроспецифических изоферментов креатининкиназы и енолазы при гипоксически-ишемических поражениях мозга у новорожденных детей. Медицинский научный и учебно-методический журнал, 2003,15, с. 129-131.
6. Ватолин В.К. Ультразвуковая диагностика заболеваний головного мозга у детей. М., 2000. 
7. Володин Н.Н., Медведев М.И., Рогаткин С.О. Перинатальная энцефалопатия и ее последствия – дискуссионные вопросы семиотики, ранней диагностики и терапии. Рос. педиатр. журн., 2001, т.1,1, с. 4 - 8.
8. Гончарова О.В. Система диагностических и корригирующих технологий у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений ЦНС. Автореф. дис... докт. мед. наук, М., 2008. 
9. Гончарова О.В., Баканов М.И., Муталов А.Г., Грешилов А.А., Джумагазиев А.А., Юсупова Э.С. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей. Рос. педиатр. журн., 2007, 4, с.12 - 16.
10. Дементьева Г.М. Оценка физического развития новорожденных. Пособие для врачей. НИИ педиатр. и детск. хирургии, М., 2000. 
11. Журба JI.T., Мастюкова Е.А. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М., 1981.
12. Камилова Н.М. Совершенствование прогнозирования риска перинатальной патологии. Журн. рос. общ-ва акушеров и гинекологов. 2006, 3, с. 13 - 14.
13. Павлова Н.Г., Фоменко Б.А., Русина Е.И. Значение функциональных и биохимических маркеров развития центральной нервной системы в антенатальном периоде для прогноза тяжести неврологических нарушений у новорожденного. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1999, 6, с.4-9.
14. Рогаткин С.О., Турина О.Н., Володин Н.Н. Перспективы иммунологического определения нейроспецифических белков для диагностики перинатальных поражений ЦНС у новорожденных. Педиатрия, 2001, 4, с.35-43.
15. Самсыгина Г.А., Бимбасова Т.А. Влияние перинатальной гипоксии легкой степени на развитие плода и новорожденного. Педиатрия, 1995, 3, с. 20 - 23.
16. Чехонин В.П., Лебедев С.В., Блинов Д.В. и др. Патогенетическая роль нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера для нейроспецифических белков при перинатальных гипоксически-ишемических поражениях центральной нервной системы у новорожденных. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, 3, с.50-61.
17. Bodawy N., Kurinczuk J.J. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy, the Western Australian Case Control Study. Br. Med. J.,1998, 317, p. 1549-1553.
18. Hahn J.S., Olson D.M. Etiology of neonatal seizures. NeoReviews. 2004, 5, 8, p. 327-334.
19. Horbar J.D. The Vermont Oxford Network: evidence-based quality improvement for neonatology. Pediatrics, 2002: 103, 1 suppl. E, p. 350 - 359.
20. Marro P.J. The etiology and pharmacologic approach to hypoxic-ischemic encephalopathy in the newborn. NeoReviews, 2002, 3, 6, p. 99 -104.
21. Oberhansli J., Extermann P., Jaggi E., Pfizenmaier M. Neuron specific enolase in asphyxiated newborns: association with encephalopathy and cerebral function monitor trace Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 1995, 72, p. 39 - 42.
22. Palmer G.C., Suhey E. F., Yidiz A., Kivilcim G. et al. Neuron specific enolase levels and neuroimaging in asphyxiated term newborns J. Child Neurol., 2002, 17, 11, p. 824 - 829.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ