Հեպատիտ C վիրուսային վարակի շճաբանական և մոլեկուլային գենետիկ հետազոտությունների համեմատական բնութագիրը որոշ ռիսկային խմբերում

Բանալի բառեր. հեպատիտ C, վիրուսային վարակ, գենետիկ հետազոտություն

Ըստ Առողջապահության Համաշխարհային Կազմակերպության տվյալների երկրագնդի բնակչության մոտ 3% -ը վարակված է hեպատիտ C վիրուսով (ՀCՎ ): ՀCՎ-ով առավելապես հաճախակի վարակվող անձանց շրջանում վարակման բարձր ռիսկային խումբ են համարվում ներարկային թմրամիջոցներ օգտագործող անհատները, հեմոֆիլիայով հիվանդները:Միջին ռիսկային խմբում են արյան փոխներարկում ստացած անձիք, ՄԻԱՎ վարակվածները, ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող և oրգան (երիկամ) փոխպատվաստված հիվանդները, իսկ ցածր ռիսկային խմբում` ՀCՎ-ով վարակված մայրերից ծնված երեխաները, ՀCՎ-ով վարակված սեռական զուգընկեր ունեցող անհատները, բուժաշխատողները և այլն: Կապված երկրի տնտեսական և սոցիալական զարգացման մակարդակի հետ` ընդհանուր ազգաբնակչության մեջ և ՀCՎ- ի  ռիսկային խմբերում վարակվածությունը տարբեր է, օրինակ` Հյուսիսային Եվրոպայի երկրներում ընդհանուր ազգաբնակչության մեջ   0,1% է, Արևմտյան Եվրոպայում, Հյուսիսային Ամերիկայում, Ավստրալիայում, Աֆրիկայի մի քանի շրջաններում 0,1 – 0,5%, Արևելյան Եվրոպայում, Միջերկրածովային տարածաշրջանի երկրներում, Ասիայի և Աֆրիկայի որոշ շրջաններում` 1 - 5% է, Եգիպտոսում` 17 - 26% [8]: 

Հայաստանում 1997- 2002թթ. ժամանակահատվածում սեռոպոզիտիվ անհատների թիվը ընդհանուր ազգաբնակչության մեջ 2,3% -ից դարձել է 6%  [1]:

 ՀCՎ վարակի հաճախականությունը  ծրագրային  հեմոդիալիզ ստացող հիվանդների մոտ տարբեր երկրներում նույպես շատ տարբեր է, Հյուսիսային Եվրոպայի երկրներում` Նիդեռլանդներ, Անգլիա,  Նոր Զելանդիա,  ՀCՎ -ով վարակվածությունը ըստ 1997- 2001թթ  տվյալների  5% - ից ցածր էր, Հարավային Եվրոպայում և ԱՄՆ - ում այն կազմում էր մոտ 10%, իսկ  զարգացող երկրներում` Լեհաստան, Հնդկաստան, Սաուդյան Արաբիա տատանվում էր 50 - 70% [4-7]: Հայաստանում նույն ժամանակահատվածում կատարված  հետազոտությունների տվյալներով նմանատիպ հիվանդների ՀCՎ-ով վարակվածությունը եղել է մոտ 58,8% [2], սակայն այստեղ ընդգրկված չեն եղել «Արաբկիր» Բժշկական Համալիրի հեմոդիալիզի բաժանմունքի հիվանդների վարակվածության տվյալները (12% – չհրատարակած տվյալներ):      

Տարբեր աշխարհագրական և դեմոգրաֆիկ պայմաններ ունեցող երկրներում օրգան փոխպատվաստված հիվանդների մոտ ՀCՎ- ով վարակվածությունը տատանվում է 7- 40%-ի սահմաններում [3]:       

 Ըստ տարբեր հետազոտությունների տվյալների` բուժաշխատողների ՀCՎ-ով վարակվածությունը տատանվում է 1-15%-ի սահմաններում: 2002թ.-ի տվյալներով  Հայաստանում բուժաշխատողների վարակվածությունը եղել է մոտ 6,8% [6]:

 Աշխատանքի նպատակն է. համեմատել շճաբանական և մոլեկուլային գենետիկ հետազոտությունների արդյունքները Հայաստանի ազգաբնակչության որոշ ռիսկային խմբերում` ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող հիվանդների, բուժաշխատողների, երիկամի փոխպատվաստման ենթարկված հիվանդների և ՀCՎ վարակի առումով ոչ ռիսկային հանդիսացող արդյունաբերական ոլորտի աշխատողների մոտ:

Նյութերը և մեթոդները

2006–2009 թթ. ժամանակահատվածում ՀCՎ-ի հանդեպ ընդհանուր հակամարմինների հայտնաբերման հետազոտություններ են իրականացվել 1865 անձանց մոտ, որոնց մեջ եղել են «Հեպատիտ C» թեժ գիծ դիմած 871 անհատներ, 77 բուժաշխատողներ,  պարբերական բժշկական զննման համար դիմած արդյունաբերական ոլորտի 302 աշխատակիցներ: Հետազոտություններ են իրականացվել նաև Երևան քաղաքի և մարզերի հեմոդիալիզի հինգ բաժանմունքներում  ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող 258  հիվանդների մոտ: Վերջիններիս արյան նմուշները հետազոտվել են ՀCՎ-ի առկայության վերաբերյալ պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի մեթոդով (ՊՇՌ): ՀCՎ-ի հանդեպ ընդհանուր հակամարմինների որոշման հետազոտությունները իրականացվել են իմունաքրոմատոգրաֆիկ մեթոդով, ACON HCV Rapid test strip, զգայնությունը 99%, սպեցիֆիկությունը`  98,6%:  Արյան մեջ ՀCՎ-ի առկայությանը որոշվել է վիրուսի ՌՆԹ-ի հայնաբերմամբ (որակական հետազոտություն ), ինչպես նաև գնահատվել է վիրուսի քանակությունը (վիրուսային ծանրաբեռնվածություն): Այս հետազոտությունները  իրականացվել են ՊՇՌ մեթոդով Roche ֆիրմայի Cobas Amplicor անալիզատորով, որը վիրուսի ամպլիֆիկացիայի և դետեկցիայի փուլերը կատարում է ավտոմատ: Օգտագործվել են Roche ֆիրմայի  Amplicor  HCV RNA, HCV Monitor test 2,0 հավաքածուները: Վիրուսային ծանրաբեռնվածությունը որոշող հետազոտության դետեկցիայի շեմը 500 ՄՄ/մլ է, իսկ որակական հետազոտությանը` 50 ՄՄ/մլ է: Մեթոդի զգայնությունը  99% է, սպեցիֆիկությունը` 98,6%:

Ըստ տարիների կատարված հետազոտությունների քանակը ներկայացված է աղ. 1-ում: 

Աղյուսակ 1

 2006 – 2009թթ. ընթացքում կատարված հետազոտությունների քանակը

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Մեր հետազոտությունների արդյունքում, ՀCՎ-ի հանդեպ ընդհանուր հակամարմիններ հայտնաբերվել են հետազոտված 1865 անհատներից 124–ի մոտ, որը կազմում է մոտ 6,7% (աղ. 2, այստեղ ընդգրկված չեն ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող հիվանդների հետազոտությունների տվյալները):

Աղյուսակ 2

Հակա- ՀCՎ ընդհանուր ՀՄ-ի հայտնաբերման հաճախականությունն  ըստ տարիների

Հարկ է նշել, որ առանձին տարիներին կատարված հետազոտություններում վարակվածության հայտնաբերման հաճախականությունը տարբեր է, քանի որ 2006թ.-ին հետազոտության մեջ ընդգրկված են եղել միայն արդյունաբերական ոլորտի աշխատակիցներ, իսկ 2008թ- ին ՙ<<Հեպատիտ C>> թեժ գծի գործելու հետ կապված` շատ հավանական է, որ հետազոտված լինեն նաև ՀCՎ-ով վարակվելու առումով ռիսկային հանդիսացող խմբերից անհատներ (ներարկային թմրամիջոցներ օգտագործողներ, ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող հիվանդներ), որն էլ պայմանավորում է դրական հակա-ՀCՎ ՀՄ-ով արդյունքերի ավելացումը  2007թ.-ի համեմատ ( 5,8-ից մինչև 10,4%):

 Բոլոր դրական և թույլ դրական արդյունքներով արյան նմուշները հետազոտվել են նաև ՊՇՌ մեթոդով ՀCՎ ՌՆԹ-ի հայտնաբերման համար: Սեռոպոզիտիվ 124 արյան նմուշներից 120-ում  հայտնաբերվել է ՀCՎ ՌՆԹ - 96,8%: Թույլ դրական հակա-ՀCՎ ՀՄ- ի արդյունքներով124 նմուշներից միայն 6-ում է հայտնաբերվել  ՀCՎ ՌՆԹ - 4,8%- ի մոտ: Պատահական ընտրված 50 սեռոնեգատիվ նմուշներում ՀCՎ ՌՆԹ չի հայտնաբերվել (աղ. 3): 

Աղյուսակ 3

Հակա - ՀCՎ ընդհանուր ՀՄ- ի դրական արդյունքների և ՀCՎ ՌՆԹ- ի առկայության փոխկապակցվածությունը

Քանի որ որպես սկրինինգային հետազոտության չափորոշիչ  ընդունվել է հակա- ՀCՎ ընդհանուր ՀՄ- ի որոշումը, ուստի մենք չունենք բացասական հմ-ով, բայց ՀCՎ ՌՆԹ դրական արդյունքով արյան նմուշների  մասին տվյալներ: Տեսականորեն այդպիսի նմուշներ կարող են լինել այն անհատների մոտ, որոնց մոտ վարակը  գտնվում է  <<շճաբանական պատուհանի>> փուլում, այսինքն  մինչև  հակա- ՀCՎ ՀՄ- ի որոշակի, հայտնաբերվող քանակության հասնելը: Այդ փուլը կարող է տևել վիրուսը օրգանիզմ թափանցելուց հետո մինչև 3 ամսվա ընթացքում: 

 Ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող  հիվանդների 258 արյան նմուշներից 110- ում հայտնաբերվել է ՀCՎ- ի ՌՆԹ, որը կազմում է հետազոտվածների մոտ 43%- ը: Հարկ է նշել, որ հեմոդիալիզի տարբեր  բաժիններում հիվանդների մոտ ՀCՎ- ի առկայությունը տարբեր է: Ստորև ներկայացված են  2008 - 2009թթ. ժամանակահատվածում հեմոդիալիզի հինգ բաժանմունքներում անցկացրած հետազոտությունների տվյալները:

Աղյուսակ 4 

ՀCՎ ՌՆԹ- ի հայտնաբերման հաճախականությունը հեմոդիալիզի տարբեր բաժանմունքներում ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող հիվանդների արյան նմուշներում

Պետք է նշել, որ նույնիսկ նույն երկրի հեմոդիալիզի տարբեր  բաժանմունքներում ՀCՎ- ի տարածվածության տարբերությունը մոտ 20% է, իսկ Հայաստանում ըստ մեր տվյալների կազմում է 50%:

 Մինչև  2010թ.<<Արաբկիր>>ԲՀ - ԵԴԱԻ-ում երիկամի փոխպատվաստում է կատարվել 93 հիվանդների մոտ, որոնցից 6-ը ունեցել են ՀCՎ վարակ մինչև փոխպատվաստումը: Ծրագրային հեմոդիալիզի փուլում հիվանդի մոտ ՀCՎ-ի առկայությունը հակացուցում չի հանդիսացել երիկամի փոխպատվաստման համար:

 Ընդհանուր առմամբ դիսպանսեր հսկողության տակ են գտնվում ՀCՎ վարակով երիկամ փոխպատվաստված 8 հիվանդներ: Ըստ մեր հետազոտական տվյալների` Հայաստանում երիկամ փոխպատվաստված հիվանդների մոտ ՀCՎ-ով վարակվածությունը կազմում է մոտ 8,6%:

 2006- 2008թթ <<Արաբկիր>> ԲՀ - ԵԴԱԻ -ի  հեմոդիալիզի, վերակենդանացման, վիրաբուժական, լաբորատոր բաժիններից հետազոտված 57 բուժաշխատողներից միայն մեկի մոտ է հայտնաբերվել  ՀCՎ:  2006թ. այլ հիվանդանոցներից հետազոտվել են ՀCՎ-ով վարակվելու առումով ռիսկային համարվող բաժանմունքներից 20 բժիշկներ, որոնց մոտ ՀCՎ չի հայտնաբերվել: Ընդհանուր թվով հետազոտված 77 բուժաշխատողների մոտ, ըստ մեր տվյալների ՀCՎ- ի առկայությունը կազմում է մոտ 1,4%:  

 ՀCՎ ՌՆԹ դրական 277 արյան նմուշներում որոշվել է վիրուսային ծանրաբեռնվածությունը: Ըստ տարբեր հետազոտական աշխատանքների` բարձր վիրուսային ծանրաբեռնվածություն է համարվում 400000-ից  կամ  600000 ՄՄ/մլ–ից բարձր ՀCՎ- ի քանակությունը, մենք ընդունել ենք 600000 ՄՄ/մլ –ից բարձրը: 2 նմուշներում վիրուսային ծանրաբեռնվածությունը ցածր է եղել 500 ՄՄ/մլ-ից` մոտ 0,72%-ը, արյան 81 նմուշներում եղել է մինչև 600000 ՄՄ/մլ` 29,28%, իսկ  194 նմուշներում մեծ է եղել 600000 ՄՄ/մլ-ից` 70% (նկ. 1): 

Նկար 1. Վիրուսային ծանրաբեռնվածության բաշխվածությունը  ՄՄ/մլ- ով ըստ միջակայքերի

Այսպիսով եզրակացվում է, որ.

• հակա- ՀCՎ ընդհանուր ՀՄ- ի որոշման իմունոքրոմատոգրաֆիկ մեթոդը կարելի է կիրառել ազգաբնակչության սկրինինգաին  հետազոտությունների համար, քանի որ այն մի քանի անգամ մատչելի է PCR մեթոդից, արագ է,  թանկարժեք սարքավորումների, ռեագենտների,  հատուկ պատրաստված աշխատողների առկայություն չի պահանջում և ինֆորմատիվ է:  
• ծրագրային հեմոդիալիզ ստացող ՀCՎ- ով վարակված հիվանդների համար պետք է լինեն առանձնացված մեքենաներ, միանվագ օգտագործվող ֆիլտրեր, չնայած այս հարցի վերաբերյալ իրարամերժ կարծիքների առկայությանը:
• բուժաշխատողների աշխատանքի պայմանները մեծ դեր ունեն նրանց մոտ ՀCՎ - ի տարածվածության գործում: 
• ՀCՎ- ի քանակական հետազոտությունների արդյունքները ցույց տվեցին, որ  ՀCՎ-ով վարակվածների մոտ 70%-ը  ունեն  վիրուսային բարձր ծանրաբեռնվածություն, ինչը վկայում է վարակի ակտիվ փուլի մասին:

Գրականություն

1. Мелик-Андреасян Г.Г. Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов Б и С в Армении,  Автореф. дис. ... докт. мед. наук, 2004. 
2. Мелик-Андреасян Г.Г., Алексанян Ю.Т., Маркосян И.Э., Восканян Л.С. Эпидемиологическая оценка частоты выявления маркеров парентеральных гепатитов у медицинских работников, Мед. лаб. диагностика, Сб. статьей, 2006, с. 92-94.
3. Blackmore T.K., Stace N.H., Maddocks P. et al. Prevalence of antibodies to hepatitis C virus patients receiving renal replacement  therapy, and in the staff caring for them. Aust. N. Z. J. Med., 1992; 22 353-357.
4. Fissel R.B., Bragg-Greshman J.L., Woods J.D. et al. Patterns of hepatitis C prevalence and seroconversion in hemodialysis units from three continents; the DOPPS. Kidney Int., 2004; 65: 2335-2342.
5. Hincrichsen H., Leimenstoll G., Stegen G. et al. Prevalence and risk factors hepatitis C  virus infections in hemodialysis patients: multicentre study in 2796 patients. Gut, 2002; 51: 429-4338.                                                                                                                                      
6. Jadoul M., Poignet J.L., Geddes C. et al. The changing epidemiology of hepatitis C virus infection in hemodialysis: European multicentre study. Nephrol. Dial. Transplant., 2004; 19: 904-909. 
7. Schneeberger P.M., Keur I., van Loon A.M. et al. The prevalence and incidence of hepatitis C virus infections among dialysis patients in the Netherlands. J. Infect. Dis., 2000; 182: 1291-1299.
8. Wasley A., Alter M.I. Epidemiology of hepatitis C virus; geographic differences and temporal trends. Semin. Liver Dis., 2000; 20: 1-16.                                                                                                                    

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ